BAB 1 PENDAHULUAN

Skenario II Pak Tarno berusia 50 tahun, dikonsul ke bagian periodonsia untuk persiapan pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan. Hasil anamnesa, pak Tarno diketahui menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan terkontrol. Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan gambaran klinis sebagai berikut : edentulous pada regio posterior RB kanan kiri, keradangan pada gingiva diseluruh permukaan bukal dan lingual rahang bawah dan rahang atas, warna kemerahan, kontur membulat, konsistensi kenyal, probing depth normal. Gigi anterior rahang bawah berdesakan. Diagnosa dokter adalah gingivitis kronis RA/RB dan direncanakan perawatan periodontal fase I. Dokter menjelaskan macam-macam perawatan periodontal fase I yang dibutuhkan pak Tarno, yaitu Dental Health Education (DHE), skaling dan rootplaning dan juga kontrol periodik yang harus dilakukan pak Tarno.

1.1 Step 1 (Mengklarifikasi Istilah/Konsep) 1. Perawatan periodontal fase 1 : yaitu fase terapi insisal, merupakan fase dengan cara menghilangkan beberapa faktor etiologi yang mungkin terjadi tanpa melakukan tindakan bedah periodontal. 2. DHE : instruksi kontrol plak meliputi motivasi, instruksi, edukasi, untuk menghilangkan plak dan menjaga kebersihan mulut. Dental Health Education atau Pendidikan Kesehatan Gigi adalah suatu proses belajar yang ditujukan kepada individu dan kelompok masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan gigi yang setinggi-tingginya. 3. Scaling : suatu proses menghilangkan plak dan kalkulus dari permukaan supra gingival dan sub gingival. Peralatan yang biasa dipakai adalah hands instruments scaler atau manual scaler dan ultrasonic scaler.

1.2 Step 2 (Menetapkan Permasalahan) 1. Apa saja tujuan perawatan periodontal fase I ? 2. a. Apa saja indikasi dan kontraindikasi dari scaling dan rootplaning ? b. Apa saja alat yang digunakan untuk melakukan scaling dan rootplaning? c. Bagaimana penjelasan perawatan periodontal fase I yang sesuai dengan skenario ? 3. Hal apa saja yang perlu diperhatikan sebelum melakukan perawatan periodontal fase I ? 4. Apakah maksud dari kontrol periodik ? 5. Bagaimana kaitan antara hipertensi terkontrol dengan perawatan periodontal fase I ?

1.3 Step 3 (Menjawab Permasalahan)

1. - Tujuan utama skaling dan root planning adalah untuk mengembalikan atau memulihkan kesehatan gingiva dengan jalan menghilangkan secara menyeluruh factor-faktor yang dapat menimbulkan inflamasi yaitu plak, kalkulus, dan sementum yang telah berubah (tidak normal). Skaling dan root planning bukan merupakan prosedur yang terpisah, prinsipprinsip yang berlaku pada skaling juga berlaku untuk root dan planning. Perbedaannya hanyalah terletak pada derajat materinya saja. - Meredakan atau menyingkirkan inflamasi gingival - Mengurangi kedalaman pocket periodontal yang disebabkan oleh pembesaran yang oedematous dari gingiva yang terinflamasi - Mendapatkan kondisi gingiva yang memungkinkan untuk dilakukan prosedur bedah periodontal misalnya konsistensi yang kaku dan pendarahan minimal. - Terlaksananya kontrol plak oleh pasien setelah dilakukan Dental Health Education (DHE). 2. a. I. Indikasi scaling dan rootplaning :

- Terdapat kalkulus pada daerah supragingiva dan subgingiva - Terdapat stain dan plak - Terdapat jaringan sementum yang nekrosis - Terdapat pocket periodontal

II. Kontraindikasi scaling dan rootplaning : 1. Communicable disease - Pasien dengan communicable disease yang dapat menular melalui aerosol seperti tubercolosis. Kerentanan terhadap infeksi. terhadap infeksi. - Contohnya : immunosupresif dari penyakit atau kemoterapi, diabetes tidak terkontrol, penuaan, atau penyakit ginjal serta transplantasi organ. Mengenali pasien dengan kerentanan

2. Resiko pernafasan - Pasien dengan resiko pernafasan. Bahan septic dan mikroorganisme dari biofilm dan poket periodontal dapat masuk ke paru-paru. Riwayat penyakit pulmonal kronis, termasuk asma, emphysema, atau cystic fibrosis. Riwayat penyakit kardiovaskuler dengan penyakit pulmonal sekunder atau gannguan pernafasan. Kesulitan mengunyah. Pasien dengan gangguan pengunyahan atau mulutnya mudah tersumbat. - Contohnya : amyotropic, lateral sclerosis, paralysis, multiple sclerosis.

3. Kondisi oral : - Daerah terdemineralisasi : getaran ultrasonic dapat menghilangkan lapisan tipis yang mengalami remineralisasi dari daerah yang terdemineralisasi.

Permukaan dentin yang terbuka : struktur gigi dapat terkikis dan menyebabkan sensitivitas, smear layer dapat dihilangkan dan tubulus dentin terbuka, sehingga dapat meningkatkan sensitivitas atau memperparah sensitivitas. - Pada anak-anak :

Jaringan yang masih muda, sedang berkembang sangat sensitive terhadap getaran ultrasonic. Gigi permanen yang baru tumbuh masih memiliki ruang pulpa yang lebar. Getaran dan panas yang dihasilkan alat skeler ultrasonic dapat merusak jaringan pulpa.

2. b. Alat-alat dalam melakukan scaling dan rootplaning : 1. Pemeriksaan periodontal : a. Kaca mulut : berfungsi untuk penglihatan tidak langsung, penerangan tidak langsung, meneruskan sinar, retraksi jaringan. b. Eksplorer : berfungsi untuk mendeteksi kalkulus. c. Probe : berfungsi menetukan kedalaman probing, level perlekatan klinis, bleeding on probing (BOP), jarak antar gigi. 2. Scaling dan root planning : a. Sickle : berfungsi untuk membersihkan kalkulus supragingiva b. Hoe : berfungsi untuk meratakan dan menghaluskan permukaan gigi, menhilangkan sisa kalkulus & sementum yang nekrotik. c. Chisel : berfungsi untuk mendorong atau mengiring kalkulus interproksimal yang keras, biasanya di daerah proksimal gigi anterior bawah. d. Kuret : berfungsi untuk membersihkan kalkulus supra gingival dan subgingiva, rootplanning, menghilangkan jaringan lunak pada dinding dalam poket. 3. Pembersih dan polishing : a. Rubber cups b. Bristle brush 4. Alat ultrasonik dan sonik : Alat ultrasonik dan sonik (ultrasonic and sonic instruments) adalah alat yang digerakkan dengan tenaga listrik, yang digunakan untuk penskeleran dan pembersihan permukaan gigi serta pengkuretan dinding jaringan lunak saku.

2. c. Perawatan periodontal fase I sesuai dengan skenario

 Dental Health Education (DHE) Pada fase I, DHE atau dental health education merupakan suatu usaha yang dilakukan oleh para petugas kesehatan dan pasien atau masyarakat yang bertujuan untuk mendapatkan keadaaan tubuh yang sehat dan rongga mulut yang sehat khususnya. Beberapa hal yang dilakukan dalam DHE yaitu: a. Menyajikan informasi tentang kesehatan kepada masyarakat, biasanya dengan cara penyuluhan, dan diharapkan agar masyarakat mendapatkan pengetahuan yang lebih banyak mengenai kesehatan gigi dan mulut sehingga menjadi awal untuk melakukan usaha kesehatan. b. Kontrol plak, meliputi usaha dalam membersihkan rongga mulut baik dengan menggunakan sikat gigi, obat kumur maupun dengan dental floss. Teknik menyikat gigi bermacam-macam di antaranya metode roll, metode bass, scrub brush technic, charters technic, dan stillman Mc.Call technic. c. Scaling dan Root planing Skaling adalah suatu proses dimana plak dan kalkulus di hilangkan baik dari permukaan supraginggiva maupun subgingiva gigi. Dan tidak dimaksudkan untuk menghilangkan atau mengurangi substansi gigi yang tertutup kalkulus. Root planning adalah proses dimana kalkulus yang tertanam pada akar gigi dan sebagian sementum (sementum yang nekrosis) dihilangkan dari akar gigi untuk menghasilkan permukaan gigi yang keras, bersih dan licin. Tujuan utama skaling dan root planning adalah untuk mengembalikan atau memulihkan kesehatan gingiva dengan jalan menghilangkan secara menyeluruh factor-faktor yang dapat menimbulkan inflamasi yaitu plak, kalkulus, dan sementum yang telah berubah (tidak normal). Skaling dan root planning bukan merupakan prosedur yang terpisah, prinsip-prinsip yang berlaku pada skaling juga berlaku untuk root dan planning. Perbedaannya hanyalah terletak pada derajat materinya saja.

3. Hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan perawatan. Menjelaskan rencana perawatan pada pasien

Rencana perawatan yang disusun haruslah dijelaskan pada pasien. Dalam memberikan penjelasan mengenai rencana perawatan ini, disarankan untuk

memperhatikan hal-hal sebagai berikut ini. Utarakan penjelasan secara spesifik. Dalam memberikan penjelasan kepada pasien harus secara gamblang dikatakan "Anda menderita gingivitis" atau "Anda menderita periodontitis", sesuai dengan diagnosis kasusnya. Kemudian pada pasien dijelaskan mengenai kondisi penyakitnya yang sebenarnya, bagaimana cara perawatannya, dan bagaimana perkiraan hasil perawatan yang akan dicapai. Harus dihindari penjelasan yang mengambang seperti: "Ada masalah pada gusi anda", atau " Ada sesuatu yang harus dilakukan terhadap gusi anda". Pasien tidak akan mengerti penjelasan yang demikian, sehingga pasien akan mengabaikannya. Mulailah penjelasan dengan hal-hal yang positif. Penjelasan hendaknya dimulai dengan hal-hal yang positif, misalnya mengenai gigi yang masih mungkin untuk dipertahankan dan dapat dipergunakan semaksimal mungkin. Jangan memulai penjelasan dengan hal-hal yang kurang menguntungkan seperti: "Gigi yang ini harus dicabut". Hal yang demikian akan menimbulkan kesan negatif pada pasien yang akan mengurangi motivasinya untuk menjalani perawatan. Kepada pasien dijelaskan bahwa pada prinsipnya akan diusahakan untuk mempertahankan sebanyak mungkin gigi. Dalam memberikan penjelasan, pembicaraan jangan terlalu dititikberatkan kepada masalah giginya yang goyang. Pada pasien perlu ditekankan bahwa tujuan perawatan adalah untuk mencegah agar gigi geliginya tidak mengalami kerusakan periodonsium yang parah seperti halnya gigi yang telah goyang. Sebelum dilakukan scaling, dokter gigi akan melakukan anamnesis pemeriksaan gigi. Dokter gigi akan memeriksa keadaan pasien secara ekstra dan intra oral. Secara ekstra oral akan dilakukan anamnesis atau wawancara dan dilihat apakah ada pembengkakan kelenjar limfe dibagian kepala dan leher sebagai tanda adanya penyebaran infeksi, lalu pemeriksaan intra oral untuk melihat keadaan dalam mulut pasien. Setelah dilakukan analisis secara cermat, jumlah kunjungan yang diperlukan harus diperkirakan. Pasien dengan jumlah kalkulus yang sedikit dengan keadaan jaringan disekitar gigi relatif

sehat dapat dirawat dalam satu kali kunjungan. Dokter gigi harus memperkirakan jumlah kunjungan yang diperlukan berdasarkan jumlah gigi dalam mulut pasien, tingkat keparahan inflamasi, jumlah dan lokasi kalkulus, kedalaman dan aktivasi poket, adanya invasi furkasi dan kebutuhan untuk anastesi lokal. Mempertimbangkan kondisi sistemik pasien. Perawatan scaling dan rootplanning dapat dilakukan pada semua pasien, terkecuali pasien-pasien compromised medic yang membutuhkan penatalaksanaan tertentu. Seperti halnya yang dikatakan Manson,J.D,1993, Semua pasien selain yang menderita masalah akut, harus dirawat pertama dengan scaling supragingiva untuk mengurangi gingivitis dan perdarahan. Pasien dengan penyakit sistemik atau dengan kompromis medis, boleh mendapatkan perawatan periodontal fase I dengan kondisi yang terkontrol atau mendapat persetujuan dari dokter yang menangani. Semisal pasien dengan penyakit diabetes melitus boleh dilakukan perawatan apabila gula darah dalam keadaan terkontrol. Serta pasien hipertensi dengan kondisi tekanan darah dalam keadaan terkontrol.

4. Kontrol periodik Merupakan kunjungan berkala secara periodik tergantung kebutuhan. Setelah terapi fase I selesai, maka pasien dijadwalkan melakukan kunjungan kembali(recall) untuk menjalani fase pemeliharaan. Fase pemeliharaan ini bertujuan untuk mencegah kekambuhan penyakit. Pemeliharaan berkesinambungan merupakan keharusan untuk keberhasilan perawatan periodontal pasien memerlukan pemeriksaan ulang, monitoring kebersihan mulut dan scaling tiap 3, 6, 9 atau 12 bulan, tergantung pada penyakit dan kerentanannya.

5. Hubungan hipertensi terkontrol dengan perawatan periodontal fase I. Beberapa hal yang harus diperhatikan apabila melakukan prosedur perawatan periodontal fase I pada pasien dengan hipertensi terkontrol : Pada pasien biasanya diresepkan analgesik untuk rasa sakit dan dan antibiotik untuk anti-infeksinya. Terdapat obat-obatan analgesik yang mengandung natrium diklofenak.

Hati-hati penggunaan pada penderita dekomposisi jantung atau hipertensi, karena diklofenak dapat menyebabkan retensi cairan dan edema. Pagi hari pernah direkomendasikan untuk menjadi waktu yang disarankan untuk

perawatan pasien dengan hipertensi . Namun, bukti terbaru menunjukkan bahwa tekanan darah secara umum meningkat sekitar mulai bangun tidur dan mencapai puncak pada pertengahan pagi. Tekanan darah yang lebih rendah terjadi pada sore hari. Oleh karena itu perjanjian perawatan sore hari mungkin lebih disarankan.

1.4 Step 4 (Menarik Kesimpulan Langkah /Mapping)

Persiapan Pembuatan GTSL

Konsultasi ke Bagian Periodonsia

Gingivitis Kronis

Perawatan Periodental Fase I

DHE

Scaling

Root Planing

Evaluasi

Fase Pemeliharaan

Kontrol Periodik

1.5 Step 5 (Menentukan Tujuan Belajar) 1. Mengetahui, memahami dan menjelaskan mengenai perawatan periodontal fase I yaiut DHE, scaling, dan rootplaning meliputi : a. Instrumentasi b. Tehnik 2. Mengetahui, memahami dan menjelaskan mengenai respon jaringan perawatan fase I. 3. Mengetahui, memahami dan menjelaskan mengenai evaluasi dan fase pemeliharaan. periodontal setelah

1.6 Step 6 (Belajar Mandiri)

BAB 2 PEMBAHASAN

(Step 7) 2.1.A Dental Health Education (DHE) Dental Health Education atau Pendidikan Kesehatan Gigi adalah suatu proses belajar yang ditujukan kepada individu dan kelompok masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan gigi yang setinggi-tingginya. Merupakan suatu usaha terencana dan terarah dalam bentuk pendidikan non formal yang berkelanjutan dengan tujuan untuk merubah sikap dan tingkah laku individu atau sekelompok orang yang meliputi pengetahuan, sikap, dan tindakan yang mengarah kepada upaya hidup sehat. Terdiri dari motivasi, edukasi, dan instruksi. Motivasi Sifat plak dan gaya perlekatannya pada gigi harus dijelaskan dengan hati-hati. Peranan plak pada keries dan penyakit periodontal juga harus diterangkan. Pada tahap tersebut, pasien tanpa diterangkan cara menyikat gigi, tetap akan dapat diperbesar motivasinya. Memberikan informasi tentang dampak buruk serta akibat apabila kegiatan pembersihan serta kontrol plak tidak dilakukan. disampaikan dengan bahasa yang ringan dan mudah dipahami oleh pasien agar mereka dapat mengerti maksud dan tujuan yang disampaikan oleh operator. Edukasi

a.

Teknik penyikatan gigi Sudah banyak teknik- teknik penyikatan gigi yang diperkenalkan dewasa ini, tetapi metode penyikatan gigi yang dapat memenuhi persyaratan ideal hanya ada beberapa saja: 1. Teknik penyikatan harus dapat membersihkan semua permukaan gigi, khususnya daerah leher gingival dan regio interdental. Teknik menggosok memang dapat membersihkan daerah konveksitas gigi tetapi

2. Gerakkan sikat gigi tidak boleh melukai jaringan lunak atau jaringan keras. Metode penyikatan vertikal dan horizontal dapat menimbulkan resesi 3. Teknik penyikatan harus sederhana dan mudah dipelajari. Teknik yang dianggap mudah oleh individu tertentu mungkin saja dianggap sulit oleh individu lainnya; oleh karena itu, setiap individu memerlikan pengarahan khusus. 4. Metode harus tersusun dengan baik setiap bagian gigi geligi dapat disikat bergantian dan tidak ada daerah yang terlewatkan. Rongga mulut dapat dibagi menjadi beberapa kelompok tergantung pada besar lengkung rahang dan besar sikat gigi. Teknik penyikatan gigi dapat diperlihatkan baik dengan menggunakan model rahang atau langsung dalam pasien. - Macam-Macam Tekhnik Penyikatan Gigi : 1. Teknik Roll Merupakan teknik yang relatif sederhana, yang sangat bermanfaat bila digunakan pada gingiva yang sensitif. Bagian samping sikat gigi berkontak dengan bagian samping gigi dengan bulu sikat mengarah ke apikal dan sejajar terhadap sumbu gigi; bagian belakang sikat terletak setinggi permukaan oklusal gigi geligi. Sikat kemudian diputar perlahan kebawah pada rahang atas dan keatas pada rahang bawah sehingga bulu sikat menyapu gusi dan gigi. Sekitar 10 putaran dilakukan untuk tiap bagian dan kemudian sikat digeser kebagian berikutnya. Bila lengkung pada segmen anterior sempit, sikat dapat digerakkan vertikal. Bila semua permukaan bukal dan lingual sudah dibersihkan, permukaan oklusal dapat disikat dengan gerak rotasi. 2. Teknik Bass Arah bulu sikat pada saat pertama kali akan menyikat gigi adalah pada margin gingival dengan ujung bulu sikat mengarah ke apikal kira-kira 45 derajat dengan sumbu panjang gigi masuk ke sulkus gingiva. Dilakukan gerakan menggetarkan dengan tidak mengubah bulu sikat, sebanyak 20 kali pada setiap 3 gigi. Merupakan teknik yang dianjurkan untuk penggunaan rutin dengan atau tanpa penyakit periodontal untuk membersihkan sulkus. (Carranza, 2002)

Teknik ini dapat menimbulkan rasa sakit bila jaringan terinflamasi dan sensitif. Bila gingiva dalam keadaan sehat, teknis Bass merupakan metode penyikatan yang baik; terbukti teknik ini merupakan metode yang paling efektif untuk membersihkan plak ( Manson,J.D, 1993 ). 3. Teknik modifikasi Stillman Arah bulu sikat pada saat pertama kali akan menyikat gigi adalah pada margin gingival dengan ujung bulu sikat horizontal. Dilakukan gerakan saat gigi-gigi beroklusi gerakan sikat dalam gerakan memutar ke arah permukaan gigi rahang atas dan rahang bawah serta margin gingiva, sebagian pada gigi sebagain pada gingival dan tidak boleh masuk ke sulkus gingival. Merupakan teknik yang dianjurkan untuk resesi gingiva melindungi terhadap abrasi jaringan. (Carranza, 2002) 4. Teknik Charters Arah bulu sikat pada saat pertama kali akan menyikat gigi adalah setingkat dengan permukaan oklusal gigi dengan ujung bulu sikat mengarah ke oklusal kirakira 45 derajat dengan sumbu panjang gigi. Dilakukan gerakan dengan menggetarkan sikat sambil menggerakkannya ke arah apikal terhadap margin gingiva. Merupakan teknik yang dianjurkan untuk massage gingiva dan cara pembersihan sementara setelah bedah periodontal. (Carranza, 2002) 5. Dengan sikat gigi elektrik Pasien hanya perlu berkosentrasi pada penempatan bulu sukat pada gigi di margin gingival dan sikat gigi akan melakukan proses secara sitematis. Penambahan tempat biasanya juga dapat dilakukan pada daerah yang susah dijangkau seperti distal M3. (Carranza, 2002) b. Persyaratan Sikat Gigi yang Ideal Dewasa ini diapasarkan dapat dijumpai bermacam macam sikat gigi dengan berbagai ukuran dan bentuk, dengan bulu sikat gigi yang terbuat dari berbagai macam bahan, tekstur, panjang dan kepadatan. Pilihan yang ditawarkan dalam jumlah besar ini seringkali membuat pasien memilih sikat gigi dengan dasar karena sikat tersebut sama dengan corak kamar mandinya.

Cukup banyak penelitian yang sudah dilakukan tentang spesifikasi sikat gigi yang ideal yang seringkali memberikan hasil hasil yang saling bertentangan pada hampir semua kharakteristik yang diteliti. Meskipun demikian, ada beberapa persyaratan dasar yang perlu ditaati: 1. Kepala sikat gigi harus cukup kecil untuk dapat dimanipulasi dengan efektif di daerah manapun di dalam rongga mulut, tetapi tidak boleh terlalu kecil sehingga harus digunakan dengan sangat hati hati untuk dapat menyikat seluruh permukaan gigi-geligi. Panjang kepala sikat 2,5 cm sudah cukup untuk orang dewasa, dan 1,5 cm untuk anak anak. 2. Bulu bulu sikat harus mempunyai panjang yang sama sehingga dapat berfungsi bergantian. Sikat yang konveks atau konkaf dengan bulu yang mempunyai panjang berbeda beda tidak dapat membersihkan permukaan yang datar tanpa menimbulkan tekanan pada beberapa bulu sikat. Bulu sikat yang pendek tidak dapat mencapai daerah interdental juga terlalu kaku dapat melukai jaringan. 3. Tekstur harus memungkinkan sikat digunakan dengan efektif tanpa merusak jaringan lunak maupun jaringan keras. Kekakuan tergantung pada diameter dan panjang filament dan elasitasnya. Juga tergantung pada apakah sikat digunakan dalam keadaan kering atau basah pada temperatur air. Sikat yang lunak tidak dapat membersihkan plak dengan efektif; kelakuan medium adalah yang biasa dianjurkan. Sikat gigi biasanya mempunyai 1600 bulu, panjangnya 11 mm dan diameternya 0,008 mm yang tersusun menjadi 40 rangkaian bulu dalam 3 atau 4 deretan. 4. Sikat harus mudah dibersihkan. Rangkaian bulu sikat yang tersusun terlalu rapat cenderung menahan kotoran dan pasta gigi pada dasar bulu-bulu tersebut. Bulu bulu nilon lebih terjaga kebersihannya daripada bulu-bulu natural. 5. Pegangan sikat gigi harus enak dipegang dan stabil. Pegangan sikat harus cukup lebar dan cukup tebal agar dapat dipegang dengan kuat dan di control dengan baik. ( Manson,J.D, 1993 ) Pembersihan Interdental

Daerah interdental adalah daerah retensi plak yang paling sering ditemukan dan paling sulit dijangkau oleh sikat gigi, sehingga seringkali perlu digunakan metode pembersihan khusus. Untuk ini dapat digunakan floss, plester, tusuk gigi, sikat interdental dan semacam sikat botol dalam ukuran kecil. Sekali lagi perlu dinyatakan di sini bahwa selama tahap awal penyajian instruksi pembersihan gigi, teknik yang diperkenalkan harus cukup mudah untuk dapat diterapkan oleh pasien. Bila tidak, pasien akan segera bosan. Tujuan latihan penyikatan adalah membersihkan plak tanpa merusak jaringan lunak, sehingga penggunaan tusuk gigi dan floss atau tusuk gigi, yang sudah cukup membantu dalam upaya menghilangkan plak (Manson,1993). Dental Floss

Dental floss dapat dilapisi atau tidak dilapisi dengan malam. Dental floss dengan lebar ganda, Dentotape mungkin merupakan dental floss yang paling mudah digunakan. Dewasa ini, ada kecenderungan untuk menggunakan floss yang tidak dilapisi dengan malam, karena floss ini dianggap dapat mendorong dan mengeluarkan plak dan debris, serta dapat membersihkan daerah interdental dengan lebih baik. Floss yang dilapisi dengan malam telah sejak lama digunakan dengan hasil yang baik, tetapi hanya ada beberapa pasien yang sekarang tetap menggunakannya. Walaupun pasien umumnya mau menerima penggunaan sikat gigi sebagai bagian dari prosedur perawatan sehari-hari, tetapi floss tidak semudah itu diterima, dan cara penggunaannyapun cukup sulit. Walaupun teknik penggunaan floss tampaknya sudah dikuasai dengan baik, tetapi hasil penelitian yang kami lakukan menunjukkan bahwa terlalu banyak pasien yang meninggalkan cara ini dalam waktu yang tidak terlalu lama( Forrest, 1995 ). Penggunaan Tusuk Gigi (Stimulator Interdental) Tusuk gigi harus digunakan dengan sudut yang tepat sesuai dengan kontur yang normal dari papilla interdental. Tusuk gigi harus digerakkan ke dalam dan keluar dengan menggosokkan permukaan interproksimal dari gigi setiap kali dilakukan 8-12 gerakan. Dengan cara ini, gusi mendapat tekanan dan pemijatan ringan, dan sisi interproksimal gigi menjadi bersih. Sering kali tusuk gigi digunakan secara horzontal sehingga mengakibatkan atrofi papilla dan membesarkan ruangan interdental sehingga makanan lebih mudah lagi tertimbun di tempat yang lain.

Kesalahan-kesalahan lain yang umum dilakukan oleh pasien dalam menggunakan stimulator adalah : Pasien menempatkan simulator interdental tegak lurus pada sumbu panjang gigi. Pasien hanya menggunakan ujung dari stimulator interdental untuk

menghilangkan sisa-sisa makanan di ruang interdental, tanpa memijat gusi. Kadang-kadang pasien mencoba untuk menekan atau memaksa memasukkan interdental stimulator kedalam ruangan yang tidak ada. (Megananda, 2010)

Gambar. Tusuk gigi yang dipegang dengan pemegang khusus.

Sikat Interdental Sikat Halex interspace atau Wisdom Spacemaster , mempunyai kelebihan yaitu bahwa sikat dapat mencapai daerah belakang rahang dengan mudah dan pasien jarang mengalami kesulitan dalam penggunaannya. Selain itu, sikat gigi ini juga tidak mahal. Dengan sikat gigi ini kita juga dapat membersihkan embrasure baik dari lingual maupun labial, sikat-sikat interdental yang kecil lainnya umumnya disposable dan dipasang pada pegangan logam dengan bantuan screw ring (Perioaid, Perio-pak). Sikat interdental ini biasanya mahal tipe sikat yang dapat di bersihkan (bottle washing type) dapat dengan mudah menghilangkan plak dari gigi-gigi belakang: sikat serupa yang dapat digunakan adalah tipe sikat yang kecil yang dipasarkan untuk membersihkan tangkai dari alat cukur listrik. Semua jenis sikat interdental ini digunakan dengan cara menempatkannya di embrasur, pada sudut yang sama dengan penggunaan tusuk gigi kayu( Forrest, 1995 ).

Plak Kontrol Kimiawi

a. Chlorhexidine Sampai saat ini chlorhexidine merupakan bahan kimiawi yang paling efektif dalam menjaga kontrol plak. Pemakaian 10 ml larutan chlorhexidine 0.2% dua kali sehari

menghambat pembentukan dental plak, kalkulus dan gingivitis. Dari studi klinis ditemukan bahwa chlorhexidine dapat mereduksi pembentukan plak sebanyak 45%-61% dan mereduksi gingivitis sebanyak 27%-67%. Namun chlorhexidine memiliki efek samping berupa pembentukan stain pada gigi, lidah dan restorasi resin ataupun silikat. Efek samping sistemik chlorhexidine sangat sedikit. Chlorhexidine tidak mengakibatkan resistensi bakteri ataupun mempunyai efek teratogenik. Chlorhexidine adalah suatu kationik biguanida, dengan

spektrum antimikroba yang sangat luas. Efek antimikroba chlorhexidine dihubungkan dengan interaksi antara chlorhexidine (kation) dan permukaan sel bakteri yang sifatnya negatif. Setelah chlorhexidine diserap dalam permukaan dinding sel bakteri, chlorhexidine akan menurunkan ketahanan membran sel dan menyebabkan keluarnya bahan-bahan intraseluler. Kelebihan utama chlorhexidine dibandingkan dengan obat kumur kebanyakan lainnya adalah perlekatannya dengan substansi (jaringan rongga mulut). Ikatannya baik dengan jaringan lunak maupun keras pada mulut menyebabkan efek chlorhexidine bertahan dalam jangka waktu yang lama setelah digunakan. Jumlah bakteri dalam saliva secara perlahan berkurang mencapai antara 10-20% dibandingkan jumlah awal sebelum pemakaian dan tetap bertahan selama 7 hingga 12 jam (Addy dan Wright, 1978). Chlorhexidine memiliki sifat bakterisid dan bakteriostatik, baik untuk bakteri Gram positif maupun Gram negatif, meskipun kurang begitu efektif untuk beberapa kuman Gram negatif. Chlorhexidine juga memperlihatkan aktivitas terhadap sarung virus, meskipun data mengenai hal ini masih terbatas. Mekanisme kerja chlorhexidine adalah dengan merusak membran sel, bukan karena inaktivasi ATP-ase seperti yang diperkirakan sebelumnya (Kuyyakanond dan Quesnel, 1992). Produk-produk berbahan dasar chlorhexidine biasanya digunakan untuk melawan dan mencegah penyakit gusi, misalnya gingivitis. Menurut Colgate, chlorhexidine ternyata tidak terbukti mengurangi kalkulus subginggival dan pada beberapa penelitian justru meningkatkan deposit. Jika dikombinasikan dengan xylitol, akan terjadi efek sinergis antara keduanya, sehingga efektivitas anti plak chlorhexidine meningkat (Decker et al., 2008).

Indikasi : Obat kumur chlorhexidine lebih direkomendasikan daripada poviodon iodine karena memiliki efek yang lebih baik dalam menurunkan jumlah bakteri, terutama S. mutans. Setelah pemakaian dihentikan selama 15 hari, jumlah S. mutan ini akan kembali meningkat. Namun peningkatan yang terjadi pada pasien yang berkumur dengan chlorhexidine jauh lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang berkumur denngan poviodone iodine. Hal ini disebabkan karena poviodone iodine memiliki efek antimikroba yang singkat, berbeda dengan chlorhexidine yang sebagian masih tertahan di dalam rongga mulut setelah dikumur (Neeraja et al., 2008).

Kekurangan : Efek negatif yang paling banyak dikeluhkan oleh pasien pengguna obat kumur chlorhexidine adalah munculnya noda pada gigi, mulut dan mukosa pipi setelah 3 hari pemakaian. Selain itu, berkumur dengan chlorhexidine juga dapat menimbulkan iritasi mukosa mulut, sensasi terbakar, dan perubahan persepsi rasa (Gurgan et al., 2006). Dalam satu kasus pernah dilaporkan bahwa chlorhexidine dapat menyebabkan suatu reaksi alergi pada kulit, yaitu urtikaria. Reaksi ini muncul pada pasien setelah berkumur dengan chlorhexidine (Sharma dan Chopra, 2009). Salah satu efek samping chlorhexidine adalah dapat meningkatkan bau mulut. Chlorhexidine dinonaktifkan oleh komponen anionik, termasuk surfaktan anionik yang biasa digunakan pada pasta gigi dan obat kumur. Karena alasan inilah obat kumur chlorhexidine sebaiknya digunakan minimal 30 menit setelah penggunaan produk mulut yang lain. Untuk mendapatkan efek terbaik, makanan, minuman, dan rokok harus dihindari minimal satu jam setelah penggunaan obat kumur (Denton, 2001). Efek antiplak chlorhexidine akan berkurang apabila penggunaannya didahului dengan penggunaan produk mulut lain yang mengandung sodium lauryl sulfate (Van Strydonck et al., 2006).

b. Essential oil mouthrinses

Obat kumur dengan essential oil ini memiliki kandungan thymol, euchalyptol, menthol dan methyl salicylate. Tidak menutup kemungkinan dalam obat kumur essential oil ini mengandung alkohol. Dalam kemampuannya menurunkan plak, mereka mampu mereduksi hingga 20%-35%, sedangkan untuk gingivitis dapat direduksi sebanyak 25%-35%. (Carranza, 2002)

Instruksi a. Penyuluhan Diet Untuk kesehatan umum optimal diperlukan diet yang baik dan seimbang. Faktor yang paling penting dalam hubungan diet dengan kesehatan gigi adalah frekuensi konsumsi makanan yang mengandung karbohidrat yang dimurnikan. Setelah makan makanan yang mengandung karbohidrat, akan dihasilkan dalam plak gigi. sewaktu asam menekan PH plak di bawah PH 5,5, terjadi demineralisasi email dan hal ini umumnya dianggap sebagai tahap awal dalam proses terjadinya karies gigi. Makin sering keadaan asam di bawah PH 5,5 terjadi di dalam plak, makin cepat karies terbentuk dan berkembang; hubungan ini diperlihatkan dalam berbagai penelitian. Jadi tujuan yang paling penting dalam penyuluhan diet dengan kesehatan gigi adalah mendorong pasien mengendalikan frekuensi makanan yang mengandung karbohidrat( Andlaw, 1992 ).

b. Pola Makan Yang namanya gigi dan mulut tidak akan lepas dari namanya makanan dan minuman. Apa yang kita makan dan minum, sudah pasti juga punya pengaruh terhadap kesehatan gigi dan mulut. Pola makan yang sehat perlu kita terapkan untuk menjaga dan memelihara kesehatan tubuh termasuk kesehatan gigi dan mulut( Andlaw, 1992 ). Kebiasaan mengemil mempunyai efek yang buruk karena cemilan mengandung tinggi karbohidrat dan gula yang merupakan kontribusi terbesar penghasil plak yang menempel di gigi. Plak inilah yang menyebabkan kerusakan pada gigi dan keradangan pada gusi dan bukan itu saja cemilan ataupun makanan yang tinggi kadar gulanya( Andlaw, 1992 ).

Ada beberapa cara menjaga kesehatan gigi dan mulut dari kebiasaan makan, yaitu :

 Pilih makanan dan cemilan sehat Hindari makanan yang manis, seperti permen, coklat manis, dan lain-lain karena makanan tersebut bersifat lengket dan menempel lebih lama di gigi dan lebih lama pula gigi akan terpapar oleh asam yang merusak. Selain itu, selain makanan manis sebaiknya kita juga menghindari minuman manis seperti sirup, teh manis atau minuman soda karena minuman ini mengandung kadar gula yang tinggi( Andlaw, 1992 ). Pilihlah makanan lain sebagai pengganti cemilan misalnya buah-buahan, popcorn tawar atau kacang. Untuk minuman digantikan dengan air putih, susu dan jus buah. Teh tanpa gula juga bagus buat gigi karena teh juga mengandung flouride( Andlaw, 1992 ). Makanan dan minuman yang bersifat asam lama kelamaan bisa bersifat merusak gigi. berbeda dengan jenis makanan dan minuman yang lain, apabila kita mengkonsumsi makanan dan minuman yang sifatnya asam, sebaiknya jangan langsung menyikat gigi karena gigi yang masih melunak akibat asam akan menjadi lebih mudah terkikis karena disikat. Atur seberapa sering dan kapan menikmati cemilan Asam yang dihasilkan oleh cemilan manis akan bertahan selama 20 menit sampai mereka nantinya dinetralisir dan tidak berbahaya lagi bagi gigi. Jika memang ingin makan cemilan yang manis dan tinggi karbohidrat, akan lebih baik kalau kamu melakukannya di saat jam makan utama, misalnya waktu sarapan, makan siang, atau makan malam.

c. Kunjungan Rutin ke Dokter Gigi Tujuan utama ke dokter gigi selama 6 bulan sekali adalah sebagai tindak pencegahan. Mencegah kerusakan gigi, penyakit gusi, kelainan-kelainan lain yang beresiko bagi kesehatan gigi dan mulut. Walaupun kita rajin menjaga kesehatan rongga mulut, kunjungan rutin ke dokter gigi merupakan keharusan supaya kita bisa mengetahui masalah-masalah di dalanm rongga kamu yang tidak terlihat oleh kita, misalnya peradangan jaringan

periodaontal(Widyanti, 2009). Banyak orang yang tidak menyadari jika jaringan periodontal mereka meradang. Jika kondisi ini tidak segera ditangani, tentu saja kondisinya akan semakin buruk dan bahkan bisa mengakibatkan giginya goyang dan terlepas( Widyanti, 2009).

2.1.B Alat-alat scaling dan rootplaning Alat scaling dan root planing digunakan untuk: 1. Menghilangkan kalkulus dari permukaan mahkota dan akar gigi 2. Membuang sementum yang tercemar toksin dan nekrosis pada permukaan subgingival dari akar gigi Alat ini dapat disubklasifikasikan lagi atas : 1. Sickle Scaler adalah scaler kasar untuk menyingkirkan kalkulus supragingival. Permukaan sickle scaler adalah datar dengan dua cutting edge yang menyatu membentuk ujung yang runcing. Penampang melintangnya berbentuk segitiga dan sisi pemotong pada kedua sisi. Karena desainnya, alat ini hanya digunakan untuk penyingkiran kalkulus supragingival. Apabila digunakan untuk instrumentasi subgingival akan mencederai jaringan gingiva.

Gambar: sickle scaler

Banyak sekali jenis sickle scaler. Ada scaler yang khusus untuk regio anterior dan ada yang khusus untuk regio posterior. Masing-masing jenis scaler ada yang lurus dan ada yang melengkung lehernya. Pada scaler sabit untuk region anterior, baik yang lurus maupun yang melengkung, mata pisau, leher dan gagangnya berada dalam satu bidang. Sebaliknya mata pisau, leher dan gagang untuk regio posterior tidak berada dalam satu bidang, karena tangkainya membengkok agar mudah diadaptasikan pada gigi posterior.

2. Curette Curette adalah alat periodontal halus yang digunakan untuk scaling dan root planing. Kuret dibedakan atas dua tipe: kuret universal dan kuret khusus (areaspecific/Gracey curette). Ciri khas kuret adalah: bentuk penampang melintang seperti sendok, ujungnya membulat/tumpul. Sisi pemotongnya adalah ganda pada kuret universal dan tunggal pada kuret khusus. Ukurannya lebih halus dibandingkan dengan sickle scaler. Oleh sebab itu alat ini mudah dimasukkan dan diadaptasikan pada pocket yang dalam tanpa menimbulkan cedera pada jaringan. Kuret yang dipasarkan ada yang bermata pisau tunggal (pada salah satu ujung gagang saja), tetapi ada juga yang bermata pisau ganda (mata pisau pada masing-masing ujung gagang).

Gambar : kuret

Perbedaan antara kuret universal dengan kuret khusus/Gracey adalah: a. Kuret universal dapat digunakan pada semua daerah dan sisi/permukaan sedangkan kuret khusus hanya pada daerah dan sisi tertentu b. Sisi pemotong pada kuret universal ganda, sedangkan pada kuret khusus tunggal c. Kuret universal melengkung kearah atas saja, sedangkan kuret khusus melengkung kearah atas dan kesamping d. Permukaan mata pisau kuret universal tegak lurus terhadap leher alat, sedangkan mata pisau kuret khusus membentuk sudut 60 terhadap leher alat.

Gambar : Gracey Curette

Gambar : Gracey Curette

Gracey Curette memiliki 14 ukuran yang digunakan spesifik untuk tiap gigi dan permukaannya. Kuret nomor 1-4 digunakan untuk gigi anterior, kuret nomor 5-6 digunakan untuk gigi anterior dan premolar, kuret nomor 7-10 digunakan untuk

bagian fasial dan lingual gigi posterior, kuret nomor 11-12 digunakna untuk bagian mesial gigi posterior, serta kuret nomor 13-14 digunakan untuk bagian distal gigi posterior.

3. Hoe scaler Mata hoe scaler membengkok membentuk sudut 99-100 terhadap leher alat. Alat ini didesain untuk setiap permukaan gigi, artinya pada setiap permukaan gigi digunakan satu jenis hoe scaler.

Gambar : hoe sclaer

4. Chisel scaler Chisel scaler didesain khusus untuk permukaan proksimal gigi anterior yang terlalu rapat ruang interproksimalnya. Lehernya bisa lurus atau membengkok, dengan sisi pemotong membentuk sudut 45.

5. Scaler ultrasonic Digunakan untuk membuang plak, scaling, mabuang stain, dan kuretase. Ada 2 tipe gerakan pada scaler ultrasonic ini, yaitu (1) magnetostrictive, pergerakannya ellips ; dan (2) piezoelectric, pergerakannya linear.

Gambar : ultrasonic scaler

A. Sonic dan Ultrasonic Instrumentasi Komponen penting dari perawatan periodontal adalah membersihkan biofilm dan kalkulus yang terdapat di subgingival. Metode sederhana untuk perawatan permukaan akar menggunakan hand instruments seperti kuret. Namun dengan teknik yang sederhana memerlukan keterampilan operator yang lebih, memakan waktu yang lama, dan menimbulkan ketidaknyamanan baik untuk operator dan pasien, sehingga saat ini dikembangkan power-driven scalers (skaler yang digerakkan oleh mesin). Power driven scaler terdiri dari unltrasonic dan sonic scaler. Dengan power driven scaler meningkatkan kenyamanan pasien dan

mengefisiensikan tenaga yang dikeluarkan oleh operator.

Sonic Scalers, Magnetostrictive, dan Piezoelectric Ultrasonic Scalers Sistem pergerakkan scaler dibagi menjadi sonic scalers, magnetostrictive, piezoelectric ultrasonic scaler. Pengoperasian sonic scaler oleh kompres udara yang berasal dari dental chair. Memiliki frekuensi 6000Hz samapi 9000 Hz dengan amplitudo sampai dengan 1000m hampir disetiap pergerakannya sehingga tidak memiliki ketergantungan terhadap angulasi permukaan akar untuk kestabilan pergerakan scaler ini. Jadi menggunakan sonic scaler lebih menguntungkan daripada ultrasonic scaler. Magnetostrictive ultrasonic scalers memilitki amplitudo 13 hingga 72 m dan frekuensinya 20.000 Hz hingga 45.000 Hz. Pizoelectric scalers juga memiliki frekuensi pergerakan 20.000 hingga 45.000 Hz dan amplitude sampai dengan 72 m. Dengan frekuensi

dan amplitodo sebesar itu magnetostrictive dan piezoelectric scaler memiliki ketergantungan angulasi terhadap permukaan akar untuk kestabilannya.