Anda di halaman 1dari 12

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.W No. RM : 01.67.83.

96 Umur : 39 tahun Alamat : Ngasemayu RT 10/3 Salam Patuk Gunung Kidul Diagnosa : Cidera Kepala Berat B. PENGKAJIAN (22 Februari 2014) 1. Survey Primer a. Airway Terdapat lender yang berlebih, suara goorgling. b. Breathing RR : 14 x/menit c. Circulation TD : 146/88 mmHg Nadi : 52 x/menit Suhu : 35,9 0C Akral hangat. d. Disability Kesadaran : koma Pupil : isokor Nilai GCS E: 1 V: 2 M : 1 2. Survey Sekunder a. Keluhan utama Penurunan kesadaran, rujukan dari rumah sakit Bethesda dengan cidera kepala berat dan IUFD. b. Riwayat penyakit sekarang Penurunan kesadaram kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit, setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat berjalan kaki menyebrang tertabrak sepeda motor. c. AMPLE A : tidak ada riwayat alergi M : tidak ada pengobatan sebelumnya P : tidak ada penyakit sebelumnya L :E : tertabrak sepeda motor saat akan menyebrang dijalan raya untuk membeli sayur d. Pemeriksaan fisik - Rambut Inspeksi : distribusi rambut merata dan agak kotor Palpasi : tekstur kasar dan tidak rontok - Kepala Inspeksi : bentuk kepala mesocepal, terdapat VL di kepala sebelah kiri Palpasi : ada lesi, ada luka

Mata Inspeksi : mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor Palpasi : tidak ada nyeri tekan - Hidung Inspeksi : hidung simetris, ada sedikit secret Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa - Telinga Inspeksi : daun telinga simetris, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan, - Mulut Inspeksi : bibir normal tidak sumbing, bibir kering, simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan. - Leher Inspeksi : tidak ada jaringan parut, leher simetris Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - Dada/thorax Inspeksi : pergerakan dinding dada sama kanan dan kiri, tidak ada jejas Palpasi : tidak ada masaa maupun pembengkakan. Perkusi : bunyi sonor pada paru kanan dan kiri Auskultasi : bunyi vesikuler - Abdomen Inspeksi : tidak hematoma pada perut sebelah kiri, perut datar, tidak ada massa maupun benjolan. Auskultasi : terdengar suara peristaltic usus sebanyak 7 kali, Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan Perkusi : terdengar bunyi timpani - Ekstermitas Inspeksi : ekstermitas atas sebelah kanan lengkap, sebelah kiri lengkap, terpasang infuse. Ekstermitas bawah terdapat fraktur cruris sinistra. e. Data bio-psiko-sosio/budaya dan spiritual - Pola pernafasan Sebelum sakit bernafas dengan bebas, setelah sakit bernafas susah dikarenakan adanya lender yang berlebih. - Pola makan dan minum Pola makan dan minum sebelum sakit dapat makan dan minum secara mandiri, setelah sakit makan dan minum lewat selang NGT dan cairan melalui infus. - Pola eliminasi Pola eliminasi setelah sakit memakai kateter urin. - Pola aktivitas dan latihan Saat sakit tidak dapat berkativitas seperti sebelum sakit. Saat sakit hanya terbaring koma ditempat tidur dan semua aktivitas dibantu total oleh keluarga dan perawat.

Pola istirahat dan tidur Saat sakit mengalami koma, sehingga terbaring total di tempat tidur f. Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan lab Tanggal 21 Februari 2014 jam 08.00 Albumin SGOT/AST BUN Kreatinin Natrium Kalium Clorida Glukosa Sewaktu : 2,5 g/dl (dibawah normal) : 74 u/L (lebih dari normal) : 9,10 mg/dl : 0,45 mg/dl (dibawah normal) : 135 mmol/L : 3,42 mmol/L : 102 mmol/L : 93 mg/dl

Analisa Gas Darah Baro : 752,4 mmHg Temp : 36,2 0C FIO2 : 0,350 tHb : 9,4 (dibawah normal) SO2 : 97,4 % pH : 9,41 (basa) PCO2 : 28,6 mmHg (dibawah normal) PO2 :99,5 mmHg cHCO3 : 17,7 mmol/L CtCO2 (P) : 18,6 mmol/L BE : -6,0 mmol/L cHCO3 st :19,5 mmol/L BEecf : -7,0 mmol/L SO2 (c) : 97,5 % AaDO2 : 115,2 mmHg CcO2 : 13,0 vol % a/AO2 : 46,3 % BB : 39,6 mmol/L RI : 116,0 % g. Pengkajian ADL : - Makan - Berpakaian - Buang air - Mandi - Berpindah

: dibantu total : dibantu total : dibantu total : dibantu total : dibantu total

C. ANALISA DATA No 1. Data Fokus Data Subyektif : Data Obyektif : - Pasien tidak ada batuk - Ada suara goorgling - Lendir dalam jumlah berlebih Data Subyektif : Data Obyektif : - RR : 14 x/menit - TD : 130/80 mmHg - N : 52 x/menit - Suhu : 35,90C - PCO2 : 28,6 mmHg Data Subyektif : Data Obyektif : - GCS E :1 V: 2 M : 1 - Kesadaran : koma - Trauma kepala - TD : 146/88 x/menit - N : 52 x/menit Data Subyektif : Data Obyektif : - Pasien tidak mampu mengambil pakaian - Pasien mengalami hambatan mengenakan pakaian pada tubuh bagian atas dan bawah - Pasien tidak mampu melepaskan pakaian sendiri Data Obyektif : Pasien tidak mampu untuk duduk di toilet Pasien tidak mampu menyiram toilet Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang tepat Data Subyektif : Data Obyektif : - Pasien tidak mampu mengambil perlengkapan mandi - Pasien tidak mampu menjangkau kamar mandi - Pasien tidak mampu membasuh Etiologi Kerusakan neuromuskuler Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.

Disfungsi neuromuskuler

Pola nafas tidak efektif

3.

Edema serebral

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

4.

Gangguan neuromuskuler

Defisit perawatan diri : berpakaian

5.

Gangguan neuromuskuler

Defisit Perawatan diri : eliminasi

6.

Gangguan neuromuskuler

Defisit Perawatan diri : mandi

tubuh Data Subyektif : D. DIAGNOSA 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Kerusakan neuromuskuler 2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral 4. Defisit perawatan diri : berpakaian b.d gangguan neuromuskuler 5. Defisit Perawatan diri : eliminasi b.d gangguan neuromuskuler 6. Defisit Perawatan diri : mandi b.d gangguan neuromuskuler E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1. Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Kerusakan neuromuskuler NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan criteria hasil : 1. Suara nafas bersih 2. Tidak ada sianosis 3. Tidak ada dispnea 4. Menunjukkan jalan nafas yang paten 5. Frekuensi nafas dalam rentang normal 6. Tidak ada suara nafas abnormal NIC Airway Suction 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 2. Lakukan suction 3. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang suction 4. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 5. Monitor status oksigen pasien 6. Hentikan suction jika pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2 Airway Management 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust 2. Posisikan paien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Pemasangan alat jalan nafas buatan

2.

Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan pasien pola nafasnya efektif dengan criteria hasil : 1. Tidak ada dispnea 2. Tidak ada sianosis 3. Menunjukkan jalan nafas yang paten 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal TD : 110-120 70-80 mmHg N : 60-100 x/menit RR : 18-24 x/menit Suhu : 36,50C 37,50 C

3.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d edeme serebral

Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat, tidak mengalami penurunan kesadaran dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada nyeri kepala 2. Tidak gelisah 3. Tidak mual atau muntah 4. Kemampuan membuka mata terhadap stimulus baik 5. Respon motorik terhadap stimulus baik

4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisisoterapi dada bila perlu 6. Lakukan suction pada mayo Airway Management 1. Posisikan pasien setengah duduk untuk memaksimalkan ventilasi 2. Monitor respirasi dan status O2 3. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 4. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 5. Monitor TTV 6. Monitor frekuensi dan irama pernafasan 7. Monitor pola pernafasan abnormal 8. Monitor sianosis perifer 1. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial : fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, rangsangan nyeri, pembalikan posisi dari samping ke samping 2. Bila akan memiringkan harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan

6. Verbalisasi baik

4.

Defisit perawatan diri : berpakaian b.d gangguan neuromuskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan criteria hasil : 1. Mampu melakukan tugas fisik yang paling mendasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu 2. Mampu untuk mengenakan pakaian dan berhias sendiri secara mandiri atau tanpa alat bantu 3. Mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri dengn atau alat bantu 4. Mengungkapkan kepuasan dalam berpakaian dan menata rambut

3. Pemberian obatobatan untuak mengurangi edema atau tekanan intracranial sesuai program 4. Pemberian cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dpat meningkatkan edema serebral 5. Monitor intake dan output 6. Lakukan kateterisasi bila ada indikasi 7. Lakukan pemasangan NGT bila ada indikasi Self care Assistance : Dessing/Grooming 1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas 2. Pantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan melakukan perawatan rambut 3. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri 4. Dukung kemandirian dalam berpakaian, berhias, bantu pasien jika diperlukan 5. Pertahankan privasi saat pasien berpakaian 6. Beri pujian atas usaha untuk berpakaian sendiri

5.

Defisit perawatan diri : eliminasi b.d hambatan mobilitas

5. Menggunakan alat bantu untuk memudahkan dalam berpakaian 6. Mampu meritsleting dan mnegancing pakaian 7. Menggunakan pakaian secara rapid an bersih 8. Mampu melepaskan pakaian 9. Menunjukkan rambut yang rapi dan bersih Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan criteria hasil : 1. Pengetahuan tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang pemeliharaan untuk eliminasi 2. Tindakan pribadi untuk mempertahankan untuk eliminasi 3. Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu 4. Mampu melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu 5. Mambersihakan diri setelah eliminasi 6. Mengenali dan mengetahuai kebutuhan bantuan untuk eliminasi

Self Care Assistance: Toileting 1. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri 2. Membantu pasien ke toilet 3. Menyediakan privasi selama eliminasi 4. Memfasilitasi kesbersihan toilet setelah selsai eliminasi 5. Memulai jadwal toilet

6.

Defisit perawatan diri : mandi b.d nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan criteria hasil : 1. Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukkan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu 2. Mampu untuk memebrsihkan tubuh sendiri secara mandiri dnegan atau tanpa alat bantu 3. Mampu utnuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu 4. Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi 5. Membersihkan dan mengeringkan tubuh 6. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral

Self Care Assistance : Bathing/Hygiene 1. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri 2. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan 3. Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan 4. Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal 5. Memfasilitasi menyikat gigi pasien 6. Memantau kebersihan kuku 7. Memantau integritas kulit 8.

F. CATATAN PERKEMBANGAN No 1. Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neuromuskuler Implementasi Tanggal : 25 Februari 2014 Jam : 08.00-14.00 WIB 1. Melakukan suction 2. Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang suction Evaluasi/SOAP S:O: - Suara nafas bersih - tidak ada dispnea - tidak ada sianosis - menunjukkan jalan nafas yang paten

2.

Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler

3. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 4. Memonitor status oksigen pasien 5. Memasang alat jalan nafas buatan 6. Memasang mayo 7. Melakukan suction Tanggal : 25 Februari 2014 Jam : 08.00-14.00 WIB 1. membersihkan hidung dan mulut dari secret 2. memeprtahankan jalan nafas yang paten 3. mengatur peralatan oksigenasi 4. memonitor aliran oksigenasi 5. memeprtahankan posisi pasien 6. mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 7. memonitor TD, Nadi,Suhu,RR 8. Memonitor pola pernafasan abnormal 9. Memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit Tanggal : 25 Februari 2014 Jam : 08.00-14.00 WIB 1. Menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial : fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, rangsangan nyeri, pembalikan posisi dari samping ke samping 2. Memberikan obat-obatan untuak mengurangi edema atau tekanan intracranial sesuai program - Ceftriaxon 2x 1 gr - Ranitidine 2x1 Amp - Takelin/Citicolin 2x1 gr - Manitol 2x125 cc

A : masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

S :O: - Tidak ada sianosis - Tidak ada dispnea - Tidak ada suara nafas abnormal - Tanda-tanda vital : TD : 146/88 mmHg S : 35,9 0C N : 52 x/menit A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

3.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral

S :O: - Tidak gelisah - Kemampuan membuka mata - Respon motorik terhadap stimulus belum maksimal - Verbalisasi belum baik A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

3. Memberikan cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dpat meningkatkan edema serebral 4. Monitor intake dan output

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.W DENGAN CIDERA KEPALA BERAT DI IMC 1 RSUP DR.SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh : ANISA LINANGKUNG 201310206008

PROGRAM PROFESI NERS STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH YOGYAKARTA 2013/2014