Anda di halaman 1dari 12

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Kindi Mei Astrina / 085102079 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang pengaruh konseling terhadap pengetahuan dan pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di .Lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya Kecamatan Siantar Martoba Pematangsiantar Tahun 2008. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesedian ibu-ibu untuk menjadi responden dalam penelitian saya. Selanjutnya saya mohon mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu. Partisipasi ibu-ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi ibu dan semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.

Medan, Desember 2008 Peneliti Responden

(Kindi Mei Astrina)

( .. )

Universitas Sumatera Utara

PROSES PEMBERIAN KONSELING 1. Proses penyebaran kuesioner sebelum konseling Tanggal 23 Desember 2008, mendapatkan izin dari kepala lingkungan II untuk melaksanakan penelitian. Tanggal 24 28 Desember 2008 menyebarkan kuesioner kepada masing-masing 10 responden per hari. Dan pada tanggal 29 Desember 2008 menyebarkan kuesioner kepada 12 responden. 2. Proses pengumpulan kuesioner sebelum konseling Pada tanggal 31 Desember semua kuesioner dikumpulkan. 3. Proses pemberian konseling Pada tanggal 8 13 Januari 2009 memberikan konseling kepada 10 responden per hari. Dan pada tanggal 14 Januari 2009 memberikan konseling kepada 12 responden. Dengan protokol pemberian konseling terlampir. 4. Proses penyebaran kuesioner sesudah konseling Tanggal 18 23 Januari 2009 menyebarkan kuesioner kepada masing-masing 10 responden per hari. Dan pada tanggal 24 Januari 2009 menyebarkan kuesioner kepada 12 responden. 5. Proses pengumpulan kuesioner sesudah konseling Pada tanggal 27 Januari 2009 semua kuesioner dikumpulkan.

Universitas Sumatera Utara

PROTOKOL PEMBERIAN KONSELING Materi Konseling Hari/Tanggal Waktu Konseling Tempat : Alat Kontrasepsi : / - 200

: 1 x 60 menit : Rumah Responden

1. 2. 3.

Mengucapkan salam dan perkenalan diri kepada responden. Menjelaskan maksud dan tujuan pemberian konseling Menjelaskan tentang semua alat kontrasepsi sesuai prosedur, dengan metode interpersonal (bertatap muka antara konselor dan konseli), yang meliputi : Metode amenorea laktasi Metode keluarga berencana alamiah Senggama terputus Metode barrier Kontrasepsi hormonal Alat kontrasepsi dalam rahim Sterilisasi

4.

Menunjukkan gambar-gambar alat kontrasepsi dengan menggunakan poster alat kontrasepsi.

5.

Setelah selesai melakukan konseling selama 1 x 60 menit, peneliti berpamitan.

Universitas Sumatera Utara

PROSEDUR PEMBERIAN KONSELING KB Materi Konseling : Alat Kontrasepsi Hari/Tanggal : / - 200 Waktu Konseling : 1 x 60 menit Tempat : Lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya Kecamatan Siantar Martoba Kota Pematangsiantar

A. Tujuan 1. Umum Mengetahui pengaruh konseling terhadap pengetahuan dan pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB. 2. Khusus a. Untuk mengidentifikasi karakteristik PUS tentang pemilihan alat kontrasepsi. b. Mengidentifikasi pengetahuan PUS sebelum dan sesudah diberikan konseling. c. Untuk mengidentifikasi jenis alat kontrasepsi yang dipilih oleh PUS sebelum dan sesudah diberikan konseling. d. Mengidentifikasi pengaruh konseling terhadap pengetahuan PUS tentang alat kontrasepsi sebelum dan sesudah diberikan konseling. C. Sub Pokok Bahasa 1. MAL 2. MKBA 3. Senggama Terputus 4. Kontrasepsi Pil 5. Kontrasepsi Suntik 6. Kontrasepsi Implant 7. Kontrasepsi dalam Rahim 8. Sterilisasi D. Kegiatan Pemberian Konseling N O 1 1 Tahap Kegiatan Konseling Metode Kegiatan Calon Akseptor 5 Memperhatikan Media dan Alat 6

2 Pendahuluan

Penyajian

3 4 Menjelaskan cakupan Ceramah materi Menjelaskan Manfaat Menguraikan tentang : Ceramah MAL MKBA Senggama Terputus

Memperhatikan bertanya

Poster

Universitas Sumatera Utara

N O 1

Tahap

Kegiatan Konseling

Metode

Penutup

3 4 Kontrasespsi pil Kontrasepsi Suntik Kontrasepsi Implant Kontrasepsi dalam Rahim Sterilisasi Umpan balik Ceramah

Kegiatan Calon Akseptor 5

Media dan Alat 6

Memperhatikan menjawab

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER

Nomor Responden Tanggal

: :

A. Kuesioner Demografi : 1. Usia 2. Paritas : : . tahun 1 orang 2 orang 3 orang 3. Pekerjaan : Tidak Bekerja Bekerja 4. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi 5. Penghasilan : < 1.000.000 1.000.000 2.000.000 > 2.000.000 6. Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu 7. Suku : Batak

Universitas Sumatera Utara

Jawa Minang dll

A. Kuesioner Pengetahuan Responden Tentang Alat Kontrasepsi 1. Apakah tujuan dari penggunaan alat kontrasepsi ?

Universitas Sumatera Utara

a. Mencegah kehamilan dan membatasi jumlah anak b. Menambah jumlah anak c. Mempercepat kehamilan d. Menambah pendapatan 2. Apakah yang dimaksud dengan metode Metode Amenorea Laktasi (MAL) ? a. Kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI) b. Menghindari senggama pada masa subur c. Kontrasepsi yang berbentuk tablet d. Kontrasepsi dalam rahim 3. Apakah yang dimaksud dengan Metode Keluarga Berencana Alamiah ? a. Kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI) b. Kesukarelaan menghindari senggama pada masa subur ibu. c. Kontrasepsi yang berbentuk tablet d. Spiral 4. Apakah yang dimaksud dengan senggama terputus ? a. Metode dimana pria mengeluarkan alat kelaminnya dari vagina sebelum pria mencapai ejakulasi b. Kesukarelaan menghindari senggama pada masa subur ibu. c. Kontrasepsi yang berbentuk tablet d. Spiral

5. Apakah yang dimaksud dengan kondom ? a. Sarung karet yang dipasang pada alat kelamin pria b. Kontrasepsi spiral

Universitas Sumatera Utara

c. Kontrasepsi yang berisi hormon d. Kontrasepsi susuk 6. Apakah yang dimaksud kontrasepsi hormonal ? a. Kontrasepsi yang berisi hormon b. Spiral c. Kontrasepsi Mantap d. Kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI) 7. Ada berapakah jenis kontrasepsi pil ? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 8. Ada berapakah jenis kontrasepsi suntik ? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 9. Dimanakah tempat penyuntikan kontrasepsi suntik ? a. Tangan b. Paha c. Bokong d. Perut 10. Apakah yang dimaksud dengan kontrasepsi implant ? a. Kontrasepsi berbentuk susuk

Universitas Sumatera Utara

b. Spiral c. Kontrasepsi mantap d. Senggama Terputus 11. Dimanakah tempat pemasangan implant ? a. Lengan kanan b. Lengan kiri c. Paha d. Perut 12. Apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi dalam rahim ? a. Kontrasepsi berbentuk susuk b. Kontrasepsi mantap c. Alat kontrasepsi berbentuk spiral d. Kontrasepsi yang berbentuk tablet 13. Dimanakah tempat pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim ? a. Dalam rahim b. Lengan kanan c. Lengan kiri d. Paha

14. Apakah yang dimaksud dengan kontrasepsi mantap ? a. Sterilisasi b. Kontrasepsi berbebtuk susuk c. Alat kontrasepsi dalam rahim d. Kontrasepsi dalam bentuk tablet

Universitas Sumatera Utara

15. Apakah yang dilakukan tenaga kesehatan bila menggunakan alat kontrasepsi mantap ? a. Disuntik b. Minum Pil c. Dioperasi d. Memakai kondom

B. Kuesioner Pemilihan Alat Kontrasepsi Oleh Responden Berilah tanda silang pada point alat kontrasepsi yang akan digunakan : (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Tidak Menggunakan Kondom Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Implant Spiral Sterilisasi

Universitas Sumatera Utara

CURICULUM VITAE

Nama Tempat/ Tanggal Lahir Agama Anak Ke Alamat

: : : : :

Kindi Mei Astrina Cilacap/ 17 Mei 1987 Islam 1 dari 4 bersaudara BPS Sri Suka Rahayu Jl. Medan KM 4,5 S.Jaya II Kecamatan Siantar Martoba Pematangsiantar

Riwayat Pendidikan
No 1 2 3 4 5 6 TK YPHI SD Negeri 125138 SMP Negeri 1 SMU Negeri 2 D-III Akademi Kebidanan AGATHA D-IV Bidan Pendidik Jenis Pendidikan Tempat Pendidikan Pematangsiantar Pematangsiantar Pematangsiantar Pematangsiantar Pematangsiantar Medan Tahun Lulus 1993 1999 2002 2005 2008 2009

Riwayat Pekerjaan No 1 Tempat Bekerja Sebagai staff pengajar di Akademi AGATHA Pematangsiantar Tahun 2008-2009

Kebidanan

Universitas Sumatera Utara