ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Bapak/Ibu.....Dengan......di RT....RW....DESA/KELURAHAN..... KECAMATAN.......KABUPATEN..............

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Agama 5. Pendidikan terakhir 6. Pekerjaan sebelumnya 7. Alamat 8. Alamat sebelum dipanti 9. Tanggal masuk panti 10. Tanggal pengkajian : Ny P : 65 tahun : perempuan : islam : SD : Ibu rumah tangga : : : : 13 maret 2014

B. Riwayat Masuk Panti 1. Alasan masuk panti 2. Proses masuk panti : :

C. Riwayat Pekerjaan 1. Status pekerjaan saat ini 2. Pekerjaan sebelumnya : ibu rumah tangga : ibu rumah tangga

3. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

D. Riwayat Lingkungan Hidup 1. Tipe tempat tinggal : permanen 2. Jumlah kamar :4

3. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 7 4. Derajat privasi :

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

5. Tetangga terdekat : Ny D 6. Alamat/telepon : 085747716042

E. Riwayat Rekreasi 1. Hobby/minat : jalan-jalan 2. Keanggotaan organisasi : dasawisma, PKK RT 3. Liburan : jalan-jalan

F. Sumber/Sistem Pendukung 1. Dokter : 2. Rumah sakit : RSUD Cilacap 3. Pelayanan kesehatan di rumah :

G. Status Kesehatan Saat Ini 1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Pusing, Nyeri sendi 2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : pernah sakit jantung 3. Keluhan-keluhan kesehatan utama : pusing, nyeri sendi 4. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan : 5. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis : a. Obat-obatan Nama .............................................. ............................................. ............................................. Bagaimana/kapan menggunakanya : Dokter yang menginstruksikan : Tanggal resep : Dosis ............................... ............................... ...............................

b. Status Imunisasi Tetanus.....Difteri.....Influensa......Pneumoni.....Meningitis.........

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

c. Alergi 1) Obat-obatan : trisulfat 2) Makanan : 3) Faktor-faktor lingkungan : d. Nutrisi 1) Diet : 2) Pembatasan makanan atau minuman : jeroan 3) Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan : 4) Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dibantu) : 5) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misalnya : pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan atau mengenyah, stres emosional): sulit mengunyah 6) Kebiasaan : roti, buah-buahan

H. Status Kesehatan Masa Lalu 1. Penyakit masa anak-anak : masuk angin 2. Penyakit serius/kronik : 3. Trauma : 4. Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter) : sakit jantung, lupa, RSUD Cilacap, 1 minggu, dr Marwanto 5. Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter) :

I. Riwayat Keluarga Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)

J. Tinjauan Sistem / Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : baik / cukup / buruk Kesadaran Kelelahan : CM / Apatis / Somnolen : Ya / Tidak

Tanda-Tanda Vital (TTV) : Tekanan Darah (TD) : 130/80 mmHg Nadi : 83 x / menit

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

Respirasi : 24x / menit Suhu : x / menit Berat Badan Tinggi Badan : 56 kg : cm

2. Pemeriksaan Fisik

NO 1

SISTEM/ORGAN KEPALA : a. Sakit kepala b. Riwayat trauma c. Pusing d. Gatal kulit kepala

YA

TIDAK

KETERANGAN

V V V V

MATA a. Perubahan penglihatan b. Kacamata / lensa kontak c. Nyeri d. Air mata berlebihan e. Pruiritus f. Bengkak sekitar mata g. Diplopia h. Pandangan kabur i. Fotophobia j. Riwayat infeksi V V V V V V V V V V

TELINGA a. Perubahan pendengaran b. Keluaran c. Tinitus d. Vertigo e. Sensitifitas pendengaran V V V V V

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

f. Riwayat infeksi g. Alat protesa 4 LEHER a. Kekakuan b. Nyeri c. Benjolan /massa d. Keterbatan gerak 5 MULUT & TENGGOROKAN a. Sakit tenggorokan b. Stomatitis / peradangan c. Lesi /ulkus d. Serak /perubahan suara e. Kesulitan menelan f. Pendengaran gusi g. Caries gigi h. Ompong i. Protesa gigi j. Perawatan gigi 6 SISTEM SYARAF PUSAT a. Kejang b. Sakit kepala c. Sinkope /serangan jatuh d. Paralisis e. Paresis f. Masalah koordinasi g. Tremor /spasme h. Parestesia i. Cedera kepala j. Masalah memori 7 SISTEM ENDOKRIN a. Intoleransi panas b. Intoleransi dingin V

V V

V V V V

V V V V V V V V V V

V V V V V V V V

V V

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

c. Goiter d. Pigmentasi kulit e. Perubahan rambut f. Poliphagia g. Polidipsi h. Poliuri 8 SISTEM CARDIOVASKULER a. Nyeri dada b. Palpitasi c. Sesak nafas d. Dispnoe deffort e. Dispnoe noktural f. Orthopnoe g. Murmur h. Edema i. Varises j. Perestesia k. Perubahan warna kulit 9 SISTEM PENCERNAAN a. Disphagia b. Nyeri ulu hati c. Mual /muntah d. Hematomesis e. Perubahan nafsu makan f. Intoleran makanan g. Ikterus h. Diare i. Konstipasi j. Perdarahan rektum k. Haemoroid 10 SISTEM KULIT a. Warna

V V V V V V

V V V V V V V V V V V

V V V V V V V V V V V

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

b. Kelembaban c. Warna d. Gangguan pada kulit (panu, kadas, kurap, scabies, gatal) e. Lesi /luka f. Pruitus g. Perubahan pigmentasi h. Perubahan tekstur i. Perubahan nevi j. Sering memar k. Perubahan rambut l. Perubahan kuku m. Penonjolan tulang kalus 11 SISTEM HEMOPOETIK a. Perdarahan /memar abnormal b. Pembengkakan kelenjar limfe c. Anemia d. Riwayat transfusi darah 12 SISTEM PERKEMIHAN a. Disuria b. Frekwensi c. Menetes d. Ragu ragu e. Dorongan f. Hematuria g. Poliuria h. Oliguria i. Nokturia j. Inkotinensia k. Batu l. Infeksi 13 SISTEM MUSKULOSKELETAL

V V V V V V V V V V V V V

V V V V

V V V V V V V V V V V V

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

a. Massa tonus otot (1-5) b. Postur tubuh (scoliosis/lordosis/kifosis) c. Rentang gerak : Maksimal / terbatas d. Nyeri persendian e. Tremor f. Phlebitis g. Kekakuan h. Pembengkakan sendi i. Deformitas j. Spasme k. Kelemahan otot l. Masalah cara berjalan m. Nyeri pinggang n. Proteksi

V V V V V V V V V V V V V V V V

14

GENITO REPRODUKSI PRIA a. Lesi b. Nyeri testikuler c. Massa testikuler d. Masalah prostat e. Penyakit kelamin f. Perubahan hasrat seksual g. Impotensi h. Masalah aktivitas seksual

GENITO REPRODUKSI WANITA a. Lesi b. Perdarahan pasca senggama c. Nyeri pelvic V V V

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

d. Penyakit kelamin e. Infeksi f. Masalah aktivitas seksual g. Riwayat menstruasi : usia awitan tanggal periode menstruasi terakhir h. Riwayat menopouse Usia Gejala masalah-masalah pasca menopouse i. Tanggal dan hasil tes pap smear paling akhir K. Pengkajian Fungsional 1. Masalah Emosional Pertanyaan tahap I

V V V V

V V

a. Apakah klien mengalami sukar tidur ? V b. Apakah klien merasa gelisah ? c. Apakah klien murung atau menangis sendiri ? d. Apakah klien sering was-was atau kuatir ?

(Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban satunya)

Pertanyaan tahap 2 : a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulan =V b. Ada masalah atau banyak pikiran c. Ada masalah atau masalah dengan orang lain d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter e. Cenderung mengurung diri ?

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

(Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban Ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional) 2. Menurut KATZ INDEKS Termasuk katagori manakah klien : a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. V b. c. d. e. f. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. g. Ketergantungan untuk semua fungsi.

Keterangan :
a. b. Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. V Ketergantungan : Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

3. Modifikasi dari BARTHEL INDEKS Termasuk yang manakah klien? NO 1 KRITERIA Makan BANTUAN 5 MANDIRI 10 KETERANGAN Frekuensi Jumlah Jenis Frekuensi Jumlah Jenis

Minum

10

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir

5-10

15

Frekuensi

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

6 7 8 9 10 11 12 13

rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB) Kontrol Bladder (BAK) Olah raga atau latihan Rekreasi atau pemantapan waktu luang

10

5 0 5 5 5 5 5 5

15 5 10 10 10 10 10 10

Frekuensi

Frekuensi Konsisten Frekuensi Warna Frekuensi Jenis Frekuensi Jenis

Keterangan : a. b. c. >130 65-125 > 60 : Mandiri : Ketergantungan Sebagian : Ketergantungan total

4. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TEST KOORDINASI Berdiri dengan postur normal Berdiri dengan postur normal, menutup mata Berdiri dengan kaki rapat Berdiri dengan satu kaki Berdiri, fleksi dan berdiri ke posisi netral Berdiri, lateral dan fleksi Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lain Berjalan sepanjang garis lurus Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai KETERANGAN NILAI

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

10 11 12 13 14

Berjalan menyamping Berjalan mundur Berjalan mengikuti lingkaran Berjalan pada tumit Berjalan dengan ujung kaki Jumlah

Keterangan : 4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap 3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan 2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal 1 : tidak mampu melakukan aktifitas Nilai : 42 54 : mampu melakukan aktifitas 28 41 : mampu melakukan sedikit bantuan 14 27 : mampu melakukan bantuan maksimal 14 : tidak mampu melakukan

L. Pengkajian Status Mental Gerontik a. identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ) instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban : Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR

SALAH

NO 01 02 03 04 05 06 07

PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang?

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

08 09 10

Siapa presiden indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun (20 - 3 = 17 - 3 = 14 - 3 = 11 3 = 9 3 = 6 3 = 3 3 = 0)

Jumlah :

Jumlah :

Interpretasi hasil : Salah 0-3 Salah 4-5 Salah 6-8 Salah 9-10 : Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat

b. PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL DENGAN METODE MMSE (Mini Mental Status Exam) NILAI

NO 1

ASPEK YANG DINILAI ORIENTASI : a. Menanyakan tahun..., b. Menanyakan musim..., c. Menanyakan bulan..., d. Menanyakan hari.., e. Menanyakan tanggal.., f. Menanyakan dimana sekarang kita berada : 1) di negara., 2) di propinsi.., 3) di kabupaten.., 4) di kecamatan., 5) di desa REGISTRASI : a. Menyebutkan nama 3 objek (misal : baju, piring, sapu) dan berikan kesempatan mengingatnya selama 1 detik untuk 1 objek b. Meminta klien untuk menyebutkan kembali ketiga objek tadi PERHATIAN DAN KALKULASI : a. Meminta klien untuk menyebutkan angka 100

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

b. meminta klien untuk menguranginya 7 sampai 5 tingkat (lansia mampu menyebutkan angka 93, 86, 79, 72, 65) MENGINGAT : Meminta klien untuk mengulangi menyebutkan kembali ketiga objek tadi (baju, piring, sapu) BAHASA : a. Menunjukan satu benda pada lansia dan menanyakan nama benda tersebut b. Menunjukan satu benda lain lagi dan menanyakan pada lansia nama benda tersebut c. Meminta klien untuk mengulang kata berikut : taka da, jika, tetapi d. Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut : ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai e. Perintahkan kepada klien : "tutup mata anda" f. Meminta kepada klien untuk menulis satu kalimat g. Meminta kepada klien untuk menyalin gambar JUMLAH

1 1 1 3 1 1 1 30

Interpretasi hasil pengkajian : 24 - 30 18 - 23 0 - 17 : Tidak ada gangguan kognitif : Gangguan kognitif sedang : Gangguan kognitif berat

M.

ANALISA DATA NO 1 DATA DS : pasien mengatakan kadangkadang sulit tidur dan bisa tidak tidur sampai subuh DO : DS: pasien mengatakan sendi pada lutut kadang-kadang nyeri MASALAH KEPERAWATAN Gangguan pola tidur

Nyeri akut

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. 2. 3. Dan seterusnya.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap

NO 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IV.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO

TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

Wq210879-974vgj,./vm]

Form Pengkajian Gerontik STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap