: 02-12-2013
: 05-12-2013
: 16.00
: masuk ROI hari ke 2
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.M
2. Umur
: 50 tahun
3. Suku/ Bangsa: Jawa
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan : Tamat SLTA
6. Pekerjaan
: Buruh
7. Alamat
: Jenggolo, Surabaya
8. Sumber Biaya : Jamkesmas
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: lemah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien jatuh dari ketinggian 3m, jatuh dalam posisi berdiri, tidak bisa
menggerakkan kaki. Kejadian 5 hari smrs, kemudian dibawa oleh keluarga di RSUD
Sidoarjo, lalu di rujuk oleh RSUD Sidoarjo ke IRD Dr.Soetomo tanggal 2 Desember
2013, dari IRD dibawa ke ROI pada tanggal 4 Desember 2013 dengan kondisi pasien
terpasang trakeostomi dan GCS 4x6.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat
: ya
tidak
kapan : diagnosa : 2. Riwayat penyakit kronik dan menular
ya
tidak jenis : Riwayat kontrol : Riwayat penggunaan obat : 3. Riwayat alergi:
Obat
ya
tidak jenis : Makanan
ya
tidak jenis : Lain-lain
ya
tidak
jenis : 4. Riwayat operasi:
- Kapan
:- Jenis operasi : -
ya
tidak
5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................
............................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................
24
Koma
Flow - lpm
Ventitalor
Mode : PSIMV
FiO2 : 70 %
PEEP : 7
SaO2 : 99%
Vol. Tidal: 420
I:E Ratio: 1 : 2
Lain-lain :
i. Penggunaan WSD: (pasien tidak terpasang WSD)
- Jenis
:- Jumlah cairan
:- Undulasi : - Tekanan : j. Tracheostomy:
ya
tidak
Hari ke: 1
Kondisi: bersih
25
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
k. Lain-lain:
Pasien terpasang collar brace
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Keluhan
nyeri dada:
ya
tidak
Masalah
Keperawatan
:
P :...................................................................
Penurunan
curah jantung
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung:
reguler
ireguler
c. Suara jantung:
normal (S1/S2 tunggal)
murmur
gallop
lain-lain.....
d. Ictus
Cordis: ......................................................................................................................
............
e. CRT : 3 detik
f. Akral: hangat
kering
merah
basah
pucat
panas
dingin
g. Sikulasi perifer:
normal
menurun
h. JVP : i. CVP : j. CTR : k. ECG & Interpretasinya:
Sinus rhytm
l. Lain-lain : TD= 95/61 mmHg N= 56 x/m RR= 36x/m
4. Sistem Persyarafan (B3)
Masalah Keperawatan :
a. GCS : 4 X 6
b. Refleks fisiologis + patella
+ triceps
- biceps
c. Refleks patologis - babinsky - brudzinsky - kernig
d. Keluhan pusing
ya
tidak
P :Q :R :S :T :e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1:
normal
tidak Ket.:.............................................................
N2:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N3: normal
tidak Ket.: ............................................................
N4:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N5: normal
tidak Ket.: ............................................................
N6:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N7:
normal
tidak Ket.: ............................................................
N8: normal
tidak Ket.: ............................................................
N9: normal
tidak Ket.: ............................................................
N10: normal
tidak Ket.: ............................................................
N11: normal
tidak Ket.: ............................................................
N12: normal
tidak Ket.: ............................................................
f. Hoffman/Tromer test :
g. Pupil
anisokor
isokor Diameter: 3 mm /3 mm
h. Sclera
anikterus
ikterus
i. Konjunctiva
ananemis
anemis
j. Isitrahat/Tidur : 5 Jam/Hari
Gangguan tidur : tidak ada
k. IVD : l. EVD : m. ICP : n. Lain-lain: o. Tanda-Tanda PTIK:
Ada
Tidak
p. Gangguan pendengaran:
Ada
Tidak , Jelaskan: 26
q. Gangguan penglihatan :
r. Gangguan Penciuman ;
Ada
Ada
Tidak,
Tidak,
Jelaskan: Jelaskan: -
cair
n. Diet Khusus: Sonde PE 6 x 250 cc
o. Nafsu makan:
baik
menurun
Frekuensi:.......x/hari
p. Porsi makan:
habis
tidak
Keterangan:.......................
q. Lain-lain:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
27
...................................................................................................................................
..............................................................................
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi:
b. Kekuatan otot: 5
5
1
1
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Nyeri akut
Hambatan Mobilitas
bebas terbatas
c. Kelainan ekstremitas:
ya
tidak
d. Kelainan tulang belakang:
ya
tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur:
ya tidak
- Jenis
: Fr. CV 5 + Fr. Th. 6
f. Traksi: ya
tidak
- Jenis
:- Beban
:- Lama pemasangan
:g. Penggunaan spalk/gips:
ya
tidak
h. Keluhan nyeri:ya tidak
P : Fr. CV 5 + Fr. Th. 6
Q : Tidak bisa dikaji
R : Seluruh badan
S :8
T : sewaktu-waktu
i. Sirkulasi perifer: Normal
j. Kompartemen syndrome
ya
tidak
k. Kulit : ikterik
sianosis
kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor baik
kurang
jelek
m. Luka operasi
:
ada
tidak
Tanggal operasi : Jenis operasi
:Lokasi
:Keadaan
:Drain
: ada
tidak
- Jumlah
:- Warna
:- Kondisi area sekitar insersi : n. ROM : o. Pitting edema: +/- grade: p. Ekskoriasis: ya
tidak
q. Urtikaria:
ya
tidak
r. Lain-lain: 8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid:
b. Pembesaran kelenjar getah bening:
c. Hipoglikemia:
d. Hiperglikemia:
e. Lain-lain: Glukosa 120
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Masalah keperawatan :
f. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
..................................................................................................... Tidak ada masalah
..................................................................................................... keperawatan
.....................................................................................................
g. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam
gelisah
tegang
marah/menangis
h. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
i. Gangguan konsep diri:
Tidak terkaji..........................................................................................................
...............................................................................................................................
28
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
j. Lain-lain:
Tidak ada data tambah
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit
sering
- Selama sakit
sering
Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri
Masalah Keperawatan :
kadang- kadang
kadang- kadang
tidak pernah
tidak pernah Tidak terkaji
29
7,35 - 7,45
35 - 45
80 - 107
21 25
-3,5 - +2,0
%
37 C
3,13 g/dl
rendah
3,40 - 5,00
138 mg/dl
tinggi
40 -121
6,7 mg/dl
rendah
7,6 - 11,0
132 mmol/l
4,4 mmol/l
9,9 mmol/l
7,36
34 mmHg
81 mmHg
19,2 mmol/l
20,2 mmol/l
-6,2 mmol/l
95 %
37,0 0C
136 - 144
3,8 - 5,0
97 - 103
7,35 - 7,45
35 - 45
80 - 107
21 25
-3,5 - +2,0
%
37 0C
TERAPI
5/12
Omeprazole 2x 40 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Metocloperamide 3 x 10 ml
Alinamin F 3 x 1 amp
Metil cobalt 3x1 amp
Dopamin 5/jam (4,2)
Surabaya, ..2013
()
30
ANALISIS DATA
TANGGAL
5 Desember 2013
5 Desember 2013
DATA
ETIOLOGI
Cedera cervical
DS: DO:
1. Pucat
2. Cyanosis
tidak ada
3. Terpasang
trakeostomi
4. RR= 36x/m
5. TD= 95/61
mmHg
MASALAH
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
Kelumpuhan otot
pernapasan
respon batuk
menurun
Produksi skret
meningkat
DS: DO:
1. Perfusi
perifer: HKM
2. CRT 3 detik
3. Nadi 56x/m
4. TD: 95/61
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
Cedera cervical
Penurunan curah
jantung
Diskontinuitas
vena/arteri
Perdarahan
Kehilangan volume
cairan
Syok hipovolemik
5 Desember 2013
Penurunan curah
jantung
Cedera cervical
DS:
DO:
1. Pasien
bedrest total
2. Terpasang
collar brace
3. 5 5
1 1
4. GCS: 4X6
Diskontinuitas
tulang
Blok saraf
parasimpatis
Kelumpuhan
ekstremitas
Resiko tinggi
cedera
31
2.
Penurunan curah jantung b.d hipovolemia dan bradikardi sekunder terhadap syok
neurogenik/spinal
3.
Resiko tinggi cedera b.d kompresi korda spinalis akibat manipulasi berlebihan pada
leher
32
33
No. DK
Jam
Implementasi
Paraf
34
Jam
Evaluasi (SOAP)
Paraf
35