METODE PENGHITUNGAN PREMI SEBAGAI DASAR PENETAPAN BIAYA KESEHATAN

Yulita Hendrartini Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan

1

Prinsip Perhitungan Premium

Adequacy Reasonable Equity Competitiveness

Adequacy
Harus cukup membayar klaim dan biaya-biaya lain. Di negara maju (AS) diatur pemerintah negara bagian agar tidak terjadi perang harga dan merugikan konsumen

Reasonable
Wajar bila dikaitkan dengan benefit Bila terlalu banyak profit dan biaya akan mengurangi fungsi asuransi Di AS pemerintah mewajibkan perusahaan untuk menjamin premi dan benefit wajar.

Equity
Harus adil berdasarkan berbagai klasifikasi risiko dan pengalaman masa lalu
Experience rating untuk sistem asuransi komersial/swasta; terutama individual

Adil berdasarkan kemampuan membayar

Community rating untuk sistem asuransi sosial/pemerintah; dapat juga untuk sistem asuransi swasta asal 5 kepesertaan banyak

Competitiveness
Premi asuransi kesehatan swasta saat ini rata-rata berkisar Rp 300 ribu sampai Rp 3 juta per tahun dengan cakupan rawat inap di RS saja. Premi asuransi sosial pemerintah (Askes dan Jamsostek) rata-rata berkisar antara Rp 7000 sd Rp 20.000 per bulan dengan cakupan komprehensif.
6

Faktor Yang Mempengaruhi Penentuan Premi

Disain Paket Secara Keseluruhan

Apakah dengan deductible? Apakah dengan coinsurance? Apakah ada plafond? Apakah managed care? Apakah indemnitas?

Distribusi Umur dan Jenis Kelamin

Anak anak dan umur di atas 50 tahun lebih sering mendapatkan pelayanan kesehatan Wanita lebih sering menggunakan pelayanan kesehatan Wanita lebih dari 65 tahun lebih sering hospitalisasi
8

Pendapatan dan pekerjaan

Pendapatan yang lebih tinggi menuntut lebih banyak pelayanan kesehatan Pekerjaan tertentu lebih berisiko terhadap kesehatan
Kantoran Lapangan Tempat berbahaya

Lokasi geografi
Variasi-variasi diakibatkan oleh perbedaan-perbedaan tingkat biaya hidup Tersedianya fasilitas dan organisasi pelayanan kesehatan Perilaku umum dari tertanggung Pengelola perusahaan Kaitan dokter terhadap RS dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
10

Kecenderungan pada Pelayanan Medis, Ekonomi dan Inflasi

Spesialistik Teknologi tinggi Inflasi obat Pendapatan masyarakat

11

KOMPONEN KOMPONEN PREMI

12

PREMI BRUTO

= PREMI BERSIH + SAFETY LOADING 70 % 30%

BIAYA PELKES + SAFETY MARGIN

-Biaya cad premi -Biaya cad klaim -Biaya operasional

13

PREMI NETTO
Premi Netto (70% premi Bruto) Premi Netto = Biaya pelayanan kesehatan + Safety margin

Biaya pelayanan kesehatan adalah hasil kali dari tingkat utilisasi dan unit cost pelayanan kesehatan. Safety margin dilakukan dengan meninggikan tingkat utilisasi 1-2 % untuk margin keamanan.
14

MENGHITUNG PREMI BERSIH

Perkiraan biaya klaim atas suatu jenis pelayanan kesehatan merupakan hasil kali dari tingkat utilisasi dan biaya satuan jenis pelayanan kesehatan. Tingkat utilisasi (utilization rate) merupakan probabilitas terjadinya suatu jenis pelayanan kesehatan,
Jumlah utilisasi di banding populasi (rerata per bulan)

biaya satuan (unit cost) merupakan perkiraan nilai nominal dari jenis pelayanan kesehatan tersebut.

15

SAFETY LOADING= 30 % DARI PREMI BRUTO

Biaya cadangan premi (2% dari premi bruto) Biaya cadangan klaim (3% dari premi netto) Biaya operasional (20% dari premi bruto) terdiri dari :
c.1. Pimpinan dan karyawan (7%) c.2. Administrasi (0,5%) c.3. Umum(1%) c.4. penyuluhan/pembinaan hubungan peserta (0,5%) c.5. Pembinaan manajemen (0,5%) c.6. Administrasi peserta (0,5%) c.7. Penyusutan/penyisihan (0,5%) c.8. Penelitian dan pengembangan (1%) c.9. Pemasaran (8%) c.10. Pendidikan dan Latihan (0,5%)

Profit Margin (5% dari premi bruto)

16

 Dua komponen tambahan yang perlu dipertimbangkan dalam penetapan tarif premi adalah : contingency margin untuk mengantisipasi perkiraan premi yang kurang akurat. profit Margin sebagai jaminan pemberian surplus kepada pemegang saham.

17

Komponen-komponen Premi
Premium = klaim (biaya kesehatan) + cadangan + biaya-biaya + margin + profit pendapatan investasi Biaya kesehatan = biaya kapitasi (per anggota per bulan / PAPB)
Berdasar pengalaman / experienced rate Community rating
18

PREMI ASKESKIN
BIAYA KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN (95%) + 5 % BIAYA ADMINISTRASI

19

PENGHITUNGAN UNIT COST DAN KAPITASI BIAYA PELAYANAN

20

PENETAPAN BIAYA PERORANG PER BULAN

ACTUARIAL ANALYSIS
BATASAN JENIS PELAYANAN (BENEFIT) PENETAPAN UNIT COST PENETAPAN ANGKA UTILISASI ANGKA KUNJUNGAN ANGKA KESAKITAN PROFIL PESERTA

21

BATASAN PELAYANAN
MENETAPKAN BATASAN PELAYANAN YANG DICAKUP MERUPAKAN DASAR ESTIMASI TOTAL BIAYA PEL PRIMER
Sejauh mana benefit pelayanan yang diinginkan fihak pembayar (Rajal dan Ranap) Lingkup : lokal atau nasional Jenis :pel dasar, pel canggih
PERLU DITETAPKAN AWAL
22

JENIS PELAYANAN
JENIS PELAYANAN :
PREVENTIVE PROMOTIF RAWAT JALAN / RAWAT INAP RUJUKAN SP

JENIS PELAYANAN YANG SULIT DITENTUKAN BATASNYA ;

Test diagnostik Resep obat
23

MENETAPKAN JENIS PELAYANAN

JENIS PELAYANAN :
KB / KIA IMUNISASI GIGI PENUNJANG MEDIS

PROVIDER
Rajal di PUSKESMAS atau RS : dr umum atau dr spesialis

APAKAH MENCAKUP BIAYA :

ADMINISTRASI KONSULTASI ALAT KONTRASEPSI TINDAKAN MEDIS : OPERASI ?? OBAT

24

PENGHITUNGAN KAPITASI

25

RUMUS PENGHITUNGAN KAPITASI

BIAYA PER KAPITA PER BULAN/ KAPITASI ( PAPB ) =
RASIO UTILISASI TAHUNAN X BIAYA SATUAN PELAYANAN 12 BULAN

26

CONTOH PENETAPAN KAPITASI

Rasio utilisasi gakin ke Puskesmas adalah 5 % per bulan Tarif dokter dengan obat Rp 50.000 per kunjungan Besaran kapitasi = 0,05 x Rp 50.000 = Rp 2500 POPB
27

CARA PENETAPAN KAPITASI SEDERHANA (basis individu)

BIAYA DOKTER : Rp 45.000 PER VISIT ESTIMASI RATA-RATA UTILISASI PER ORANG : 3 KALI PER TAHUN BESARAN KAPITASI : 3 X 45000 = Rp 11.250 PMPM 12
28

TAHAPAN PENGHITUNGAN KAPITASI (basis kelompok)

1. MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG AKAN DICAKUP 1. MENGHITUNG RATE UTILISASI 2. MENETAPKAN BIAYA PER PELAYANAN (UNIT COST/ TARIF) 3. MENGHITUNG BIAYA PER KAPITA PER BULAN UNTUK TIAP PELAYANAN 4. MENJUMLAHKAN BIAYA PER KAPITA PER BULAN UNTUK SELURUH PELAYANAN
29

MENETAPKAN RASIO UTILISASI

BIASANYA PER 1000 PESERTA PER TAHUN (SEMAKIN BESAR SEMAKIN STABIL) ANGKA UTILISASI DI PENGARUHI OLEH :
KARAKTERISTIK POPULASI (RISK ADJUSTED CAPITATION) SIFAT SISTEM PELAYANAN MANFAAT YANG DITAWARKAN KEBIJAKAN ASURANSI

30

ANGKA UTILISASI
1. KARAKTERISTIK POPULASI
Bayi mempunyai kebutuhan pelayanan yang unik, Orang orang tua menggunakan pelayanan medis lebih banyak daripada orang muda. Wanita usia subur mempunyai kemungkinan lebih besar menggunakan pelayanan medis daripada pria dengan umur yang sama.
31

ANGKA UTILISASI
2. SIFAT PELAYANAN KESEHATAN Sifat organisasi managed care perlu diperhitungkan,:
apakah managed care tersebut sangat terstruktur ataukah sederhana, apakah managed care meliput setiap aspek pelayanan (komprehensif) ataukah hanya memusatkan perhatian kepada kasus-kasus besar (berbiaya besar). kecenderungan dokter keluarga sebagai gatekeeper membuat rujukan-rujukan
32

3. MANFAAT YANG DITAWARKAN

manfaat yang komprehensif . Artinya, hampir semua kebutuhan pelayanan kesehatan tercantum disana :hospitalisasi tanpa batas, kunjungan ke praktek dokter, konsultasi, tes-tes diagnostik Beberapa pilihan manfaat :
Pelayanan kesehatan jiwa; Pelayanan kesehatan gigi; Pengobatan AIDS; Obat-obatan paten; Alat-alat prostetik;
33

4. KEBIJAKAN ASURANSI ada tidaknya cost sharing: co payment dan ko-asuransi merupakan variabel yang mempengaruhi utilisasi.

34

MENETAPKAN BIAYA PER PELAYANAN

DIHITUNG DARI TOTAL BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI SUATU WILAYAH KEMUDIAN DIHITUNG RATA RATANYA
BERDASAR UNIT COST PELAYANAN BERDASAR TARIF YANG BERLAKU

TERBATASNYA INFORMASI UNIT COST RIIL, SEHINGGA PERLU NEGOSIASI (TAWAR MENAWAR)
35

KOMPONEN BIAYA KAPITASI TOTAL

BIAYA RJTP BIAYA RJTL BIAYA RAWAT INAP DI RS BIAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

36

CONTOH KAPITASI RAWAT JALAN

KATEGORI
KONSULTASI DR
OBAT
UTILISASI (%) per bulan

Biaya satuan

Biaya kapitasi

12,00

10.670

1280,4

14,00 0,10 0,30 0,40 0,34

10.000 9.940 17.368 11.566 200.000

1400 9,94 52,104 46,264 680

3468,71
37

LABORATORIUM TINDAKAN MEDIS KB / KIA PERSALINAN

Sub total biaya kapitasi untuk pelayanan PRIMER

N o I 1. Jenis Pelayanan II RAWAT JALAN TK. I

Rasio Kunjungan III (%) 14.0000 0.6000 14.0000 0.1000 0.3000 0.2000 0.4000 0.0100 0.3400 29.9500

Tarif riil IV ( Rp ) 10.000 20.851 8289,125 9.940 17.368 56.142 11.566 15.000 500.000

Kapitasi V ( Rp ) 1.400 125,106 1.160,5 9,94 52,104 112,284 46,264 1,5 1.700 4.607,7
38

Konsultasi Dokter a Umum b Dokter Gigi c Obat-obatan / Resep Penunjang Diagnostik d Sederhana e Tindakan Medis Umum f Tindakan Medis Gigi g Keluarga Berencana h Immunisasi i Persalinan Sub Total

KESIMPULAN
Penghitungan premi asuransi kesehatan mensyaratkan data data utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan yang akurat Penetapan premi asuransi kesehatan perlu mempertimbangkan karakteristik peserta, benefit / paket asuransi dan biaya overhead perusahaan asuransi
39

LATIHAN SOAL
PT Sejahtera Utama adalah sebuah perusahaan multi nasional yang bergerak di bidang kayu lapis di daerah Kalimantan yang mempunyai 5000 pegawai. Selama ini perusahaan mempunyai kebijakan untuk menanggung seluruh biaya kesehatan seluruh pegawai dan keluarganya,. Pelayanan kesehatan yang ditanggung meliputi pelayanan rawat jalan, pelayanan spesialistik di RS dan rawat inap di RS. Untuk pelayanan kesehatan tersebut RS bekerja sama dengan beberapa dokter primer dan dokter spesialis yang ada di sekitar perusahaan serta salah satu rumah sakit swasta yang ada di sana. Para pegawai dan keluarganya berhak memilih dokter primer dan dokter spesialis langganannya. Mengingat semakin beratnya beban perusahaan untuk memberikan jaminan kesehatan kepada pegawai, keluarga dan pensiunan, maka dipikirkan alternative untuk mengontrakan para pegawai dan keluarganya pada suatu perusahaan asuransi. Sebagai karyawan di perusahaan asuransi, anda diminta untuk menghitung biaya kapitasi bagi karyawan perusahaan dan pensiunan berdasar data klaim yang dibayar perusahaan pada tahun 2007.
40

 Pertanyaan : Berapa besaran kapitasi rawat jalan untuk pelayanan kesehatan bagi karyawan dan keluarganya PT Sejahtera Utama ? Berapa besaran dana per tahun yang harus disediakan oleh perusahaan di atas untuk membayar premi kesehatan karyawan dan keluarganya ? (dengan asumsi : biaya operasional 10%, biaya cadangan klaim 5%, tingkat inflasi biaya kesehatan: 15% per tahun )
41

DATA KLAIM TAHUN 2007

Rerata Jumlah pasien per bulan

Jenis Pelayanan
RAWAT JALAN (termasuk obat) kunjungan dr klinik dan dr umum lain Klinik Gigi & Mulut (cabut dan tambal) RAWATJALAN SPESIALISTIK (termasuk obat) Dokter Spesialis PD Dokter Spesialis Anak RAWAT INAP DI RS Pelayanan Bedah (Operasi) Rawat inap non operasi Obat obatan / resep ranap

Total Klaim (Rp)

1515 1323

Rp Rp

1,893,128,850.00 2,353,437,453.00

430 356

Rp Rp

534,904,822.00 412,948,901.00

102 363 465

Rp Rp Rp

390,901,282.00 649,321,631.00 1. 730.183.502.00

42