IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Status Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Ruangan : Ny. RB : Perempuan : 75 tahun : Menikah : Kristen Protestan : Batak/ Indonesia : Tamat SMA : IRT :Sumbul : 13 Feb 2014 :: Bogenville
ANAMNESIS
Keluhan Utama Bengkak pada kepala sebelah kanan atas dengan 3jahitan.
Keluhan Tambahan
Pusing (+), Lemas (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Berat/ tinggi Gizi Vital sign : baik : compos mentis : 54 kg : Kesan cukup : Tekanan darah nadi Frekuensi nafas suhu
Status generalis
Kepala
Bentuk : Tidak simetris, di jumpai bengkak pada kepala sebelah kanan atas dengan 3jahitan. Rambut : DBN Mata : conj pal inf anemis (+/+) , sklera ikterik(-/-), pupil isokor ka=ki, RC (+/+) Hidung : DBN Mulut : DBN
Leher
KGB Trakea : massa (-), pembesaran KGB (-) : DBN
Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi :
Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetris
Palpasi
Perkusi Auskultasi
SP ST
:
: :
: VESIKULER (+/+) : TIDAK ADA
Jantung
Inspeksi :
Tak tampak Ictus cordis
Palpasi
Perkusi
:
:
: linea sternalis dextra : line midclavikularis sinistra : linea parasternalis sinistra ICS III
Ictus cordis tidak teraba, bulging (-) Batas kanan Batas kiri Batas atas
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi Palpasi
Hepar Lien Ren
: Timpani pada semua lapangan : Bising usus (+) normal, nyeri tekan
Genitalia
DBN
Ekstremitas
Superior
Akral hangat (+/+) Edema (-) ka=ki Sianosis (-)
Inferior
Akral hangat (+/+) Edema (-) ka=ki Sianosis (-)
Status Lokalisata
Regio Parietalis Dextra
Inspeksi : Warna kulit kepala sama seperti warna kulit sekitar, tampak bengkak (+) dan 3jahitan, tidak adanya luka bekas operasi. Palpasi : Teraba daerah kepala sebelah kanan atas bengkak, nyeri tekan (+). Perkusi : Auskultasi : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Eritrosit : 2,69x 106/l Lekosit : 8700 /l L Hb : 8,4 g/dl Trombosit : 137.000/l Gol Darah :B
Clotting Time
: 5 menit
Pemeriksaan Radiologi : -
Diagnosis Kerja Post Head Injury GCS 15 + Post VL Regio Parietalis Dextra + DM tipe II + Hipertensi grade I
Penatalaksanaan
IVFD RL 30 gtt/menit Inj. Cefotaxime 1gr/12jam Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Revolan tab 3x800mg As. Mefenamat 3x1 Amlodipin 1x5mg Glimepirid 1-0-0
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH