Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MAGANG / RESIDENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nomor Induk Instansi Posisi : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia untuk mengikuti peraturan-peraturan yang ada di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru selama melakukan kegiatan Magang/Residensi di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru, adapun pernyataannya adalah sebagai berikut: 1. Tidak akan memfoto dokumen-dokumen rumah sakit, terutama yang bersyarat seperti control document. 2. Tidak mengfotocopy/memperbanyak dokumen rumah sakit yang bersifat confidential dan control document. 3. Tidak akan melakukan perekaman kegiatan pelayanan di rumah sakit tanpa seizin pihak Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru. 4. Tidak akan mempublikasikan hasil data tanpa seizin pihak Rumah Sakit Awal Bros. 5. Ikut menjaga kerahasiaan pasien dan Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya besedia bertangggung jawab apakah dikemudian hari saya diketahui melanggar pernyataan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, .. 2013 Yang Membuat Pernyataan

Nomor Induk :