IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Status Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Ruangan : Ny. Er : Perempuan : 23 tahun : Menikah : Islam : Batak/ Indonesia : Tamat SMP : IRT :Subusalam : 05 Feb 2014 :: Bogenville
ANAMNESIS
Keluhan Utama Benjolan pada payudara sebelah kiri.
Keluhan Tambahan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu - Tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga - Keluhan serupa di keluarga disangkal
Riwayat pribadi dan sosial - Sudah tidak memiliki suami dan hubungan dengan anak anak baik.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Berat/ tinggi Gizi Vital sign : baik : compos mentis : 55 kg : Kesan cukup : Tekanan darah: 110/70 mmHg nadi : 83x / menit Frekuensi nafas : 18x / menit suhu : 36o C
Status generalis
Kepala
Bentuk : DBN Rambut : DBN Mata : conj pal inf anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-), pupil isokor ka=ki, RC (+/+) Hidung : DBN Mulut : DBN
Leher
KGB Trakea : massa (-), pembesaran KGB (-) : DBN
Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi :
Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetris
Palpasi
Perkusi Auskultasi
SP ST
:
: :
: VESIKULER (+/+) : TIDAK ADA
Jantung
Inspeksi :
Tak tampak Ictus cordis
Palpasi
Perkusi
:
:
: linea sternalis dextra : line midclavikularis sinistra : linea parasternalis sinistra ICS III
Ictus cordis tidak teraba, bulging (-) Batas kanan Batas kiri Batas atas
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi Palpasi
Hepar Lien Ren
: Timpani pada semua lapangan : Bising usus (+) normal, nyeri tekan
Genitalia
DBN
Ekstremitas
Superior
Akral hangat (+/+) Edema (-) ka=ki Sianosis (-)
Inferior
Akral hangat (+/+) Edema (-) ka=ki Sianosis (-)
Status Lokalisata
Regio Mamae sinistra
Inspeksi : Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, tidak adanya luka nekas operasi, tak tampak adanya massa, pergeluaran discharge secara spontan (-). Palpasi : Teraba sebuah massa, bentuk bulat, permukaan licin, konsistensi padatkenyal, mobile, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar KGB (-) aksila. Perkusi : Auskultasi : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Eritrosit : 4,47 x 106/l Lekosit : 9700 /l L Hb : 13,9 g/dl Trombosit : 241.000/l Gol Darah :A
Clotting Time
: 5 menit
Pemeriksaan Radiologi : -
Diagnosis Kerja
Fibroadenoma mammae sinistra
Diagnosis Banding
Fibroadenoma mammae Fibrokistik mammae Lipoma Ca mammae
Penatalaksanaan
Operatif : Pada tanggal 5 Febuari 2014
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Follow Up Tanggal : 5 Febuari 2014 S : (-) O : KU : Baik Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36 0C Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/ A : post op . Fibro adenoma sinistra P : Tindakan Operasi : insisi tumor Terapi post operasi : Puasa
RL: 20 gtt/i Cefotaxime1 gr/12j/iv Inj Ranitidin 1 amp/12j/iv Inj Gentamicyn 1 amp/12j/iv Inj. Ketorolac 1amp/12j/iv K/P
Tanggal 06 02 2013 S : (-) O : KU : Baik Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 18x/menit Suhu : 36 0C Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/ A : post op . Fibroadenoma sinistra P :