: :
: :
R01
KUMPULAN UMUR :
Sediakan 2 keping gambar ukuran passport. No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : No. Angka Giliran UPSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA 1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak/ : No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : No. Daftar Pelajar :
No. K/P :
Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Tarikh
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN Cop Rasmi : Tarikh :