STATUS PASIEN BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama u!u"Bangsa Pen#i#i!an Pe!er&aan Alamat (anggal Pemeri!saan : Ny Raci

No.Rekam Medis : -

: 50 thn 4 Bln 6 Hari : Perempuan : Islam : In#$nesia : % " e#era&at : I'u Rumah (angga : Belem'ung : )4 Juni )0*+

II.

ANAMNESA A !oa"am"esa Ke# $a" U!ama : Ma!a me%a$ se&ak ' $a%i SMRS Pasien #atang !e P$li ,ata R U% u'ang #engan !eluhan mata merah se&a! 5 hari ,R - mata merah hanya ter&a#i pa#a mata !anan sa&a #an tanpa #isertai #engan penglihatan 'uram serta !eluhan terasa silau apa'ila ter!ena cahaya. elain mata merah- pasien &uga mengeluh mata !anannya sering 'erair. Keluhan terse'ut &uga #isertai #engan rasa nyeri apa'ila #ite!an pa#a se!itar mata- nyeri #irasa!an hingga menye'ar !e #ahi- alis #an #agu sehingga pasien mengeluh sulit ti#ur.
1

Keluhan !eluarnya !$t$ran #ari mata- gatal pa#a mata- sa!it !epala -panas 'a#an- mual #an muntah #isang!al $leh pasien. Pasien menga!u pernah mengalami !eluhan seperti ini se&a! + tahun yang lalu #an su#ah pernah #i$'ati. Ri/ayat alergi 012- ri/ayat trauma 012- ri/ayat pa!ai !acamata 012ri/ayat hipertensii 012- ri/ayat asam urat 012- ri/ayat nyeri sen#i 012. Pasien &uga menga!u 'ah/a ti#a! a#a yang mengalami hal seperti ini #i!eluarganya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK tatus 3eneralis Kea#aan Umum : Bai! Kesa#aran (an#a 5ital 1 1 1 1 1 (e!anan %arah Na#i uhu Berat Ba#an : *)0"60 mmHg : 607"menit : a8e'ris : (i#a! #ila!u!an pemeri!saan : N$rm$cephali- Pa#a regi$ $8talmi!- 8r$ntal #an scalp sinistra ,ata (elinga Hi#ung (engg$r$! 3igi 3eligi ;eher ($ra!s #an A'#$men <!stremitas : 0lihat status :8talm$l$gi2 : (i#a! #ila!u!an pemeri!saan : (i#a! #ila!u!an pemeri!saan : (i#a! #ila!u!an pemeri!saan : (i#a! #ila!u!an pemeri!saan : (i#a! #ila!u!an pemeri!saan : 4$mp$s ,entis

9re!uensi Pernapasan : )4 7 "menit

Kepala

IV.

STATUS OFTALMOLOGI OD 3era!an Posisi ( )i%s*$+e%, O%!o-$o%ia Vis s Vis s Dasa% TIO Pa#-e+%a Ko"& ",!i/a Hi8ema > In&e!si s!lera . N$#ul . Jernih e#ang Bulat- Is$!$riaTa%sa# B #+i Ko%"ea Bi#ik Ma!a De-a" P -i# I%is Le"sa F "d s (enang In&e!si siliar N$#ul Jernih e#ang Bulat-- Is$!$riaRe8le!s 4ahaya . ( . (enang ine!ia Jernih Re8le!s 9un#us . 3era!an OS

U45A *-0 8 ) Palpasi %igital : N . ($n$metri: ti#a! #ila!u!an (i#a! a#a !elainan

U45A 0- = 8 ) Palpasi %igital : N . ($n$metri: ti#a! #ila!u!an (i#a! a#a !elainan

Re8le!s 4ahaya . ( . (enang ine!ia Jernih Re8le!s 9un#us .

Injeksi isklera OD OD

Injeksi sklera disertai nodul pada sklera

V.

RESUME Pasien #atang !e P$li ,ata R U% u'ang #engan !eluhan mata merah se&a! 5 hari ,R - mata merah hanya ter&a#i pa#a mata !anan sa&a #an tanpa #isertai #engan penglihatan 'uram serta !eluhan rasa menggan&al pa#a !el$pa! mata. elain mata merah- pasien &uga mengeluh mata !anannya sering 'erair. Keluhan terse'ut &uga #isertai #engan rasa nyeri apa'ila #ite!an pa#a se!itar mata- nyeri #irasa!an hingga menye'ar !e #ahi- alis #an #agu sehingga pasien mengeluh sulit ti#ur. Ri/ayat !eluhan seperti ini #ia!ui pasien se&a! + tahun yang lalu #an su#ah pernah #i$'ati.

VI.

DIAGNOSA KER0A
4

!leritis Anteri$r N$#usa N$n ne!r$ti!ans :% VII. DIAGNOSA BANDING *. !leritis Anteri$r N$#usa N$n ne!r$ti!ans :% ). !eliris Anteri$r Ne!r$ti!ans +. <pis!leritis 4. K$n&ungti?itis 5. Kerat$!$n&ungti?itis I. PEMERIKSAAN PENUN0ANG

Peme%iksaa" Fisik *. Pemeri!saan lit ;amp ). Pemeri!saan ;a'$rat$rium 6. @Hitung #arah leng!ap #an la&u en#ap #arah A. 9a!t$r rheumat$i# #alam serum 6. Anti'$#i antinu!lear serum 0ANA2 VIII. PENATALAKSANAAN 1 1 1 I1. P$lyn$l 47* gtt :% ;eteers 67* gtt :% ,etilpre#nis$l$n *7 +mg. p$ :% PROGNOSIS A# 5itam A# 9uncti$nam A# anati$nam : #u'ia a# '$nam :% : #u'ia a# '$nam :% : #u'ia a# '$nam :%

A# 4$smeticum : #u'ia a# '$nam :%