*LETTERHEAD*

PENGARAH/PENGUASAPERUBATAN/PEGAWAIPERUBATANYANGMENJAGA
HOSPITAL/KLINIK

Tuan/Puan,

SURATPENGESAHANDIRIDANPENGAKUANPEGAWAI

Denganinisahkanbahawapenamadibawahadalahseorangpegawaikerajaandipejabatini;
NamaPegawai:.

K/P:GredGaji:GajiPokok:.

Jawatan:
KelayakanKelasWad:..
AlamatPejabat:..
:.
2.

Pegawaiberkenaan/isteri/ibu/bapa/anak**Pegawaiberkenaansepertibutirbutir

dibawahmemerlukanrawatan:
Nama:..

PerhubunganKeluarga:...............

3.

Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil

hospitaluntukrawatanberkenaan.

..
(TandatanganKetuaJabatan)

Nama:(CopRasmiJabatan).

(2)

PERAKUANPEGAWAIMEMBENARKANPOTONGGAJIBAGIMENJELASKAN
BAYARANBILHOSPITALATASRAWATANYANGDITERIMA

Saya......yangsekarangmenerimagaji

pokoksebanyak..........................diKementerian/Jabatan........................................
bertangungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan
memberikuasakepadaketuanjabatanmemotonggajisayabagimenjelaskanbayaranhospital
yangdikenakankeranarawatandirisaya/ahlikeluaraga/ibu/bapa**sayasepertimaklumat
berikut:

Nama:
No.Gaji:..

PerhubunganKeluarga:..

(TandatanganPegawai)
No.K/P:.........................................
Catatan:Butirbutirdiatashendaklahdiisidenganlengkap.

Tempohlakusuratiniadalahtigabulandarisuratdiatas.
(tarikhsuratdiatas)

Potongmanamanayangtidakberkenaan.

S.K:UnitUrusanGaji(Alamat):.
:
:
FailPegawai :....