BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis kelamin #lamat Masuk )" N'% $M Tgl% diperiksa

:MD : 4 tahun 8 bulan : laki laki : $ipinang% Jakarta Timur : 2 Maret 2*++ : +4++2**, : 2 Maret 2*++

Nama ayah Umur !endidikan !eker&aan Nama ibu Umur !endidikan !eker&aan

:MY : 32 tahun : tamat "M! : "'pir : "( : 2, tahun : tamat "M! : ibu rumah tangga

II. 1.

ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien) Keluhan Utama: !u-at yang semakin bertambah se&ak 2 hari "M)" R!"a#at $en#a%!t Se%a&an': 2 hari sebelum masuk rumah sakit ."M)"/ pasien tampak pu-at dan sering mengeluh lemas% 0eluhan disertai demam yang tidak terlalu tinggi1 tidak terdapat batuk pilek1 terdapat bintik kemerahan di kulit1 pernah mengalami mimisan1 tidak ada perdarahan lainnya% !asien sering mengeluh rasa nyeri pada sendi% !erut pasien terlihat semakin membesar1 tetapi tidak mengeluh sakit% 2uang air besar .2#2/ dan buang air ke-il .2#0/ dikatakan n'rmal% Na3su makan mulai berkurang se&ak 2 bulan sebelumnya dan pasien makin terlihat kurus% "atu tahun "M)" pasien pernah terlihat pu-at1timbul demam1 mengeluh lemas1 timbul bintik bintik merah di kulit1 tidak ada perdarahan lain1 tidak ada batuk dan pilek% !asien diba4a ber'bat ke rumah sakit #1 dikatakan kurang darah% !asein dira4at selama 5 hari1 mendapatkan 'bat penurun panas1 in3us dan trans3usi darah merah 2 kant'ng% "elama dalam pera4atan demam turun1 dan pu-at berkurang% 6nam bulan "M)" pasien kembali mengalami keluhan yang sama dengan + tahun "M)"% !asien kembali dira4at selama 7 hari1 mendapatkan trans3usi darah merah 2 kant'ng% !asien pulang dalam k'ndisi baik%

Tiga bulan "M)"1 pasien kembali terlihat makin pu-at1 merasa semakin lemas1 demam naik turun tidak tinggi1 tidak ada perdarahan% !asien kembali dira4at di rumah sakit yang sama1 mendapatkan in3us dan trans3usi darah% "elama tiga kali pera4atan d'kter hanya mengatakan pasien mengalami kurang darah% 8bu tidak mengetahui hasil lab'rat'rium selama pasien dalam pera4atan% !ulang dari pera4atan pasien tidak pernah k'ntr'l karena tidak ada keluhan% !asien hanya mendapat 'bat tambah darah% 2erat badan pasien sebelum sakit +8 kg% (. R!"a#at $en#a%!t Dahulu: !asien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya% "e&ak ke-il pasien sering batuk pilek yang sembuh dengan ber'bat ke !uskesmas% )i4ayat mendapat radiasi1 k'ntak dengan bahan kimia disangkal % R!"a#at $en#a%!t Kelua&'a: Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien )i4ayat sakit keganasan atau kelainan darah pada keluarga disangkal S!l+!lah,I%ht!+a& %etu&unan:

).

*.

-.

R!"a#at $&!.a/!: R!"a#at %eham!lan: 0ehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan% 8bu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil% )i4ayat minum alk'h'l1 &amu ataupun 'bat 'batan disangkal 8bu memeriksakan kehamilannya di bidan setiap bulan R!"a#at 0e&+al!nan: !asien lahir sp'ntan1 -ukup bulan1 dit'l'ng bidan1 langsung menangis1 berat lahir 3+** gram1 pan&ang lahir 45 -m%

 R!"a#at 0a+1a lah!&: Tidak ada keluhan 2. R!"a#at Ma%anan: .se&ak lahir s/d sekarang1 kualitas dan kuantitas/ !asien mendapat #"8 sampai usia +tahun% !isang sudah diberikan se&ak usia + minggu% 2ubur susu mulai diberikan pada usia 4 bulan1 nasi tim pada usia 8 bulan1 Usia + tahun pasien makan menu keluarga% "ebelum sakit na3su makan pasien baik% 9rekuensi makan 3 kali sehari sebanyak : piring dengan lauk telur1 ikan1 tempe1 daging bergantian% !asien suka makan buah1 dan sayuran1 tidak pernah minum susu 3'rmula% "emen&ak sakit satu tahun yang lalu1 na3su makan pasien berkurang1 kadang hanya makan 2 3 send'k% 0esan : 0ualitas dan kuantitas makanan setelah sakit kurang% 3. $e&%em.an'an: .se&ak lahir sampai sekarang/ U+!a 4 bln M4t4&!% %a+a& M4t4&!% halu+ tengkurap b'lak meraih benda balik duduk dibantu memegang benda ke-il memasukkan benda ke mulut menyusun bal'k menggambar B!1a&a meng'-eh S4+!al bereaksi thd suara

; bln

kata arti 2 kata

tanpa tepuk tangan

5 bln

berdiri berpegangan ber&alan

main -iluk ba

+2 bln

2 7 kata

rasa bersaing

2 thn

mel'n-at1 meman&at

bi-ara lan-ar

bermain dg anak lain

5.

Imun!+a+!: .tempat imunisasi1 berapa kali1 pada usia berapa 6 2$< : +=1 usia + bulan

D!T : 3=1 usia 21314 bulan !'li' : 3=1 usia 21314 bulan $ampak : +=1 usia 5 bulan >epatitis 2 : 3=1 usia *1 +1 ; bulan Ulangan / b''ster : 8munisasi lain :

17.

S4+!al E%4n4m! /an L!n'%un'an S4+!al E%4n4m!: .penghasilan keluarga dan &umlah angg'ta keluarga yang dihidupi/ !enghasilan ayah )p 2%***%*** per bulan1 untuk 7 'rang angg'ta keluarga% L!n'%un'an: !asien tinggal di $ipinang1 &akarta Timur1 masih menumpang di rumah nenek dari pihak ibu% )umah tidak berdekatan dengan pabrik besar ataupun pusat listrik bertegangan tinggi% Tidak ada ri4ayat penggunaan pestisida di lingkungan sekitar atau di dalam rumah% )umah berukuran kurang lebih +** m2% "angat berdekatan dengan rumah tetangga1 tetapi sirkulasi udara dan pen-ahayaan rumah -ukup baik% Di dalam rumah terdapat + ruangan keluarga1 3 kamar tidur1 + kamar mandi1 dan dapur% "arana air bersih berasal dari p'mpa air tanah dan listrik berasal dari !?N% >ubungan dengan tetangga -ukup baik% 9asilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan praktek d'kter umum dalam radius 2 km%

III. $EMERIKSAAN FISIS:

A.$eme&!%+aan Umum: 1. Ke+an Umum : tampak sakit sedang1 pu-at1 sesak . /1 sian'sis . / % Ke+a/a&an : k'mp's mentis (. Tan/a Utama : 9rekuensi nadi : +*4 =/menit1 teratur1 isi -ukup 9rekuensi napas : 24 =/menit1 teratur "uhu : 38 * $elsius .aksila/ Tekanan darah : 5*/;* mm>g

). Statu+ G!8!: Kl!n!+: edema 1 tampak kurus @ Ant&404met&!+: 2erat 2adan .22/ : 517 kg .A!7 $D$ 2***/ Tinggi/!an&ang 2adan.T2/!2/ : +*4 -m .A!27 7* $D$ 2***/ ?ingkar kepala : 73 -m ?ingkar lengan atas : +4 -m .??#/U B8+C / 22/U : 517/+8 = +**C B 7218C T2/U : +*4/+*8 = +**C B 5;13C 22/T2 : 517/+, = +**C B 7718C 2M8 : .<unakan kurDa $D$/N$>" dan standard E>F N$>"/ "impulan status giGi: giGi buruk B. $eme&!%+aan Khu+u+ 1.Kul!t .Ke0ala : ptekiae .@/ pada kedua tungkai1 hemat'ma . /1 ekim'sis . / : de3'rmitas . /1 rambut hitam lurus1 tidak mudah di-abut muka seperti 'rang tua susah : k'n&ungtiDa pu-at1 sklera tak ikterik1 pupil bulat is'k'r1 re3leks -ahaya .@/

(.Mata

).Lehe&

: teraba pembesaran kelen&ar getah bening submandibula kanan kiri ukuran diameter *17 + -m1 batas tegas1 kenyal1 mudah digerakkan1 tidak nyeri% *.Tel!n'a : serumen . / -.H!/un' : sekret . /

2.Ten''4&4%: 3aring tidak hiperemis1 t'nsil T+ T+1 perdarahan . / 3% Mulut 5.Da/a : tidak terdapat karies dentis1 hipertr'3i gusi . /1 perdarahan . / : simetris dalam keadaan statis dan dinamis iga gambang .@/

a. 9antun' 8nspeksi !alpasi !erkusi

: iktus k'rdis di sela iga ke 7 sedikit medial ?M$" : tidak teraba thrill : 2atas kanan atas : 2atas kanan ba4ah : 2atas kiri atas : 2atas kiri ba4ah : .tidak dilakukan karena anak kurang k''perati3/ #uskultasi: 2unyi &antung 81 88 n'rmal1 bising . /% irama derap . /

.. $a&u De0an: 8nspeksi !alpasi !erkusi #uskultasi Kanan pergerakan simetris 3remitus n'rmal s'n'r Desikular1 r'nki. /1 mengi. / K!&! pergerakan simetris 3remitus n'rmal s'n'r Desikular1 r'nki. /1 mengi. /

Kanan Bela%an': 8nspeksi !alpasi !erkusi #uskultasi pergerakan simetris 3remitus n'rmal s'n'r Desikular1 r'nki. /1 mengi. /

K!&! pergerakan simetris 3remitus n'rmal s'n'r Desikular1 r'nki. /1 mengi. /

17. A./4men !erut : lemas1 turg'r -ukup >epar: 3 -m di ba4ah arkus k'sta1 3 -m di ba4ah pr'sessus si3'ideus1 tepi ta&am1 rata kenyal ?ien : "-hu3ner 88 2U .@/ n'rmal

11. E%+t&em!ta+: Tun'%a! kanan kiri n'rmal n'rmal hip'tr'3i hip'tr'3i baik baik 7 7 n'rmal baik kanan n'rmal baik 7 n'rmal baik Len'an kiri n'rmal baik 7 n'rmal baik

<erakan : Tr'3i : T'nus : 0ekuatan : 0l'nus : )e3leks 9isi'l'gis: n'rmal )e3leks !at'l'gis: "ensibilitas : baik

Tanda )angsang Meningeal: kaku kuduk . / 2rudGinski 81 88 . / baggy pants .@/ 1 . An4'en!tal: tidak ada kelainan $e&%em.an'an 0u.e&ta+: Eanita : #ksila: !ayudara: )ambut pubis: !ria : #ksila: #+ Testis: <+ )ambut pubis: !+

IV. DATA LABORATORIUM !emeriksaan darah tepi .+4 ++ *,/ menun&ukkan hem'gl'bin ; g/d?1 hemat'krit +5 D'lC1 leuk'sit 45%***/?1 hitung &enis .C/: bas'3il *1 e'sin'3il +1 batang 71 segmen 71 lim3'sit ,21 m'n'sit +,1 dan tr'mb'sit 84%***/ ?1 sel blas . /% ?6D 32 mm/+ &am

V. RINGKASAN DATA DASAR: A . ANAMNESIS: "e'rang anak laki laki1 4 tahun 8 bulan1 datang dengan keluhan pu-at1 lemas1 demam tidak tinggi1 perdarahan kulit1 perut membesar1 bertambah kurus1 na3su makan berkurang% !ernah mengalami hal yang sama sebanyak 3 kali se&ak + tahun yang lalu1 dira4at di )" dan mendapat trans3usi darah B. $EMERIKSAAN FISIS: 0ulit : ptekiae .@/ pada kedua tungkai 0epala : muka seperti 'rang tua susah Mata : k'n&ungtiDa pu-at ?eher : lim3aden'pati submandibula D"1 dan inguinal D" Dada : iga gambang .@/ &antung dan paru dalam batas n'rmal #bd'men : hepat'splen'megali 6kstremitas: baggy pants .@/ C. $EMERIKSAAN $ENUN9ANG: Terdapat anemia1 tr'mb'sit'penia1 leuk'sit'sis1 hitung &enis d'minan lim3'sit

VI.

DIAGNOSIS KER9A: +% ?eukemia akut 2% <iGi buruk tipe marasmik DIAGNOSIS BANDING:
-

VII.

VIII. REN:ANA $ENGELOLAAN A. Ren1ana $eme&!%+aan !emeriksaan sediaan apus darah tepi1 m'r3'l'gi eritr'sit !emeriksaan pungsi sumsum tulang1 3ungsi hati1 3ungsi gin&al1 kadar 9e1 "81 T82$ !emeriksaan t'rak 3't' B. Ren1ana $en'4.atan /an /!!t +% Medikament'sa !r't'k'l leukemia

 "uplementasi giGi buruk .Dit #1 Mg"F41 (n"F41 2+21 #sam 3'lat/ 2% Diit .0ebutuhan -airan1 kal'ri1 &enis makanan/ Makan lunak +*** kal'ri :. Ren1ana $emantauan !emantauan e3ek samping kem'terapi !emantauan 3ungsi hati1 3ungsi gin&al se-ara aberkala !emantauan asupan kal'ri dan kenaikan berat badan pasien D. Ren1ana E/u%a+! !en&elasan kepada keluarga tentang penyakit pasien1 dampak dari peng'batan dan biaya peng'batan yang besar%

I;. $ROGNOSIS

Hu' ad Ditam: Dubia ad malam Hu' ad 3un-ti'nam: Dubia ad malam

Nama dan tanda tangan -' ass