Anda di halaman 1dari 12

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Kindi Mei Astrina / 085102079 adalah mahasiswa Program

Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini

sedang melakukan penelitian tentang pengaruh konseling terhadap pengetahuan dan

pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di .Lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya

Kecamatan Siantar Martoba Pematangsiantar Tahun 2008. Penelitian ini merupakan

salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan

Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesedian ibu-ibu untuk menjadi responden

dalam penelitian saya. Selanjutnya saya mohon mengisi kuesioner dengan jujur dan apa

adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti

kesukarelaan ibu.

Partisipasi

ibu-ibu

dalam

penelitian

ini

bersifat

sukarela,

sehingga

bebas

mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi ibu dan semua

informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan

penelitian ini.

Terima kasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.

Peneliti

(Kindi Mei Astrina)

Medan,

Desember 2008

Responden

( …………………

)

Universitas Sumatera Utara

PROSES PEMBERIAN KONSELING

1. Proses penyebaran kuesioner sebelum konseling

Tanggal 23 Desember 2008, mendapatkan izin dari kepala lingkungan II untuk

melaksanakan penelitian. Tanggal 24 – 28 Desember 2008 menyebarkan kuesioner

kepada masing-masing 10 responden per hari. Dan pada tanggal 29 Desember 2008

menyebarkan kuesioner kepada 12 responden.

2. Proses pengumpulan kuesioner sebelum konseling

Pada tanggal 31 Desember semua kuesioner dikumpulkan.

3. Proses pemberian konseling

Pada tanggal 8 – 13 Januari 2009 memberikan konseling kepada 10 responden

per hari. Dan pada tanggal 14 Januari 2009 memberikan konseling kepada 12 responden.

Dengan protokol pemberian konseling terlampir.

4. Proses penyebaran kuesioner sesudah konseling

Tanggal 18 – 23 Januari 2009 menyebarkan kuesioner kepada masing-masing 10

responden per hari. Dan pada tanggal 24 Januari 2009 menyebarkan kuesioner kepada

12 responden.

5. Proses pengumpulan kuesioner sesudah konseling

Pada tanggal 27 Januari 2009 semua kuesioner dikumpulkan.

Universitas Sumatera Utara

PROTOKOL PEMBERIAN KONSELING

Materi Konseling

: Alat Kontrasepsi

Hari/Tanggal

:

/

-

- 200

Waktu Konseling

:

1 x 60 menit

Tempat

: Rumah Responden

1. Mengucapkan salam dan perkenalan diri kepada responden.

2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemberian konseling

3. Menjelaskan

tentang

semua

alat

kontrasepsi sesuai prosedur,

dengan

metode

interpersonal (bertatap muka antara konselor dan konseli), yang meliputi :

Metode amenorea laktasi

Metode keluarga berencana alamiah

Senggama terputus

Metode barrier

Kontrasepsi hormonal

Alat kontrasepsi dalam rahim

Sterilisasi

4. Menunjukkan gambar-gambar alat kontrasepsi dengan menggunakan poster alat

kontrasepsi.

5. Setelah selesai melakukan konseling selama 1 x 60 menit, peneliti berpamitan.

Universitas Sumatera Utara

PROSEDUR PEMBERIAN KONSELING KB

Materi Konseling Hari/Tanggal Waktu Konseling Tempat

: Alat Kontrasepsi -

:

:

/ 1 x 60 menit

- 200

: Lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya Kecamatan Siantar Martoba Kota Pematangsiantar

A.

Tujuan

 
 

1.

Umum

2.

Mengetahui pengaruh konseling terhadap pengetahuan dan pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB. Khusus

 

a. Untuk mengidentifikasi karakteristik PUS tentang pemilihan alat kontrasepsi.

b. Mengidentifikasi pengetahuan PUS sebelum dan sesudah diberikan konseling.

c. Untuk mengidentifikasi jenis alat kontrasepsi yang dipilih oleh PUS sebelum dan sesudah diberikan konseling.

d. Mengidentifikasi pengaruh konseling terhadap pengetahuan PUS tentang alat kontrasepsi sebelum dan sesudah diberikan konseling.

C.

Sub Pokok Bahasa

 
 

1. MAL

2. MKBA

3. Senggama Terputus

 

4. Kontrasepsi Pil

5. Kontrasepsi Suntik

6. Kontrasepsi Implant

7. Kontrasepsi dalam Rahim

8. Sterilisasi

 

D.

Kegiatan Pemberian Konseling

 

N

Tahap

Kegiatan Konseling

Metode

Kegiatan

Media dan

O

Calon

Alat

Akseptor

1

 

2

3

4

5

6

1

Pendahuluan

Menjelaskan

cakupan

Ceramah

Memperhatikan

 

materi

Menjelaskan Manfaat

2

Penyajian

Menguraikan tentang :

Ceramah

Memperhatikan

Poster

MAL

bertanya

MKBA

Senggama Terputus

Universitas Sumatera Utara

N

Tahap

 

Kegiatan Konseling

Metode

Kegiatan

Media dan

O

 

Calon

Alat

Akseptor

1

2

 

3

4

5

6

   

Kontrasespsi pil

     

Kontrasepsi Suntik

Kontrasepsi Implant

Kontrasepsi

dalam

Rahim

Sterilisasi

3

Penutup

Umpan balik

 

Ceramah

Memperhatikan

 
 

menjawab

Universitas Sumatera Utara

Nomor Responden

:

Tanggal

:

A. Kuesioner Demografi :

KUESIONER

1. Usia

:

 …. …tahun

2. Paritas

:

 1 orang

 

 2 orang

 3 orang

3. Pekerjaan

:

 Tidak Bekerja

 

Bekerja

4. Pendidikan

:

 SD

 

 SMP

 SMA

 Perguruan Tinggi

5. Penghasilan

:

 < 1.000.000

 

 1.000.000 – 2.000.000

 > 2.000.000

6. Agama

:

 Islam

 

 Protestan

 Katolik

 Budha

 Hindu

7. Suku

:

 Batak

Universitas Sumatera Utara

 Jawa

 Minang

 dll

A. Kuesioner Pengetahuan Responden Tentang Alat Kontrasepsi

1. Apakah tujuan dari penggunaan alat kontrasepsi ?

Universitas Sumatera Utara

a. Mencegah kehamilan dan membatasi jumlah anak

b. Menambah jumlah anak

c. Mempercepat kehamilan

d. Menambah pendapatan

2. Apakah yang dimaksud dengan metode Metode Amenorea Laktasi (MAL) ?

a. Kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI)

b. Menghindari senggama pada masa subur

c. Kontrasepsi yang berbentuk tablet

d. Kontrasepsi dalam rahim

3. Apakah yang dimaksud dengan Metode Keluarga Berencana Alamiah ?

a. Kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI)

b. Kesukarelaan menghindari senggama pada masa subur ibu.

c. Kontrasepsi yang berbentuk tablet

d. Spiral

4. Apakah yang dimaksud dengan senggama terputus ?

a. Metode dimana pria mengeluarkan alat kelaminnya dari vagina sebelum

pria mencapai ejakulasi

b. Kesukarelaan menghindari senggama pada masa subur ibu.

c. Kontrasepsi yang berbentuk tablet

d. Spiral

5. Apakah yang dimaksud dengan kondom ?

a. Sarung karet yang dipasang pada alat kelamin pria

b. Kontrasepsi spiral

Universitas Sumatera Utara

c.

Kontrasepsi yang berisi hormon

d. Kontrasepsi susuk

6. Apakah yang dimaksud kontrasepsi hormonal ?

a. Kontrasepsi yang berisi hormon

b. Spiral

c. Kontrasepsi Mantap

d. Kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI)

7. Ada berapakah jenis kontrasepsi pil ?

a. 1

b. 2

c. 3

d. 4

8. Ada berapakah jenis kontrasepsi suntik ?

a. 1

b. 2

c. 3

d. 4

9. Dimanakah tempat penyuntikan kontrasepsi suntik ?

a. Tangan

b. Paha

c. Bokong

d. Perut

10. Apakah yang dimaksud dengan kontrasepsi implant ?

a. Kontrasepsi berbentuk susuk

Universitas Sumatera Utara

b. Spiral

c. Kontrasepsi mantap

d. Senggama Terputus

11. Dimanakah tempat pemasangan implant ?

a. Lengan kanan

b. Lengan kiri

c. Paha

d. Perut

12. Apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi dalam rahim ?

a. Kontrasepsi berbentuk susuk

b. Kontrasepsi mantap

c. Alat kontrasepsi berbentuk spiral

d. Kontrasepsi yang berbentuk tablet

13. Dimanakah tempat pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim ?

a. Dalam rahim

b. Lengan kanan

c. Lengan kiri

d. Paha

14. Apakah yang dimaksud dengan kontrasepsi mantap ?

a. Sterilisasi

b. Kontrasepsi berbebtuk susuk

c. Alat kontrasepsi dalam rahim

d. Kontrasepsi dalam bentuk tablet

Universitas Sumatera Utara

15. Apakah yang dilakukan tenaga kesehatan bila menggunakan alat kontrasepsi

mantap ?

a. Disuntik

b. Minum Pil

c. Dioperasi

d. Memakai kondom

B. Kuesioner Pemilihan Alat Kontrasepsi Oleh Responden

Berilah tanda silang pada point alat kontrasepsi yang akan digunakan :

(0)

Tidak Menggunakan

(1)

Kondom

(2)

Pil

(3)

Suntik 1 bulan

(4)

Suntik 3 bulan

(5)

Implant

(6)

Spiral

(7)

Sterilisasi

Universitas Sumatera Utara

CURICULUM VITAE

Nama

:

Kindi Mei Astrina

Tempat/ Tanggal Lahir

:

Cilacap/ 17 Mei 1987

Agama

:

Islam

Anak Ke

:

1 dari 4 bersaudara

Alamat

:

BPS Sri Suka Rahayu Jl. Medan KM 4,5 S.Jaya II

Riwayat Pendidikan

Kecamatan Siantar Martoba Pematangsiantar

No

Jenis Pendidikan

Tempat Pendidikan

Tahun Lulus

1

TK YPHI

Pematangsiantar

1993

2

SD Negeri 125138

Pematangsiantar

1999

3

SMP Negeri 1

Pematangsiantar

2002

4

SMU Negeri 2

Pematangsiantar

2005

5

D-III Akademi Kebidanan AGATHA

Pematangsiantar

2008

6

D-IV Bidan Pendidik

Medan

2009

Riwayat Pekerjaan

No

 

Tempat Bekerja

 

Tahun

1

Sebagai

staff

pengajar

di

Akademi

Kebidanan

2008-2009

AGATHA Pematangsiantar

 

Universitas Sumatera Utara