BAB II LAPORAN KASUS

Tanggal masuk

: 9 Februari 2014 Pukul 09.33 WIB

Tanggal pemeriksaan : 10 Februari 2014 Pukul 14.00 WIB

A. ANAMNESIS I. Identifikasi Nama Umur Agama Pendidikan Suku Alamat Pekerjaan : Tn. A : 50 tahun : Islam : SMP : Lampung : Dusun VII, Sari Rejo, Lampung Selatan : Buruh

II. Keluhan Utama Tambahan : Perut yang semakin lama semakin membesar sejak 5 hari yang lalu : Muntah, bengkak pada kedua kaki, sesak napas sejak 3 hari yang lalu

III. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan perut yang semakin lama semakin membesar sejak 5 hari yang lalu. Awalnya perut membesar tidak keras, tidak tegang dan tidak mengganggu aktifitas pasien. Namun semakin lama perut semakin membesar 2 kali lipat lebih besar dari keluhan awal, perut semakin keras dan tegang serta disertai nyeri perut. Perut yang semakin membesar juga mengganggu aktifitas sehari-hari pasien. Perut terasa kembung dan penuh disertai rasa mual dan nafsu makan menurun. Keluhan muntah juga dialami pasien sejak 3 hari yang lalu. Muntah hanya dialami 1 hari sebanyak 5 kali, muntah sebanyak setengah gelas belimbing dan berwarna putih. Muntah berwarna kehitaman ataupun terdapat darah disangkal oleh pasien. Bengkak pada kedua kaki pun dialami oleh pasien sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas juga dialami sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas dialami hilang timbul ketika beraktkfitas ataupun beristirahat. Sesak nafas tanpa disertai adanya keluhan nyeri dada.

Pasien mengatakan sulit buang air besar, belum BAB sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan BAB terakhirnya sedikit dengan jumlah kira-kira sebanyak 1 sendok, berwarna kuning kecoklatan tidak terdapat lendir dan tidak terdapat darah berwarna kehitaman ataupun darah berwarna merah. BAB berwarna putih seperti dempul tidak ada. Sulit buang angin pun dialami sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil pun lancar dengan frekuensi 3-4 kali dalam sehari. Berwarna kecoklatan seperti teh pekat tanpa disertai rasa nyeri pada saat BAK. Pasien mengatakan sebelum dirawat di RSUAM, pasien berobat ke dokter. Ketika berobat ke dokter pasien diberikan obat tablet kecil berwarna pink dan putih, obat dexamethasone dan grafadon. Keluhan pasien tidak berkurang dan membaik, akhirnya pasien dibawa ke RSUAM oleh keluarganya.

Pasien mengatakan 6 bulan yang lalu pasien pernah menderita penyakit kuning dan dirawat di RSUAM. Pasien dinyatakan oleh dokter mengalami penyakit hepatitis B.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu Hepatitis B V. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki riwayat kebiasaan minum alkohol 10 tahun yang lalu Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak dan cepat saji. Pasien sering merokok 1 bungkus / hari sejak usia muda

VI. Riwayat penyakit keluarga Ayah pasien meninggal karena mengalami penyakit hepatitis B

VII. Riwayat operasi Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK I. Status Present KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu Tinggi badan Berat badan saat ini : Tampak sakit sedang : kompos mentis : 110/80 mmHg : 73 x/menit, reguler, tegangan dan isi cukup : 24 x/menit : 36,80 C : 170 cm : 78 kg

Keadaan gizi

: BB 30 % (BB) = 78 30 % (78) = 55 kg IMT : 19,0 kg/m2 (BB normal)

Habitus Edema umum

: astenikus :+

II. Status Generalis KEPALA Bentuk Rambut Kulit Mata : Bulat, simetris : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata : Turgor kulit normal, kembali kurang dari 2 detik :Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), Lidah kotor (-)

LEHER Bentuk Trakhea KGB JVP : Simetris : Di tengah : tidak ada pembesaran : Tidak meningkat, 5 1 cm H2O

THORAKS - Inspeksi

: Bentuk simetris, retraksi (-), pelebaran ICS (-)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra : Batas jantung kesan tidak membesar Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris Palpasi KANAN Pergerakan pernafasan simetris POSTERIOR KIRI Pergerakan pernafasan simetris KANAN Pergerakan pernafasan simetris

Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Perkusi

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara nafas Vesikuler RBH (-) Wheezing (-)

Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Suara nafas vesikuler RBH (-) Wheezing (-)

Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

VI. ABDOMEN

Inspeksi

: cembung, tegang, simetris, striae alba (-), venektasi (+), spider nevi (+), lingkar perut 87 cm

Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : nyeri tekan di seluruh regio abdomen (+) : tidak teraba : tidak teraba : Ballotemen (-), nyeri ketok cva (-) : shifting dullness (+) : bising usus menurun 2x/menit

GENITALIA EXTERNA - Kelamin : laki-laki, tidak diperiksa

EKSTREMITAS Superior Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat (+/+), eritem palmar (+/+) : Oedem (+/+), sianosis (-), akral hangat (+/+)

Pemeriksaan Neurologis Motorik Penilaian Gerak Kekuatan otot Tonus : Koordinasi baik Superior ka / ki normal/normal 5/ 5 normotonus/ normotonus Klonus Atropi Kesan motorik :normal -/eutropi / eutropi Inferior ka / ki normal/normal 5/ 5 normotonus/ normotonus -/eutropi / eutropi

Reflek Fisiologis

: R. Biseps : (+/+) R. Triseps : (+/+) R. Patella : (+/+) R. Archilles : (+/+)

Reflek Patologis

: R. Babinsky : ( - / - ) R. Chaddock : ( - / - ) R. Oppeinheim : ( - / - )

C. Pemeriksaan Penunjang LABORATORIUM

1.

Hematologi (9 Februari 2014) Hb Ht Leukosit LED Hitung jenis : 9,7 g/dL : 26 % : 11.600 /ul : 132 mm/jam : Basofil Eosinofil Batang Trombosit : 178.000/l (12-16,0 gr/dl) (38-47%) (4500-10.700/ul) (0-20 mm/jam) = 0% Limfosit = 0% Monosit = 1% Segmen = 90% = 6% = 3%

(150.000-400.000/ul)

2. Kimia Darah (9 Februari 2014) SGOT SGPT Albumin Globulin Total protein Ureum Creatinine GDS : 129 gr/dl : 54 gr/dl : 2,1 g/dl : 4,9 g/dl : 7 g/dl : 25 mg/dl : 0,3 mg/dl : 133 mg/dl (6-25 mg/dl) (6-35 mg/dl) (3,5-5,0 g/dl) (2,3-3,5 g/dl) (6,0-8,5 g/dl) (10-40 mg/dl) (0,7-1,3 mg/dl) (70-200 mg/dl)

3. Serologi (9 Februari 2014) HbsAg Anti HCV : Positif : Negatif

4. Rontgen thoraks Besar cor normal dan pulmo dalam batas normal

D. Diagnosis Diagnosis kerja: Cirosis Hepatis Dekompensata ec Hepatitis B viral + Anemia penyakit kronis

Diagnosis banding : Cirosis Hepatis Dekompensata ec fatty liver alcoholic + Anemia penyakit kronis Cirosis Hepatis Dekompensata ec fatty liver non alcoholic + Anemia penyakit kronis

E. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad malam : ad malam : ad malam

F. Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosa a. b. c. d. Tirah Baring Diet Hati II Diet rendah protein (1 gram/kgBB) Diet rendah garam (200-500 mg/kgBB)

2. Medikamentosa a. IVFD D5 X gtt/menit b. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam c. Furosemid 20 mg/ 12 jam d. Spironolakton 3 x 100 mg e. Ranitidin 50 mg / 12 jam f. Bisacodyl 2 x 10 mg g. Lactulose 3 x 1 C h. O2 2-3 L/m

Rencana lanjutan: Biopsi Hepar LFT Morfologi Darah Tepi, Serum iron, TIBC, ferritin serum Pungsi ascites Endoskopi Prothrombin

Follow Up: Tanggal S: 10 Februari 2014 Perut membesar, kembung, mual, belum BAB, nafsu makan berkurang, sesak nafas Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 73 x/menit reguler, tegangan dan isi cukup 26 x/ menit 37.1 0C 9,7 gr /dl

O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur HB Keadaan spesifik Kepala

Konjungtiva palpebra pucat (+/+) Sklera ikterik(+/+)

Leher

Peningkatan jvp (-) 5 1 cm H2O

Thorax: Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : Redup A : HR=80 kali/menit (ritmik) , murmur (-), gallop (-).

Paru

vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

I : cembung, tegang, venektasi (+), spider nevi (+) P : , nyeri tekan seluruh region abdomen (+), hepar dan lien tidak teraba P : shifting dullness (+)

A : bising usus (+) 3x / menit

Ekstremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, eritem palmar (+/+) jari tabuh (-), sianosis (-), akral hangat (+/+) Ekstremitas bawah (+/+) : gerakan bebas, edema (+/+), akral hangat

Diagnosis Akhir: Cirosis Hepatis Dekompensata ec Hepatitis B viral + Anemia penyakit kronis

Penatalaksanaan : Non Farmakologis : a. Tirah Baring b. Diet Hati II c. Diet rendah protein (1 gram/kgBB) d. Diet rendah garam (200-500 mg/kgBB)

Farmakologis : IVFD D5 X gtt/menit Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Spironolakton 3 x 100 mg Ranitidin 50 mg / 12 jam Bisacodyl 2 x 10 mg Lactulose 3 x 1 C O2 2-3 L/m