BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT dan LAPORAN KASUS MEI 2012

CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V EC. NEFROPATI DIABETIK

OLEH : Ic a Ma!"##a S$%&an C 111 0' (1' PEMBIMBING d!. And!" Y$#)% Panan*"an

DIBA+AKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa : Nama Stambuk Judul Referat : ICHA MARISSA SOFYAN : C 111 0' (1' : ,CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V )c. NEFROPATI DIABETIKTelah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas ed!kteran "ni#ersitas $asanuddin% &akassar' Pembimbing &ei ()*(

+!,-ss

.d!. And!" Y$#)% Panan*"an /

. Ic a Ma!"##a S$%&an /

DAFTAR ISI $-.-&-N S-&P". %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% i ./&0-R P/N1/S-$-N %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ii D-FT-R ISI %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% iii I% II% III% I4% 4% 4I% 4II% 4III% P/ND-$"."-N %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% * D/FINISI 22% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ( .-SIFI -SI%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 3 /PID/&I5.51I%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 6 /TI5.51I 2%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 7 P-T51/N/SIS%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 8 P/&/RI S--N P/N"NJ-N1 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% *7 P/N-T-.- S--N %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% *8

.-P5R-N -S"S %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% *9 DIS "SI %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%(9 D-FT-R P"ST- - %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 3: .-&PIR-N %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 3;

CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V ).c NEFROPATI DIABETIK I. PENDAHULUAN Nefr!pati diabetik merupakan k!mplikasi mikr!#askuler diabetes melitus% Pada sebagian penderita k!mplikasi ini akan berlan<ut men<adi gagal gin<al terminal yang memerlukan peng!batan =u=i darah atau =angk!k gin<al% .ap!ran Perhimpunan Nefr!l!gi Ind!nesia >P/RN/FRI? tahun *997' disebutkan bahwa nefr!pati diabetik menduduki urutan n!m!r tiga >*:'*@? setelah gl!merul!nefritis kr!nik >3)'*@? dan piel!nefritis kr!nik >*;'7*@?' sebagai penyebab paling sering gagal gin<al terminal yang memerlukan =u=i darah di Ind!nesia% Tingginya pre#alensi nefr!pati diabetik sebagai penyebab gagal gin<al terminal <uga men<adi masalah di negara,negara lain% &engingat pr!blematik mahalnya peng!batan =u=i darah dan =angk!k gin<al' berbagai upaya dilakukan untuk dapat menegakkan diagn!sis nefr!pati diabetik sedini mungkin sehingga pr!gresi#itasnya men<adi gagal gin<al terminal dapat di=egah atau sedikitnya diperlambat%* 1agal gin<al biasanya dibagi men<adi dua kateg!ri yang luas' yaitu kr!nik dan akut% 1agal gin<al kr!nik merupakan perkembangan gagal gin<al yang pr!gresif dan lambat >biasanya berlangsung beberapa tahun?' sebaliknya gagal gin<al akut ter<adi dalam beberapa hari atau minggu% Pada kedua kasus tersebut' gin<al kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan #!lume dan k!mp!sisi =airan tubuh dalam keadaan asupan makanan n!rmal%( Penyakit gagal gin<al kr!nik adalah suatu pr!ses pat!fisi!l!gi dengan eti!l!gi yang beragam' mengakibatkan penurunan fungsi gin<al yang pr!gresif' dan pada umumnya berakhir dengan gagal gin<al% selan<utnya' gagal gin<al adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi gin<al yang irreversibel' pada suatu dera<at yang memerlukan terapi pengganti gin<al yang tetap berupa dialisis atau transplantasi gin<al%3 1agal gin<al kr!nik ter<adi setelah berbagai ma=am penyakit yang merusak massa nefr!n gin<al% Sebagian besar penyakit ini merupakan penyakit parenkim gin<al difus dan bilateral' meskipun lesi !bstruktif pada traktus urinarius <uga dapat menyebabkan gagal gin<al kr!nik% &eskipun penyebabnya banyak' gambaran klinis gagal gin<al kr!nik sangat mirip satu dengan lain karena gagal

gin<al pr!gresif dapat didefinisikan se=ara sederhana sebagai defisiensi <umlah t!tal nefr!n yang berfungsi dan k!mbinasi gangguan yang pasti tidak dapat dielakkan lagi%( II. DEFINISI Penyakit gagal gin<al kr!nik adalah suatu pr!ses pat!fisi!l!gis dengan eti!l!gi yang beragam' mengakibatkan penurunan fungsi gin<al yang pr!gresif' dan pada umumnya berakhir dengan gagal gin<al% selan<utnya' gagal gin<al adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi gin<al yang ire#ersibel' pada suatu dera<at yang memerlukan terapi pengganti gin<al yang tetap berupa dialisis atau transplantasi gin<al% "remia adalah suatu sindr!m klinik dan lab!rat!rik yang ter<adi pada semua !rgan' akibat penurunan fungsi gin<al pada penyakit gin<al kr!nik%6 *% riteria Penyakit 1in<al r!nik erusakan gin<al > renal damage ? yang ter<adi lebih dari 3 bulan' berupa kelainan struktural atau fungsi!nal' dengan atau tanpa penurunan la<u filtrasi gl!merulus >.F1?' dengan manifestasi : elainan pat!l!gis darah atau urin' atau kelainan dalam tes pen=itraan > imaging test? (% .a<u Filtrasi 1l!merulus >.F1? kurang dari :) mlAmenitA*'83m( selama 3 bulan' dengan atau tanpa kerusakan gin<al
Tabel * riteria Penyakit 1in<al r!nik3

Terdapat tanda kelainan gin<al' termasuk kelainan dalam k!mp!sisi

Pada penyakit gin<al kr!nik' ada ( hal penting yang harus ditelusuri' yakni: *% Penyakit dasar yang menyebabkan gagal gin<al (% Setelah fungsi 3A6 nefr!n hilang' sisanya akan mengambil alih fungsi nefr!n yang rusak' sehingga nantinya akan menyebabkan hilangnya fungsi gin<al%7 Nefr!pati Diabetik adalah salah satu manifestasi mikr!angi!pati diabetik atau permulaan mikr!angi!pati diabetik pada gin<al' sebagai penyulit Diabetes &elitus tipe I maupun tipe II' dengan tanda,tanda : mikr!pr!teinuria intermiten kemudian persisten dan makr!pr!teinuria yang kemudian disusul dengan

penurunan fungsi gin<al yang bertahap dan hipertensi' yang per<alanannya pr!gresif menu<u ke stadium akhir dari gagal gin<al% Dalam pengertian pat!l!gi anat!mi' Nefr!pati Diabetik merupakan kumpulan dari berma=am,ma=am kelainan yang terdiri dari gl!merul!pati >difus' n!duler' eksudatif dan hialinisasi?'arteri!l!pati >hialinisasi?' dan tubul!pati%: Definisi nefr!pati klinis pada D& tipe( adalah' bila ekskresi albumin dalam urin : B ()) CgAmenit urin sewaktu' atau B 3)) mgAurin tampung (6 <am' atau B )'( rasi! albuminAkreatinin urin sewaktu% &ikr!albuminuria' merupakan istilah untuk ekskresi albumin melalui urin yang melebihi batas n!rmal tetapi kadarnya tidak terdeteksi !leh met!de dipstik k!n#ensi!nal% &ikr!albuminuria digunakan untuk u<isaring nefr!pati pada pasien D& tipe(%* III. KLASIFIKASI lasifikasi penyakit gin<al kr!nik didasarkan atas dua hal' yaitu atas dasar dera<at >stage? penyakit dan atas dasar eti!l!gi% lasifikasi atas dasar dera<at penyakit' dibuat berdasarkan .F1' yang dihitung dengan mempergunakan rumus !=k=r!ft,1ault sebagai berikut :3 .F1 >mlAmntA*'83m(?D *6) E umur F berat badan 8( G reatinin Plasma K0a#"%"1a#" P)n&a1"2 G"n3a0 K!$n"1 dan D)!a3a2 P)n&a1"2 Dera<at Pen<elasan .F1 >m.AmenitA*%83 * ( 3 6 7 erusakan gin<al disertai .F1 n!rmal atau meninggi Penurunan ringan .F1 Penurunan m!derat .F1 Penurunan berat .F1 1agal gin<al mH? I 9) :),;9 3),79 *7,(9 J *7 atau dialisis

Tabel (% lasifikasi Penyakit 1in<al r!nik dan Dera<at Penyakit 6

Dera<at penyakit gin<al akibat penyakit D& dibagi men<adi 7' yaitu :

Tabel 3% lasifikasi Neur!pati Diabetik*

IV.

EPIDEMIOLOGI Diabetes telah men<adi penyebab utama pada penyakit 1agal 1in<al $al ini disebabkan fakta bahwa meningkatnya

r!nis di -S dan /r!pa% hidup lebih lama%3

pre#alensi diabetes melitus ' terutama tipe ( ' serta pasien diabetes melitus dapat Di -S nefr!pati diabetik menyumbang sekitar 6)@ kasus 1agal 1in<al Terminal >/SRD?% Sekitar () , 3)@ pasien dengan tipe * atau diabetes tipe ( akan berkembang men<adi nefr!pati diabetik%9

Tabel :% Penyakitt utama penyebab gagal gin<al kr!nik >Sumber: "SRDS ())3' -nnual data rep!rtK -NLD-T- Registry Rep!rt ())3K The " Renal Registry Rep!rt ())3K Iseki et al ())(?%;

V.

ETIOLOGI 1agal gin<al kr!nik merupakan keadaan klinis kerusakan gin<al yang

pr!gresif dan irre#ersibel yang berasal dari berbagi penyebab% -ngka

perkembangan penyakit gin<al kr!nik ini sangat ber#ariasi% Per<alanan /SRD hingga tahap terminal dapat ber#ariasi dari (,3 bulan hingga 3),6) tahun%( /mpat fakt!r resik! utama dalam perkembangan End Stage Renal Disease >/SRD? adalah usia' ras ' <enis kelamin' dan riwayat keluarga% Insiden gagal gin<al diabetikum sangat meningkat seiring dengan ber<alannya usia% /SRD yang disebabkan !leh nefr!pati hipertensif :'( kali lebih sering ter<adi pada !rang -frika,amerika dari pada !rang kaukasia% Se=ara keseluruhan insidens /SRD lebih besar pada laki,laki >7:'3@? daripada perempuan >63'8@?%( 0erdasarkan eti!l!ginya' penyakit gagal gin<al kr!nik dapat dibedakan atas 3' yaitu penyakit gin<al diabetes' penyakit gin<al n!n diabetes' dan penyakit gin<al pada transplantasi%3 K0a#"%"1a#" P)n&a1"2 G"n3a0 K!$n"1 A2a# Da#a! E2"$0$*" Penyakit Tipe Mayor Penyakit gin<al Diabetes Tipe * dan ( diabetes Penyakit gin<al n!n diabetes Penyakit 1l!merular >-ut!imun' infeksi sistemik' !bat,!batan? Penyakit 4askuler >Pembuluh mikr!angi!pati? Penyakit tubul!interstitial >piel!nefritis kr!nik' batu' !bstruksi' kera=unan !bat? Penyakit kistik >1in<al p!likistik? Penyakit pada transplantasi Re<eksi kr!nik era=unan !bat >Sikl!sp!rinAtakr!limus? darah besar' hipertensi'

Penyakit re=urrent Transplant gl!merul!pati

Tabel 8% /ti!l!gi 1agal 1in<al r!nik3

VI.

PATOGENESIS Diabetes melitus menyerang struktur dan fungsi gin<al dalam berbagai

bentuk% Nefr!pati diabetik adalah istilah yang men=akup semua lesi yang ter<adi di gin<al pada diabetes melitus% 1l!merul!skler!sis adalah lesi yang paling khas dan dapat ter<adi se=ara difus atau n!dular% 1l!merul!skler!sis diabetik difus merupakan lesi yang paling sering ter<adi' terdiri atas penebalan difus matriks mesangial dengan bahan e!sin!filik disertai dengan penebalan membran basalis kapiler% 1l!merul!skler!sis diabetik n!dular lebih <arang ter<adi namun sangat spesifik untuk penyakit ini' terdiri atas bahan e!sin!filik n!duler yang menumpuk dan terletak dalam perifer gl!merulus didalam inti l!bus kapiler% nekr!sis papilaris' hialin!sis arteri aferen dan eferen' elainan n!n iskemia% gl!merulus dalam nefr!pati diabetik adalah nefritis tubul!intertitial kr!nik' serta 1l!merul!skler!sis diabetik hampir selalu didahului !leh retin!pati diabetik yang ditandai dengan mikr!aneurisma di sekitar makula%(
S2ad"45 N)%!$6a2" D"a7)2"145 S2ad"45 1 . P)!47a an F4n*#"$na0 D"n" / $ipertr!fi gin<al Peningkatan daerah permukaan kapiler gl!merular Peningkatan 1FR S2ad"45 2 . P)!47a an S2!4124! D"n" / Penebalan membran basalis kapiler gl!merulus 1FR n!rmal atau sedikit meningkat S2ad"45 ( . N)%!$6a2" In#"6")n/ &ikr!albuminuria > 3) E 3)) mg A(6 <am? Tekanan darah meningkat S2ad"45 8 . N)%!$6a2" K0"n"# a2a4 M)n)2a6/ Pr!teinuria> B3)) mgA(6 <am? 1FR menurun S2ad"45 9 . "n#4%"#")n#" a2a4 Ga*a0 G"n3a0 P!$*!)#"%/ 1FR menurun dengan =epat >,* mlA bulan? 1in<al kehilangan fungsinya setiap bulan hingga 3@

Tabel ;% Stadium Nefr!pati Diabetikum >Sumber: Dunlee TP% The =hanging management !f diabeti= nephr!pathy $!sp &ed 3)>7?: 67' *997? (

Riwayat per<alanan nefr!pati diabetik dari awitan hingga /SRD dapat dibagi men<adi 7 fase atau stadium% ( Stadium *' atau fase perubahan fungsi!nal dini' ditandai dengan hipertr!pi dan hiperfiltrasi gin<al% Stadium * sebenarnya ditemukan pada semua pasien yang didiagn!sis diabetes melitus tipe * >bergantung insulin?' dan berkembang pada awal penyakit% Sering ter<adi peningkatan 1FR hingga 6)@ diatas n!rmal% Peningkatan ini disebabkan !leh beberapa fakt!r' dengan fakt!r yang memperburuk adalah kadar gluk!sa darah yang tinggi' glukag!n yang abn!rmal' h!rm!n pertumbuhan' efek renin' angi!tensin I' dan pr!staglandin% 1in<al yang menun<ukkan peningkatan 1FR ukurannya lebih besar dari n!rmal' dan gl!merulus yang bersangkutan akan lebih besar dengan daerah permukaan yang meningkat% Perubahan ini diyakini dapat menyebabkan gl!merul!skler!sis f!kal%( Stadium (' atau fase perubahan struktural dini ditandai dengan penebalan membran basalis kapiler gl!merulus dan penumpukan sedikit demi sedikit bahan matriks mesangial% Stadium ini ter<adi sekitar 7 tahun setelah awitan diabetes tipe * dan kelihatannya akan berkembang pada semua pasien diabetes melitus% erasnya penebalan atau perluasan mesangial yang terlihat pada stadium ( se=ara p!sitif berkaitan dengan perkembangan pr!teinuria yang akan datang dan penurunan fungsi gin<al% penumpukan matriks mesangial dapat mengenai lumen kapiler gl!merulus' menyebabkan iskemia dan menurunkan daerah permukaan filtrasi' namun 1FR biasanya tetap dalam kisaran n!rmal yang tinggi% /kskresi albumin urine biasanya n!rmal selama stadium (' ke=uali pada mikr!albuminemia re#ersibel yang ter<adi dalam waktu singkat%( $iperglikemia persisten men<adi fakt!r utama dalam pat!genesis gl!merul!skler!tik diabetik dan melibatkan beberapa mekanisme' termasuk >*? #as!dilatasi dengan meningkatkan mikr!sirkulasi yang menyebabkan peningkatan keb!=!ran Mat terlarut kedalam pembuluh darah dan <aringan sekitarnyaK >(? pembuangan gluk!sa melalui <alur p!ly!l >insulin independen?' menyebabkan penimbunan p!ly!l dan penurunan kadar k!mp!nen selular utama' termasuk gl!merulusK dan >3? glik!silasi pr!tein struktur gl!merulus% Pada hiperglikemia'

gluk!sa memberikan reaksi dengan mengedarkan pr!tein seluler se=ara n!n enMimatik >misalnya glik!silasi hem!gl!bin menghasilkan -*+?% 1lik!silasi membran basalis dan pr!tein mesangial dapat men<adi fakt!r utama yang bertanggung <awab dalam peningkatan matriks mesangial dan perubahan permeabilitas membran yang menyebabkan pr!teinuria%( Stadium 3 nefr!pati diabetik menga=u pada fase nefr!pati insipien dan se=ara khas berkembang dalam waktu sekitar *) tahun setelah awitan diabetes melitus% Tanda khas stadium ini adalah mikr!albuminuria yang menetap >3),3)) mgA(6 <am? yang hanya dapat terdeteksi dengan radi!imun!assay atau met!de lab sensitif lainnya% N!rmalnya urin menyekresi albumin dibawah 3) mgA(6 <am% &ikr!albuminuria yang menetap dibuktikan dengan tiga atau lebih urin nefr!pati yang dikumpulkan se=ara terpisah selama lebih dari 3,: bulan% &ikr!albuminuria hanya dapat dideteksi pada (7@ hingga 6)@ pasien' dan besar kemungkinannya untuk berkembang men<adi stadium 6 dan 7% adar 1FR n!rmal hingga n!rmal tinggi dan peningkatan tekanan darah <uga merupakan gambaran pada stadium 3%( Stadium 6' atau fase nefr!pati diabetik klinis ditandai dengan pr!teinuria yang p!sitif dengan =arrik =elup >B3)) mgA(6 <am? dan dengan penurunan 1FR yang pr!gresif% Retin!pati diabetik' serta hipertensi' hampir selalu ada pada nefr!pati diabetik stadium 6% Stadium ini mun=ul kira,kira *7 tahun setelah awitan diabetes tipe * dan menyebabkan /SRD pada sebagian besar kasus%( Stadium 7 atau fase kegagalan atau insufisiensi gin<al pr!gresif ditandai dengan aM!temia >peningkatan kadar 0"N dan kreatinin serum? disebabkan !leh penurunan 1FR yang =epat' yang pada akhirnya menyebabkan berkembangnya /SRD dan membutuhkan dialisis atau transplantasi gin<al% Rata,rata waktu yg dibutuhkan untuk menu<u stadium ini adalah () tahun%( Fase awal nefr!pati asimpt!matik dan mulai berkembang setelah 7,; tahun pada D& tipe (% Pr!ses pasti kerusakan gin<al pada diabetes tidak diketahui% 0eberapa mekanisme telah diteliti diantaranya' hiperglikemia' hiperfiltrasi' peningkatan #isk!sitas darah' peningkatan tekanan gl!merular' albumin' pr!tein kinase +' growth factor' Advanced Glycation End Products >-1/s?' o idative stress! dan hiperk!lester!lemia%*

erusakan gl!merulus disebabkan !leh minimal dua mekanisme' yaitu: denaturasi pr!tein akibat kadar gluk!se yang tinggi dan efek lan<ut dari hipertensi intragl!merular% Perubahan gl!merulus gin<al dapat ter<adi pada awal menderita diabetes% $ipertr!pi gl!merulus dan penebalan membrana basalis gl!merulus' menyebabkan gl!merul!skler!sis interkapiler difus' berkembang selama tahun tahun pertama penderita diabetes% N!dul indi#idu penderita diabetes berbeda,beda%* &ikr!albuminuria merupakan manifestasi pertama yang mun=ul pada gangguan fungsi gin<al% &ikr!albuminuria' kadar albumin urin (),())CgAmenit atau 3),3))mgA(6 <am' merupakan stadium re#ersibel% S=hernthaner 1' melap!rkan k!nsentrasi albumin urin lebih dari ()mgA. dalam urin sewaktu pagi hari mengindikasikan "-/ antara (),())CgAmenit dengan sensiti#itas ;: @ dan spesi#isitas 9; @' dengan mengukur kreatinin se=ara simultan dan menghitung rasi! albumin,kreatinin' sensiti#itas dan spesifisitas ini tidak dapat ditingkatkan%* Definisi nefr!pati klinis pada D& tipe ( adalah' bila ekskresi albumin dalam urin B()) CgAmenit' atau B3))mgA(6 <am' atau B)'( rasi! albuminAkreatinin' merupakan stadium yang ire#ersibel% Perkembangan lan<ut pr!teinuria tanpa terapi' umur harapan hidupnya kurang dari *) tahun% -lbumin l!l!s ke filtrat gl!merulus disebabkan !leh fakt!r lain selain peningkatan ukuran p!ri,p!ri membran' meskipun fakt!r lain ini tidak diketahui dengan pasti% Pada saat gagal gin<al pr!gresif' ter<adi perubahan yang meluas baik #askuler maupun ekstra#askuler%* Tiga <alur metab!lik yang merupakan pat!genesis nefr!pati diabetik adalah sebagai berikut : * *% Pembentukan Advanced Glycation End Products >-1/s?' merupakan hasil reaksi n!n,enMimatik antara prekus!r dikarb!nil deri#at,gluk!se intraseluler >gli!ksal' metilgli!ksal' dan 3,de!ksigluk!s!n? dengan kel!mp!k amin! dari pr!tein intraseluler dan ekstraseluler% O !mp!nen matrik ekstraseluler: matrik P interaksi matrik sel yang abn!rmal' cross"linking p!lipeptip dari pr!tein >k!lagen?' trapping pr!tein n!nglikasi >.D.' albumin?' resisten terhadap enMim pr!te!litik% immelstiel,Nils!n' dengan penebalan pada pusat l!bulus gl!merulus dan penebalan membrana basalis perifer pada

O Intraseluler dan pr!tein plasma: ligasi resept!r -1/s memi=u timbulnya >Rea=ti#e 5Gygen Spe=ies? R5S dan aktifasi NF,Q0 terhadap sel target >end!telium' sel mesangial' makr!fag? dengan resp!ns: sekresi sit!kin dan growth factor! induksi aktifitas pr!k!agulan' peningkatan permeabilitas #askuler' pr!duksi e tra cellulare #atric >/+&? berlebihan% (% -ktifasi Pr!tein inase + >P +?' yang berefek terhadap: O Pr!duksi m!lekul pr!angi!genik vascular endothelial growth factor >4/1F?! yang berimplikasi terhadap ne!#askularisasi' karakteristik sebagai retin!pati diabetik% O Peningkatan akti#itas #as!k!nstrikt!r end!telin,* dan penurunan akti#itas #as!dilat!r endothelial nitrit oksid sinthase >eN5S?% O Pr!duksi m!lekul pr!fibrin!genik serupa transfor#ing growth factor"$ >T1F, R?' yang akan memi=u dep!sisi matrik ekstraseluler dan material membran basal% O Pr!duksi m!lekul pr!k!agulan plas#inogen activator inhibitor"% >P-I,*?' memi=u penurunan fibrin!lisis dan kemungkinan ter<adinya !klusi #askuler% O Pr!duksi sit!kin pr!,inflamasi !leh sel end!tel #askuler% Sering ter<adi efek -1/s dan aktifasi P + overlapping% Pembentukan -1/ dan aktifasi Pr!tein inase,+ !leh hiperglikemia dapat dilihat

1ambar 6 : Pembentukan -1/ dan aktifasi Pr!tein inase + !leh karena hiperglikemia%*

3% $iperglikemia Intraseluler dengan perubahan polyol pathways! hiperglikemia memi=u peningkatan gluk!sa intraseluler yang dimetab!lisme !leh enMim aldose reductase men<adi s!rbit!l' p!li!l% Dalam pr!ses ini N-DP$ intraseluler berfungsi sebagai k!fakt!r% N-DP$ <uga diperlukan sebagai k!fakt!r !leh enMim glutathion reductase untuk regenerasi glutathion >1S$?% 1S$ merupakan anti!ksidan penting dalam mekanisme intraseluler' sehingga penurunan kadar 1S$ meningkatkan kerentanan sel terhadap stres !ksidatif% $iperglikemia diyakini sebagai penyebab k!mplikasi diabetes melalui reaksi glikasi' aktifasi Pr!tein inase +' dan polyol pathway' selan<utnya pr!duksi berlebihan reactive o ygen species dari mit!k!ndria% Pada kenyataannya mekanisme ini saling mempengaruhi satu sama lain% Diketahui bahwa &"Deo yglucosone >3,D1? terbentuk dari frukt!se melalui polyol pathway sebagai glucose"derived glycated

proteins% Selan<utnya ditemukan bahwa perkembangan k!mplikasi diabetes lebih =epat pada pasien dengan kadar serum 3,D1 ekstrem tinggi% Pasien dengan kadar 3,D1 yang tinggi menun<ukkan tendensi k!mplikasi yang berat' pada k!ndisi dimana kadar $b-*= mereka tidak tinggi% Sebaliknya pasien dengan kadar 3,D1 yang rendah menun<ukkan relatif resisten terhadap berkembangnya k!mplikasi% Dilap!rkan bahwa' kadar serum 3,D1 berperan pada perkembangan baik nefr!pati maupun retin!pati se=ara signifikan dibandingkan dengan lamanya diabetes% 0ahkan ada yang berpendapat bahwa' kadar 3,D1 serum dapat digunakan sebagai marker untuk prediksi pr!gn!sis mikr!angi!pati% $al ini disebabkan p!tensi cross"linking antara 3,D1 pada p!limerisasi pr!tein lebih kuat *) kali dibandingkan dengan gluk!se% Penemuan ini menun<ukkan bahwa f!rmasi -1/s berakselerasi eksp!nensial ketika gluk!se dik!n#ersi men<adi 3,D1% Studi imun!hist!kimia <uga menun<ukkan bahwa &"DG ' derived AGEs seperti pyrraline dan i#ida(olone terakumulasi pada lesi angi!pati diabetik% Studi terbaru mengatakan bahwa 3,D1 berefek langsung pada fungsi sel% +he' dkk melap!rkan highly reactive dicarbonyls khususnya 3,D1 memi=u stres !ksidatif intraseluler dengan merusak bagian aktif dari enMim anti!ksidan% Sehingga paparan yang lama terhadap kadar 3,D1 yang tinggi terhadap sel akan menyebabkan berbagai gangguan% ; $al ini mendukung penemuan pada pasien diabetik dengan kadar 3, D1 relatif tinggi berkembang men<adi k!mplikasi yang berat% Peningkatan kadar 3, D1 diinduksi !leh hiperglikemia' sehingga pada pasien diabetik terdapat kadar 3, D1 yang tinggi% $al ini merupakan harapan baru sebagai target farmak!l!gi untuk pen=egahan pr!gresi#itas k!mplikasi diabetik' dengan menghambat pembentukan dicarbonyl co#pounds misal 3,D1%

1ambar 7% Skema Pat!fisi!l!gi Nepr!pati Diabetik* VII. PEMERIKSAAN PENUN:ANG a% Pemeriksaan .ab!rat!rium 1ambaran lab!rat!rium penyakit gin<al kr!nik meliputi : *% Sesuai penyakit yang mendasarinya (% Penurunan fungsi gin<al berupa peningkatan ureum kreatinin' dan penurunan .F1

3%

elainan bi!kimiawi darah meliputi 6)n4!4nan 1ada! )5$*0$7"n; 6)n"n*1a2an 1ada! a#a5 4!a2; "6$1a0)5"a; "6$na2!)5"a; "6)! a2a4 "6)! a2a4 "6$10$!)5"a;

"6)!%$#%a2)5"a; "6$1a0#)5"a; a#"d$#"# 5)2a7$0"1.( Diagn!sis stadium klinis nefr!pati diabetik se=ara klasik adalah dengan ditemukannya pr!teinuria B )'7 gramAhari% &engingat bahwa hampir semua ekskresi pr!tein dalam urin berbentuk albumin' dihubungkan <uga dengan perubahan m!rf!l!gi membran basal yang ter<adi' telah dibuat k!nsensus bahwa diagn!sis klinis nefr!pati diabetik sudah dapat ditegakkan bila didapatkan makr!albuminuria persisten >albuminuria B 3)) mgAurin tampung (6 <am atau B()) CgAmenit urin sewaktu?% Disebut persisten >menetap? adalah bila ( dari 3 kali pemeriksaan' yang dilakukan dalam kurun waktu : bulan' memberikan hasil p!sitif% Definisi nefr!pati klinis pada D& tipe ( adalah' bila ekskresi albumin dalam urin : B ()) CgAmenit urin sewaktu' atau B 3)) mgAurin tampung (6 <am' atau B )'( rasi! albuminAkreatinin urin sewaktu% &ikr!albuminuria' merupakan istilah untuk ekskresi albumin melalui urin yang melebihi batas n!rmal tetapi kadarnya tidak terdeteksi !leh met!de dipstik k!n#ensi!nal% &ikr!albuminuria digunakan untuk u<i saring nefr!pati pada pasien D& tipe(% &ikr!albuminuria menun<ukkan stadium yang reversible pada disfungsi renal' sedangkan pr!teinuria klinis menun<ukkan penyakit yang irreversible%*( b% Pemeriksaan radi!l!gis Pemeriksaan radi!l!gis pada penyakit gin<al kr!nik digunakan untuk menyingkirkan berbagai penyakit penyebab' yaitu antara lain : *% F!t! p!l!s abd!men' bisa tampak batu radi!pak (% Piel!grafi intra#ena <arang diker<akan' karena k!ntras sering tidak bisa melewati filter gl!merulus' disamping kekhawatiran ter<adinya pengaruh t!ksik !leh k!ntras terhadap gin<al yamg sudah mengalami kerusakan 3% P")0$*!a%" an2)*!ad a2a4 !)2!$*!ad d"0a141an #)#4a"

d)n*an "nd"1a#" 6% U02!a#$n$*!a%" *"n3a0 7"#a 5)56)!0" a21an 414!an *"n3a0 &an* 5)n*)c"0; 1$!2)1# &an* 5)n"6"#; adan&a "d!$n)6 !$#"# a2a4 7a24 *"n3a0; 1"#2a; 5a##a; a2a464n 1a0#"%"1a#" 7% P)5)!"1#aan 6)5"nda" *"n3a0 a2a4 !)n$*!a%" d"1)!3a1an 7"0a ada "nd"1a#"( VIII. PENATALAKSANAAN Tanda klinik bagi setiap tahap nefr!pati diabetik adalah hiperglikemia' hipertensi' dan selalu di<umpai hiperlipidemia% eseluruhan tanda klinik ini sekaligus merupakan fakt!r resik! untuk pr!gresifitas ke tahap selan<utnya% Fakt!r resik! lainnya ialah k!nsumsi r!k!k% Dengan demikian maka terapi di tiap tahapan umumnya sama dan adalah <uga merupakan tindakan pen=egahan untuk memperlambat pr!gresi#itas pr!gram yang dimaksud% Terapi dasar adalah kendalikan gula darah' kendali tekanan darah dan kendali lemak darah% Di samping itu perlu dilakukan usaha mengubah gaya hidup seperti pengaturan diet' menurunkan berat badan bila berlebih' latihan fisik' menghentikan kebiasaan mer!k!k' dll' <uga tindakan pre#entif terhadap penyakit kardi!#askuler%3 *%? Pengendalian adar gula darah 0erbagai penelitian klinik <angka pan<ang >7,8 tahun?' dengan melibatkan ribuan pasien telah menun<ukkan bahwa pengendalian kadar gula darah se=ara intensif akan men=egah pr!gresifitas dan men=egah timbulnya penyulit kardi!#askuler' baik pada pasien D& tipe * maupun D& tipe (% 5leh karena itu perlu sekali diupayakan agar ini dilaksanakan sesegera mungkin% Yang dimaksud dengan pengendalian se=ara intensif adalah pen=apaian kadar $b-*+ J8@' kadar gula darah preprandial 9) E *3) mgAdl' p!st prandial J *;) mgAdl (%? Pengendalian Tekanan Darah Pengendalian tekanan darah <uga telah ditun<ukkan memberi efek perlindungan yang besar' baik terhdap gin<al' ren!pr!teksi' maupun

terhadap !rgan kardi!#askuler% Pada umumnya target adalah tekanan darah J*3)A9) mm$g' akan tetapi bila pr!teinuria lebih berat B* gramA(6 <am maka target perlu lebih rendah' yaitu J*(7A87 mm$g% $al yang paling penting diperhatikan adalah ter=apainya tekanan darah yang ditargetkan% Tetapi karena -+/ Inhibit!r dan -R0 dikenal memiliki efek pr!teinurik maupun ren!pr!teksi yang baik' maka !bat, !batan ini sebagai !bat awal hipertensi pada pasien D&%3 3%? Pengaturan Diet Dalam upaya mengurangi pr!gresi#itas nefr!pati maka pemberian diet rendah pr!tein sangat penting% "mumnya dewasa ini disepakati pemberian diet mengandung pr!tein sebanyak )'; gramAkg00Ahari' atau sekitar *)@ kebutuhan kal!ri' pada pasien dengan Nefr!pati 5#ert' tetapi bila .F1 telah mulai menurun maka pembatasan pr!tein dalam diet men<adi )': gramAkg00Ahari mungkin bermanfaat untuk memperlambat penurunan .F1 selan<utnya% Pada pasien D& sendiri =enderung mengalami keadaan dislipidemia diatasi dengan statin' dengan target .D. 6%? Penangan &ultifakt!ral Suatu penelitian klinik dari Sten! Diabetes +enter di pasien D& tipe ( dengan mikr!albuminuria !penhagen menun<ukkan mendapatkan bahwa penanganan intensif se=ara multifakt!rial pada pengurangan fakt!r resik! yang <auh melebihi penanganan sesuai panduan umum penanganan diabetes nasi!nal% Penangan harus se=ara intensif' artinya terapi yang dititrasi sampai men=apai target' baik tekanan darah' kadar gula darah' lemak darah' dan mikr!albuminuria' serta <uga disertai pen=egahan penyakit kardi!#askuler dengan pemberian aspirin% 5bat,!bat -+/ inhibit!r dan -R0 lebih banyak digunakan% "ntuk pengendalian lemak darah lebih banyak menggunakan statin%3 !lester!l J*)) mgAdl pada pasien D& dan J8) mgAdl bila sudah ada kelainan kardi!#askular%

LAPORAN KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V ).c NEFROPATI DIABETIK

IDENTITAS PASIEN Nama "mur Jenis elamin -lamat &asuk 0angsalARuang N!% Rekam &edik SUB:EKTIF eluhan "tama : .emah badan -namnesis Terpimpin : .emah badan dialami se<ak <am ()%)) wita S&RS' awalnya pasien selalu terlihat tertidur% ira,kira <am setengah ()%3) wita 5SI tidak bangun dan hanya beresp!n bila diberikan rangsang nyeri -walnya sehari sebelum 5SI mengeluhkan nyeri ulu hati >S? dan keluhan mual >S? dan muntah >S? dengan frekuensi B 7G se<ak ( hari terakhir%% Demam >,?' riwayat demam >,? Nyeri uluhati >,?' mual >,?' muntah >S? Nafsu makan menurun 0-0 0 : belum hari ini% Riwayat 0-0 hitam >,? : perkateter' #!lume S 9)) ==Ahari dlm ;<am' warna kuning% : : : : : : : Ny% -69 tahun Perempuan DSN Sent!sa Desa .ek! Pan=ing ' &ar!s *3 &aret ()*( .!ntara I' 0awah 0elakang amar :AII' RSNS 7398*;

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat D& >S? se<ak tahun *998' terakhir dengan insulin Riwayat $ipertensi >,? Riwayat 5perasi aki diabeti= *th yang lalu%

OB:EKTIF a/ 7/ K)adaan U545: Status Presens: SSA1+A+& Tanda V"2a0 dan An2!$6$5)2!" Tekanan darah : *:)A*)) mm$g Nadi : ;; kaliAmenit' reguler' kuat angkat% Pernafasan Suhu : (6 kaliAmenit : 3:%7 !+ T0 I&T : *77 =m : *;'83 kgAm( 00 : 77kg

c/ P)5)!"1#aan F"#"# epala : anemis >S?' ikterus >,?' sian!sis >,? .eher Th!raG : &T >,?' NT>,?' D4S R S* =m$()' de#iasi trakhea >,? I P P : simetris kiriDkanan : &T >,?' NT >,?' 4!=al Fremitus : 0P : #esikuler' 0T: Rh,A,' Nh,A, 0P kiri dalam batas n!rmal 0P kanan: Jantung I P P -bd!men I P P /kstremitas ' setinggi 4%Th F , FI pada paru kanan : redup >dullness? pada paru kanan' paru kiri s!n!r%

: i=tus =!rdis tidak tampak : i=tus =!rdis tidak teraba : pekak' batas <antung kesan melebar * <ari lateral $emith!raG Sinistra% : 0J IAII murni reguler : =embung' ikut gerak nafas : peristaltik >S? kesan n!rmal : NT >,?' &T >,? : undulasi test >S?

: edema pitting pretibial SAS' edema pitting d!rsum pedis SAS

d/ D"a*n$#"# K)!3a P)5)!"1#aan P)n4n3an* La7$!a2$!"45 Da!a R42"n >*3 maret ()*(? HEMATOLOGI +BC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC HASIL *:%;9 (%:6 8%7 *9%) (*7 8(%) (;%6 39%7 NILAI RU:UKAN 6%)) E *)%) 6%)) E :%)) *(%) E *:%) 38%) E 6;%) *7) E 6)) ;)%) E 98%) (:%7 E 33%7 3*%7 E 37%) UNIT T*)3Au.U T*):Au.U TgAd.U T@U T*)3Au.U Tf.U TpgU TgAd.U

La7$!a2$!"45 E0)12!$0"2 >*3 maret ()*(? HEMATOLOGI Na K C0 HASIL *)7 (%6 89 NILAI RU:UKAN *3:,*67 3%7 E 7%* 98,*** UNIT mm!lA. mm!lA. mm!lA.

La7$!a2$!"45 G40a Da!a P4a#a < K$0)#2)!$0 >*3 Februari ()*(? HEMATOLOGI GDS K$0)#2)!$0 T$2a0 K$0)#2)!$0 HDL K$0)#2)!$0 LDL T!"*0"#)!"da HASIL (6( NILAI RU:UKAN *6) UNIT mgAdl

La7$!a2$!"45 1$a*40a#" dan 2!$57$#"# > *3 maret ()*(? HEMATOLOGI BT PT APTT HASIL 8%)) *)%9 =!ntr!l **%8 )%9* (7%: =!ntr!l (:%( NILAI RU:UKAN 6,*) *),*6 ((%),3)%) UNIT menit detik detik

La7$!a2$!"45 Ha2" > *3 maret ()*(? HEMATOLOGI GOT GPT A0745"n HASIL *; *( ('6 NILAI RU:UKAN J 3; J 6* 3'7,7') UNIT "A. "A. 1ramAdl

La7$!a2$!"45 U!)45; 1!)a2"n"n >*3 maret ()*(? U!)45 K!)a2"n"n *63 :%;: *),7) . >J*%3?: >P J*%*? mgAd. mgAd.

la<u filtrasi 1l!merulus D > *6) E umur? G berat badan 8( G kreatinin plasma >mgAdl? G )';7 D > *6), 69 ? G 77 8( G :%;: G )';7 D **%9( mlAmntA*'83m( Rad"$0$*" : F$2$ T $!a= >*6 maret ()*(? : esan : +!rd an Pulm! dalam batas n!rmal dan ather!s=ler!sis a!rtae USG A7d$5)n >*3 maret ()*(? : esan : /fusi pleura deGtra dan -s=ites Diagn!sis : *% + D Stage 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik (% D& tipe ( 3% $T grade * !n treatment 6% $ip!albuminemia )/ P)na2a0a1#anaan I. T)!a6" n$n %a!5a1$0$*"# , , , Diet D& *9)) kkalAhari Diet rendah garam' rendah purin' rendah kalium Diet pr!tein )': gramAkgbbAhari

T)!a6" %a!5a1$0$*"# , , -ml!dipine *) mg ),),* 4alsartan ;) mg *,),)

, II.

N!#!rapid :,:,: fuAs=

T)!a6" K$560"1a#" , $em!dialisis

LEMBAR FOLLO+ UP PASIEN

Tan**a0

P)!3a0anan P)n&a1"2

In#2!41#"

Ha!" 1)> 1 1(>0(>2012

S: lemah badan 5 : -nemia >S?' Ikterus >,? D4S R S( =m$(5 kanan' setinggi Th F,FI 0T : Rh ,A,' wh ,A, -s=ites >S? Shifting dullness >S? Peristaltik >S? kesan N /Gt : Pitting edema pretibial SAS -: + D Stage 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik D& tipe ( $T grade * !n treatment $ip!albuminemia

, Diet D& *:)) kkalAhari , Diet rendah garam' purin' kalium pr!tein )'; grAkgbbAhari , +eftriaG!ne * ampA(6<amAi# Periksa: , DR' ur' kreatinin' 15T' 1PT' albumin , "S1 abd!men , F!t! Th!raG PRen=ana: , -lbumin * k!lfAhari /dukasi $D , Diet D& *9)) kkalAhari , Diet rendah garam' purin' kalium pr!tein )': grAkgbbAhari , -ml!dipine *) mg ),),* , 4alsartan ;)mg *,),) , +eftriaG!ne grA(6<amAi# deGa * 1DS' elektr!lit'

0P : 4esikuler' menurun di , Diet

Ha!" 1)> 2 18>0(>2012 T : *7)A9) N : 8( GAi P : () GAi S : 3:%7

S : eluhan >,? 5 : 5 : -nemia >S?' Ikterus >,? D4S R S( =m$(5 kanan' setinggi Th F,FI 0T : Rh ,A,' wh ,A, -s=ites >,? Shifting dullness >,? Peristaltik >S? kesan N /Gt : Pitting edema pretibial SAS -:

0P : 4esikuler' menurun di , Diet

+ D Stage 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik Periksa -lbumin D& tipe ( $T grade * !n treatment $ip!albuminemia

Ha!" 1)> ( 19>0(>2012 T :*7)A9) N : 8( GAi P : () GAi S : 3:%7

S : eluhan >,? 5 : 5 : -nemia >S?' Ikterus >,? D4S R S( =m$(5 kanan' setinggi Th F,FI 0T : Rh ,A,' wh ,A, -s=ites >,? Shifting dullness >,? Peristaltik >S? kesan N /Gt : Pitting edema pretibial SAS -: + D Stage 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik D& tipe ( $T grade * !n treatment $ip!albuminemia GH S : mual >S? muntah >,? nyeri ulu hati >,? 5 : " :-nemis >,?' Ikt >,? Rh SAS% Nh ,A, -s=ites >S? "dem SAS - : + D Stage 4 e= Nefr!pati Diabetik $T !n treatment $ip!albuminemia

, Diet D& *9)) kkalAhari , Diet rendah garam' purin' kalium pr!tein )': grAkgbbAhari , -ml!dipine *) mg ),),* , 4alsartan ;)mg *,),) , +eftriaG!ne grA(6<amAi# , 5=talbin ()@ $* deGa *

0P : 4esikuler' menurun di , Diet

Diet rendah garam' rendah kalium' rendah kgAbbAhr rendah pr!tein purin' )':

, , , ,

+!nne=ta -ml!dipine *) mg ),),* Ir#erbal 3))mg *,),) 5ndasentr!n *ampA*(<amAi#

$D sesuai <adwal

Ha!" 1)> 8 1?>0(>2012 T : *6)A8) N : :6 GAi P : () GAi S : 3:%7

S : eluhan >,? 5 : 5 : -nemia >S?' Ikterus >,? D4S R S( =m$(5 kanan' setinggi Th F,FI 0T : Rh ,A,' wh ,A, -s=ites >,? Shifting dullness >,? Peristaltik >S? kesan N /Gt : Pitting edema pretibial SAS -: + D Stage 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik D& tipe ( $T grade * !n treatment $ip!albuminemia

, Diet D& *9)) kkalAhari , Diet rendah garam' purin' kalium pr!tein )': grAkgbbAhari , -ml!dipine *) mg ),),* , 4alsartan ;)mg *,),) , +eftriaG!ne grA(6<amAi# , 5=talbin ()@ $( Periksa albumin Ren=ana $D hari ini deGa *

0P : 4esikuler' menurun di , Diet

Ha!" 1)> 9 1@>0(>2012 T : *3)A;) N : :: GAi P : () GAi S : 3:%7

S : eluhan >,? 5 : 5 : -nemia >S?' Ikterus >,? D4S R S( =m$(5 kanan' setinggi Th F,FI 0T : Rh ,A,' wh ,A, -s=ites >,? Shifting dullness >,? Peristaltik >S? kesan N /Gt : Pitting edema pretibial ,A, -: + D Stage 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik D& tipe ( $T grade * !n treatment $ip!albuminemia

, Diet D& *9)) kkalAhari , Diet rendah garam' purin' kalium pr!tein )': grAkgbbAhari , -ml!dipine *) mg ),),* , 4alsartan ;)mg *,),) , +eftriaG!ne grA(6<amAi# , 5=talbin ()@ $3 .ab terakhir tgl *3,)3, ()*( "sul : !ntr!l ulang "reum' =reatinin' $b s-g' -nti $+4 deGa *

0P : 4esikuler' menurun di , Diet

Ha!" 1)> ? 1'>0(>2012 T : *6)A;) N : :) GAi P : () GAi S : 3:%7

S : eluhan >,? 5 : -nemia >S?' Ikterus >,? D4S R S( =m$(5 kanan' setinggi Th F,FI 0T : Rh ,A,' wh ,A, -s=ites >,? Shifting dullness >,? Peristaltik >S? kesan N /Gt : Pitting edema pretibial ,A, -: + D Stage 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik D& tipe ( $T grade * !n treatment $ip!albuminemia

, Diet D& *9)) kkalAhari , Diet rendah garam' purin' kalium pr!tein )': grAkgbbAhari , -ml!dipine *) mg ),),* , 4alsartan ;)mg *,),) , +eftriaG!ne grA(6<amAi# , 5=talbin ()@ $6 deGa *

0P : 4esikuler' menurun di , Diet

RESUME Se!rang perempuan' 69 tahun datang ke RS .emah badan dialami se<ak <am ()%)) wita S&RS' awalnya pasien selalu terlihat tertidur% ira,kira <am setengah ()%3)wita 5SI tidak bangun dan hanya beresp!n bila diberikan rangsang nyeri -walnya sehari sebelum 5SI mengeluhkan nyeri ulu hati >S? dan keluhan mual >S? dan muntah >S? dengan frekuensi B 7G se<ak (hari terakhir%% Demam >,?' riwayat demam >,?% Nyeri uluhati >,?' mual >,?' muntah >S? Nafsu makan menurun% 0-0 belum hari ini dan 0- perkateter #!lume S 9)) ==Ahari dlm ;<am' warna kuning% Riwayat D& >S? se<ak tahun *998' terakhir dengan insulin% Riwayat 5perasi kaki diabeti= * tahun yang lalu% Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien dengan sakit sedang' giMi =ukup' k!mp!s mentis% 00: 77kg' T0: *77=m' I&T: (('9* kgAm(% Tekanan darah:

*:)A*)) mm$g' Nadi: ;7 kaliAmenit' Pernafasan

: (6 kaliAmenit% Suhu

: 3:%7 !+% Pada pemeriksaan kepala' k!n<un=ti#a anemis >S?'sklera ikterus >,?' bibir sian!sis >,?% .eher : &T >,?' NT>,?' D4S RS( =m$() dan tidak ditemukan adanya de#iasi trakea% Pada pemeriksaan th!raG' didapatkan redup >dullness? pada paru kanan saat perkusi' bunyi pernafasan #esikuler kesan n!rmal pada l!bus kiri dan menurun setinggi 4%Th F ,FI pada l!bus kanan% Didapatkan #!=al fremitus <uga menurun pada paru kanan' tidak ditemukan r!nki dan wheeMing% Jantung dan abd!men kesan n!rmal% Pada pemeriksaan lab!rat!rium darah rutin' -nemia N!rm!sitik N!rm!kr!m dengan R0+: (%:6' $10 : 8'7 &+4: 8(%)' &+$: (;%6' &+$+:39%7%' $+T: *9%)% .euk!sit dan tr!mb!sit ' leuk!sit!si dengan N0+:*:%;9% P.T: (*7G*)3% Pada pemeriksaan elektr!lit' didapatkan Na : *)7 ' : (%9' +l: 86% Pada pemeriksaan 1ula darah puas didapatkan 1DS: (6( mgAd.%Pada pemeriksaan ureum dan kreatinin didapatkan ureum: *63' dan kreatin :%;:% Pada pemeriksaan f!t! th!raG tampak =!rakan br!n=h!#askuler dalam batas n!rmal% Tidak tampak pr!ses spesifik pada kedua lapangan paru % +!r dalam batas n!rmal klasifikasi a!rta% Tulang,tulang yang ter#isualisasi intak% n!rmal' ather!s=ler!sis a!rtae Pada pemeriksaan "S1 abd!men tampak densitas =airan bebas pada =a#um pleura kanan dan =a#um perit!neum' dengan kesan efusi pleura dekstra dan as=ites% 0erdasarkan hasil anamnesis' pemeriksaan fisis dan hasil lab!rat!rium serta pemeriksaan penun<ang lainnya' pasien didiagn!sis sebagai +hr!ni= Disease e=% Susp Nefr!pati Diabetik% idney edua sinus dan diafragma baik% esan =!r dan pulm! dalam batas

DISKUSI Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan : 7% Sub<ektif a% .emah badan yang dirasakan pada pasien%

b% &ual >S?' muntah >S?' Nyeri ulu hati >S? =% bengkak pada kedua kaki% bengkak pada kedua kaki disebut edema% edema ter<adi akibat pr!ses ekstra#asasi =airan dari intra#askuler ke ekstra#askuler' sehingga ter<adi penumpukan =airan di <aringan interstisial% d% 0- perkateter #!lume S 9)) ==Ahari dlm ;<am' warna kuning% e% Riwayat D& >S? se<ak tahun *998' terakhir dengan suntik f% Riwayat !perasi kaki diabeti= *tahun yang lalu% :% 5b<ektif a% sakit sedang' giMi =ukup' k!mp!s mentis% b% 00: 77kg' dan T0: *77=m' I&T: (('9* k(% I&T D 00AT0D 77A*'77( D ((%9* kgAm( Jadi' status giMi pasien ialah giMi =ukup% =% Tekanan darah: *:)A*)) mm$g' Nadi: ;7 kaliAmenit' Pernafasan :(6 kaliAmenit% Suhu: 3:%7 !+% Tekanan darah ())A*)) mm$g termasuk dalam $ipertensi grade II Nadi' pernapasan' dan suhu dalam batas n!rmal% d% Pada pemeriksaan kepala' k!n<un=ti#a anemis >S?'sklera ikterus >,?' bibir sian!sis >,?% .eher : &T >,?' NT>,?' D4S RS( =m$() dan tidak ditemukan adanya de#iasi trakea% Pada pemeriksaan th!raG' didapatkan redup >dullness? pada paru kanan saat perkusi' bunyi pernafasan #esikuler kesan n!rmal pada l!bus kiri dan menurun setinggi 4%Th F ,FI pada l!bus kanan% Didapatkan #!=al fremitus <uga menurun pada paru kanan' tidak ditemukan r!nki dan wheeMing% Redup >dullness? pada paru kanan saat perkusi bisa menandakan adanya pr!ses k!ns!lidasi' fibr!sis' =airan' dan efusi dalam r!ngga th!raG% Jantung dan abd!men kesan n!rmal% e% Pada pemeriksaan lab!rat!rium darah rutin' -nemia N!rm!sitik N!rm!kr!m dengan R0+: (%:6' $10 : 8'7 &+4: 8(%)' &+$: (;%6'

&+$+:39%7%' $+T: *9%)% .euk!sit dan tr!mb!sit ' leuk!sit!si dengan N0+:*:%;9 G*)3% P.T: (*7G*)3% f% Pada pemeriksaan elektr!lit' didapatkan Na : *)7 ' : (%9' +l: 86% Pada pemeriksaan 1ula darah puas didapatkan 1DS: (6( mgAd.%Pada pemeriksaan ureum dan kreatinin didapatkan ureum: *63' dan kreatin :%;:% g% pada pemeriksaan f!t! th!raG tampak =!rakan br!n=h!#askuler dalam batas n!rmal% Tidak tampak pr!ses spesifik pada kedua lapangan paru % +!r dalam batas n!rmal klasifikasi a!rta% baik% Tulang,tulang yang ter#isualisasi intak% batas n!rmal' ather!s=ler!sis a!rtae h% Pada pemeriksaan "S1 abd!men tampak densitas =airan bebas pada =a#um pleura kanan dan =a#um perit!neum' dengan kesan efusi pleura dekstra dan as=ites% % 0erdasarkan hasil anamnesis' pemeriksaan fisis dan hasil lab!rat!rium serta pemeriksaan penun<ang lainnya' pasien didiagn!sis sebagai +hr!ni= Disease Stadium 4 e=% Susp Nefr!pati Diabetik% Pada pasien ini' berdasarkan hasil pemeriksaan ureum *63' dan kreatinin : ';: maka la<u filtrasi 1l!merulus D > *6) E umur? G berat badan 8( G kreatinin plasma >mgAdl? G )';7 D > *6), 69 ? G 77 8( G 6%8 G )';7 D **%9( mlAmntA*'83m( Jadi' klasifikasi atas dasar dera<at penyakit pada pasien ini' idney edua sinus dan diafragma esan =!r dan pulm! dalam

mempergunakan rumus

!=k=r!ft,1ault' dengan hasil +hr!ni=

idney Disease

Stage 4' dengan .F1 J *7 mlAmntA*'83m(%% Pada stadium dini penyakit gin<al kr!nik' ter<adi kehilangan daya =adang gin<al >renal reser#e?' pada keadaan mana basal .F1 masih n!rmal atau malah meningkat% emudian se=ara perlahan tapi pasti' akan ter<adi penurunan fungsi neur!n yang pr!gresif' yang ditandai dengan peningkatan kadar ureum dan

kreatinin serum% Sampai pada .F1 sebesar :)@ pasien masih belum merasakan keluhan >asimpt!matik?' tapi sudah ter<adi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum% Sampai pada .F1 sebesar 3)@' mulai ter<adi keluhan pada pasien seperti n!kturia' badan lemah' mual' nafsu makan kurang dan ter<adi penurunan berat badan% Sampai pada .F1 dibawah 3)@' pasien memperlihatkan ge<ala dan tanda uremia yang nyata' seperti anemia' peningkatan tekanan darah' gangguan metab!lisme f!sf!r dan kalsium' pruritus' mual' muntah' dan lain sebagainya% Pasien <uga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih' infeksi saluran napas' maupun infeksi saluran =erna% Juga akan ter<adi gangguan keseimbangan air seperti hip! atau hiper#!lemia' gangguan elektr!lit natrium dan kalium% Pada .F1 dibawah *7@ akan ter<adi ge<ala dan k!mplikasi yang lebih serius' dan pasien memerlukan terapi pengganti gin<al antara lain dialisis atau tranplantasi gin<al% pada keadaan ini pasien dikatakan pada stadium gagal gin<al% Pada pasien ini sudah masuk ke tahap 4' dimana ge<ala klinis yang tampak pada pasien ini adalah anemia' hipertensi' mual' muntah' nyeri uluhati' !lig!uria' pr!teinuria' edema masif' yaitu as=ites dan edema pretibial% Fungsi gin<al salah satunya ialah mensekresikan eritr!p!ietin' suatu h!rm!n yang merangsang pembentukan sel darah merah% Sehingga pada pasien dengan gagal gin<al kr!nis' eritr!p!ietin tidak dapat dihasilkan sehingga sel darah merah tidak dapat terbentuk' sehingga pada pasien ini didapatkan pemeriksaan R0+: (%:6' $10 : 8'7 &+4: 8(%)' &+$: (;%6' &+$+:39%7%' $+T: *9%)% dengan kesan -nemia n!rm!sitik n!rm!kr!m% Pada pasien dengan .F1 dibawah 3)@' pasien memperlihatkan ge<ala dan tanda uremia yang nyata' seperti anemia' peningkatan tekanan darah' gangguan metab!lisme f!sf!r dan kalsium' pruritus' mual' muntah' dan lain sebagainya% Pasien <uga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih' infeksi saluran napas' maupun infeksi saluran =erna% Juga akan ter<adi gangguan keseimbangan air seperti hip! atau hiper#!lemia' gangguan elektr!lit natrium dan kalium% Pada .F1 dibawah *7@ akan ter<adi ge<ala dan k!mplikasi yang lebih serius' dan pasien memerlukan terapi pengganti gin<al antara lain dialisis atau tranplantasi gin<al% pada keadaan ini pasien dikatakan pada stadium gagal gin<al(

Pada pasien ini .F1 **'9(' artinya sudah termasuk gagal gin<al stadium akhir% Penurunan .F1 J*7@ dengan kadar ureum *63 pada pasien ini telah memperlihatkan ge<ala,ge<ala sindr!m uremia' seperti mual' muntah' nyeri ulu hati' dan gangguan elektr!lit >hiperkalemia?% 1e<ala,ge<ala yang timbul dari +hr!ni= penyebab + D% 0erdasarkan ge<ala klinis pasien ini' didapatkan Riwayat D&' se<ak tahun *998' dan pr!teinuria' berdasarkan pemeriksaan urinalisis sehingga Penyebab utama dari gagal gin<al kr!nik pada pasien ini ialah akibat D& tipe (% idney Disease stage 4' selain sindr!m uremia' terdapat pula ge<ala,ge<ala yang berkaitan dengan penyakit

Nefr!pati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di bawah ini: *% D& (% Retin!pati Diabetika 3% Pr!teinuri yang presisten selama (G pemeriksaan inter#al ( minggu tanpa penyebab pr!teinuria yang lain' atau pr!teinuria *G pemeriksaan plus kadar kreatinin serum B('7mgAdl% -dapun klasifikasi nefr!pati diabtetik adalah sbb :

Pada 6a#")n "n" n)%!$6a2" d"a7)2"1 #4da #a56a" 6ada 2a a6 V; 1a!)na 2)0a 5)n4n3411an 2anda>2anda #"nd!$5a 4!)5"a #) "n**a 5)5)!041an Stadium 7 atau fase kegagalan atau insufisiensi gin<al pr!gresif ditandai dengan aM!temia >peningkatan kadar 0"N dan kreatinin serum? disebabkan !leh penurunan 1FR yang =epat' yang pada akhirnya menyebabkan berkembangnya /SRD dan membutuhkan dialisis atau transplantasi gin<al% Rata,rata waktu yg dibutuhkan untuk menu<u stadium ini adalah () tahun%( Fase awal nefr!pati asimpt!matik dan mulai berkembang setelah 7,; tahun pada D& tipe(% Pr!ses pasti kerusakan gin<al pada diabetes tidak diketahui% 0eberapa mekanisme telah diteliti diantaranya' hiperglikemia' hiperfiltrasi' peningkatan #isk!sitas darah' peningkatan tekanan gl!merular' albumin' pr!tein kinase +' growth factor' Advanced Glycation End Products >-1/s?' o idative stress! dan hiperk!lester!lemia% erusakan gl!merulus disebabkan !leh minimal dua mekanisme' yaitu: denaturasi pr!tein !leh kadar gluk!se yang tinggi dan efek lan<ut dari hipertensi intragl!merular% Perubahan gl!merulus gin<al dapat ter<adi pada awal menderita diabetes% $ipertr!pi gl!merulus dan penebalan membrana basalis gl!merulus' menyebabkan gl!merul!skler!sis interkapiler difus' berkembang selama tahun tahun pertama penderita diabetes% N!dul indi#idu penderita diabetes berbeda,beda% immelstiel,Nils!n' dengan penebalan pada pusat l!bulus gl!merulus dan penebalan membrana basalis perifer pada 2)!a6" 6)n**an2".

&ikr!albuminuria merupakan manifestasi pertama yang mun=ul pada gangguan fungsi gin<al% &ikr!albuminuria' kadar albumin urin (),())CgAmenit atau 3),3))mgA(6 <am' merupakan stadium re#ersibel% S=hernthaner 1' melap!rkan k!nsentrasi albumin urin lebih dari ()mgA. dalam urin sewaktu pagi hari mengindikasikan "-/ antara (),())CgAmenit dengan sensiti#itas ;: @ dan spesi#isitas 9; @' dengan mengukur kreatinin se=ara simultan dan menghitung rasi! albumin,kreatinin' sensiti#itas dan spesi#isitas ini tidak dapat ditingkatkan% Definisi nefr!pati klinis pada D& tipe ( adalah' bila ekskresi albumin dalam urin B()) CgAmenit' atau B3))mgA(6 <am' atau B)'( rasi! albuminAkreatinin' merupakan stadium yang ire#ersibel% Perkembangan lan<ut pr!teinuria tanpa terapi' umur harapan hidupnya kurang dari *) tahun% -lbumin l!l!s ke filtrat gl!merulus disebabkan !leh fakt!r lain selain peningkatan ukuran p!ri,p!ri membran' meskipun fakt!r lain ini tidak diketahui dengan pasti% Pada saat gagal gin<al pr!gresif' ter<adi perubahan yang meluas baik #askuler maupun ekstra#askuler% Pada pasien ini kadar albumin (%:' dengan kesan hip!albuminemia' menandakan peningkatan -lbumin yang l!l!s ke filtrat gl!merulus% Dengan menurunnya kadar albumin dalam serum menyebabkan ter<adinya penurunan !nk!tik intra#askuler yang menyebabkan ter<adinya edema' sehingga pada pasien ini didapatkan as=ites dengan tes shifting dullness >S?' dan pitting edema pretibial >S?% Pada pemeriksaan f!t! th!raG tampak =!rakan br!n=h!#askuler dalam batas n!rmal% Tidak tampak pr!ses spesifik pada kedua lapangan paru % +!r dalam batas n!rmal klasifikasi a!rta% ter#isualisasi intak% a!rtae Pada pemeriksaan "S1 abd!men tampak densitas =airan bebas pada =a#um pleura kanan dan =a#um perit!neum' dengan kesan efusi pleura dekstra dan as=ites% Terapi n!n farmak!l!gis pada pasien ini berupaDiet D& *:)) kkalAhari' Diet rendah garam' rendah purin' rendah kalium' Diet pr!tein )': gramAkgbbAhari% edua sinus dan diafragma baik% Tulang,tulang yang esan =!r dan pulm! dalam batas n!rmal' ather!s=ler!sis

Terapi farmak!l!gis berupa aml!dipine *) mg *G*' #alsartan ;)mg *G* dan n!#!rapid :,:,: fuAs=% Dan Terapi $em!dialisisA terapi pengganti gin<al% !mplikasi pada pasien ini adalah

DAFTAR PUSTAKA

*% Purwant!' /di% )orelasi *u#lah +etrofil! ,i#fosit! dan Monosit Dengan )adar Albu#in -rin pada Pasien DM Tipe".%Pat!l!gi Dip!neg!r!' ())8% (% Syl#ia -% Pri=e' .!rraine Nils!n% Patofisiologi! )onsep )linis Proses"proses Penyakit! /olu#e .0 Jakarta: /1+% ())7% 3% -MiM Rani% 0uku -<ar Ilmu Penyakit Dalam% Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam F "I% ()):% 6% D/NNIS .% -SP/R' -NT$5NY S% F-"+I' et al*% %1th Edition 2arrison3s Principles of 4nternal0 ())7% 7% $annaman -% 4nternal Medicine Review 5ore 5uriculu#0 Nephr!l!gy -d#is!r% ())8% :% 0idaya /ny' T<!kr!prawir! -skandar% +efropati Diabetik0 +ermin Dunia ed!kteran N!% 63' *9;8% 8% 5o#pendiu# 6f 4ndonesian Medicine! 4PD3s 54M 7irst Edition0 PT &edinf!=!m Ind!nesia% ())9% ;% Nalter Siegenthaler% Differential Diagnosis in 4nternal Medicine 7ro# Sy#pto# to Diagnosis0 1e!rg Thieme 4erlag' RVdigerstrasse *6' 8)6:9 Stuttgart' 1ermany% ())8% 9% &ark /% &!lit=h' &D >=hair?K Ralph -% DeFr!nM!' &DK &ari!n J% FranM' et all% +ephropathy in Diabetes0 A#erican Diabetes Association0 Diabetes +are' 4!lume (8' Supplement *' Januari ())6% *)%.aurelle Sherw!!d% 7isiologi Manusia dari Sel ke Siste#0 Penerbit 0uku ed!kteran /1+' Jakarta% ())*% **%1uyt!n' -rthur +% Te t 8ook of Medical Physiology! Elevent Edition0 Department !f Physi!l!gy and 0i!physi=s "ni#ersity !f &ississippi &edi=al +enter Ja=ks!n' &ississippi% ()):% *(%Sety! Rahar<!% Pengaruh 2e#odialisis Terhadap )adar T+7 9 dan Prokalsitonin pada Pasie +efropati Diabetik Stadiu# /0 Pr!gram Pendidikan D!kter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam' Fakultas ed!kteran "NS% ()*)% linik "ni#ersitas