Anda di halaman 1dari 19

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menimbulkan mortalitas ibu yang signifikan.1 Banyaknya perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil nampaknya mempersulit diagnosis kelainan jantung, misalnya bising jantung fisiologis sering ditemukan pada wanita hamil normal, demikian pula dengan dyspnea dan edem. Cunningham dkk menyatakan bahwa diagnosis penyakit jantung pada kehamilan jangan ditegakkan bila tidak ada kelainan yang ditemukan sebaliknya jangan gagal dan terlambat menegakkan diagnosis bila memang ada kelainan. tahun.$ Koonin dkk !1""(# melaporkan penyakit jantung menjadi penyebab dari %,)* kematian maternal di +merika ,erikat antara tahun 1"-( & 1"".. /i 0,. 1asan ,adikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada tahun 1""' & 1""- sebesar %,' * ! $ dari 2( kasus#, sedang di 0,C pada tahun $..1 penyakit jantung menyebabkan 1.,2* kematian ibu dan merupakan penyebab kematian terbanyak setelah preeklamsi3eklamsi dan perdarahan postpartum. $4' 0isiko kematian maternal akan meningkat sampai $% & %.* pada kasus4 kasus dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, sindroma arfan yang mengalami komplikasi. 5amun penanganan prenatal, intrapartum dan post partum yang baik dapat memberikan hasil yang memuaskan. ,ilversides dkk artin dkk !1"""# melaporkan bahwa kelainan jantung merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia $% & ''

!$..$# di Kanada tidak menemukan satupun kasus kematian maternal dari (' ibu hamil dengan stenosis mitral rematik.', % PERUBAHAN HEMODINAMIK DALAM KEHAMILAN 1emodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung dan resistensi vaskuler. 6engukuran tekanan darah dapat dilakukan secara tidak langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter intra4arterial. Curah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui vena sentral, teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi elektrik. 0esistensi perifer diukur dengan memakai hukum 7hm yaitu 8 1 06T 9 T+0 : -. C7 06T 9 resistensi perifer total !dyne;sec;cm 4%# T+0 9 tekanan arteri rata4rata !mm1g# C7 9 curah jantung !<3menit# Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung. /enyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. ,etelah 2$ minggu, stroke volume menurun dan curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung. Resistensi vaskuler menurun a!a trimester ertama !an a"al trimester ke!ua . Den#ut $antun%& tekanan !ara' !an (ura' $antun% akan menin%kat a!a saat a!a k)ntraksi uterus* Ja!i ti%a eru+a'an 'em)!inamik utama #an% ter$a!i !alam masa ke'amilan a!ala' , enin%katan (ura' $antun%& enin%katan !en#ut $antun% !an enurunan resistensi eri-er*.& / ,egera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral. 6ada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. /alam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. 6ada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. 0ura' $antun% +iasan#a akan kem+ali n)rmal setela' / min%%u )st artum*.& /
2

Takikar!ia akan men%uran%i er-usi em+ulu' !ara' k)r)ner

en%isian ventrikel kiri& men%uran%i a!a saat !iast)l !an se(ara simultan a!a mi)kar!ium* Keti!ak

kemu!ian menin%katkan ke+utu'an )ksi%en iskemia mi)kar!.

seim+an%an antara su lai !an ke+utu'an )ksi%en akan memi(u ter$a!in#a Tiga perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit jantung adalah 8 peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi vaskuler. 1, $ Pa!a a"al ke'amilan ter$a!i eks ansi aliran !ara' %in$al !an enin%katan la$u -iltrasi %l)merulus . 5atrium yang difiltrasi meningkat hampir %.*. eskipun perubahan4perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar '.4 %.*. ,istem renin angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat. 1, $ 6enambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan merangsang hematopoesis. assa sel4sel darah merah akan bertambah dari 1- * menjadi $%* tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan =anemia fisiologis> ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan terjadinya takikardia. ikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit jantung sianotik sebab sel4sel darah merah yang mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam folat.1, % Ka!ar al+umin serum akan menurun // 1 meski un massa al+umin intravaskuler +ertam+a' /21 aki+atn#a ter$a!i enurunan tekanan )nk)tik serum !ari /2 mmH% men$a!i .3 mmH% . 6ada kehamilan normal balans cairan intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini. 1

DIAGNO4I4 Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci. ,ebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung. 1 ?ejala klasik penyakit jantung adalah 8 palpitasi, sesak nafas, dan nyeri dada. Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala ini sudah tidak berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat ditemukan pada -.* wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan volume aorta dan arteri pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau $, midsistolik, paling keras pada basal jantung, tidak berhubungan dengan kelainan fisik yang lain. 6ada pasien dengan bising sistolik akan terdengar pemisahan bunyi jantung dua yang keras. ,etiap bising diastolik dan bising sistolik yang lebih keras dari derajat 23) atau menjalar ke daerah karotis harus dianggap sebagai patologis. 6ada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung maka perlu dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis pada daerah perifer, clubbing dan ronki paru. 1, ) 6emeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang mempunyai 8 riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal, bising patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi oksigen arteri tanpa kelainan paru. 6emeriksaan yang paling tepat untuk menilai wanita hamil dengan dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik. 6emeriksaan radiografi paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan jantung. 6emeriksaan elektokardiografi !@K?# nampaknya tidak spesifik. Bila ada gejala aritmia jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor @K? selama $' jam. Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit jantung kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini

bermanfaat bila ada gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan sebab mempunyai paparan radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih dini dan dapat dilakukan revaskularisasi untuk mencegah infark miokard.1, ( Klasifikasi penyakit jantung !status fungsional# berdasarkan klasifikasi yang ditetapkan oleh 5ew Aork 1eart +ssociation pada tahun 1"(", sebagai berikut 8$ Klas 3 derajat B 8 +ktivitas biasa tidak terganggu. Klas 3 derajat BB 8 +ktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat. Klas 3 derajat BBB 8+ktivitas ringan sehari4hari terbatas, timbul sesak atau nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan. Klas 3 derajat BC 8 ?ejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal jantung. Ta+el .* Be+era a in!ikat)r klinik !ari !dikutip dari kepustakaan $# Ge$ala /yspnea yang progresif atau orthopnea Batuk pada malam hari 1emoptisis ,inkop 5yeri dada Tan!a5tan!a klinik ,ianosis Clubbing pada jari4jari /istensi vena di daerah leher yang menetap Bising sistolik derajat 23) atau lebih Bising diastolik Kardiomegali +ritmia persisten Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten +danya kriteria hipertensi pulmonal en#akit $antun% !alam ke'amilan

PENANGANAN ANTEPARTUM 6enderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan karena mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan potensi risiko terhadap janin. 5amun ada pula penderita yang tidak terkoreksi terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan untuk melanjutkan kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu 8 risiko medis dan nilai seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya. ) Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara lain 8 sindroma @isenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel kanan dan sindroma arfan dengan dilatasi aorta yang signifikan. 1 6enanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas fungsional jantung. 6ada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang abnormal harus dicegah.1 emburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar namun membahayakan. 6ada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. 6ertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. 6enurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi !foto toraks# yang abnormal.1 ,alah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah membatasi aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler. /ianjurkan tidak melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan aliran darah uterus dan menjaga kesehatan janin. ( /aftar pertanyaan yang terstruktur !tentang gejala# di bawah ini membantu dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi. 1

Berapa anak tangga yang dapat +nda daki dengan mudah D & satuD, duaD atau tidak adaD /apatkah +nda berjalan satu blok D /apatkah +nda tidur terlentang D 4 =Berapa bantal yang diperlukan untuk menyanggahD> +pakah jantung +nda berdegup kencang D +pakah +nda merasakan nyeri dada D 6ada saat latihan fisik D Kapan jantung +nda berdegup kencang D 6asien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian

atas, khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan jantung juga berisiko untuk defisiensi besi sehingga diperlukan profilaksis dengan pemberian suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja jantung. +merican College of 7bstetricians and ?ynecologists !1""$# menekankan empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu 8 $ 1. 6eningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar %.* terjadi pada awal trimester ketiga. $. Eluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum. 2. 6enurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada trimester kedua dan meningkat lagi sampai $.* di bawah normal pada akhir kehamilan. '. Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin. INTRAPARTUM 6ersalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas nyeri. Bnduksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis. ,eksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi medis. 1, ) 6emantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan. 6emantauan @K? berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter

,wan4?anF sangat bermanfaat karena

dapat memberikan informasi akurat

mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter ,wan4?anF memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran paling akurat dari hubungan antara volume darah dengan kapasitas vaskuler, serta hubungan antara tekanana vena sentral dengan output jantung. 1, ) ,tandar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan adalah 81 1. /iagnosis yang akurat $. Genis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri 2. 6enanganan medis dimulai pada awal persalinan a. 1indari partus lama b. Bnduksi dilakukan bila serviks sudah matang '. 6ertahankan stabilitas hemodinamik a. 6emantauan hemodinamik invasif bila diperlukan b. ulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi c. 6enanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung. %. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal. ). +ntibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis. (. Bbu tidak boleh mengedan. 6ersalinan dengan vakum atau forcep rendah. -. 1indari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala BBB dan penggantian cairan yang dini dan sesuai. ". anagemen cairan pada postpartum dini 8 sering diperlukan pemberian diuresis yang agresif namun pelu hati4hati. PUERPERALI4 6ersalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. ,elama periode ini, pasien harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda4tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. 6erdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.

,angat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala BBB. 7ksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan tekanan darah yang mendadak. +lkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan hipertensi sementara. 1, ( /alam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap keseimbangan cairan. /alam $'4($ jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. 6erhatian harus diberikan kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. 6ada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse o:ymetri, biasanya menandakan adanya edema paru.1, ( +mbulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk mencegah terjadinya stasis dan pooling vena. /ianjurkan pemakaian stocking elastic karena dapat mengurangi risiko tromboemboli.
)

Halaupun beberapa klinikus tidak menganjurkan pasien penderita kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun tidak ada kontraindikasi spesifik untuk memberi +,B !air susu ibu# selama hidrasi yang adekuat dapat dipertahankan. 5amun demikian ibu dianjurkan untuk tidak sepenuhnya tergantung pada +,B eksklusif tetapi juga memberikan susu formula kepada bayinya. 1arus diperhatikan bahwa sebagian dari obat4obat yang diberikan kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati +,B. ) +njurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai sebelum hamil perlu ditinjau kembali. 6emakaian kontrasepsi yang tepat dapat merupakan terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung sebaliknya kontrasepsi yang tidak sesuai dapat mengancam jiwanya. Kebanyakan penderita dapat memakai kontrasepsi seperti wanita postpartum normal, namun sebagian yang dengan hipertensi pulmonal, sianosis, memakai antikoagulan karena operasi penggantian katup, kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus mendapat perhatian yang cermat. +lat kontrasepsi dalam rahim !+K/0# tidak diindikasikan bagi pasien yang berisiko untuk endokarditis misalnya yang menjalani transplantasi jantung dan memerlukan terapi immunosupresi, ada

riwayat endokarditis, memakai katup protese atau mendapat terapi antikoagulan jangka panjang. Bila akan dilakukan sterilisasi tuba postpartum setelah persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur ini ditunda sampai jelas bahwa ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan terbukti bahwa dia dapat bergerak tanpa ada tanda4tanda distres.), ( 0espons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah ( bulan postpartum. 6enderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 2 bulan. ,etelah keluar dari rumah sakit penderita perlu memeriksakan diri pada dokter obgin dan kardiolog. KELAINAN JANTUNG BERI4IKO RENDAH TERHADAP IBU HAMIL ATRIAL 4EPTAL DE6E0T 7A4D8 +trial septal defect !+,/# merupakan kelainan jantung kongenital yang paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. 6ada pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah. 6ada pemeriksaan elektrokardiografi !@K?# tampak hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal. 6ada pemeriksaan foto toraks tampak
1, $, %

peningkatan

vaskularisasi

paru

dan

pembesaran ruang jantung kanan.

Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita +,/ kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. +da beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia pada pasien4pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk melakukan operasi untuk mengoreksi defek. ,ebagian kecil penderita +,/ kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma @isenmenger ! shunt balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik#. Keadaan ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati4 hati dan serius.% 9ENTRI0ULAR 4EPTAL DE6E0T 794D8

10

6asien penderita C,/ yang mencapai usia reproduksi umumnya mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada masa kanak4kanak. 6ada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh diastol. 6ada defek yang kecil pemeriksaan @K? umumnya nampak normal namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. 6ada foto toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.$, % Imumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita C,/ karena kehamilan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt kiri & kanan. orbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner dan sindroma @isenmenger. 6ada masa postpartum penderita C,/ dengan hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga menyebabkan shunt terbalik.% PATENT DU0TU4 ARTERIO4U4 /engan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. 6ada pemeriksaan fisik terdengar bising pada interkosta BB. 1ipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat terlihat pada pemeriksaan @K?, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. ,eperti pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt. $, % Imumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. 5amun seperti lesi shunt kiri4kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah postpartum. pulmonal.$, % REGURGITA4I MITRAL orbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi

11

0egurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita muda penyebab tersering adalah rematik !selalu berhubungan dengan stenosis mitral#. Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan @K? tampak tanda pembesaran atrium kiri. Eibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila atrium kiri sangat membesar.% Imumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel. Bila terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus diberikan diuresis dan digo:in profilaksis. % IN4U6I4IEN4I AORTA ,eperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu berhubungan dengan penyakit katup mitral. 6enyebab insufisiensi yang jarang adalah sindroma sindroma arfan.% arfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi. 6ada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri pada pemeriksaan @K? dan foto toraks. 6enanganannya sama dengan regurgitasi mitral.1, % LE4I KATUP TRIKU4PIDAL DAN PULMONAL* 0egurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi trikuspidal yang berhubungan dengan anomali @bstein yang akan meningkatkan morbiditas dalam kehamilan. ,tenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal jarang ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja mengenai kasus ini.%

12

,tenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Eallot. 6ada pemeriksaan fisik gelombang =+> yang menonjol pada tekanan vena jugularis. Bising kresendo dan dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal kiri atas. ?ambaran @K? terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. 6ada pemeriksaan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri pulmonalis.$, % Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang tidak dikoreksi. Halaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung yang refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih baik sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin. % KELAINAN JANTUNG YANG BERI4IKO 4EDANG TERHADAP IBU HAMIL 4TENO4I4 MITRAL ,tenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung reumatik. /isfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu oleh episode demam rheuma yang berulang. /emam rheumatik sendiri merupakan respon imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup4+. Bnsiden penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan. 1 6asien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan hidup 1. tahun sekitar -.*, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan berkurang menjadi 1%*. Bila ada hipertensi pulmonal maka rata4rata harapan hidup kurang dari 2 tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif, kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru. ,tenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri pada saat diastol. <uas permukaan katup mitral yang normal sekitrar ' & % cm$. ?ejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini J $,% cm$. ?ejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan J 1,% cm $. Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol K

13

peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru. 1 Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. ?ejala lain berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian. 6emeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis mitral khususnya pada pasien dari kelompok yang berisiko. /iagnosis ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama dengan 1,. cm$ biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. 1ipertensi pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi. 1, $ 6enanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. 6emberian 4blocker akan menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup dan menghilangkan kongesti paru.1, % Hanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus harus mendapat profilaksis penicilllin ? peros setiap hari atau benFathine penicillin setiap bulan. 6asien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli harus diterapi dengan antikoagulan. 1 6ada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan kemudian terjadi kongesti paru. 1emodinamik penderita dengan luas katup J 1 cm$ harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. /enyut jantung dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian 4blocker. Kala BB diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. ,eksio sesaria

14

dilakukan hanya atas indikasi obstetri. 6emberian diuresis yang progresif akan menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen. 1, % 4TENO4I4 AORTA ,tenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini sering ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia $.4 an dan 2.4an. ,tenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang keluar dari ventrikel kiri. 6ada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak terdengar. 6ada @K? tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan pada foto toraks gambaran jantung membesar. 1, % 6ada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 1(*, risiko untuk mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 1(* 4 $)*, sehingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin pada trimester kedua. 6enanganan pada pasien terutama adalah tirah baring dan mempertahankan volume darah yang adekuat. 6ada saat persalinan dilakukan pemantauan sentral dengan kateter ,wan4?anF dan cegah terjadinya hipotensi. +nestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati4hati pada pasien stenosis berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan sebaiknya dilakukan koreksi stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan penggantian katup aorta pada saat kehamilan yang memberikan hasil memuaskan. Calvuloplasty balon pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada saat kehamilan dengan luaran maternal dan perinatal yang memuaskan. % 4INDROMA MAR6AN erupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen yang mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi. ?en yang terkena berlokasi di kromosom 1%. berhubungan dengan regurgitasi aorta. % anifestasi kardiovaskuler berupa prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang

15

Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita sindroma arfan. orbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Bila diameter pangkal aorta lebih dari '. mm maka kematian dapat mencapai %.*, sebaliknya bila aorta tidak membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. 6enderita harus diberitahu mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap gejala dan tanda diseksi aorta. 6emeriksaan ekokardiogram serial dilakukan selama kehamilan untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan ada tidaknya regurgitasi. 7bat beta4blocker secara selektif dapat menurunkan risiko dilatasi aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta.% KELAINAN JANTUNG YANG BERI4IKO TINGGI TERHADAP IBU HAMIL 4INDROMA EI4ENMENGER 6ada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri & kanan menjadi shunt kanan & kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. 6asien akan mengalami sianosis perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang berupa shunt kiri & kanan seperti +,/, C,/ atau 6/+ dengan hipertensi pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma @isenmenger.
$, %

Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi !$2 & %.*# yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum. 6enderita harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari untuk memilih terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila penderita memilih untuk melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara ketat, pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif pada periode peripartum, percepat kala BB dengan persalinan forsep rendah. 6enderita harus dirawat di rumah sakit. 6a7 $ ibu dipertahankan di atas (.* untuk menjamin oksigenasi janin yang adekuat.$, %

16

Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin secara ketat dengan pemeriksaan I,? serial dan 5,T dan atau pemeriksaan profil biofisik. 6eriode peripartum merupakan periode yang genting berhubung karena terjadi perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan perdarahan. 6enderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah persalinan sebab risiko kematian ibu meningkat pada periode ini. % HIPERTEN4I PULMONAL PRIMER 1ipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. 6enyebabnya tidak diketahui, ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang progresif. ?ejalanya berupa sesak, fatiLue, palpitasi dan kadangkala sinkop.% 6ada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang =+> pada vena jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat dipalpasi. 6ada tahap akhir akan tampak tanda4tanda kegagalan jantung kanan berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. 6ada pemeriksaan @K? dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan deviasi aksis jantung ke kanan.
%

+ngka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi '.*, bahkan kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang ringan pada saat sebelum hamil. +ngka kematian janin dan neonatal pada kasus ini juga tinggi. 6enderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung kanan. Berhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita dianjurkan untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi kehamilan pada trimester pertama. 5amun bila penderita memilih untuk tetap melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif

17

dengan digoksin dan diuretik

dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif

selama persalinan. 6emberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis penyakit ini. 5ifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner. %, ) KARDIOMIOPATI PERIPARTUM Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan terakhir kehamilan atau pada ) bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang jelas. /i +merika ,erikat insidennya bervariasi dari 1 per '... kelahiran sampai 1 per 1%.. kelahiran. 6uncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum, meningkat pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. +ngka kematian ibu bervariasi dari $%* & %.*. 1, % Halaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi, infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. /i 5igeria dilaporkan insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam jumlah yang besar.% ?ejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan, palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. 6ada pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi vena4vena di daerah leher. 6emeriksaan @K? tampak gambaran segmen ,T yang abnormal dan perubahan gelombang T. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas pada pemeriksaan foto toraks. 6emeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk menyingkirkan adanya kelainan katup.1, % 6engobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung karena meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan pemberian heparin.% 6rognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. Bila kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung kembali normal dalam )41$ bulan menandakan prognsosis yang lebih baik. 6enderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi. %

18

DA6TAR PU4TAKA 1. @asterling T0, 7tto C. 1eart disease. Bn8 ?abbe, editor. 7bstetrics4normal and problem pregnancies. ' th ed. <ondon8 Churchill <ivingstone BncK $..$. p. 1..%42.. $. Cunningham E, ac/onald 6, ?ant 5, <eveno K, ?ilstrap <, 1ankins ?ea. Cardiovascular diseases. Bn8 Hilliams obstetrics. $1 st ed. 5ew Aork8 c?raw 1illK $..1. p. 11-14$.2. 2. +rtoni E, ,edyawan G. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan tahun $..1 di 0,C . Bn8 6ertemuan Blmiah Tahunan MBBB 67?BK $..$K alangK $..$. '. 0atnadewi 5, ,uardi +. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan di 0,I /r.1asan ,adikin selama % tahun !1""'41""-#. ?inekol Bndones $...K$' !1#82( 4 '$. %. Cole 6. Cardiac disease. Bn8 Hinn 1, 1obbins G, editors. Clinical maternal4 fetal medicine. 1 st ed. 5ew Aork8 The 6arthenon 6ublishing ?roupK $.... p. 2)" 4 -'. ). (. ?ei +, 1ankins ?. edical complications of pregnancy cardiac disease and pregnancy. 7bstet and gynecol clin $..1K$- !2#814'$. Hiratama K, ,uwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik !pjr# serta komplikasi stroke hemoragik. Bn8 6ertemuan Blmiah Tahunan 67?B MBK 1"""K ,emarangK 1""". aj 7bstet

19