Anda di halaman 1dari 16

AlogaritmaTETANUS

Dr. Herry Setya Yudha Utama,SpB,MHKes,FInaCS SMF BEDAH RSUD ARJAWI A !U "#$$

Pendahuluan
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuskular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotosin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun kecil, luka nyata maupun luka tersembunyi. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka-luka seperti Vulnus laceratum (luka robek), Vulnus punctum (luka tusuk), combustion (luka bakar), fraktur terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat. Diyakini bahwa enyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu sejenis kuman gram positif yang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dan dalam suasana anaerob berubah menjadi bentuk !egetatif yang memproduksi eksotoksin antara lain neurotoksin tetanospasmin dan tetanolysmin. Toksin inilah yang menimbulkan gejala " gejala penyakit tetanus. #entuk spora Clostridium tetani terdapat di sekitar kita seperti pada tanah, rumput " rumput, kayu, kotoran hewan dan manusia. $uman ini untuk pertumbuhannya membutuhkan suasana anaerob yang akan terjadi apabila luka dengan banyak jaringan nekrotik di dalamnya, atau luka dengan pertumbuhan bakteri lain terutama bakteri pembuat nanah seperti Staphyloccus aureus. %stilah & tetanus prone wound ' yaitu luka yang cenderung menyebabkan penyakit tetanus antara lain luka dengan patah tulang terbuka, luka tembus, luka dengan berisi benda asing, terutama pecahan kayu, luka dengan infeksi pyogenic, luka dengan kerusakan jaringan yang luas, luka bakar luas grade %% dan %%%, luka superfisial yang nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran binatang di mana luka itu terlambat lebih dari ( jam baru mendapat topical desinfektansia atau pembersihan secara bedah, abortus dengan septis, melahirkan dengan pertolongan persalinan yang tidak adekuat, pemotongan dan perawatan tali pusat tidak adekuat, gigitan binatang dengan banyak jaringan nekrotik, ulserasi kulit dengan jaringan nekrotik, segala macam tipe gangrena, operasi bedah pada saluran cema mulai dari mulut sampai anus, otitis media puralenta. )asa inkubasi penyakit tetanus tidak selalu sama tapi pada umumnya * " +, hari, akan tetapi dapat juga , hari atau beberapa minggu bahkan beberapa bulan. #ertambah pendek masa inkubasi bertambah berat penyakit yang ditimbulkannya. enyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada orang yang telah diserangnya. -ngka kematian penderita tetanus sangat tinggi sekitar ./ 0, angka itu akan bertambah besar pada rumah sakit yang belum lengkap peralatan perawatan intensifnya, mungkin lebih rendah pada rumah sakit dengan perawatan intensif yang sudah lengkap. 1leh sebab itu pencegahan penyakit ini sangat penting dan perlu mendapat perhatian yang utama. 2saha yang ditempuh mengatasi penyakit ini adalah 3 a. )emberikan kekebalan aktif kepada semua orang b. )elakukan tindakan profilaksis tetanus terhadap orang yang luka secara benar dan tepat.

c.

)engobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner.

Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun luka kecil, luka nyata maupun tersembunyi. Tetanus merupakan penyakit akut yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yang menghasilkan eksotoksin bersifat anaerob. Clostridium tetani merupakan hasil gram positif, dan bersifat anaerob. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka " luka seperti vulnus laceratum (luka robek), vulnus punctum (luka tusuk), combustio (luka bakar), fraktur terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat. )asa inkubasi penyakit ini adalah + " .( hari, rata " rata * hari. 4emakin lambat debrimen dan penanganan antitoksin, semakin pendek masa inkubasinya dan semakin buruk pula prognosisnya. $uman masuk ke dalam luka melalui tanah, debu atau kotoran. Terdapat beberapa faktor yang memperburuk prognosis seperti masa inkubasi yang pendek, stadium penyakit yang parahm penderita yang lanjut usia, neonatus, kenaikan suhu yang tinggi, pengobatan yang lambat, adanya komplikasi seperti status kon!ulsi!us, gagal jantung, fraktur !ertebra, pneumonia. 5iri khas kejang pada tetanus yaitu kejang tanpa penurunan kesadaran. Dan awitan penyakit (waktu dari timbulnya gejala pertama sehingga terjadi kejang) adalah ,( " 6, jam.

Ga mbar : Spasme otot akibat masuknya toksin dari kuman Clostridium tetani

Patogenesis dan Patofisiologi Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia melalui luka. 4emua jenis luka dapat terinfeksi oleh kuman tetanus seperti luka laserasi, luka tusuk, luka tembak, luka bakar, luka gigit oleh manusia atau binatang, luka suntikan dan sebagainya. ada 7/ 0 dari pasien tetanus, port dentre terdapat didaerah kaki terutama pada luka tusuk. %nfeksi tetanus dapat juga terjadi melalui uterus sesudah persalinan atau abortus pro!okatus. ada bayi baru lahir Clostridium tetani dapat melalui umbilikus setelah tali pusat dipotong tanpa memperhatikan kaidah asepsis antisepsis. 1titis media atau gigi berlubang dapat dianggap sebagai port dentre, bila pada pasien tetanus tersebut tidak dijumpai luka yang diperkirakan sebagai tempat masuknya kuman tetanus. #entuk spora akan berubah menjadi bentuk !egetatif bila lingkungannya memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut dan kemudian mengeluarkan ekotoksin. $uman tetanusnya sendiri tetap tinggal di daerah luka, tidak ada penyebaran kuman. $uman ini membentuk dua macam eksotoksin yang dihasilkan yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin dalam percobaan dapat menghancurkan sel darah merah tetapi tidak menimbulkan tetanus secara langsung melainkan menambah optimal kondisi lokal untuk berkembangnya bakteri. Tetanospasmin terdiri dari protein yang bersifat toksik terhadap sel saraf. Toksin ini diabsorbsi oleh end organ saraf di ujung saraf motorik dan diteruskan melalui saraf sampai sel ganglion dan susunan saraf pusat. #ila telah mencapai susunan saraf pusat dan terikat dengan sel saraf, toksin tersebut tidak dapat dinetralkan lagi. 4araf yang terpotong atau berdegenerasi, lambat menyerap toksin, sedangkan saraf sensorik sama sekali tidak menyerap.

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam tubuh yang

mengalami cedera luka (masa inkubasi)! Penyakit ini merupakan 1 dari " penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme)! Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan #aringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada #ari tangan atau #ari kaki yang berhubungan dengan patah tulang #ari dan luka pada pembedahan dan pemotonga tali pusat yang tidak steril! ada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel !egetatif bila dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. 4elanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan berakti!itas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. 8ejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraa9onal ke dalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. -khirnya menyebar ke 44 . 8ejala klinis yang ditimbulakan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol: eksitasi terus menerus dan spasme. ;euron ini menjadi tidak mampu untuk melepaskan neurotransmitter. ;euron, yang melepaskan gamma aminobutyric acid (8-#-) dan glisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat sensitif terhadap tetanospasmin, menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap rangsangan sensoris. $ekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat to9in masuk ke sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat, pada e9tremitas, otot-otot bergari pada dada, perut dan mulai timbul kejang. #ilamana toksin mencapai korteks serebri, menderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. $arakteristik dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. <acun atau neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari system saraf kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung serta kekakuan dari otot leher. Tetanospasmin pada system saraf otonom juga !erpengaruh, sehingga terjadi gangguan pernapasan, metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuscular. 4pasme laryn9, hipertensi, gangguan irama janjung, hiperfle9i, hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf ototnom, yang dulu jarang karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan dia=epam dosis tinggi dan pernapasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan teliti. Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada beberapa le!el dari susunan syaraf pusat, dengan cara 3 Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal ner!e di otot. $arakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord.

$ejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral

ganglioside. #eberapa penderita mengalami gangguan dari -utonomik ;er!ous 4ystem (-;4 ) dengan gejala 3 berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. 1leh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. 4timuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas . -da dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu3 1! Toksin diabsorbsi pada u#ung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik diba$a kekornu anterior susunan syaraf pusat 2! Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat! -kibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. $ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi.

Tanda tanda dan gejala gejala klinis 8ejala pertama biasanya rasa sakit pada luka, diikuti trismus (kaku rahang, sukar membuka mulut lebar " lebar), rhisus sardonicus (wajah setan). $emudian diikuti kaku buduk, kaku otot perut, gaya berjalan khas seperti robot, sukar menelan, dan laringospasme. ada keadaan yang lebih berat terjadi epistothonus (posisi cephalic tarsal), di mana pada saat kejang badan penderita melengkung dan bila ditelentangkan hanya kepada dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasar tempat berbaring. Dapat terjadi spasme diafragma dan otot " otot pernapasan lainnya. ada saat kejang penderita tetap dalam keadaan sadar. 4uhu tubuh normal hingga subfebris. 4ekujur tubuh berkeringat.

Karakteristik Penyakit $ejang " kejang bertambah beram selama tiga hari pertama, menetap selama . " 6 hari. 4etelah +/ hari, frekuensi kejang mulai berkurang, setelah , minggu kejang menghilang. Dan kaku otot hilang paling cepat mulai minggu ke-(.

Stadium Tetanus #erdasarkan gejala klinisnya maka stadium klinis tetanus dibagi menjadi stadium klinis pada anak dan stadium klinis pada orang dewasa. Stadium klinis pada anak. Terdiri dari 3 4tadium +, dengan gejala klinis berupa trisnus (> cm) belum ada kejang rangsang, dan belum ada kejang spontan. 4tadium ,, dengan gejala klinis berupa trismus (> cm), kejang rangsang, dan belum ada kejang spontan. 4tadium >, dengan gejala klinis berupa trismus (+ cm), kejang rangsang, dan kejang spontan. Stadium klinis pada orang dewasa. Terdiri dari 3 4tadium + 3 trisnus

4tadium , 4tadium > 4tadium (

3 3 3

opisthotonus kejang rangsang kejang spontan ada setiap penderita luka harus ditentukan apakah perlu

Prinsip prinsip Umum Profilaksis Pertimbangan individual penderita.

tindakan profilaksis terhadap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan : jenis luka, dan riwayat imunisasi. Debridemen. Tanpa memperhatikan status imunisasi. ?ksisi jaringan yang nekrotik dan benda asing harus dikerjakan untuk semua jenis luka. Imunisasi aktif. Tetanus toksoid (T@T A B4T A !aksin serap tetanus) diberikan dengan dosis sebanyak /,. cc %), diberikan + 9 sebulan selama > bulan berturut " turut. D T (Dephteri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. Diberikan pada usia , " 7 bulan dengan dosis sebesar /,. cc %), + 9 sebulan selama > bulan berturut " turut. #ooster diberikan pada usia +, bulan, + 9 /,. cc %), dan antara umur . " 7 tahun + 9 /,. cc %). Tetanus toksoid. %munisasi dasar dengan dosis /,. cc %), yang diberikan + 9 sebulan selama > bulan berturut " turut. #ooster (penguat) diberikan +/ tahun kemudian setelah suntikan ketiga imunisasi dasar, selanjutnya setiap +/ tahun setelah pmberian booster di atas. 4etiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid %) pada saat cedera, baik sebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster, kecuali bila penderita telah mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam . tahun, terakhir. Imunisasi Pasif. -T4 (Anti Tetanus Serum), dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu) maupun antitoksin equine (asal kuda). Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah +.// %2 per %), dan untuk anak adalah 6./ %2 per %). uman Tetanus !mmunoglobuline "asal manusia# , terkenal di pasaran dengan nama Cypertet. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah ,./ %2 per %) (setara dengan +.// %2 -T4), sedang untuk anak " anak adalah +,. %2 per %). Cypertet diberikan bila penderita alergi terhadap -T4 yang diolah dari hewan. emberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka, kondisi penderita, dan status imunisasi. asien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif, merupakan keharusan untuk diimunisasi. emberian imunisasi secara %), jangan sekali " kali secara %B. $erugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan keuntungannya pemberiannya tanpa didahului tes sensiti!itas. Tindakan profilaksis "endapat ! yang lengkap Belum ! atau Jenis Luka <ingan, bersih sebagian )ulai atau melengkapi %- toks. #$ ta%un $ #& ta%un Toks. /,. cc ' #& ta%un Toks. /,. cc

/,. cc hingga lengkap #erat, bersih, atau cenderung tetanus 5enderung tetanus, debrimen terlambat,m atau tidak bersih -T4 +.// %2 Toks. /,. cc Cingga lengkap -#T Toks. /,. cc Toks. /,. cc -#T -T4 +.// %2 Toks. /,. cc -#T -T4 +.// %2 Toks. /,. cc Toks. /,. cc Toks. /,. cc -T4 +.// %2 Toks. /,. cc

$eterangan 3 -T4 +.// %2 setara dengan CT%8 ( umane Tetanus !mmunoglobuline) ,./ %2. ada anak " anak dosis -T4 A dosis dewasa %A %munisasi aktif (dengan toksoid) Toks A -#T A Toksoid (!aksin serap tetanus) antibiotika dosis tinggi yang sesuai untuk 5lostridium tetani

Penatalaksanaan tetanus Terdiri atas 3 +. ,. >. (. .. 7. emberian antitoksin tetanus enatalaksanaan luka emberian antibiotika enanggulangan kejang erawatan penunjang encegahan komplikasi

Pemberian antitoksin tetanus. emberian serum dalam dosis terapetik untuk -T4 bagi orang dewasa adalah sebesar +/./// " ,/./// %2 %) dan untuk anak " anak sebesar +/./// %2 %), untuk hypertet bagi orang dewasa adalah sebesar >// %2 " 7/// %2 %) dan bagi anak " anak sebesar >/// %2 %). emberian antitoksin dosis terapetik selama , " . hari berturut " turut. Penatalaksanaan luka. ?ksisi dan debridemen luka yang dicurigai harus segera dikerjakan + jam setelah terapi sera (pemberian antitoksin tetanus). Jika memungkinkan dicuci dengan perhydrol. Duka dibiarkan terbuka untuk mencegah keadaan anaerob. #ila perlu di sekitar luka dapat disuntikan -T4. Pemberian antibiotika. 1bat pilihannya adalah enisilin, dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah sebesar +,, juta %2:* jam %), selama . hari, sedang untuk anak " anak adalah sebesar ././// %2:kg ##:hari, dilanjutkan hingga > hari bebas panas. #ila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. Dosis pemberian tetrasiklin pada orang dewasa adalah ( 9 .// mg:hari, dibagi dalam ( dosis.

engobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk !egetatif clostridium tetani$ jadi sebagai pengobatan radikal, yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih ada dalam tubuh, sehingga tidak ada lagi sumber eksotoksin. -T4 atau CT%8 ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan susunan saraf pusat (eksotoksin yang berikatan dengan susunan saraf pusat akan menyebabkan kejang, dan sekali melekat maka -T4 : CT%8 tak dapat menetralkannya. 2ntuk mencegah terbentuknya eksotoksin baru maka sumbernya yaitu kuman clostridium tetani harus dilumpuhkan, dengan antibiotik. Penaggulangan Kejang( Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan kejang. 4aat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena dengan pemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat dicegah. Jenis )bat *osis !nak anak )ula " mula 7/ " +// mg %), kemudian 7 9 >/ mg per oral. )aksimum ,// mg:hari ( " 7 mg:kg ##:hari, mula " mula %), kemudian per oral )ula " mula /,. " + mg:kg ## %), Dia=epam (Balium) kemudian per oral +,. " ( mg:kg ##:hari, dibagi dalam 7 dosis > 9 +/ mg %) > 9 .// " +// mg per $lorhidrat rectal > 9 +// mg %) *osis )rang *e+asa

@enobarbital (Duminal) $lorproma=in (Dargactil)

> 9 ,. mg %)

#ila kejang belum juga teratasi, dapat digunakan pelemas otot (muscle rela%ant) ditambah alat bantu pernapasan (!entilator). 5ara ini hanya dilakukan di ruang perawatan khusus (%52 A !ntesive Care &nit) dan di bawah pengawasan seorang ahli anestesi. Pera+atan penunjang( Eaitu dengan tirah baring, diet per sonde, dengan asupan sebesar ,// kalori : hari untuk orang dewasa, dan sebesar +// kalori:kg ##:hari untuk anak " anak, bersihkan jalan nafas secara teratur, berikan cairan infus dan oksigen, awasi dengan seksama tanda " tanda !ital (seperti 'esadaran$ 'eadaan umum$ te'anan darah$ denyut nadi$ 'ecepatan pernapasan ), trisnus (diukur dengan cm setiap hari), asupan : keluaran (pemasukan dan pengeluaran cairan), temperatur, elektrolit (bila fasilitas pemeriksaan memungkinkan), konsultasikan ke bagian lain bila perlu. Pen,ega%an komplikasi( )encegah anoksia otak dengan (+) pemberian antikejang, sekaligus mencegah laringospasme, (,) jalan napas yang memadai, bila perlu lakukan intubasi (pemasangan tuba endotrakheal) atau lakukan trakheotomi berencana, (>) pemberian oksigen.

)encegah pneumonia dengan membersihkan jalan napas yang teratur, pengaturan posisi penderita berbaring, pemberian antibiotika. )encegah fraktur !ertebra dengan pemberian antikejang yang memadai. Komplikasi $omplikasi yang mungkin timbul adalah 3 pneumonia$ terutama karena aspirasi 3 as(i'si, terutama pada saat kejang, status 'onvulsivus$ (ra'tur vertebra$ akibat kejang. Beberapa pertimbangan engobatan dengan -T4 hingga saat ini belum jelas hasilnya, karena itu ada ahli yang menggunakan dan ada yang tidak menggunakannya. #ila digunakan, keberatannya adalah mengenai harga, tetapi bila digunakanpun tidak berbahaya kecuali pada penderita yang hipersensitif. $emampuan perlindungan -T4 ini hanya berlangsung selama , " > minggu saja. Tes Sinsiti-itas ter%adap !TS Dilakukan untuk mengetahui apakah seorang penderita tahan terhadap -T4 hewan atau tidak. 2ntuk melakukan tes tersebut ada dua cara yaitu tes kulit (s'in test dan tes mata : eye test). Tes kulit. 4ering dilakukan (lebih disukai dari pada tes mata). 5aranya yaitu /,+ cc serum diencerkan dengan akuades atau cairan ;a5+ /,F 0 menjadi + cc. 4untikkan /,+ cc dari larutan yang telah diencerkan tadi pada lengan bawah sebelah !oler secara intrakutan, tunggulah selama +. menit. <eaksi positif (penderita hipersensitif terhadap serum) bila terjadi infiltrat : indurasi dengan diameter lebih besar dari +/ mm (+ cm), yang dapat disertai rasa panas dan gatal. Tes mata. 5aranya yaitu dengan meneteskan + tetes cairan serum pada mata, tunggulah +. menit. <eaksi positif bila mata merah dan bengkak. Penderita yang hipersensitif terhadap ATS Hewan. ada penderita ini terdapat > kemungkinan, yaitu 3 (+) pemberian hypertet (CT%8), (,) pemberian -T4 hewan secara desensitisasi (cara #edreska), (>) -T4 tidak diberikan. *esensitisasi ,ara Bedreskad -dalah pemberian -T4 pada penderita yang hipersensitif terhadap penyuntikan langsung, tetapi tidak dapat diberi CT%8 karena suatu hal. Dalam hal ini wajib memberikan -T4 dengan pertimbangan kemungkinan terjadinya tetanus pada luka besar. ada cara #edreska ini, pengawasan dilakukan bertahap. #ila timbul reaksi hebat, pemberian tidak boleh diteruskan. 5ara pemberiannya sebagai berikut 3 +. /,+ cc serum G /,F cc akuades atau ;a5+ /,F 0 disuntikkan secara subkutanm tunggulah selama >/ menit. ,. 4esudahnya, suntikkan /,. cc serum G /,. cc serum G/,. cc akuades atau ;a5+ /,F 0 secara subkutan, tunggulah >/ menit. erhatikan reaksi. #ila tampak tanda " tanda penderita hipersensitif (tanda profromalsyok anafilaktik), hentikan pemberian, dan berikan antihistamin serta kortikosteroid. <awat penderita sesuai keadaannya. >. #ila tidak ada reaksi berarti setelah >/ menit sisa serum dapat disuntikkan secara intramuskuler. Desensitisasi ini bertahan selama , " > minggu, jadi bila keesokan harinya atau hari " hari berikutnya (dalam masa , " > minggu tersebut) perlu dilakukan suntikan ulangan, maka cara #ersredka tak perlu diiulangi. ada cara #esredka, sebaiknya perlengkapan >$ yaitu obat yag diperlukan untuk menanggulangi syok anafilaktik tetap tersedia.

!( "emberikan kekebalan aktif kepada semua orang Eang dimaksud dengan semua orang di sini mulai dari bayi sampai orang tua berumur puluhan tahun, bahkan bayi sebelum lahirpun sudah harus diberi kekebalan melalui ibu yang sedang hamil. okoknya semua penduduk haruslah sudah mempunyai kekebalan terhadap tetanus. 5aranya dengan menyuntikkan toksoid tetanus (dimurnikan) A !accin serap tetanus A tetanus to9oidum punficatum sebanyak /,. cc intra muskuler. 2ntuk immunisasi dasar > kali berturut " turut dengan inter!al antara suntikan pertama dengan kedua ( " 7 minggu, antara kedua dengan ketiga 7 bulan. %mmunisasi dasar sudah boleh dimulai waktu anak berumur sekitar ( bulan yang dapat diberikan bersama !aksin diphteri, pertusis dalam bentuk !aksin DT atau DT atau diberikan terpisah " pisah. $alau seseorang belum pernah mendapatkannya maka imunisasi dasar dapat dilakukan kapan saja sepanjang hidupnya, dengan dosis dan inter!al yang sama seperti di atas. 4eseorang yang telah mendapat immunisasi dasar lengkap (> kali suntikan) maka dalam jangka waktu +/ tahun setelah suntikan terakhir, kandungan antitoksin tetanus dalam serum darahnya berada di atas garis perlindungan minimal (Aminimum protecti!e le!el) yaitu garis /,/+ i.u:ml, jadi orang itu dianggap sudah terlindung terhadap tetanus. 4etelah suntikan pertama kali timbul rangsangan terhadap tubuh untuk membentuk antitoksin tetanus. Dia terdapat dalam serum setelah 6 hari suntikan pertama, kemudian titernya menarik dan pada hari ke-,*. $alau pada hari ke-,* itu diberikan suntikan kedua, titernya akan menanjak terus dan akan mencapai +,/ i.u pada hari ke 7/ yaitu jauh di atas garis proteksi minimal walau kemudian ada penurunan, diperkirakan titer itu akan tetap berada di atas garis proteksi minimal selama . tahun. #ila suntikan ketiga diberikan 7 bulan sesudah suntikan kedua, titernya jauh lebih tinggi, walau kemudian akan ada penurunan, tetapi tetap berada di atas garis proteksi minimal sampai +/ tahun, bahkan +. " ,/ tahun yang didapatkan pada *. " F. 0 personil perang dunia kedua.

%alau demikian untuk proteksi terhadap penyakit perlu dilakukan suntikan booster setiap & tahun paling lambat 1' tahun atau setiap seseorang luka di mana diperkirakan titer antitoksin tetanus dalam serumnya sudah mulai menurun $alau masih di atas garis proteksi minimal terutama untuk luka yang disebut ( tetanus prona $ound )! Pemberian booster akan menaikkan titer antitoksin berlipat ganda #umlahnya! (lihat Gambar 2) *da istilah proteksi persial terhadap tetanus, maksudnya ialah + a. 1rang " orang yang telah mendapat suntikan !aksin tetanus sebanyak > kali, tetapi suntikan terakhir sudah lebih dari +/ tahun. b. 1rang " orang yang telah mendapat !aksin tetanus , kali dan waktunya telah lebih dari . tahun. c. 1rang " orang yang mendapat suntikan hanya + kali saja. erlu dijelaskan bahwa toksin tetanus (dimumikan) tidak akan menimbulkan reaksi hipersensitif terhadap orang yang disuntik, karena itu dapat diberikan berulang kali, sangat jarang ada reaksi allergi, kalaupun ada reaksinya ringan saja.

$epada semua dokter dan petugas kesehatan bertanggung jawab untuk memberikan !aksinasi tetanus terhadap anggota masyarakat yang berada di bawah salah seorang anggotanya menderita tetanus maka pertama " tama salah dalam hal ini adalah dokter perusahaan tersebut, mengapa dia lalai memberikan kekebalan aktif terhadap anggota yang menjadi tanggung jawabnya. B( "elakukan profilaksi tetanus ter%adap orang yang luka se,ara benar dan tepat -da ( faktor yang perlu diperhatikan 3 +. emberian !aksin tetanus ,. >. erawatan luka secara bedah yang benar emberian antitoksin tetanus

(. emberian antibiotika dan identifikasi catatan medis emergency #( Pemberian -aksin tetanus emberian ini ditujukan sebagai booster terhadap pasien yang luka yang telah mendapat !aksinasi tetanus sebelumnya, tujuannya untuk menaikkan titer antitoksin dan akan memberikan perlindungan yang efektif dalam jangka waktu yang lama. emberian !aksin tetanus pada saat luka terhadap pasien yang sama sekali belum pernah di!aksinasi terhadap tetanus, tidaklah dapat menjamin perlindungan terhadap tetanus, karena untuk mendapatkan antitoksin dalam serum sampai di garis proteksi minimal dibutuhkan waktu , " > minggu, sedangkan masa inkubasi tetanus ada yang lebih cepat. Dalam hal inilah diperlukan pemberian antitoksin (immunisasi pasif) bersamaan dengan pemberian toksodi tetanus tadi. .( Pera+atan luka se,aa beda% yang benar encegahan secara bedah ini bertujuan untuk membuang clostridium tetani yang berkontak dengan luka, membuang jaringan yang tidak !ital lagi untuk mencegah suasana anaerob, dan sebaik mungkin melakukan rekonstruksi luka sehingga terjadi suasana aerob. 2ntuk mencapai maksud tersebut diperlukan 3 +. Duka dirawat secepat mungkin ,. Teknik aseptik dengan memakai sarung tangan steril, mencuci kulit sekitar luka dengan cairan yang cukup sebelum tindakan bedah. >. )enutup luka dengan kasa steril waktu mencuci luka tadi. (. 5ahaya haruslah cukup agar secara cermat mengidentifikasi jaringan yang !ital seperti saraf dan pembuluh darah. .. %nstrumen harus lengkap, pembantu cukup agar penarikan jaringan secara halus untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih besar. 7. erdarahan dikontrol dengan instrumen yang tepat dan benang yang cukup kecil agar jaringan nekrotik minimum yang tinggal di dalam luka. 6. Jaringan diperlukan secara halus agar jaringan menambah jaringan nekrotik dalam luka. *. Diberikan secara komplit dengan memakai pisau untuk meratakan pinggir luka yang compang " camping, mengangkat jaringan yang sudah diragukan !italitasnya, mengangkat benda asing sampai tidak ada yang tertinggal. /( Pemberian antitoksin tetanus -ntitoksin tetanus pada dasarnya ada , a. Ceterologous antitoksin

b. Tetanus immun 8lobulin (human) Ceterologous antitoksin (-T4) diambil dari serum kuda yang telah di!aksinasikan sebelumnya. Jadi mengandung protein kuda (protein asing) dan pemberian kedua dan seterusnya menimbulkan reaksi sensiti!ity yang hebat sampai dapat terjadi anafilaktik shock. 1leh sebab itu sebelum pemberian perlu ditest lebih dahulu. Tetanus Immun lobulin !human" Diambil dari serum manusia. Dalam perdagangan bermacam " macam nama seperti Cu-Tet, Cyper-Tet, Como-Tet dan sebagainya. Jenis ini jarang sekali menimbulkan reaksi hipersensiti!ity, kalau ada sangat ringan antitoksin diberikan harus dengan indikasi yang jelas. %ndikasi pemberian antitoksin tetanus adalah 3 +. Duka yang kotor atau tetanus proma wound yang terjadi pada orang yang belum pernah mendapat immunisasi aktif, atau orang itu dengan proteksi tetanus persial. ,. engobatan pasien dengan tetanus. Dosis pemberian tetanus immuno-globulin (human) untuk profilaksis adalah 3 - 1rang dewasa 3 ,./ u " .// u -nak di atas +/ tahun -nak . " +/ tahun 3 ,./ u 3 +,. u

- -nak di bawhHag . tahun 3 6. u Tetanus immuno-globulin (human) ini bertahan dalam darah selama + bulan. 2ntuk pengobatan penderita tetanus diberikan dosis >/// " 7/// unit intra muskuler pada otot gluteus, sebagian diinfitrasikan sekitar luka. -ntitoksin serum kuda (-T4) diberikan bila human antitoksin tidak ada, dosisnya untuk profilaksis +.// " >/// unit bagi orang dewasa, anak " anak sesuai umur. -T4 bertahan dalam darah 6 " +( hari. 2ntuk pengobatan penderita tetanus dosis -T4 adalah ,/./// " (/./// unit. -ntitoksin untuk profilaksis diberikan secara simultan dengan !aksin tetanus tetapi dengan spuit dan jarum yang berbeda, juga tempat penyuntikan harus berbeda, gunanya agar jaringan terjadi aglutinasi antara keduanya. 8rafik titer antitoksin dalam serum sesudah pemberian toksoid saja, antitoksin saja, toksoid dan antitoksin secara simultan.

0(

Pemberian antibiotika dan identifikasi ,atatan

medis emergen,y

emberian +. ,.

Toksoid saja -ntitoksin saja

>. Toksoid dan antitoksin asien dengan luka haruslah ditanyakan dan dicatat 3 +. 4udah pernahkah pasien mendapat immunisasi aktif terhadap tetanus I ,. >. (. .. $alau sudah pernah kapan didapatkan I -dakah reaksi terhadap tetanus toksoid itu I erlukah orang itu diberikan antitoksin I emberian antibiotika penicilin atau tetrasiklin selama . hari. 1* K!S ""U1 S!S LUK! B34S 5 Tetanus Toksoid Tetanus !ntitoksin LUK! K)T)4 Tetanus Toksoid Tetanus !toksin

*!T! 2!KS 1!S Tidak pernah mendapat !aksinasi atau tidak diketahui 4atu kali mendapat !aksinasi tetanus Dua kali mendapat !aksinasi tetanus Tiga kali mendapat !aksinasi tetanus

Ea

Tidak

Ea

Ea

Ea

Tidak

Ea

Ea

Ea

Tidak

Ea

Ea

Tidak:Ea

Tidak

Tidak:Ea

Tidak:Ea

5. )engobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner. 4etelah D: ditegakkan ditentukan klasifikasi penyakit apakah ringan, sedang atau berat. $lasifikasi ini sebagai

dasar untuk menentukan pegangan klinik dan penangan pernafasan dan kardio!askuler sebagai komplikasi penyakit ini. Tetanus ringan ditangani secara konser!atif, tetanus sedang dan berat di tangani dengan intubasi endotrakheal dan : atau trekhostomi selama pemberian positif pressure !entilasi. 4egera setelah diagnosa ditegakkan pasien dibawa ke ruangan intensif di mana personelnya telah trampil menangani problem pernafasan dan resusitasi jantung. Diberikan obat " obat untuk mencegah kejang, diberikan antitoksin tetanus, sebaiknya tetano immun globutin (human), bila terpaksa baru diberikan -T4. Debridement luka dilakukan + " , jam setelah pemberian antitoksin, guna mencegah bertambah banyak neurotoksin tetanospasmin yang lepas dan terikat pada susunan saraf pusat. erlu diingat bahwa neurotoksin tetanospasmin yang telah terikat pada susunan saraf pusat tidak dapat dinetralisir lagi. emberian antibiotika, menjaga pernafasan, penanganan kardio!askuler, perawatan, lancarnya pasage usus, penanganan metabolisme dan makan. #eberapa buku masih menyatakan perawatan penderita dalam kamar gelap. 4ebetulnya halnitu lebih banyak ruginya daripada untung, bagaimana perawatan yang benar dapat dilaksanakan dalam kamar yang gelap di man harus memasang alat dan pengawasan yang ketat. -pakah penderita perlu dirawat dalam kamar isolasi I 4ebetulnya tidak perlu karena spora ada di mana " mana sekitar kita, bukan luka penderita tetanus itu. Jelas penangan penderita harus multidisipliner. Pemberian Antibiotika! ,bat pilihannya adalah penisilin, dosis yang diberikan untuk orang de$asa adalah sebesar 1,2 #uta -. / #am -0, selama & hari, sedng untuk anak-anak adalah sebesar &'!''' -. 1g2 hari, dilan#utkan hingga 3 hari bebas panas! 4ebelumnya dilakukan skin test dan di obser5asi dengan baik! 2ila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin! 6osis pemberian tetrasiklin pada orang de$asa adalah "7&'' mg hari, sedangkan untuk anak-anak adalah "' mg 1g22 hari, dibagi dalam " dosis! 2egitupun 0etronida8ol 3 9 1 gram -:! 5. Penanggulangan kejang! 6ahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan ke#ang! 4aat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena dengan pemberian anti ke#ang yang memadai maka ke#ang dapat dicegah! Pemberian mida8olam 2-3 mg #am! 6an 6ia8epam ',2-',& mg kg 22 diberikan bila ter#adi ke#ang secara -:! Perawatan penunjang! ;aitu dengan tirah baring< diet per sonde, dengan asupan sebesar 2''' kalori hari untuk orang de$asa, dan sebesar 1'' kalori 1g22 hari untuk anak-anak< bersihkan #alan nafas secara teratur<berikan cairan infus dan oksigen<a$asi dengan seksama tanda-tanda 5ital! Pencegahan komplikasi! 0encegah anoksia otak dengan pemberian anti ke#ang, sekaligus mencegah laringospasme, #alan nafas yang memadai, bila perlu lakukan intubasi atau lakukan trakeotomi berencana, pemberian oksigen! 0encegah pneumonia dengan membersihkan #alan nafas yang teratur, pengaturan posisi penderita berbaring, pemberian antibiotika! 0encegah fraktur 5ertebra dengan pemberian antike#ang yang memadai! D-@T-< 24T-$ 4umiardi $arakata, #ob #achsinarJ #edah )inor, edisi ,,J akarta 3 Cipokrates,+FF.

,/// &1.

%smael 5hairul J encegahan dan engelolaan Tetanus dalam bidang bedah 3 2; -D, =endar$anto! llmu Penyakit Dalam, #ilid 1, 2alai Penerbit >1 .-, ?akarta+ 2''1 , "@0ard#ono, mahar! Neurologi Klinis Dasar! 6ian Aakyat, ?akarta+2''"! 322! http+ emedicine!medscape!com article B/C"1"-o5er5ie$ 2.1. *#ar -lmu 2edah ! 6e ?ong dkk! Dd 2 , ?akarta, 2''"