Pengantar Administrasi Klaim RS Dengan INA-DRG

Pusat Pembiayaan Dan Jaminan Kesehatan

Disampaikan Pada: Pelatihan Pemantapan Implementasi INA DRG Bagi RS Untuk Program Jamkesmas

Pengertian DRG
Secara sederhana sistem pembiayaan kelompok diagnosis terkait (DRG) adalah sistem atau cara pembayaran oleh penyandang dana kepada penyelenggara pelayanan kesehatan (health provider) untuk pelayanan yang diselenggarakannya, yang besar biayanya tidak dihitung berdasarkan jenis ataupun jumlah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan untuk tiap pasien, melainkan berdasarkan kesepakatan harga menurut kelompok diagnosis penyakit dimana pasien yang sedang ditangani tersebut berada.
( Estaugh, 1981; Weeks, 1979; feldstein, 1983 ).

INA-DRG
Deskripsi :
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan berbasis kasus campuran; Pasien diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama. Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama;

Tahap Keparahan/Severity Level

Tahap Keparahan Pasien Deskripsi Tahap Keparahan Pasien

Tanpa Komorbiditi & Komplikasi signifikan

1

Dengan Komorbiditi & Komplikasi signifikan Dengan Major komorbiditi & Komplikasi Signifikan

Klaim JAMKESMAS Dengan Menggunakan Software

Program (software) INA-DRG Yanmed difokuskan pada pemasukan data diagnosa dan grouping INADRG Data luarannya terbatas dan belum memenuhi syarat klaim dari RS Dibuatkan software untuk alat bantu melengkapi data yang diperlukan serta sebagai lembar kerja verifikator

3 Subsistem pada Pola Tarif INA-DRG

Subsistem 1 Modul Pemasukan Data Dikembangkan oleh Dirjen Yanmed Dalam bentuk installer Versi terakhir : 1.5 Tidak memerlukan license

3 Subsistem pada Pola Tarif INA-DRG

Subsistem 2 Grouper
Dikembangkan oleh Dirjen Yanmed bekerja sama dengan 3M Kebutuhan OS : harus Windows XP Service Pack 2 Butuh lisensi

3 Subsistem pada Pola Tarif INA-DRG

Subsistem 3 Modul Verifikasi
Dalam bentuk Excel Terdiri dari 2 subsistem
Untuk Pelayanan RS fungsinya untuk menambahkan informasi yang berhubungan dengan klaim ( No. SKP, rujukan, dokter yang menegakkan diagnosa, keberadaan tanda tangan dokter) Untuk Verifikator Independen fungsinya untuk melakukan verifikasi

Tidak membutuhkan lisensi

Tujuan
Melakukan proses pelengkapan data, terkait dengan klaim atas seorang pasien yang mendapatkan pelayanan Melakukan proses pembuktian atau verifikasi terhadap kelengkapan berkas, kelengkapan penegakan diagnosa dan tarif klaim Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke P2JK sebagai bahan dasar dalam melakukan pembayaran klaim Rumah Sakit.

INA-DRG Yanmed dan Verifikasi P2JK

Dua domain yang berbeda
INA-DRG Yanmed Producing grouping INA-DRG dan tarif P2JK pelengkapan berkas administratif pasien layak bayar (SKP, tanda tangan dokter, berkas berkas penunjang lainnya)

Alur Kerja (Workflow)

Entry: 14 variables
Lengkapi Data tamb.

- Nilai Kelengkapan - Cek

Coder/TI
-Data dasar Pasien -Diagnosa & Tindakan -INA-DRG -Tarif

Adm Keu RS

Verifikator Independen
-Data dasar Pasien -Diagnosa & Tindakan -INA-DRG -Tarif -Pelengkapan Berkas Penunjang -Administrasi Klaim

Terkemas dalam sebuah Txt file

P2JK

Lingkup Kerja Verifikasi Lanjutan oleh Verifikator Independen

Pemeriksaan kecocokan berkas pendukung Surat Keabsahan Peserta dengan No. SKP yang sudah dimasukkan untuk seorang pasien tertentu. Berkas pendukung Surat Keabsahan Peserta harus ditanda tangani oleh petugas Askes yang berwenang Pemeriksaan kecocokan identitas pasien di bukti pelayanan dengan identitas pasien di SKP. Pemeriksaan kecocokan nomor rekam medis di bukti pelayanan dengan nomor rekam medis di berkas Laporan Data per Pasien Pemeriksaan kecocokan berkas pendukung bukti pelayanan terhadap isian nama dokter pemeriksa, isian status keberadaan tanda tangan dokter dan isian status keberadaan pengesahan dari komite medis (khusus untuk pasien rawat inap dengan severity level 2 dan 3). Pemeriksaan kecocokan kode diagnosa dan, jika ada, kode prosedur di Laporan Data per Pasien dengan kode diagnosa dan, jika ada, kode prosedur di berkas pendukung lainnya seperti Surat Bukti Pelayanan atau semacamnya.

Karakteristik Modul Verifikasi P2JK

Dibuat dalam bentuk Excel, baik untuk petugas administrasi RS dan petugas Verifikator Independen Masukan utama (main input) dari SW INA-DRG Yanmed TIDAK mengintervensi operasional dan keluaran dari SW INA-DRG sama sekali

Karakteristik Modul Verifikasi P2JK

Singgungan antara modul INA-DRG Yanmed dengan Modul Verifikasi adalah
Output text file (soft copy) Berkas rekapitulasi (hard copy)

Persiapan Implementasi INA-DRG Dalam Jamkesmas Pada Tingkat Internal RS

Persiapan dan implementasi software INA-DRG (SDM, key security, license code, aktivasi dan operasionalisasi) Persiapan berkas klaim berdasarkan hasil software INADRG dengan menggunakan form yg telah ditentukan /teknis pengisian form klaim klaim INA-DRG 1A (Outpatient/RJTL) serta form INA-DRG 2A (inpatient/RITL) Persiapan verifikator (instrumen software verifikasi klaim, teknis pemeriksaan lembar kerja verifikasi, prosedur kerja, penilaian)

Administrasi Klaim INA-DRG (1)

Proses penyiapan berkas dan prosedur penilaian kelayakan pembayaran klaim yang berkaitan dengan kelengkapan dokumen sesuai penghitungan biaya menggunakan software INA-DRG sampai dengan pencairan klaim/pembayaran kepada PPK Administrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai dari proses di RS proses di verifikator dan proses di Tim Pengelola Pusat (Depkes) Administrasi klaim RS dilakukan dengan form yang telah ditentukan (Form INA-DRG 1A dan 2A)

Administrasi Klaim INA-DRG (2)

RS menggunakan software INA-DRG untuk perhitungan biaya klaim RS menyiapkan dan menyampaikan dokumen klaim dalam format yang ditentukan kepada verifikator. Verifikator melakukan penilaian kelaikan (laik kepesertaan, laik medik dan laik bayar) Verifikator mengirimkan hasil verifikasi yang memerlukan perbaikan kepada RS dgn Berita Acara RS melengkapi/melakukan perbaikan dan mengirimkan kembali kepada verifikator

Administrasi Klaim INA-DRG (3)

Verifikator melakukan telaah kembali dan apabila telah sesuai, (koordinator) menandatangani lembar rekapitulasi bersama Direktur dan mengajukannya kepada Tim Pengelola Pusat/Depkes . Realisasi pembayaran klaim (surat perintah membayar) setelah dilakukan penilaian akhir

Proses Dalam DRG

ENTRY PELAYANAN GROUPING

Medical Record

Case-mix Team

HIS
Intermediate software

IR-DRG Grouper

H.I.S
Coded: Diagnosis: Primary Secondary Procedure: Primary Secondary

DRG GROUPS & TARIF

File Digital Pelayanan (Luaran Dari Software INA-DRG)

Berkas Digital Pelayanan

Print Out Laporan Data Per-Pasien

Data Per Pasien: Nama RS No Kode RS Tgl Masuk

No Rekam Medik Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin Kelas Perawatan Jenis perawatan Tgl Keluar Cara Pulang LOS Diagnosa Utama/ Sekunder (Kode)

Print Out Rekapitulasi Laporan

Rekapitulasi Laporan: Nama RS No Kode RS Tgl Masuk

No Rekam Medik INA DRG Deskripsi Tarif Jumlah

Diperlukan informasi tambahan dari RS untuk klaim memenuhi akuntabilitas klaim & berjalannya proses verifikasi klaim oleh ierifikator independen

Software Administrasi Klaim INA-DRG

Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas klaim Rumah Sakit dan petugas verifikator independen dalam rangka: Melakukan proses pelengkapan data, terkait dengan klaim atas seorang pasien yang mendapatkan pelayanan Melakukan proses pembuktian atau verifikasi terhadap kelengkapan berkas, kelengkapan diagnosa dan tarif klaim Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke P2JK sebagai bahan dasar dalam melakukan klaim Rumah Sakit.

Pelaksanaan INA-DRG di RS (1)

A.Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab dalam pelayanan pasien tersebut. Menuliskan nama dokter secara jelas Menuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas menurut ICD-10 dan ICD-9 CM Pada kasus-kasus dengan severity 3 perlu dilengkapi dengan pengesahan komite medik RS Menandatangani setiap diagnose

Pelaksanaan INA-DRG di RS (2)

B. Langkah-Langkah oleh Coder/TI a. Memasukkan data pasien (No. MR, Diagnosa utama, diagnosa penunjang, Prosedur Utama, Prosedur penunjang dll) dalam program (software) INA-DRG b. Mencetak file rekapitulasi untuk 1 hari tertentu dan ditanda tangani oleh pihak RS yang berwenang c. Mencetak file detail setiap pasien untuk 1 hari tertentu (optional kalau pasien banyak, untuk menghemat kertas mungkin bisa dibuat dalam format PDF) d. Membuat sebuah file digital untuk 1 hari tertentu dengan cara melakukan pemanggilan menu Report Text di program INA-DRG e. Menyerahkan point b, c dan d ke petugas klaim RS

Pelaksanaan INA-DRG di RS (3)

C.Langkah-langkah yang dilakukan oleh bidang keuangan Menerima laporan data per pasien dan rekapitulasi pelayanan harian serta file text digitalnya dari bagian rekam medik/coder. Melakukan pemindahan/migrasi data file text digital tersebut sehingga menjadi lembar kerja verifikator berupa spread sheet RS menurut jenis pelayanan yakni RJTL dengan form Klaim INA-DRG 1A RITL dengan Form Klaim INA- DRG 2A

Screen Shot Modul Pemasukan Data Tambahan di Bagian Administrasi RS

Pelaksanaan INA-DRG di RS (4)

D.Langkah-langkah yang dilakukan verifikator Menerima file digital berisi klaim form klaim INA-DRG 1A dan form klaim INA-DRG 2A dan memverifikasi RJTL & RITL dgn mengecek sbb: - Nama, No.MR, Umur & Jenis kelamin. - Keabsahan peserta dengan memeriksa SKP - Nama dokter dan tanda tangan - Kode diagnosa antara hasil luaran/print out software INA-DRG dengan form klaim INA-DRG 1A dan 2A. - Pengesahan komite medik untuk kasus Sev.Level-3 (RITL) Melakukan komunikasi dgn RS thd ketidak sesuaian

Screen Shot Modul Verifkasi untuk Verifikator Independen

Screen Shot Rekapitulasi Klaim

Alur Administrasi Klaim RS Dengan INA-DRG

PROSES DI RS
CODER (MEDREC)

1 FORM KLAIM (1A dan 2A)

3 FORM A Rev1

5 FORM A Rev2

BAG KEU/ KLAIM

PROSES DI VI

2 LEMBAR KERJA (1B dan 2B)

4 FORM B Rev1

6 FORM B Rev2/ Final

FORM C REKAPITULASI & FORM-3

Pusat/ Depkes

AMHP (Blm Termasuk Paket)

-- IOL -- J Stent (Urologi) -- Stent Arteri (Jantung) -- VP Shunt (Neurologi) -- Mini Plate (Gigi) -- Implant Spine dan Non Spine (Orthopedi) -- Prothesa (Kusta) Standar Yanmed
-Pelayanan Medik Lainnya yang belum ada INA-DRG Standar Yanmed

Alternatif Klaim INA-DRG Non Software

Luaran data/informasi dari Software INA-DRG dipindahkan ke dalam tabel excel biasa yang dibuat mengacu pada Form INA-DRG 1A dan 1B Tabel manual INA-DRG 1A dan 2A dilengkapi dengan beberapa data tambahan (nama, SKP, nama dokter & TT serta pengesahan Komdik utk SL-3) Verifikator menggunakan Tabel manual INA-DRG 1A dan 2A menjadi lembar kerja verifikator (form INA-DRG 1B & 2B) dan bersama RS membuat form rekap dan ditandatangani
Catatan: Penggunaan tabel manual mempunyai potensi upcoding yg besar !!

Penutup
Program Jamkesmas 2009 mensyaratkan pemberlakuan INA-DRG di RS secara menyeluruh Pelaksanaan INA-DRG untuk program Jamkesmas di RS di RS melibatkan coders/TI, petugas adm keuangan/klaim RS serta verifikator independen. Alur kerja secara keseluruhan harus dipahami oleh verifikator independen. RS dan verifikator harus terampil mengunakan software verifikasi klaim dengan INA-DRG. Verifikator independen harus memahami cara kerja untuk melakukan verifikasi.