ANEXA Nr.

13 la Procedur

PS-04.02.13

1. CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINAN ARE ! Se co"#le$ea% o&l'(a$or'u $oa$e ru&r'c'le d') *or"ularul-$'# +) l'"&a ro",)- #r') $e.)oredac$are/ u"scrisa ......a#$nd datele de identificare de mai %os& reprezentat legal prin dl/dna. .a#$nd calitatea de .....solicit finanarea n condiiile pre#ederilor 'rogramului de dez#oltare i modernizare a acti#itilor de comercializare a produselor i ser#iciilor de pia& apro"at prin (rdinul )inistrului Delegat nr . /*+,-. .itlul planului de in#estiii! Denumire solicitant! /od 0nic de 1nregistrare! Nr. de nregistrare la (R/! 2dres solicitant ! 3udeul! /od potal! Nr. .elefon! Nr. Fax! 4mail! /(D /24N aferent acti#itii principale! /(D /24N aferent planului de in#estiii! 5ocaia implementrii planului 6adres7! 'ersoan de contact 6denumire& telefon& email7! 8)) este pltitoare de .92 ! Forma %uridic! /apitalul social! Numrul mediu scriptic anual de personal 6n anul fiscal anterior : *+,<7! /ifra de afaceri 6conform ultimului "ilan conta"il anual apro"at: pentru *+,<7!lei 9aloarea total a planului eligi"ile>neeligi"ile7: lei! de in#estiii 6c=eltuieli Da Nu R5& R5:D& ............ lei& deinut de : persoane fizice . ; : persoane %uridice! ............. ; 2& etc.

9aloarea eligi"il a planului de in#estiii!lei 9aloarea 2FN ? lei! 9aloarea contri"uiei eligi"ile7!lei proprie 6doar pentru c=eltuieli 'rocent din #aloarea eligi"il a planului de in#estiii 'rocent din #aloarea eligi"il a planului de in#estiii

Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea. Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic Numele........................................................... tampila Funcia.......... emntura ...................................................... Data semnrii!........

@-

@A