Nama NIM Pembimbing Stase Masa Kepaniteraan Tugas

: Wilda Annisa : 2009730171 : dr. Aghieta Zulkifli, Sp. THT : THT RSIJ Sukapura : 17 Februari 23 Maret 2014 : Psikomotor

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS : Tn. G : Laki-laki : 20 tahun : Mahasiswa : Jalur : 06 Maret 2014

ANAMNESIS Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : Datang untuk membersihkan telinga : Pasien datang ke poliklinik THT untuk membersihkan telinganya. Seminggu sebelumnya (tanggal 28 Februari 2014) pasien mengaku telah datang ke Poli THT namun menurut dokter kotoran telinganya tidak dapat dikeluarkan karena mengeras. Pasien diberikan obat tetes telinga dan dianjurkan kembali setelah 1 minggu. Keluhan batuk pilek, demam, disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : Os sudah pernah mengalami keluhan yang sama (pernah dibersihkan 5 bulan yang lalu) Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama di keluarga disangkal nyeri tenggorokan, keluhan sulit menelan

Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan

: Alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal. : 1 minggu yang lalu (kunjungan pertama) pasien diberi obat tetes untuk telinganya. Obat tetes dipakai sesuai dengan anjuran pakai dari dokter.

Riwayat Kebiasaan

: Pasien mengaku sering mengorek kuping dengan cotton but

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Pernafasan Nadi Suhu : Tidak diukur : 22 x/ menit : 88 x/menit : Afebris : Compos mentis

Status Lokalis Telinga Telinga kanan Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (+)kecoklatan Tanda radang (-) Tertutup oleh serumen Membran timpani MAE Aurikula Telinga Kiri Normotia Tanda radang (-) Sekret (-) Nyeri tekan aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tragus(-) Lapang Serumen (+)kecoklatan Tanda radang (-) Tertutup oleh serumen

Tidak dilakukan + Tidak ada laterlisasi Sama dengan pemeriksa

Tes Bisik Rinne Weber Schwabah

Tidak dilakukan + Tidak ada laterlisasi Sama dengan pemeriksa

Hidung Hidung kanan Edema (-) Sekret (-) serous Hipertropi (-) Livid Lurus (-) (+) (-) Septum Nasi Massa Pasase Udara Konka Kavum nasi Mukosa Hidung Kiri Edema (-) Sekret (-) serous Hipertropi (-) Livid Lurus (-) (+) (-)

Transiluminasi Sinus paranasal

: Tidak dilakukan : a) Nyeri tekan pipi (-/-) b) Nyeri tekan dahi (-/-)

Tenggorokan : Mukosa Uvula Tonsil KGB : Hiperemis (-/-), Granul (-/-) : Deviasi (-/-) : T2 T2, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-), detritus (-/-) : Pembesaran (-/-)

RESUME Pasien datang ke poliklinik THT RSIJ Sukapura untuk membersihkan telinga. 1 minggu sebelumnya pasien sudah datang namun kotoran telinga tidak dapat dikeluarkan karena telah mengeras. Pasien diberikan obat tetes telinga dan dipakai sesuai dengan anjuran

dokter. Riwayat otore, demam, batuk pilek, disangkal. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama (pernah dibersihkan kotoran telinga 5 bulan yang lalu) Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal.pasien mengaku sering mengkorek telinga dengan cotton but.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan. Kesadaran komposmentis. Pada status lokalis : Telinga : Tampak serumen pada kedua liang telinga dengan warna kecoklatan. Membran tymphani tidak dapat dinilai (tertututp serumen)

DIAGNOSIS Serumen auricula dextra dan sinistra PENATALAKSANAAN Irigasi serumen auricula dextra dan sinistra 1. Suction sisa serumen Evaluasi post ekstrasi : Auricula dextra : o Liang telinga : lapang, serumen (-) o Membran timpani : utuh Auricula sinistra : o Liang telinga : lapang, serumen (-) o Membran timpani : utuh