Anda di halaman 1dari 18

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Biodata Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 5 Maret 2010 1. Identitas pasien Nama Umur Jenis Suku bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. L : 35 th : Laki - Laki : Jawa, Indonesia : Islam : Menikah : SLTA : Swasta : Emputantular, Kecamatan Semarang utara Tanggal Masuk No. Register Diagnosa medis : 24 / 2 / 2010 : 6228102 : CKD Stage V

37

2.

Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Tn. A : 40 thn : Laki - Laki : SLTA : Buruh : Kakak

B. Riwayat Kesehatan 1. 2. Keluhan utama : Sesak nafas. Riwanyat kesehatan sekarang Kurang lebih 1 Minggu pasien mual muntah setiap kali mau makan. Mual dan muntah 1x/hari. Sedikit sedikit mual dan terus menerus. Saat pengkajian klien panas bibir pucat, batuk sampai kepala pusing nafas sesak, kaki dan tangan bengkak. 3. Riwanyat kesehatan dahulu Tahun 2004 klien pernah dirawat di RSDK Semarang karena batu di kedua ginjal px operasi, tetapi pasien menggunakan herbal. 4. Riwayat kesehatan keluarga Dari keluarga klien belum pernah mengalami penyakit seperti yang di derita klien. C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 38

Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. L tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya klien tidak tahu akibat tindak lanjut gagal ginjal dan cara perawatannya sebelum sakit klien suka minum jamu alkohol, perokok. 2. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan 3x/hari,makan habis 1 porsi mengkonsumsi nasi sayur,lauk buah nafsu makan baik minum 3-5 gelas/hari. Selama sakit pasien makan 3x/hari. porsi sedikit tidak habis, 1 porsi habis Setengah porsi makan, minum 2 gelas pasien merasakan mual sehingga nafsu makan pasien berkurang. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari. Warna kuning konsistensi lembek bau khas feses. BAK 3-5x/hari warna kuning jernih bau khas urin. Selama sakit klien BAB 1x/2hari konsistensi agak keras BAK lewat selang kateter warna kuning kemerahan dan keruh jumlah urin selama 14 jam adalah 700 cc. 4. Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit klien mengatakan dapat melakukan aktifitas seharihari tanpa bantuan, aktifitas klien adalah Satpam.

39

Selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga selain itu klien mengeluh lemah letih lesu. 5. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit pasien tidur pada malam hari selama 6 jam. Selama sakit pasien kurang tidur karena kadang batuk pada malam hari dan sesak. 6. Pola persepsi sensori dan kognitif Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus tidak ada keluhan nyeri maupun yang berkenaan dengan sensasi. 7. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang terdekat adalah orang tua dan keluarga. 8. Pola reproduksi dan seksual Pasien mempuyai satu anak dan tidak ada gangguan dalam seksual. 9. Persepsi diri dan konsep diri Klien merasa gelisah dan cemas keluarga berusaha memberi dorongan kepada pasien supaya pasien cepat sembuh dan segera pulang ke rumah. 10. Pola mekanisme koping Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam dan difikirkan sendiri dalam menghadapi penyakitnya klien percaya diri. 11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan 40

Klien beragama islam ibadah shalat tidak tentu, jika shalat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya. D. Pengkajian Fisik 1. 2. 3. Penampilan/keadaa umum : tampak lemah. Tingkat kesadaran : compos mentis. Tanda vital : TD : 160/100 mmHg. RR: 22x/menit. 4. Pengukuran antropometri TB :170 cm. BB : 64 kg. 5. Kepala : Mecosepal a) b) c) d) e) 6. Rambut Mata Hidung Telinga Mulut : Hitam tebal. : Konjungtiva anemis sklera tidak ikterik. : Bersih ada sekret tidak epitaksis. : Bersih tidak ada nyeri pendengaran baik. : Tidak sianosis. LILA : 338 cm. N : 80x/menit. S: 36C.

Leher dan tenggorok JVP tidak meningkat, trakea ditengah, tidak ada pembesaran tonsil tidak ada nyeri tekan.

7.

Dada dan thorak Bentuk simetris pergerakan simetris. 41

8.

Paru I Pa Pe Au : Simetris kanan dan kiri. : Taktil fremitus kanan/kiri. : Redup. : vesikuler suara tambahan ronchi basah kanan dan kiri.

9.

Jantung I Pa Pe : IC tak tampak. : IC teraba di SIC V 2 cm media LMCS. : Batas atas SIC II LPS kiri. Batas kanan LPS kanan. Batas kiri Sesuai IC. Au : Bising (-), galop(-) reguler.

10.

Abdomen I Au Pe Pa : Datar venektasi (-). : BrU (+),normal. : tidak tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. : Tympani.

11.

Ektremitas Kekuatan otot menurun CRT lebih dari 3 detik edema pada tangan dan kaki.

42

12.

Genetalia Terpasang kateter pada tanggal 5 Maret tidak ada infeksi pada area pemasangan kateter.

13.

Kulit Kulit lembab pada tangan dan kaki. Pengukuran balance cairan Tanggal 5/03/10 14.00 WIB Input Minum 300 ml 21.00 Makan 50 ml Infus 250 ml Output Urin 300 ml BAB IWL 258 Balance

5/03/10 21.00 WIB 6/03/10 07.00 WIB

600 ml Minum 250 ml 07.00 Makan 50 ml Infus 250 ml 550 ml Minum 400 ml 14.00 Makan 50 ml Infus 300 ml 750 ml

528 ml Urin 300 ml BAB IWL 258 528 ml Urin 350 ml BAB IWL 258 608 ml

+ 72 ml

+ 22 ml

+ 142 ml + 236 ml

E. Data Penunjang 1. Hasil pemeriksaan penunjang PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL 13,00 16,00 40.0 54. 0 4,50 6,50 43 KETE RAN GAN

HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit

9, 80 29, 8 3, 42

Gr% Gr % Juta/mm

MCH MCV MCHC Lekosit Hitung jenis +darah tepi Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit

29,30 80,70 36,30 6,00

Pg Fl g/dl Ribu/mmk

27,00 32,00 76,00 96,0 29,00 36,00 4,00 11,00 13 0 -2 25 47 - 80 20 - 45 2 10 0,50 1,50 150,0 400,0 11,60 14,80 4.00 11,80

3 0 2 82 9 2

% % % % % %

Retikulosit Trombosit Rdw MPV

0.30 156,0 13,00 7,00

% Ribu/mm % Fl

Hasil laboratorium tanggal 25 februari 2010 KIMIA KLINIK Ureum Creatinin Asam Urat ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida 150 7,8 104 Mm/l Mm/l Mmo/l 136 145 35 5.1 98 107 HASIL SATUAN NILAI NORMAL 131 Mg/dl 15 39 9,81 12,5 Mg/dl Mg/dl 0-60 2.60 7.20 KET.

44

Hasil USG tanggal 28 februari 2010 a) Hepar ukuran tak membesar ekogenisitas normal, parenkim normal, tak tampak nodul, Vena porta ampak melebarvena hepatica melebar. b) Duktus biliari intra dan ekstrahepatal tak melebar. c) Vesika felen : Ukuran normal dinding tak menebal tak tampak batu tak tampak sludge. d) Pankreas : Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi. e) Lien :Ukuran dan parenkim normal. Vena linialis tampak melebar. f) Ginjal kanan/kiri : Bentuk dan ukuran normal batas kortiko meduler tak jelas tak tampak penipisan korteks tak tampak batu pielokaliks tak melebar. g) Paru aorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe paru aorta h) Vesika urinaria : Dinding tak menebal tak tampak batu tak tampak masa. i) Prostat : Ukuran tak membesar tak tampak klasifikasi. Tampak cairan besar intra abdomen dan supra diafragma kanan/kiri. KESAN : Pusat kronik ke -2 ginjal

45

ASITES DAN EFUSI PLEURA DUPLEK PELEBARAN V PORTA. V HEPATIKA V LIENALI. 2. Diit yang diperoleh DIIT uremia protein 1x40gr 1700 kkal. DIIT protein DIIT lunak 1700 Rg 3. Terapi Infus D5% 10 tpm. Cloridin 2x1,15 mg Furosemid 1x40 mg Caco3 3x500 mg Biso prolol 1x5 inj Cefritaxin 1x20 g F. Analisa Data DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

Ds : Klien mengeluh lemah, letih, Gangguan lesu. perfusi Do: TD : 160/100mmHg. jaringan N : 80x/menit. Bibir pucat konjungtiva palpebra anemis. CRT pada tangan dan kaki lebih dari 3 detik.

Cardiak output menurun

46

Ds: Pasien mengatakan BAK tidak Kelebihan lancar sedikit sedikit warna volume cairan. keruh ,merah ,tangan dan kaki bengkak. DO : Edema pada tangan dan kaki turgor kulit tidak elastis. CRT lebih dari 3 detik atas dan bawah. BB : 64 cm. TB : 170 cm. Balance cairan : +236 ml. Ureum : 131mg/dl. Creatinin: 9,81mg/dl. Natrium 150mmol/L. Kalium :7,8mmol/L. Chlorida : 104 mmol/L.

Input cairan lebih besar dari pada output sekunder terhadap penurunan fungsi ekskresi ginjal.

Ds : Tn. L mengatakan mual dan muntah setiap kali makan. Mual dan muntah 1x/hari.mual terus menerus. Do: Pasien makan, porsi sedikit makan habis porsi. BB : 64 kg. TB :170 cm. Hasil laboratorium Hemoglobin 9,80 gr% Diit protein : 20 Rg. Diit uremia : 1x40 mg

Resiko gannguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh..

Intake tidak adekuat sekunder terhadap mual muntah

G. Intervensi Keperawatan No. Diagno sa Rencana keperawatan Tujuan dan Intervensi KH

Rasional

47

Perfusi jaringan perifer adekuat. KH Tanda vital stabil membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urin adekuat Dan CRT < 3 detik.

a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler warna kulit / membran mukosa, dasar kuku. b. Selidiki adanya dispnea observasi adanya pembengkakan obsevasi adanya oliguria dorong latihan aktif dengan rentang gerak sesuai toleransi. c. Kaji ektremitas untuk tektur kulit, edema, CRT, anemis.

Memberikan informasi tentang derajad/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi. Adanya edema paru, edema bisa sebagai faktor pencetus.

d. Kolaborasi pemberian O2

Penurunan sirkulasi perifer sering menimbulkan perubahan dermal dan perlambatan penyembuhan. Meningkatkan suplai O2

Tujuan mempertahan kan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.KH a. Tidak ada edema, keseimba

a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari,keseimbangan masukan dan haluaran turgor kulit tanda tanda vital. b. Pertahankan cacatan volume masuk dan

Mengatahui status cairan, meliputu input dan output.

Untuk mengetahui jumlah aliran harus 48

ngan antara input dan output.

keluar dan kumulatif keseimbangan cairan c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.

sama atau lebih dari jumlah yang dimasukkan

d. Anjurkan pasien/ajari pasien untuk mencatatat penggunaan cairan terututama pemasukan dan haluaran.

Pemahaman meningkatkan kerjasam pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. Untuk mengetaui keseimnagan input dan output Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien dalam menghitung balance cairan Tehnik yang mengubah perilaku dapat membantu menghindari kegagalan diet.

Mempertahan a. Anjurkan pasien kan masukan untuk makan hanya nutrisi yang pada meja atau adekuat. tempat yang disusun untuk makandan KH hindari berdiri saat a. Menunju makan. kkan BB stabil. b. Kadar b. Perhatikan adanya albumin mual dan muntah. normal. Antara 3,4 5,1. c. Pengukur an antopome tri dalam rentang normal. c. Berikan makanan sedikit tapi sering.

d. Berikan perawatan mulut sering.

Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi. Porsi lebih kecil dapat 49

meningkatkan masukan makanan. Menurunkan ketidaknyamanan dan memepengarui masukan makanan.

H. Implementasi No Dx 1 Tanggal / Jam 5 Maret 2010 09.00 WIB Implementasi Respon pasien TT

09.30 WIB 1

S : Tn L mengeluh a. Mencatat sesak nafas frekuensi dan O : kedalaman TD:160/100mm pernafasan,peng Hg. gunaan otot N: 80x/menit. bantu,nafas bibir. RR: 26x/menit . S : 36C. S: Klien mengatakan sudah tenang tapi masih sesak. O:a. Mengkaji S : Klien edema, anemis, mengatakan CRT tangan dan kaki masih bengkak. O : Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ektremitas dan bawah lebih dari 3 detik. a. Mempertahankan S : Tn L minum cairan memantau habis 1 gelas dan mencatat blimbing input dan output. O: Balance cairan = b. Memberikan posisi yang nyaman.

10.00WIB

10.30 WIB

50

11.00 WIB

a. Memeriksa hasil laboratorium.

+ 72 O : Hasil HB: 9,80 gr % S :-

11.15 WIB

a. Mengkaji adanya keluhan mual dan tidak nafsu makan pada klien. c. Memotivasi keluarga memberikan dorongan pada Tn L untuk menghabiskan makanannya

11.30 WIB

S : Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan. O : Klien makan habis 2 sendok saja. S : Tn L mengatakan masih mual O : Keluarga kurang kooperatif S: Pasien mengeluh sesak nafas O : Composmentis S : Klien mengatakan sesak berkurang O : RR : 23x/menit N : 80 x/menit TD : 160/100mmHg S:O : Baialance cairan = +142 , CRT > 3 detik

6 Maret 2010 08.00 10.00 WIB

a. Mengkaji tingkat kesadaran klien b. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi dan kebutuhan

10.30 WIB

a. Mengoservasi adakah pembengkakan dan oliguri

51

11.30 WIB

12.00 WIB

12.30 WIB

13.00 WIB

a. mempertahankan S: Pasien masih masukan cairan mengeluh dan bengkak pada mengobservasi tangan dan kaki. balance cairan. O: Edema pada tangan dan kaki Balance cairan : +142 b. Menjelaskan S:pada pasien dan keluarga tentang O : Keluarga kurang kooperatif pembatasan cairan. S : Pasien a. Mengkaji mengatakan keluhan mual masih mengeluh dan muntah. mual O: Klien makan habis 2-3 sendok. b. Melakukan perawatan mulut S : Tn. L mengatakan mulut terasa nyama dan tidak bau O:a. Mengobservasi TTV. S: Tn Lmengeluh sesak O: TD160/110mmHg N :80x/menit RR : 23x/menit S : S 36,9C

7 Maret 2010 14.45 WIB

15.30 WIB

a. Mengajari pasien S : untuk mencatat O : Keluarga dan penggunaan klien kooperatif cairan terutama masukan dan

52

pengeluaran 3 16.00 WIB a. Mengobservasi mual dan muntah. b. Memberikan menu makanan Diit. D. Evaluasi NO.DX HARI/ EVALUASI TANGGAL 1 8 Maret S: Klien mengatakan sesak 2010 O : Klien tampak tenang 14.00 WIB TD: 160/110mmHg N : 80x/menit RR : 26x/menit S : S 36,9C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Berikan posisi yang nyaman Batasi cairan untuk untuk mengurangi edema paru. 1 14.30 WIB S : Kien mengatakan lemah O : Bibir pucat Konjungtiva palpebra anemis CRT ektemitas lebih 3 detik A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Pantau TTV Mengkaji edema, anemis dan CRT TT S: Klien mengatakan masih mual O: Klien lemah S:O : Makan habis porsi makan

16.15 WIB

15.00 WIB

S : Klien tangan dan kaki masih bengkak O : balance cairan = + 122 A : Masalah belum teratasi

53

P : Lanjutkan intervensi Awasi balance cairan. Mempertahankan cairan selama 24 jam 3 16.000 WIB S : Klien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien makan habis 2 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Motivasi klien menghabiskan makanan

54