Notulen Study Bandung RS Santa Maria Tanggal 14 Maret 2014

1.

Overview RS Santa Maria a. Fokus utama akreditasi adalah kekompakan dari semua tim untuk perubahan dari semua temuan yang ditemukan. b. Tidak bisa merekayasa Medical Record, hanya bisa melengkapi RM (perbaikan RS Santa Maria RM yang 2 bulan terakhir), pasien yang ada pada saat survey c. Sinkronisasi antar semua chapter d. Tentang hak dan kewajiban pasien (staf harus mengetahui hak dan kewajiban pasien) e. Bukti pelatihan BHD di semua pihak yang ada di RS. f. Fasilitas Umum harus tersedia tanda2 emergensi/ tangga darurat dan jalur evakuasi yang ada di rumah sakit g. Hand hygiene seluruh petugas dan di uji pada saat survey akreditasi PMKP a. Program peningkatan mutu berdasarkan dari 6 standar keselamatan pasien b. Penetapan 5 indikator klinis - Kelengkapan RM - Kejadian ILO - Kesalahan pengambilan sampel di laboratorium - Kesalahan obat di farmasi - kesalahan di radiologi c. Angka pasien jatuh tanpa cedera d. Manajemen Risiko - Pelayanan yang berisiko tinggi - Pelayanan Masif - Pelayanan yang pernah menimbulkan kasus e. Validasi data (observasi dari tim PMKP ke setiap unit) KPS a. Kredensial Medis dan Kredensial Keperawatan, proses kredensial serta bukti2 kredensial. b. Direktur harus mampu menjelaskan proses kredensial dan re kredensial c. Tugas Komite Medik tentang Kredensial, Etik dan Re kredensial. d. Pola rekrutmen karyawan pola orientasi pola penempatan pola evaluasi karyawan. e. Orientasi seluruh karyawan. f. Orientasi dokter spesialis (Orientasi umum dan Hospital By Laws) g. File karyawan harus lengkap termasuk surat penugasan, mutasi, pelatihan dan lain2 yang berkaitan dengan karyawan. h. Program diklat mengacu kepada program PMKP/QPS PAB a. Prose sign in - time out sign out b. Penandaan lokasi operasi harus dilakukan saat pasien masih di ruangan oleh dokter operator c. Dokter anestesi harus visite 1 hari sebelum pasien di operasi. MPO a. Unit dose b. Rujukan dari Permenkes dan Standar Pelayanan Minimal RS c. Sosialisai dokumen ke setiap unit. MDGs a. Klinik VCT >> Harus ada SK Menkes tantang penunjukan klinik VCT b. TB DOTS >> Mengacu kepada SPM

2.

3.

4.

5.

6.

7.

FMS a. Tanda emergensi/tangga darurat/jalur evakuasi b. Sistem vital - Listrik/Genset (Proses maintenance, jika terjadi kerusakan) - Air (pengecekan baku mutu air) - Limbah (standar limbah cair, padat dan udara) c. Pengecekan quality control (Outsorce dan melakukan kerjasama dengan pihak luar harus ada memiliki standar ISO, harus ada sertifikasi (foto copy sertifikat harus ada di rumah sakit) HPK a. Informed Consent harus ada penjelasan yang di tuliskan oleh dokter PPI dan CSSD a. Kebijakan antibiotik (Pola Kuman, saranana dan pra sarana) b. Uji sterilitas (Memakai apa, hasil nya dan pelaporan). c. Ruang Isolasi (APD lengkap, trole emergency terkunci disposible, label dan expire date) d. Kebijakan yang menaytakan alat yang single use yang dilakukan re use. e. Cara2 sterilisasi peralatan endoscopy.

8.

9.