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NOME: FUNO: NASC: A!MISSO:

Anlise de Acidente do Trabalho

OBRA: Idade: SEXO: M F TRABAL A!OR A"OSENTA!O: !IA !A SEMANA: OUTROS RES"ONS(&EIS: ATI&I!A!E: !OENA OCU"ACIONAL

Nmero:
MATRCULA: S N TRABAL A!OR TERCEIRI#A!O: S N

TEM"O !E EM"RESA:

TEM"O EX"ERI$NCIA NA FUNO:

TEM"O EX"% NA CONST% CI&IL:

ORAS TRABAL A!AS:

!ATA !O ACI!ENTE: ORA !O ACI!ENTE: ES"ECIFICAO !O LOCAL !O ACI!ENTE: ENCARRE'A!O: CON!IO CLIM(TICA: CLASSIFICAO !O T)p*+o Tra,e-o ACI!ENTE: !ESCRIO !O ACI!ENTE:

OUTROS

AVALIAO LAUDO MDI O:

DATA DO AT!NDIM!NTO: %#!VI&O D! A'A&TAM!NTO:

LA&&I'I AO DO A ID!NT!:

"O#$#IO: DATA DA ALTA DO A ID!NT!: "r*me*ros so+orros Tra,e-o D!&TINO DO A ID!NTADO : Res*d0/+*a Repo1so Ser2*3o M4d*+o Se-or de -ra5a67o osp*-a6: "or-as8 por-:es8 ,a/e6as8 e-+% E/-167o8 s1+a-a o1 res)d1o "e3a es-r1-1ra68 p*so o1 parede M9?1*/a8 e?1*pame/-o em mo2*me/-o "ar-)+16as e aerod*spers>*des Em5a6agem o1 re+*p*e/-es E/-orse Es+or*a3:es Amp1-a3;o8 esmagame/-o Fer*me/-o +or-o +o/-1so La+era3;o8 p1/+-1ra "er.1ra3;o EBpos*3;o a r1)do o1 press;o !ese?1*6)5r*o +om ?1eda !ese?1*6)5r*o sem ?1eda Corpo es-ra/7o /o o67o A-a?1e de ser 2*2o EBpos*3;o a rad*a3;o /;o *o/*=a/-e A.ogame/-o E/-167o8 res)d1o o1 s1+a-a "ar-)+16as /o ar o1 prod1-o ?1)m*+o Fa6-a de pro-e3;o +o6e-*2a E"I de.e*-1oso8 */ade?1ado Tor/ar */opera/-e8 */e.*+*e/-e d*spos*-*2o de Tra5a67ar o1 operar a 2e6o+*dade */seg1ra Fa=er 5r*/+ade*ra o1 eB*5*3;o La/3ar ma-er*a6 o1 .errame/-a Usar 2es-*me/-a ade?1ada O5ser2ar o am5*e/-e (p*so8 e-+) N;o *de/-*.*+ado o1 +6ass*.*+ado Fa67a de pre2*s;o o1 p6a/e,ame/-o Fad*ga .)s*+a o1 me/-a6 N;o *de/-*.*+ado o1 +6ass*.*+ado O67os Co61/a Mem5ros I/.er*ores N;o *de/-*.*+ado o1 C6ass*.*+ado Tempera-1ra8 press;o8 r1)do "e3a me-96*+a o1 2erga67;o Made*ra (pe3a so6-a) O1-ros @ Espe+*.*+ar:

Com a.as-ame/-o Sem a.as-ame/-o

A(!NT! AU&ADO#

A/da*me8 es+ada por-9-*6 Ferrame/-as Cer<m*+a8 a=16e,o e .>rm*+a "rego !es+arga o1 +orre/-e e64-r*+a Fogo o1 S15s-</+*a ?1)m*+a
NATU#!)A DA L!&O

Irr*-a3;o /o o67o Co/-1s;o8 7ema-oma Cor-e !*s-e/s;o !or reg*;o dorsa6 C7o?1e e64-r*+o
TI%O D! A ID!NT!

Fra-1ra Les:es mA6-*p6as L1Ba3;o C1e*mad1ra DE8 FE8 GE8 ?1)m*+a8 so6da Tra1ma-*smo O1-ros @ Espe+*.*+ar: EBpos*3;o a -empera-1ras e6e2ada C1eda de pessoa +om d*.ere/3a de /)2e6 C1eda de pessoa em mesmo /)2e6 Rea3;o do +orpo a se1s mo2*me/-os Co/-a-o +om -empera-1ras eB-remas Co/-a-o +om o5,e-o o1 s15s-</+*a /o+*2a O1-ros @ Espe+*.*+ar: "*so es+orregad*o Ferrame/-a8 ma?1*/9r*o de.e*-1oso N;o *de/-*.*+ado o1 +6ass*.*+ado O1-ros @ Espe+*.*+ar: Usar m;o o1 o1-ra par-e do +orpo L*mpar8 +o/ser-ar e?1*pame/-o em mo2*me/-o !*r*g*r N;o *de/-*.*+ado o1 C6ass*.*+ado "re/der8 56o?1ear8 des6*=ar Usar op3;o ma*s seg1ra O1-ros @ Espe+*.*+ar: Impr1d0/+*a8 /eg6*g0/+*a EB+*-a5*6*dade o1 Irr*-a5*6*dade O1-ros: T>raB e a5dHme/ Mem5ros s1per*ores "4s O1-ros @ Espe+*.*+ar:

Impa+-o de pessoa +o/-ra Impa+-o so.r*do por pessoa Apr*s*o/ame/-o em8 so5 o1 e/-re A-r*-o o1 a5ras;o Es.or3o eB+ess*2o o1 */ade?1ado EBpos*3;o a e/erg*a e64-r*+a I/a6a3;o8 */ges-;o de s15s-</+*a /o+*2a
ONDIO AM*I!NT! D! IN&!(U#ANA

A-o de -er+e*ros Em5a6agem o1 re+*p*e/-e M9?1*/a8 e?1*pame/-o o1 2e)+16o S1per.)+*e de s1s-e/-a3;o ATO IN&!(U#O +A,!& IM%#-%#IA&. INAD!/UADA& 0 Usar .errame/-a8 e e?1*pame/-o o1 E"I Ass1m*r pos*3;o o1 pos-1ra */seg1ra Co6o+ar8 re-*rar8 a,1s-ar8 m*s-1rar8 e-+% Erg1er8 -ra/spor-ar +argas ATO IN&!(U#O +OMI&&,!&0 Ep* E?1*pame/-o de pro-e3;o */d*2*d1a6 S*/a6*=ar Usar .errame/-a8 m9?1*/a o1 e?1*pame/-o
'ATO# %!&&OAL

Fa6-a de eBper*0/+*a o1 +o/7e+*me/-o !e.*+*0/+*a .)s*+a !*s-ra3;o8 desa-e/3;o %A#T!& DO O#%O ATIN(IDO Cr</*o8 .a+e8 pes+o3o !orso (+os-as) M;os "ar-es MA6-*p6as

ATIVIDAD! NO MOM!NTO DO A ID!NT! Mo/-agem o1 Es+orame/-o da Forma !es.orma Es+a2a3;o

MAT#1 ULA

Co/+re-agem "ro-e3;o Co6e-*2a Arrasame/-o de Es-a+a

T!&T!MUN"A& NOM!

Carga e !es+arga Uso de Serra C*r+16ar O1-ros I Espe+*.*+ar:

A&&INATU#A

D!%OIM!NTO&

ON LU&,!& &O*#! O A ID!NT!

A 'UNO !2!# IDA AO O O##!# O A ID!NT! !2I(! T#!INAM!NTO !&%! 1'I O3 'ALTOU %LAN!4AM!NTO NA& !TA%A& D! T#A*AL"O3 'A)IA "O#A !2T#A3 "OUV! MO#T!3 "OUV! #!(I&T#O %OLI IAL3 O A ID!NT! !NVOLVIA M$/UINA& OU !/UI%AM!NTO&3 O A(!NT! AU&ADO# DO A ID!NT! !&TAVA LI(ADO NO MOM!NTO DO A ID!NT!3 O &I&T!MA D! %A#ADA D! !M!#(5N IA 'OI !'I I!NT! NO MOM!NTO DO A ID!NT!3 #! !*!U O#I!NTA,!& !&%! 1'I A& /UANTO AO &!#VIO ! AO& #I& O&3 T#A*AL"O D! #OTINA3 U&AVA O& !/UI%AM!NTO& D! &!(U#ANA D!&TINADO& 6 'UNO AO O O##!# O A ID!NT!3 OLA*O#ADO# #!&%ON&$V!L

+ 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L + 0 &IM A%LI $V!L

+ + + + + + + + + + +

0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO

+ + + + + + + + + + +

0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO 0 NO

#!%#!&!NTANT! T#A*AL"ADO#!&

&!(U#ANA DO T#A*AL"O

&A7D! O U%A IONAL

I%A

DATA 8888988888988888

AO IM!DIATA

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A,!& %#!V!NTIVA&