Anda di halaman 1dari 12

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS


Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Hari rawat ke

: 02-12-2013
: 05-12-2013
: 16.00
: masuk ROI hari ke 2

Jam Masuk : 09.00


No. RM
: 12.29.xxx
Diagnosa Masuk: Burst Fr VTH-4 &
Fr.Kompresi VC.5

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.M
2. Umur
: 50 tahun
3. Suku/ Bangsa: Jawa
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan : Tamat SLTA
6. Pekerjaan
: Buruh
7. Alamat
: Jenggolo, Surabaya
8. Sumber Biaya : Jamkesmas
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: lemah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien jatuh dari ketinggian 3m, jatuh dalam posisi berdiri, tidak bisa
menggerakkan kaki. Kejadian 5 hari smrs, kemudian dibawa oleh keluarga di RSUD
Sidoarjo, lalu di rujuk oleh RSUD Sidoarjo ke IRD Dr.Soetomo tanggal 2 Desember
2013, dari IRD dibawa ke ROI pada tanggal 4 Desember 2013 dengan kondisi pasien
terpasang trakeostomi dan GCS 4x6.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat
: ya
tidak
kapan : diagnosa : 2. Riwayat penyakit kronik dan menular
ya
tidak jenis : Riwayat kontrol : Riwayat penggunaan obat : 3. Riwayat alergi:
Obat
ya
tidak jenis : Makanan
ya
tidak jenis : Lain-lain
ya
tidak
jenis : 4. Riwayat operasi:
- Kapan
:- Jenis operasi : -

ya

tidak

5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................
............................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................

24

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Ya
tidak
Jenis
:........................................................................
Genogram:

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :


Tidak ada masalah keperawatan
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya
tidak
keterangan.........................................................
Merokok ya
tidak
keterangan.........................................................
Obat
ya
tidak
keterangan..............................................................
Olahraga
ya
tidak
keterangan..........................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S : 38,20C N : 56 x/m
T : 95/61 mmHg
RR : 36x/m
Kesadaran
Compos Mentis Apatis
Somnolen
Sopor

Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)


a. RR: 36 x/m
b. Keluhan:
sesak
nyeri waktu nafas
orthopnea
Batuk
produktif
tidak produktif
Sekret: ada
Konsistensi : kental
Warna: putih kehijauan
Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas: Otot Diafragma
d. Irama nafas
teratur
tidak teratur
e. Pleural Friction
rub .......:.....................................................................................................................
f. Pola nafas
Dispnoe
Kusmaul
Cheyne Stokes
Biot
g. Suara nafas
Cracles
Ronki
Wheezing
h. Alat bantu napas ya
tidak
Jenis Ventilator

Flow - lpm

Ventitalor
Mode : PSIMV
FiO2 : 70 %
PEEP : 7
SaO2 : 99%
Vol. Tidal: 420
I:E Ratio: 1 : 2
Lain-lain :
i. Penggunaan WSD: (pasien tidak terpasang WSD)
- Jenis
:- Jumlah cairan
:- Undulasi : - Tekanan : j. Tracheostomy:
ya
tidak
Hari ke: 1
Kondisi: bersih
25

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

k. Lain-lain:
Pasien terpasang collar brace
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Keluhan
nyeri dada:
ya
tidak
Masalah
Keperawatan
:
P :...................................................................
Penurunan
curah jantung
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung:
reguler
ireguler
c. Suara jantung:
normal (S1/S2 tunggal)
murmur
gallop
lain-lain.....
d. Ictus
Cordis: ......................................................................................................................
............
e. CRT : 3 detik
f. Akral: hangat
kering
merah
basah
pucat
panas
dingin
g. Sikulasi perifer:
normal
menurun
h. JVP : i. CVP : j. CTR : k. ECG & Interpretasinya:
Sinus rhytm
l. Lain-lain : TD= 95/61 mmHg N= 56 x/m RR= 36x/m
4. Sistem Persyarafan (B3)
Masalah Keperawatan :
a. GCS : 4 X 6
b. Refleks fisiologis + patella
+ triceps
- biceps
c. Refleks patologis - babinsky - brudzinsky - kernig
d. Keluhan pusing
ya
tidak
P :Q :R :S :T :e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1:
normal
tidak Ket.:.............................................................
N2:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N3: normal
tidak Ket.: ............................................................
N4:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N5: normal
tidak Ket.: ............................................................
N6:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N7:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N8: normal
tidak Ket.: ............................................................
N9: normal
tidak Ket.: ............................................................
N10: normal
tidak Ket.: ............................................................
N11: normal
tidak Ket.: ............................................................
N12: normal
tidak Ket.: ............................................................
f. Hoffman/Tromer test :
g. Pupil
anisokor
isokor Diameter: 3 mm /3 mm
h. Sclera
anikterus
ikterus
i. Konjunctiva
ananemis
anemis
j. Isitrahat/Tidur : 5 Jam/Hari
Gangguan tidur : tidak ada
k. IVD : l. EVD : m. ICP : n. Lain-lain: o. Tanda-Tanda PTIK:
Ada

Tidak
p. Gangguan pendengaran:
Ada

Tidak , Jelaskan: 26

q. Gangguan penglihatan :
r. Gangguan Penciuman ;

Ada
Ada

Tidak,
Tidak,

Jelaskan: Jelaskan: -

5. Sistem perkemihan (B4)


Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih
Kotor
Tidak ada masalah
b. Sekret:
Ada
Tidak
keperawatan
c. Ulkus:
Ada
Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih
Kotor
e. Keluhan kencing: Ada
Tidak
Bila ada, jelaskan: f. Kemampuan berkemih:
Spontan
Alat bantu,
sebutkan: .......................................................................
Jenis
: kateter dower
Ukuran : 16
Hari ke : 3
g. Produksi urine : 1850 ml/ 24jam
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
h. Kandung kemih :
Membesar
ya
tidak
i. Nyeri tekan:
ya
tidak
j. Intake cairan oral : - cc/hari parenteral : cc/hari
k. Balance cairan:
Input: RL 900 ml
Output: Urine 1850 ml
PZ 200 ml
Retensi Alb 100 ml
PRZ 200 ml
D5 1000 ml
o. Lain-lain: 6. Sistem pencernaan (B5)
Masalah Keperawatan :
a. TB
: 167 cm
BB
:70 kg
konstipasi
b. IMT : 25.17
Interpretasi : Dalam batas normal
c. LOLA :...............
d. Mulut:
bersih
kotor
berbau
e. Membran mukosa:
lembab
kering
stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan
kesulitan menelan
pembesaran tonsil
nyeri tekan
g. Abdomen:
tegang
kembung
ascites
h. Nyeri tekan:
ya
tidak
i. Luka operasi:
ada
tidak
Tanggal operasi : Jenis operasi
:Lokasi
:Keadaan
:Drain
: ada
tidak
- Jumlah
:- Warna
:- Kondisi area sekitar insersi : j. Peristaltik: 4 x/menit
k. BAB: - x/hari
Terakhir tanggal : SMRS
l. Konsistensi:
keras
lunak
cair
lendir/darah
m. Diet:
padat
lunak

cair
n. Diet Khusus: Sonde PE 6 x 250 cc
o. Nafsu makan:
baik
menurun
Frekuensi:.......x/hari
p. Porsi makan:
habis
tidak
Keterangan:.......................
q. Lain-lain:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
27

...................................................................................................................................
..............................................................................
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi:
b. Kekuatan otot: 5
5
1
1

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Nyeri akut
Hambatan Mobilitas

bebas terbatas

c. Kelainan ekstremitas:
ya
tidak
d. Kelainan tulang belakang:
ya
tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur:
ya tidak
- Jenis
: Fr. CV 5 + Fr. Th. 6
f. Traksi: ya
tidak

- Jenis
:- Beban
:- Lama pemasangan
:g. Penggunaan spalk/gips:
ya
tidak
h. Keluhan nyeri:ya tidak
P : Fr. CV 5 + Fr. Th. 6
Q : Tidak bisa dikaji
R : Seluruh badan
S :8
T : sewaktu-waktu
i. Sirkulasi perifer: Normal
j. Kompartemen syndrome
ya
tidak
k. Kulit : ikterik
sianosis
kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor baik
kurang
jelek
m. Luka operasi
:
ada

tidak
Tanggal operasi : Jenis operasi
:Lokasi
:Keadaan
:Drain
: ada

tidak
- Jumlah
:- Warna
:- Kondisi area sekitar insersi : n. ROM : o. Pitting edema: +/- grade: p. Ekskoriasis: ya

tidak
q. Urtikaria:
ya

tidak
r. Lain-lain: 8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid:
b. Pembesaran kelenjar getah bening:
c. Hipoglikemia:
d. Hiperglikemia:
e. Lain-lain: Glukosa 120

ya
ya
ya
ya

tidak
tidak
tidak
tidak

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Masalah keperawatan :
f. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
..................................................................................................... Tidak ada masalah
..................................................................................................... keperawatan
.....................................................................................................
g. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam
gelisah
tegang
marah/menangis
h. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
i. Gangguan konsep diri:
Tidak terkaji..........................................................................................................
...............................................................................................................................
28

Masalah Keperawatan :

...............................................................................................................................
j. Lain-lain:
Tidak ada data tambah
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit
sering
- Selama sakit
sering

Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri

Masalah Keperawatan :
kadang- kadang
kadang- kadang

tidak pernah
tidak pernah Tidak terkaji

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

29

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)


Laboratorium
ANALISA GAS DARAH :
1. pH
7,31
2. pCO2
44 mmHg
3. pO2
132 mmHg
4. HCO3
22,2 mmol/l
5. TCO2
23,6 mmol/l
6. BEecf
-4,1 mmol/l
7. SO2
99 %
8. Temp-Pasien 37,0 C
9. AaDO2
-38 mmHg
KIMIA KLINIK :
ALBUMIN
1. Albumin
GLUKOSA DARAH
1. Glukosa
KALSIUM
1. Kalsium
ELEKTROLIT
1. Natrium
2. Kalium
3. Klorida
GAS DARAH
1. pH
2. pCO2
3. pO2
4. HCO3
5. TCO2
6. BEecf
7. SO2
8. Temp-Pasien

7,35 - 7,45
35 - 45
80 - 107
21 25
-3,5 - +2,0
%
37 C

3,13 g/dl

rendah

3,40 - 5,00

138 mg/dl

tinggi

40 -121

6,7 mg/dl

rendah

7,6 - 11,0

132 mmol/l
4,4 mmol/l
9,9 mmol/l
7,36
34 mmHg
81 mmHg
19,2 mmol/l
20,2 mmol/l
-6,2 mmol/l
95 %
37,0 0C

136 - 144
3,8 - 5,0
97 - 103

7,35 - 7,45
35 - 45
80 - 107
21 25
-3,5 - +2,0
%
37 0C

TERAPI
5/12

Omeprazole 2x 40 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Metocloperamide 3 x 10 ml
Alinamin F 3 x 1 amp
Metil cobalt 3x1 amp
Dopamin 5/jam (4,2)

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, ..2013

()

30

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA
TANGGAL
5 Desember 2013

5 Desember 2013

DATA

ETIOLOGI
Cedera cervical

DS: DO:
1. Pucat
2. Cyanosis
tidak ada
3. Terpasang
trakeostomi
4. RR= 36x/m
5. TD= 95/61
mmHg

MASALAH
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Kelumpuhan otot
pernapasan
respon batuk
menurun
Produksi skret
meningkat

DS: DO:
1. Perfusi
perifer: HKM
2. CRT 3 detik
3. Nadi 56x/m
4. TD: 95/61

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
Cedera cervical

Penurunan curah
jantung

Diskontinuitas
vena/arteri
Perdarahan
Kehilangan volume
cairan
Syok hipovolemik

5 Desember 2013

Penurunan curah
jantung
Cedera cervical

DS:
DO:
1. Pasien
bedrest total
2. Terpasang
collar brace
3. 5 5
1 1
4. GCS: 4X6

Diskontinuitas
tulang
Blok saraf
parasimpatis
Kelumpuhan
ekstremitas
Resiko tinggi
cedera

31

Resiko tinggi cedera

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 5 DESEMBER 2013


1.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan secret

2.

Penurunan curah jantung b.d hipovolemia dan bradikardi sekunder terhadap syok
neurogenik/spinal

3.

Resiko tinggi cedera b.d kompresi korda spinalis akibat manipulasi berlebihan pada
leher

32

33

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/Tgl/Shift

No. DK

Jam

Implementasi

Paraf

34

Jam

Evaluasi (SOAP)

Paraf

35

Anda mungkin juga menyukai