Anda di halaman 1dari 20

PENATALAKSANAAN RETENSIO URIN PADA PASIEN PASCA MELAHIRKAN

Penyaji Ade Sabryla, S. Ked 0818011001

Pembimbing dr. Zulfadli, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 2013

I. Pendahuluan Selama ini kita mengetahui anatomi panggul dari buku-buku yang ditulis berdasarkan hasil diseksi cadaver (mayat), dan tidak banyak dari anatomi panggul wanita yang hidup. Sebab ternyata anatomi jaringan panggul pada wanita yang hidup berbeda dari anatami panggul wanita yang sudah mati (cadaver). Perlu disadari bahwa terdapatnya kerusakan atau trauma pada jaringan atau organ panggul tidaklah hanya disebabkan oleh satu faktor akan tetapi dapat oleh banyak faktor, dan dapat terjadi pada semua tingkatan umur dengan bermacammacam tingkat (derajat) kerusakan pula. Retensio urin merupakan salah satu komplikasi yang bisa terjadi pasca bedah, baik bedah obstetrik maupun ginekologi. Retensio urin didefinisikan sebagai tidak adanya proses berkemih spontan enam jam setelah keteter menetap dilepaskan, atau dapat berkemih spontan dengan urin sisa > 200 ml untuk kasus obstetrik dan urin sisa > 100 ml untuk kasus ginekologi.1,2 Menurut Stanton, retensio urin adalah tidak bisa berkemih selama 24 jam yang membutuhkan pertolongan kateter, dimana produksi urin yang keluar sekitar 50% kapasitas kandung kemih.3 Selama prosedur operasi selalu dilakukan pemasangan kateter trans-uretra menetap agar kandung kemih tetap kosong karena, jika tidak dipasang kateter menetap maka selama operasi berlangsung kandung kemih akan terisi urin yang sedikit demi sedikit akhirnya kandung kemih membesar dan dapat mengganggu lapangan operasi serta dapat menimbulkan cedera pada kandung kemih.1,2 Lama kateter menetap ini dipertahankan bervariasi, ada yang menganjurkan 12 jam atau 24 jam dan bahkan ada yang menganjurkan untuk melepaskan kateter 6 jam pasca operasi seksio sesaria.1,4

II. Angka Kejadian Kejadian retensio urin pasca operasi histerektomi vaginal sekitar 15% dan jika ditambah kolporafi terjadi retensio urin mencapai 29%. Sedangkan untuk kasus obstetrik Kartono H, dalam penelitiannya di FKUI/RSUPN-CM tahun 1998 mendapatkan kejadian retensio urin pasca seksio sesaria sebesar 17,1% jika kateter menetap dipertahankan 6 jam. Sedangkan jika dipertahankan selama 24 jam 7,1% angka kejadianya (rate ratio risk 2,4 kali terjadi retensio urin jika kateter menetap dipasang 6 jam dibanding 24 jam).5

III. Anatomi

IV. Penyebab Retensio Urin Secara umum retensio urin dapat disebabkan oleh karena gangguan persarafan, kelainan otot, iatrogenik, obstruksi, peradangan (inflamasi), psikis, umur yang tua. Retensio urin pasca operasi ginekologi (histerektomi vagina dan kolporafi anterior) disebabkan oleh rasa nyeri, edema dan spasme otot-otot pubokoksigeus yang timbul selama dan sesudah operasi.2 Sedangkan retensio urin pasca seksio sesaria umumnya disebabkan oleh anestesia, baik umum maupun regional, nyeri pada luka insisi di dinding perut yang secara refleks sering menginduksi spasme dari otot levator yang menyebabkan kontraksi spastik pada sfingter uretra, dan rasa nyeri ini yang menyebabkan pasien enggan untuk mengkontraksikan otot-otot dinding perut guna memulai pengeluaran urin, dan manipulasi kandung kemih selama seksio sesaria, serta pada kasus yang dilakukan seksio sesaria dimana terdapat historia paratus kala II lama sehingga didapatkan adanya iritasi, edema, hematoma

bahkan kerusakan mukosa dan otot kandung kemih akibat penekanan kepala janin pada dasar panggul.2,7

V. Diagnosis Pemeriksaan klinis pada pasien dengan retensio urin didapatkan adanya massa sekitar daerah pelvik dengan perkusi yang pekak. Vesika urinaria mungkin dapat teraba transabdominal jika isinya berkisar antara 150-300 ml. Pemeriksaan bimanual biasanya dapat meraba vesika urinaria bila terisi > 200 ml.5 Pemeriksaan uroflometri merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang simpel untuk melihat adanya gangguan berkemih, dimana pada pasien normal akan terlihat gambaran dengan flow rate > 15-20 ml per detik untuk volume urin minimal 150 ml. Pada pasien dengan gangguan berkemih ditemukan penurunan peak flow rate dan perpanjangan waktu berkemih.5 Pemeriksaan urin sisa (residu urin) adalah sisa volume urin dalam kandung kemih setelah penderita berkemih spontan. Pada pasien pasca operasi bedah ginekologi setelah kateter dilepas selama 6 jam didapatkan retensio urin jika volume urin sisa > 100 ml.2 Sedangkan pada pasien pasca bedah obstetrik setelah kateter dilepas selama 6 jam didapatkan volume urin sisa > 200 ml.2,8 Pemeriksaan lain yang dilakukan adalah dengan menggunakan ultrasonografi (USG) dimana pada pemeriksaan ini mengukur volume urin tidak invasif.

Adapun diagnosis dari nilai normal fungsi berkemih pada wanita adalah volume residu < 50 ml , keinginan kuat yang timbul setelah pengisian > 250 ml, kapasitas sistometri 400600 ml, tekanan otot detrusor < 50 cm H2O, flow rate > 15 ml per detik8

VI. Fisiologi Berkemih Kandung kemih terdiri dari dua bagian, yaitu fundus dan leher kandung kemih. Bagian leher disebut juga uretra posterior karena berhubungan dengan uretra. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh epitel transisional yang mengandung ujung-ujung saraf sensoris. Dibawahnya terdapat lapisan submukosa yang sebagian besar tersusun dari jaringan ikat dan jaringan elastin. Otot polos kandung kemih, disebut juga otot detrusor, membentuk lapisan di luar submukosa, terdiri atas tiga lapis otot, yaitu otot longitudinal di lapisan luar dan dalam, serta otot sirkuler dilapisan tengahnya. Otot detrusor meluas ke uretra, membentuk dinding uretra. Dimana disini lapisan ototnya mengandung banyak jaringan elastin. Susunan saraf yang mengatur kandung kemih, berpusat pada lobus frontalis pada daerah yang disebut Area Detrusor Piramidal (Pyramidal Detrusor Area). Beberapa penelitian terakhir menunjukkan bahwa kontrol terpenting terutama berasal dari daerah yang disebut Pontine mesencephalic Reticular Formation, yang kemudian disebut sebagai Pusat Berkemih Pontin (Pontin Micturition Centre). Dan sistem ini ditunjang oleh sistem refleks sakralis yang disebut sebagai Pusat Berkemih Sakralis (Sacralis Micturition Centre). Jika jalur persarafan antara pusat berkemih pontine dan sakralis dalam keadaan baik, maka proses berkemih akan berlangsung baik akibat dari refleks berkemih yang menghasilkan serangkaian kejadian berupa relaksasi dari otot lurik uretra, kontraksi otot detrusor dan pembukaan dari leher kandung kemih dan uretra.9 Sistem saraf perifer dari saluran kemih bawah terutama terdiri dari sistem saraf ototnom, khususnya melalui sistem parasimpatis yang mempengaruhi kontraksi detrusor terutama melalui transmisi kolinergik. Perjalanan parasimpatis melalui nervus pelvikus dan muncul dari S2S4. Transmisi simpatis miuncul dari T10T2, membentuk nervus hipogastrikus inferior yang bersama-sama dengan saraf parasimpatis membentuk pleksus pelvikus (gambar 1).9 Persarafan parasimpatis dijumpai terutama di kandung kemih, dindingnya sangat kaya dengan reseptor kolinergik. Otot detrusor akan berkontraksi atas stimulasi asetil kolin. Serabut simpatis-adrenergik mempersarafi kandung kemih dan uretra. Reseptor adrenergik di kandung kemih terdiri atas reseptor alfa dan betta. Bagian trigonum kandung kemih tidak mempunyai reseptor kolinergik karena bagian ini terbentuk dari mesoderm, akan tetapi kaya

dengan reseptor adrenergik alpha dan sedikit reseptor betta. Sementara itu uretra memiliki ketiga jenis reseptor : reseptor alpha lebih banyak dari reseptor betta, reseptor kolinergik hanya mempunyai sedikit peranan. Daerah fundus kandung kemih didominasi oleh resptor betta, sedangkan di bagian dasar leher kandung kemih didominasi oleh reseptor alpha. Stimulasi reseptor adrenergik akan menimbulkan kontraksi otot uretra untuk mencegah kebocoran urin dan pada saat yang sama fundus kandung kemih akan berelaksasi untuk mengakomodasi aliran urin dari ureter atas stimulasi adrenergik betta. Penghambatan reseptor betta akan menimbulkan kontraksi detrusor, sedangkan hambatan reseptor alpha akan menimbulkan relaksasi uretra (gambar 1).9 Otot polos kandung kemih bersifat involunteer. Jika kandung kemih terisi urin, serabut otot polos di dindingnya teregang dan menimbulkan kontraksi sehingga meningkatkan tekanan didalamnya. Pengisian urin 25-50 ml pada kandung kemih akan meningkatkan tekanan intra-kandung kemih 5-10 cm air, tetapi sejalan dengan pengisian, sampai dengan penambahan urin 150-300 ml tidak terjadi peningkatan tekanan yang berarti, sampai tercapai kapasitas kandung kemih, yaitu sekitar 300-400 ml. Rasa penuh kandung kemih biasanya timbul setelah pengisian kandung kemih mencapai 150 ml dan dorongan berkemih akan timbul setelah kandung kemih terisi 300-500 ml urin.9

VII. Retensio urin post partum Pada wanita normal yang tidak hamil, sensasi ingin berkemih spontan timbul bila kandung kemih terisi 150-200 ml urin, sedangkan pada wanita hamil, dengan adanya perubahanperubahan tadi sensasi ingin berkemih baru timbul setelah kandung kemihnya terisi 250-400 ml urin.36 Perubahan perubahan fisiologis selama kehamilan tadi serta adanya trauma sewaktu operasi akan mengakibatkan pengosongan kandung kemih relatif terganggu, yang akan meningkatkan resiko terjadinya retensio urin dan infeksi saluran kemih.32,35, Kembalinya fungsi sistem saluran kemih ini kepada keadaan normal berlangsung sangat lamban dan memerlukan waktu sekitar 6 minggu.37 Secara fisiologis proses berkemih diatur oleh susunan saraf pusat, yang berpusat pada lobus frontalis di daerah area detrusor piramidal, dengan kontrol terpenting berada pada pontine mesencephatic reticular formation atau disebut pusat berkemih pontin. Sistem ini ditunjang oleh sistem sakralis yang disebut pusat berkemih sakralis. Bila jalur kedua pusat persarafan berkemih ini dalam keadaan normal dan berjalan baik maka proses berkemih akan berjalan dengan baik, dengan terjadinya reflek berkemih yang melibatkan serangkaian proses

berupa relaksasi dari otot lurik uretra, kontraksi otot detrusor dan pembukaan leher kandung kemih dan uretra.38 Sistem saraf perifer dari saluran kemih bawah terdiri dari sistem saraf otonom, khususnya melalui sistem parasimpatis yang mempengaruhi kontraksi detrusor terutama transmisi kolinergik. Perjalanan parasimpatis melalui nervus pelvikus dan muncul pada sakral S2-4, sedangkan transmisi simpatik muncul dari saraf torakal T10-L2 yang membentuk nervus hipogastrikus inferior yang bersama-sama dengan saraf parasimpatis membentuk pleksus pelvikus.38

Gambar 1. Persarafan perifer saluran kemih bawah wanita Dikutip dari Djusad38

Pada kandung kemih terutama dijumpai persarafan parasimpatis, dimana dinding kandung kemih kaya dengan reseptor kolinergik, dengan adanya stimulasi asetil kolin maka otot detrusor akan berkontraksi. Serabut simpatis adrenergik mempersarafi kandung kemih dan uretra, pada kandung kemih didapatkan reseptor alpha dan beta, sedangkan daerah trigonum kandung kemih tidak mempunyai reseptor kolinergik karena bagian ini terbentuk dari mesoderm tapi banyak reseptor adrenergik alpha dan sedikit reseptor beta. Uretra mempunyai ketiga jenis reseptor, yaitu reseptor alpha lebih banyak dari reseptor beta, sedangkan reseptor kolinergik hanya berperan sedikit. Daerah fundus dari kandung kemih mengandung lebih banyak reseptor beta, dan bagian dasar dan leher kandung kemih didominasi oleh resptor alpha. Dengan adanya stimulasi terhadap reseptor adrenergik akan menimbulkan kontraksi otot uretra sehingga kebocoran urin dapat dicegah. Pada saat bersamaan fundus kandung kemih relaksasi untuk

menampung urin yang dialirkan dari ureter, relaksasi ini terjadi karena stimulasi dari adrenergik beta. Selanjutnya reseptor beta akan dihambat sehingga akan timbul kontraksi otot detrusor, reseptor alpha dihambat sehingga uretra akan relaksasi.38 Otot polos kandung kemih bersifat involunter, jika kandung kemih terisi urin maka serabut otot polos didinding kandung kemih akan teregang dan merangsang kontraksi sehingga terjadi peningkatan tekanan dalam kandung kemih. Pengisian urin 25-50 ml kedalam kandung kemih akan meningkatkan tekanan intra kandung kemih 5-10 cm air, tetapi sampai pengisian 150-300 ml tidak terjadi peningkatan tekanan yang berarti sampai kapasitas kandung kemih tercapai lebih kurang 400 ml, dan dorongan berkemih akan terjadi pada pengisian kandung kemih mencapai 300-400 ml.39 Mekanisme yang berhubungan dengan jalan lahir dan pengeluaran bayi melalui diafragma pelvis, dimana bagian kepala oksiput anterior yang lentur menuruni dasar pelvis bagian otot levator ani diarahkan dari belakang ke depan m. ischiococcygeus adalah pertama kali

menerima tekanan tetapi turunnya kepala sering didahului dilatasi selaput amnion dan membran yang mentransfer sebagian tekanan diatas m. pubococcygeus. Anyaman anococcygeal ditekan turun sampai menjadi vertikal. M. ischiococcygeus mengambil arah vertikal dan menjadi seperti permukaan defleksi untuk penurunan kepala, terjadi defleksi ke bawah dan ke depan di atas m. iliococcygeus. Setelah resistensi m. ischiococygeus meningkat, kepala berhenti diatas bagian pubococcygeus, maka direntangkan secara anteroposterior dan perifer. Membran perineal ditarik keatas sperti diikatkan ke vagina yang berdilatasi perifer. Badan perineal ditekan kebawah saat kepala didorong, sepanjang akses jalan keluar pelvis. Muskulus perineus transversa, dan otot periuretral dilonggarkan, mereka diubah menjadi otot pendek sepanjang aksis jalan keluar pelvis. Saat diameter biparietal dari kepala janin mencapai diameter transversa dari jalan keluar pelvis, terusan uterovaginal diubah menjadi hiatus yang kontinyu. Ligamentum lateral dari servik uteri (fascia endopelvik) diluruskan secara perifer dan direntangkan secara vertikal. Vagina berdilatasi secara sferis dan diafragma pelvis diubah dari dataran oblik menjadi vertikal. Pada posisi ini crowning episiotomi dan forsep sering digunakan untuk mencegah trauma pelvis, trauma mungkin dapat terjadi pada muskulus levator ani dan fascia endopelvis yang menyokong uterus dan vagina. Urutan yang menjelaskan proses ini pada posisi anterior oksiput. Bentuk pelvis, massa dan kekuatan otot pelvis sebelumnya, kekuatan fascia penyokong, presentasi janin, posisi dan ukuran berpengaruh pada perbedaan ketegangan, tekanan dan lokasi trauma pada dasar

pelvis dan perineum. Trauma jalan lahir menimbulkan gangguan hubungan anatomis dan hilangnya keutuhan mekanik berikutnya, denervasi otot dasar pelvis lemah, trauma nervus pudendal dan cabangnya atau kedua-duanya. Delee (1980) menjelaskan trauma anatomis yang terjadi. Saat kepala janin maju lewat sobekan hiatus genitalis vagina dan fasia yang mendekatkan, meluncur kebawah dan keluar. Rektum jaga sobek karena tekanan otot levator ani dan fasia. Kepala menyobek atau sangat merentangkan pada lingkaran dan ke arah bawah. Gerak ini menyobek vagina dan vesika urinarina. Lalu mendekatkan mereka ke permukaan atas fasia endopelvik atau muskulus levator ani dan permukaan posterior simphisis pubis. Gainey (1955) secara sistematis mengevaluasi 2000 pasien untuk mengidentifikasi angka kejadian kerusakan jaringan pelvis postpartum. Tabel 1 memberikan

frekuensikerusakan jaringan pelvis. Episiotomi kelihatannya melindungi pasien dari kerusakan jaringan pelvis, tetapi data tidak dapat mengontrol ukuran janin dan ibu, status sosial ekonomi, presentasi janin, atau paritas maternal. Total 92 (4,6%) pasien mengeluh stress inkontinensia pada evaluasi post partum. Pemeriksaan dari apsien-pasien ini mengacu pada kerusakan jaringan pelvis dan memperlihatkan hubungan statistik yang bermakna antara stress inkontinensia dan kedua atrofi levator ani dan sobekan uretra. Manajemen kelahiran sekarang ini dan demografik pasien cukup berbeda. Pemeriksaan vaginal dan ultrasound ditetapkan secara berbeda, maka kepastian akan lebih objektif dari anatomi jaringan lunak. Baru-baru ini penggunaan paralise epidural dari otototot volunter pelvis, secara radikal merubah kemampuan mereka untuk menahan dan berpengaruh langsung pada posisi kepala janin. Pasien-pasien dengan jumlah anak lebih sedikit dan banyak lagi dihindari trauma perinealnya dan juga proses kelahiran secara sesar. Jadi deskripsi klasik harus ditetapkan menggunakan metodologi modern dan manajemen obstetri yang baik.

A. Persalinan Pervaginam dan Kerusakan Perineal Hal-hal baru pada trauma perineal sudah diperbaharui lewat analisis multivariant retrospektif dan uji randomisasi prospektif. Bagaimanapun evaluasi dari variabel-variabel hasil yang mengacu pada tingkat keparahan trauma perineal posterior (trauma melewati m.sfingter rektal atau mukosa rektal). Rata-rata insidensi laserasi derajat 3 (hanya m.sfingter ani) atau derajat 4 (m.sfingter ani dan mukosa rektum) yang terdapat pada literatur sekitar 0,5% (0,4-23,9%) pada pasien dengan episiotomi midline. 1,3% (0,5-2,0%) pada pasien dengan episiotomi mediolateral dan 1,4%(0-6,4%) pada pasien tanpa episiotomi.

Trauma vagina posterior dan perineal adalah sebab yang penting dari inkontinensia anal dan fistula rektovaginal, tetapi hubungannya dengan inkontinensia urin belum jelas. Banyak penelitian yang tidak mendefinisikan secara cermat atau sitematis tentang frekuensi trauma perineal atau vagina anterior. Trauma labium, periklitoris dan periuretral biasanya digabungkan menjadi satu, insidennya sekitar 12,7-21,9%. Penelitian tentang faktor risiko trauma perineal sudah dibatasi pada laserasi derajat 3 dan 4 saja. Tabel 2 menjelaskan tipe-tipe bagaimana yang mengatur odds rasio untuk faktor prediksi dari trauma vaginal posterior dalam analisa multivariant. Beberapa faktor risiko lain untuk trauma posterior dilaporkan di beberapa penelitian dan memasukkan ras Asia, ras kulit hitam, masa persalinan kala II yang lebih lama dari 80 menit,paramedis termasuk bidan atau dukun beranak yang membantu persalinan dan posisi litotomi saat persalinan. Hubungan positif antara episiotomi dan trauma posterior sudah didukung dengan adanya uji Kohort yang luas dan uji randomisasi terkontrol. Pada studi retrospektif dari 4200 persalinan oleh Helwig et. al. (1993), persalinan dengan episiotomi lebih dari dua kali akan mengakibatkan laserasi derajat 3 atau 4 (dengan risiko relatif 2,4). Harrison et. al. (1984) merandomisasi 181 wanita primigravida dengan episiotomi mediolateral rutin atau membatasi episiotomi mediolateral. Grup yang menjalani episiotomi mediolateral mendapat trauma rectal sekitar 5 dari 89 kasus (5,6%), dibandingkan tidak adanya kasus trauma rektum pada grup yang mendapat pembatasan episiotomi mediolateral. Koebl et. al.(1989) merandomisasi 1000 wanita yanmg menjalani episiotomi mediolateral (51%) atau episiotomi mediolateral yang dibatasi (10%). Keputusan yang lunak terhadap pelaksanaan episiotomi ini menghasilkan hasil yang cukup bermakna pada trauma vagina dan terjadinya sobekan. Hubungan antara persalinan dengan operasi dan trauma perineal juga telah diteliti pada studi dengan randomisasi. Oleh Helwig et. al. (1993), mempelajari studi randomisasi yang tak kompleks pada tingkat kehamilan dengan posisi bayi pada stasion 2+ untuk posisi oksiput anterior yang kemudian dilakukan forsep rutin dibandingkan dengan persalinan spontan. Dari hampir seluruh pasien yang menjalani persalinan forsep, insidensi laserasi derajat 3 atau 4 sekitar 30 dari 165 (18%) dibandingkan 1 dari 168 (7%) pada wanita yang melahirkan spontan. Episiotomi medialis dan forsep merupakan faktor yang hanya bermakna pada trauma rektum. Koebl et. al.(1989) meneliti secara kuisioner dari 1000 pasien yang mengikuti uji randomisasi klinik 3 tahun lebih awal. Tidak adanya perbedaan yang nyata antara pasien yang merespon dengan yang tidak dari sekitar 674 subjek. Sejumlah wanuita yang tidak ingin mempunyai anak lagi (n=401), 129 (3%) mengeluhkan stress inkontinensia, 51 (12,7%)

mengeluhkan inkontinensia urgen dan 53 (13,2%) mengeluh dispareunia. 39 (9,7%) yang mengalami inkontinensia urin memberat sehingga memerlukan lapisan penahan. Gejalagejala ini dilaporkan dengan frekuensi yang sama pada grup yang mwjalani episiotomi dan yang tidak menjalani episiotomi. Hasil ini tidak ada korelasi dengan ada/tidaknya trauma levator atau uretra yang sobek pada pemeriksaan berikutnya. Ruptur sfingter ani selama persalinan pervaginam merupakan faktor prediksi yang penting pada inkontinensia anal. Gangguan sfingter ani dapat hilang (tanpa laserasi prineal) atau jelas (setelah laserasi derajat 3 atau 4) dan mengakibatkan melemahnya tekanan pada saat istirahat dan adanya tekanan anus. Inkontinensia fekal pada wanita, meskipun gangguan sfingter , menggambarkan beberapa faktor, seperti keusakan saraf dan fungsi otot yang berkaitan (Nichols dan Randall,1996)

B. Persalinan Pervaginam dan Kerusakan Nervi Pudendal Trauma obstetri primer diyakini bisa terjadi pada inervasi dari otot dasar pelvis, terutama n.pudendal. Kerusakan saraf ini berlangsung dari distal ke spina ishidica pada kanalis pudendalis dan ke cabang perineal n. Pudendus (gambar 5). Kerusakan saraf ini berasal dari terentangnya secara longitudinal atau tekanan langsung pada perineum. Trauma ini mengacu pada kelainan kontrol neurologi, mengakibatkan atrofi otot lurik pelvis dan sfingter urogenital. Denervasi dan atrofi otot memacu kerugian mekanik yang diakibatkan teregangnya perineum pada waktu persalinan. Terminal n.pudendal motorik laten (PNTML) dan elektromiografi (EMG) serabut m.sfingter ani eksternus sudah digunakan untuk menguji teori ini. Peningkatan pada terminal motorik laten menyatakan secara tidak langsung kerusakan atau kehilangan konduksi cepat, serabut motorik mielin yang besar ada .bagian distal nervus atau kerusakan block konduksi representatif pada serabut motorik antara titik stimulasi dan oto itu sendiri. Dengan EMG membuktikan serabut otot dapat digunakan sebagaiindeks sensitif reinervasi, sesudah kerusakan nervus terjadi. Harrison et. al. (1984) meneliti 122 wanita hamil antepartum, 24-72 jam setelah persalinan dan 2 bulan setelah persalinan. 34 nullipara menjadi kontrol PNTML dan densitas serabut dalam m.sfingter ani eksternum meningkat secara bermakna dari 48-72 jam postpartum dan saat 2 bulan postpartum. Perubahan ini dikaitkan dengan multiparitas, persalinan dengan forsep, peningkatan durasi kelahiran anak kedua, sobekan sfingter ani, dan berat badan bayi lahir yang besar. Anestesi epidural dan persalinan secara sesar tidak meningkatkan hasil yang abnormal. Walau persalinan dengan operasi sesar biasanya

dilakukan untuk melindungi dari trauma n.pudendus. Fynes et. al. (1998) memperlihatkan persalinan dengan sesar pada persalinan yang lama, walau tanpa adanya usaha bersalin pervaginam, kadang-kanag hasil berubah konsisten dengan trauma neurologi pada mekanisme sfingter ani. Dengan penggunaan EMG serabut tunggal, Anderson (1984) memperlihatkan densitas serabut unit motorik m.sfingter ani eksternum lebih besar pada inkontinensia stress murni daripada kontrol normal. Terjadinya inkontinensia tidak tergantung usia, prolaps uterovagina atau riwayat operasi. Pada penelitian belakangan ini memakai metodologi yang sama, Smith et. al. (1989) memperlihatkan denervasi partial dari otot-otot dasar pelvis dengan reinervasi sub sekuen yang merupakan hal yang normal yang menyertai umur dan meningkatnya jumlah kelahiran. Wanita dengan stress inkontinensia urin, inkontinensia feses dan prolaps organ pelvis mempunyai denervasi lebih bermakna dibandingkan wanita yang tidak menjalaninya. Penelitian ini menduga bahwa denervasi perifer menyebabkan berkurangnya efisiensi secara mekanik pada periuretra, anus dan otot-otot stria pelvis. Fungsi abnormal oto ini memberi akibat berkurangnya tekanan uretra saat istirahat, respon refleks yang rendah dari otot lurik saat stress, penurunan dasar vesica urinaria dan uretra dengan stress dan berkurangnya tekanan anus. Helwig et. al. (1993) melaporkan follow-up 5 tahun pada 14 dari 24 wanita multipara yang ikut serta dalam studi asli. Seluruh 14 wanita ini melahirkan tanpa bantuan forseps. 5 dari 14 (38%) memberikan keluhan stress inkontinensia. Densitas serabut dan PNTML meningkat pada 5 wanita yang mengeluh stress inkontinensia. Neuropati pudendal dapat mempengaruhi kontinensia secara tidak langsung melalui hilangnya kekuatan otot dengan adanya atrofi neuronik atau secara langsung dengan gangguan mekanisme kontrol neurologik. Penurunan tonus otot pelvis kedua kalinya untuk denervasi memacu tidak adanya atau lemahya kontraksi otot skelet gerak cepat saat terjadi tekanan. Pelebaran hiatus levator juga berakibat pada kemungkinan perkembangan dari prolaps organ pelvis. Kelemahan sfingter ani berakibat pada inkontinensia anus.. Penurunan kekuatan otot pelvis dan sfingter ani sesudah persalinan pervaginan didokumentasikan dengan baik dengan pemakaian tranduser tekanan vagina/anus atau dengan digital standarisasi. Harrison et al (1984) menetapkan tekanan anus maksimal pada 14 wanita multipara. Selama kehamilan 24-72 jam sesudah persalinan, dan bulan serta 5 tahun setelah persalinan. 20 wanita nullipara sebagai kontrol. Pada 5 tahun, tekanan jalan anus maksimal (50 cm H20) tetap ditekan dari jumlah antepartum pada wanita yang sama (74 cm H20) dan dari kontrol

nullipara (105 cm H20). Hasil ini sama dengan jumlah yang ditemukan pada 24-72 jam dan 2 bulan postpartum. Sampselle et al (1990) memeliti 20 nullipara pada saat kehamilan 32-36 minggu dan 6 minggu postpartum. Penetapan dengan skor otot digital, observasi inkontinensia dan waktu terhentinya aliran urin. Mean skor kekuatan otot pelvis berkolerasi terbalik dengan observasi stress inkontinensia saaat berdiri dan dilaporkan mengalami stress inkontinensia. Kelahiran pervaginam dipastikan dengan hilangnya kekuatan yang bermakna tinggi, sedangkan persalinan secara sesar tidaklah demikian. Studi lain, Gordon dan Logue (1985) menetapkan tekanan vagina dengan tranduser tekanan. Saat 1 tahun postpartum, tidak ada kerusakan perineum atau tekanan yang membesar oleh karena pengaruh episiotomi, tetapi saat data distratifikasi dengan tidak adanya aktivitas, aktivitas otot pelvis dan aktivitas umum, perkembangan tekanan lebih bermakna pada grup yang melakukan aktivitas. Studi ini menduga bahwa secara reguler dan tetap, aktifitas atau latihan otot pelvis efektif dalam meregangkan otot pelvis. Sifat dan kelemahan mekanisme sfingter uretra pada wanita, adalah nyata dalam studi epidemiologi dari onset stress inkontinensia yang frekuen. Saat kehamilan sampai dengan berlangsung, saat umur kehamilan 32 minggu pada primipara 30-53% dan 40-85% pada multipara mengalami stress inkontinensia urin. Postpartum 6-11% wanita mengeluh stress inkontinensia. Secara retrospektif, Beck dan Hsu (1965) menulis sekitar 65% pasien yang mengalami stress inkontinensia pertama kali, yang mengeluh inkontinensia saat hamil dan 14% berlanjut saat mssa nifas. Teori yang menyatakan bahwa trauma anatomi atau n.pudenda saat kelahiran sebagai sebab inkontinensia sebelum dan selama kehamilan. Pengawasan terhadap pasien post partum di ruang perawatan nifas tidak boleh dianggap sederhana dan ringan. Pada setiap kunjungan perlu diajukan beberapa pertanyaan dan pemeriksaan yang harus dilakukan terhadap pasien nifas, misalnya apakah bisa tidur karena sering terganggu oleh kontraksi uterus yang kuat. Untuk mengatasi ini pasien dapat diberi tablet duvadilan atau bricasma. Kesakitan? Apakah sakit kepala di daerah dahi, hal ini sangat spesifik menunjukkan adanya pembendungan lokhia. Rasa sakit di perut bawah bagian tengah menunjukkan adanya endomiometrosis, atau mungkin bisa disebabkan kandung kemih yang terisi penuh (voll blas) karena retensio urin. Oleh karena itu harus ditanyakan apakah sudah bisa buang air kecil. Dan yang sangat penting adalah, apakah besarnya uterus atau tingginya fundus uteri sesuai dengan perjalanan proses involusio yang normal atau tidak.

Pada penilaian involusio uteri, tingginya fundus terhadap umbilikus menjadi sangat tinggi pada kasus dengan kandung kemih yang penuh, jadi tingginya fundus uteri dinilai setelah pasien baru berkemih yaitu pada saat buli-buli kosong.

A. Miksi pada masa nifas dini Masa nifas dini adalah masa nifas dari hari pertama sampai dengan hari ke 10-14 post partum. Pada masa ini pasien berkemih banyak sekali, mengeluarkan urin setiap harinya lebih kurang 3-4 liter. Pada nifas hari pertama terjadi apa yang dinamakan : Harnflut. Cairan tubuh yang selama masa kehamilan sangat banyak terdapat didalam jaringan, sekarang via ginjal kembali dikeluarkan dari dalam tubuh (entedemisasi). Peningkatan pembentukan urin selama masa nifas dini sangat banyak, setiap hari dikeluarkan 2-4 liter, dan bahkan pada ibu hamil dengan hydrops fetalis bisa sampai 6 liter per hari. Akan tetapi sebaliknya pengalaman pasien menunjukkan bahwa pada hari pertama post partum sering sekali mengalami gangguan miksi berupa kesulitan untuk berkemih. Untuk pertama kalinya berkemih spontan post partum harus sudah terlaksana dalam waktu 6 jam sesudah melahirkan. Apabila buli-buli penuh dan pasien tidak dapat berkemih untuk mengosongkannya maka hal tersebut dinamakan : Retensio urin masa nifas (ischuria puerpuralis), hal ini harus diatasi dengan segala upaya. Jadi pengawasan terhadap miksi yang benar dan teratur adalah termasuk tugas keperawatan masa nifas.

B. Penyebab Retensio Urin Masa Nifas Terdapat beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya retensio urin post partum, antara lain : 1. Trauma intra partum Ini adalah penyebab utama terjadinya retensio urin, dimana terdapat perlukaan pada uretra dan vesika urinaria. Hal ini terjadi karena adanya penekanan yang cukup berat dan berlangsung lama terhadap uretra dan vesika urinaria tersebut oleh kepala bayi yang memasuki panggul terhadap tulang panggulo ibu sehingga terjadi perlukaan jaringan. Akibatnya terdapat edema selaput lendir pada leher buli-buli serta terjadinya ekstravasasi darah didalam buli-buli. Ostium uretra internum tersumbat oleh edema mukosa dan kontraksi vesika jelek akibat ekstravasasi darah ke dalam dinding buli-buli sehingga pasien menderita retensio urin. 2. Refleks kejang (krampf) sfingter uretra

Hal ini terjadi apabila pasien post partum tersebut merasa ketakutan akan timbul perih dan sakit jika urinnya mengenai luka episiotomi sewaktu berkemih. 3. Hipotomia selama hamil dan nifas Tonus dinding buli-buli sejak masa kehamilan sampai post partum masih sangat menurun. 4. Banyak ibu-ibu yang tidak dapat berkemih dalam posisi tidur telentang

C. Bahaya retensio urin post partum Timbulnya retensio urin post partum dapat menimbulkan beberapa kejadian yang membahayakan keadaan ibu, antara lain akibat terjadinya rest urin akan menyebabkian timbulnya sistitis. Bahkan ada penulis yang melaporkan terjadinya rupture buli-buli spontan akibat retensio urin. Laporan kasus di RSUPN Cipto Mangunkusumo retensio urin mengakibatkan uremi dan sepsis, pasien meninggal pada post partum hari ke-6

VIII. Penatalaksanaan A. Penggunaan kateter Pemasangan kateter menetap pasca bedah dipertahankan beberapa lama untuk mencegah peregangan kandung kemih yang berlebihan, dengan membuat drainase menggunakan trans-uretra kateter nomor 12 sampai 14 f.5 Dari hasil penelitian di SubBagian Uroginekologi untuk kasus pasca seksio sesaria yang terbaik dipertahankan kateter pasca bedah selama 24 jam dan dari kepustakaan ada yang menggunakan 12 jam dan 24 jam.1,6 Setelah 24 jam kateter dilepas dan 4-6 jam kemudian pasien dinilai buang air kecil spontan lalu dilakukan pengukuran sisa urin. Apabila volume sisa urin > 200 ml pada pasca operasi obstetrik (seksio sesaria) atau > 100 ml pasca operasi gynekologi kateter harus dipasang kembali. Di Sub-Bagian Uroginekologi RSUPN Cipto Mangunkusumo pasien dengan retensio urin dibagi menurut volume residu urin, yaitu < 500 ml, 500-1000 ml, 10002000 ml dan > 2000 ml. Lama kateterisasi adalah 1 x 24 jam pada volume urin sisa 5001000 ml, 2 x 24 jam pada volume urin sisa 1000-2000 ml dan 3 x 24 jam pada volume urin > 2000 ml. Selanjutnya dilakukan kateter buka tutup tiap 4 jam atau perasaan pasien ingin berkemih selama 24 jam dan kateter jika dilepas pada pagi hari. Dalam waktu 4-6 jam pasien diharapkan bisa berkemih spontan, bila tidak bisa diukur volume urin dan dikateterisasi lagi sesuai volume urin sisa. Bila dapat berkemih spontan, dan

volume urin sisa < 200 ml untuk kasus ginekologi dan volume urin sisa < 100 ml untuk kasus obstetrik pasien boleh pulang, tetapi jika > 200 ml pasien dikateterisasi

intermitten tiap 5 jam selama 24 jam. (lihat bagan 1). B. Obat-obatan 1. Yang bekerja pada sistem saraf parasimpatis Digunakan obat kolinergik yang kerjanya menyerupai asetilkolin. Sedangkan asetilkolin sendiri tidak digunakan karena sangat cepat dimetabolisir sehingga efeknya sangat pendek. Obat kolinergik bekerja di ganglion atau di organ akhir tetapi lebih banyak di sinapnya, yaitu yang disebut dengan efek muskarinik. Contohnya betanekhol, karbakhol, metakholin dan furtretonium. Akhir-akhir ini betanekhol kemampuannya diragukan untuk menstimulasi otot kandung kemih karena tidak ada pengaruhnya.5 a. Yang bekerja pada sistem saraf simpatis Obat yang digunakan adalah antagonis reseptor alpha yaitu fenoksibenzamin, sedangklan penghambat reseptor betta belum tersedia penggunaannya dalam klinik. Obat antagonis reseptor alpha digunakan untuk menimbulkan relaksasi uretra, sedangkan antagonis betta digunakan untuk menimbulkan kontraksi kandung kemih.5 b. Yang bekerja pada otot polos Obat yang digunakan adalah Prostaglandin yang terbukti dapat mempengaruhi kerja otot-otot detrusor. Rahardjo P dalam penelitiannya di Sub-Bagian Uroginekologi RSUP Cipto Mangunkusumo mendapatkan bahwa penggunaan Prostaglandin E2 1,5 mg intra vagina dapat mencegah terjadinya retensio urin pasca histerektomi vaginal.10 Sedangkan beberapa obat seperti barium klorida, histamin, ergotamin, dan polipeptida aktif belum dapat digunakan secara klinik karena efeknya spesifik.

C.

Banyak minum 3 liter per 24 jam Gunanya untuk membilas kandung kemih supaya tidak terbentuk endapan yang mana dapat menyebabkan terjadinya infeksi kandung kemih.

Secara umum pertama kali diupayakan dengan segala cara agar pasien tersebut dapat berkemih spontan. Pasien post partum harus sedini mungkin berdiri dan jalan ke WC untuk berkemih spontan. Terapi medikamentosa misalnya dapat diberikan Doryl (2 x 1 ml

i.m/hari). Diupayakan agar terjadi involusio uteri yang baik, untuk itu diberikan uterotonika. Kontraksi uterus diikuti dengan kontraksi vesika urinaria. Apabila semua upaya telah dikerjakan akan tetapi tidak juga berhasil untuk mengosongkan buli-buli yang penuh tersebut, barulah terakhir sekali dilakukan kateterisasi dan jika perlu berulang. Sangat penting sekali dalam tindakan kateterisasi tersebut, dicegah agar kuman tidak ikut terdorong masuk kedalam buli-buli. Hampir semua sistitis terjadi akibat kateterisasi.

RUJUKAN 1. Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Cesarian section and hysterectomy. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed William Obstetrics, 21 th eds Norwal, Connecticut: Appleton& Lange, 2001: 53860 2. Horowitz IR, Rock JA, Postanesthesia and postoperative care, In: Thompson JD, Rock JA.ed. Operative Gynecology, 7 th eds. Philadhelpia; JB Lippincot company, 1992; 87-112 3. 4. Stanto SL (ed) Clinical Gynaecologic Urology, Mosby, 1984 Durfee R. Cesarean section, In: Nichols DH,ed.Gynecologic and Obstetric Surgery. St.Lois, Missouri: Mosby-Years book, Inc, 1993; 1075-122 5. Cardozo L Voiding difficulties and retention, In: Clinical Urogynecology The Kings Approach. 1 st ed. Churrchill Livingstone, London.1997; 307-18 6. Kartono H, Santoso BI, Jinizaf. Thesis Perbandingan Penggunaan kateter Menetap Selama 6 dan 12 jam Paska Seksio Sesarea Dalam Pencegahan Retensio Urin, 1998. 7. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Maternal adaptation to pregnancy. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed. Williams Obstetrics, 19th eds. Norrwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993; 209-46 8. Berek JS et al. Incontinence, Prolaps, and Diaords of The Pelvic Floor, in: .Novak Gynecology. 12 th ed. Williams & Wilkins, Maryland USA. 1996; 636 9. Weidner AC, Versi E. Physiology of micturition, In: Urogynecology and urodynamics theory and practice. USA. Williams and Wilkins. 1996; 43-63 10. Rahardjo P, Santoso BI, Junizaf. Thesis Penggunaan Prostaglandin E2 Intravagina Dalam Usaha Mencegah Retensio Urin Pasca Histerektomi Vaginal Yang Disertai Kolporafia Anterior dan Kolpoperineorafi, 1999. 11. Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Renal and urinary tract. Disorders. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed William Obstetrics, 21 th eds Norwal, Connecticut: Appleton& Lange, 2001: 125255 12. Wenderlein JM, Revermann S, Disorders of bladder emptying after labor. Study of 511 puerperal patients regarding the incidence and risk of residual urine post partum. Z Geburtshilfe perinatol. German: 1994; 4752 13. Larsen JW, Gorenberg DM, Urinary Tract Infections in Pregnancy. In:Ransom SB, Evans MI, Dobrowski MP, Ginrburg KA, ed. Contemporary Therapy in Obstetrics and Gynecology, Philadelphia: W.B Saunders Company, 2002: 345-47 14. Depp R, Cesarean Delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,ed. Obstetrics Normal & Problem Pregnancies,3thed. New York: Churchill Livingstone, 1996:592-93 15. Steer P. Caesarean section: an evolving procedure? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1052-1055 16. Bjarsen J, Lose G. Postoperative urinary retention. Pubmed.Danish, 1991; 153(27): 1920-4 17. Vohrer. Maternal involution changes management of pierpural problems and complications. In: Sciarra JJ, ed. Gynecology nad Obstetrics. Philadhelpia: Harper & Row, 1984; 2(90): 12-13 18. Ganong WF. Fisiology berkemih. Dalam: Ganong WF, ed. Fisiologi kedokteran, edisi 14. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1992; 662-89 19. Saultz JW, Toffler WL, Shackles JY. Postpartum urinary retention. JABFP, 1991, 4(5); 341-44

20. Josoprawiro MJ. Infeksi saluran kemih pada masa kehamilan dan nifas. Dalam: Junisaf, Josoprawiro MJ, Santoso BI, ed. Seminar infeksi saluran kemih pada wanita, Jakarta, 1994; 17-28 21. Djusad S, Penatalaksanaan Retensio Urin pada Kasus Obstetri dan Ginekologi . Dalam Kumpulan

Simposium Sehari Penatalaksanaan Mutakhir Gangguan Berkemih pada Wanita,Jakarta: SubBagian Uroginekologi-Rekonstruksi Bagian Obstetri & Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkususmo, 2002:1-7 22. Weidner AC, Versi E. Physiology of micturition, In: Urogynecology and urodynamics theory and practice. USA. Williams and Wilkins. 1996; 43-63 23. Djusad S. Penatalaksanaan retensio urin pasca bedah. Dalam: Junizaf , Josoprawiro M,J,Santoso B.I, Djusad S, Syafiudin M.S, ed.Buku ajar Uroginekologi.Jakarta: Subbagian uroginekologi-Rekontruksi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM ,Jakarta,2002;63-70

Anda mungkin juga menyukai