Anda di halaman 1dari 6

PEMBAHASAN

Pada kasus ini terdapat pembahasan mengenai kesesuaian manifestasi klinis, tingkat keparahan, mekanisme terjadinya penyakit, diagnosis, dan penatalaksanaan antara referensi dan kasus pada infeksi malaria Falciparum berulang dengan DHF. Manifestasi klinis yang muncul dan tingkat keparahan pada koinfeksi malaria dan DHF akan berbeda dibandingkan jika penyakit tersebut berdiri tunggal (Tabel 1).7 Kedua penyakit ini memang dapat menyebabkan demam, namun pada malaria sifatnya kronis dan DHF tidak. Demam yang terjadi akan mengikuti pola demam dari DHF yang bersifat akut dengan pola bifasik. Karakteristik yang membedakan dalam koinfeksi ini adalah pola transmisinya, dimana vektor yang berperan pada malaria adalah nyamuk Anopheles, sedangkan pada DHF adalah nyamuk Aedes.7,3 Trias dari DHF adalah limphositosis, hemokonsentrasi dan trombositopeni. Pada koinfeksi hal tersebut ditemukan dan dapat terjadi trombositopeni berat.7,3 Tabel 1. Karakteristik Malaria, Demam Dengue, dan Infeksi Gabungan7 Karakteristik Transmisi Demam Myalgia Syok Parasitemia Limphositosis Hemokonsentrasi Trombositopeni Perdarahan Hemolisis Tes rumple leed Penatalaksanaan Malaria Anopheles Akut dan Kronis +/Mungkin + Jarang Mungkin Obat antimalaria Demam Dengue Aedes Akut + Mungkin + + + Mungkin Jarang + Terapi cairan Infeksi Gabungan Anopheles dan Aedes Akut + Mungkin + + + + Mungkin Jarang + Obat anti malaria dan terapi cairan

Dalam kasus ini ditemukan adanya kesamaan dengan referensi, dimana pasien berasal dari daerah endemik malaria dan sedang berkunjung ke daerah endemik DHF.3,4,5,8 Pola demam yang terjadi bersifat akut dan baru terjadi 2 hari. Pola demam terjadi bifasik yaitu hari 1 dan 2 demam, sedangkan pada hari ke 3 dan 4 demam tidak ada. Trombositopeni berat tidak ditemukan pada kasus ini, trombosit terendah yang pernah dialami penderita adalah 97 103/L pada hari ke V. Tes rumple leed didapatkan positif yaitu > 20/ lapang pandang. Parasitemia didapatkan positif dari hasil hapusan darah tebal dan tipis. Pada hapusan darah tebal ditemukan nampak banyak trofozoit berbentuk cincin, gametosit berbentuk seperti pisang atau bulan sabit yang merupakan tanda khas dari P. Falciparum, headphones appearance diantara banyak trofozoit berbentuk cincin, nampak sel-sel neutrofil leukosit dan nampak sel-sel eritrosit.9 Pada hapusan darah tipis ditemukan nampak banyak trofozoit berbentuk cincin, merozoit berada di pinggir sel, dan sel-sel eritrosit. Gabungan dari DHF dan malaria dalam penelitian dikatakan mustahil terjadi, dengan alasan karena vektor penyebab kedua penyakit berbeda. Kedua vektor nyamuk ini berada pada habitat yang berbeda, vektor dari malaria memiliki habitat di hutan, sedangkan vektor DHF habitatnya di perkotaan.7 Asumsi tersebut menegaskan bahwa tidak mungkin terjadi tumpang tindih habitat dalam waktu yang berdekatan. Namun pada kasus ini, pasien memang menetap di daerah Papua yang merupakan endemik malaria dan berkunjung ke Bali yang merupakan daerah endemik DHF. Hal ini mungkin saja terjadi karena AGU mengunjungi 2 tempat endemik dalam waktu berdekatan. Saat berkunjung ke Bali, ada kemungkinan kondisi imun penderita sedang menurun yang mempermudah terjadinya penularan DHF. Kondisi sosial mendukung terjadinya transmisi DHF, dimana tetangga dekat rumah ada yang pernah mengalami DHF 3 minggu yang lalu. DHF yang disebabkan oleh virus dengue, seperti banyak virus lainnya dapat mengurangi jumlah total limfosit dan penekanan sumsum tulang yang dapat menyebabkan neutropenia. Hal ini yang menyebabkan penurunan sistem imun sehingga mempermudah timbulnya kekambuhan atau timbul infeksi sekunder.8 Pada kasus ini terjadinya kekambuhan dan timbulnya penyakit karena rendahnya titer antibodi atau peningkatan kemampuan parasit melawan antibodi tersebut. Pada malaria oleh karena P. Falciparum yang dialami penderita, parasit dapat bertahan dalam darah berbulan-bulang hingga bertahun-tahun. Kekambuhan juga dapat terjadi jika pengobatan yang sebelumnya tidak sempurna. Selain itu, kekambuhan dapat terjadi jika infeksi atau terpapar dengan gigitan nyamuk yang berulang, terutama terjadi di daerah endemik. Reinfeksi bisa terjadi

14 hari setelah pengobatan. Hal ini memungkinkan bila lingkungan penderita mendukung berkembangnya vektor malaria sehingga penderita selalu terpapar dengan gigitan nyamuk.10 Penatalaksanaan yang sudah diberikan pada kasus ini sudah sesuai dengan referensi, dimana pada infeksi malaria dengan DHF diberikan obat anti malaria dan terapi cairan.7 Tatalaksana kasus malaria untuk P. Falciparum yaitu memakai obat golongan ACT (Artemisinin Combination Treatment), dengan ditambah pengobatan radikal yaitu pemakaian primakuin 45 mg/ hari sebagai dosis tunggal selama 14 hari. Contoh penggunaan ACT (AS+AQ) pada malaria ringan/ tanpa komplikasi yaitu Artesunate + Amodiakuin ( 1 tablet artesunate 50 mg dan 1 tablet amodiakuin 200 mg) (Tabel 2). ACT efektif untuk P. Falciparum, hanya pada beberapa daerah telah dilaporkan kegagalan yang tinggi (> 20%) seperti di Papua, Lampung, Sulawesi Utara, Nusatenggara.10

Tabel 2. Penggunaan Menurut Umur dengan ACT ( AS+AQ)10

RINGKASAN

Telah dilaporkan satu kasus infeksi malaria Falciparum berulang dengan DHF. Penderita dengan koinfeksi ini menunjukkan manifestasi klinis yang mengarah ke DHF. Penanda malaria yang didapatkan yaitu parasitemia, kemudian dilakukan pemeriksaan dengue blot sebagai diagnosis pasti DHF dan didapatkan hasil Ig M positif. Tingkat keparahan pada penderita ini dapat dikategorikan ringan, karena tidak ditemukan trombositopeni berat, hemolisis, hemokonsentrasi dan perdarahan. Selama perawatan penderita mendapat terapi cairan dan obat anti malaria, dan pada pengamatan selanjutnya kondisi penderita dan nilai trombosit mulai membaik.

DAFTAR RUJUKAN

1. Harijanto, P. 2009. Malaria. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Cetakan kelima. Jakarta: Interna Publishing. halm 2813-2825 2. Suhendro M, Nainggolan L, et all. 2009. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Cetakan kelima. Jakarta: Interna Publishing. halm 2773-2779 3. Epelboin L, Hanf M, Dussart P, et all. 2012. Is dengue and malaria co-infection more severe than single infections? A retrospective matched-pair study in French Guiana. Malaria Journal, 11:142. Available from http://www.malariajournal.com/content/11/1/142. Accessed on January 7th, 2014 4. WHO. 2009. World Malaria Report 2009. Available at http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563901_eng.pdf. Accessed on Desember 25th, 2013 5. Kementrian Kesehatan RI. 2011. Buletin Epidemiologi Malaria di Indonesia. Available from http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/buletin/MALARIA.pdf. Accessed on Desember 25th, 2013 6. Kementrian Kesehatan RI. 2010. Buletin Epidemiologi Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Available from http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/buletin/ DBD.pdf. Accessed on Desember 25th, 2013 7. Wiwanitkit, V. 2011. Concurrent malaria and dengue infection: a brief summary and comment. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ PMC3614227/.pdf. Accessed on January 7th, 2014 8. Vaddadi S, Krishna V, Teja S, et all. 2013. A rare case of triple infection with dengue, malaria and typhoid- A case report. Available from http://www.ijrdh.com/files/8.Triple%20infection.pdf. Accessed on January 7th, 2014 9. CDC. Laboratory diagnosis of malaria Plasmodium falciparum. Available from http://www.cdc.gov/ /malaria/Pfalciparum.pdf. Accessed on Desember 25th, 2013 10. Harijanto, P. 2011. Eliminasi Malaria Pada Era Desentralisasi. Dalam : Buletin Epidemiologi Malaria di Indonesia. Available from http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/buletin/BULETIN%20MALARIA.pdf. Accessed on Desember 25th, 2013