BERKAS PENCAIRAN DANA BLM PLPBK PNPM-MP TAHAP 2 TAHUN 2009

BKM ....................... Kelurahan ........................ Kecamatan .......................... KOTA/Kabupaten ....................

-1-

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PLPBK BLM Tahap II PNPM MP BKM Kelurahan Kecamatan Kota/ Kabupaten SWK A. Verifikasi Kelen kapan ! Ke"enaran D#k$%en N#. 1 2 &enis D#k$%en Dokumen Rencana Tindak (Action Plan) Pemasaran Sosial oleh TP Dokumen RAB Rencana Tindak (Action Plan) an! disesuaikan den!an "ormat Peman#aatan B$M Taha% 2 Pemasaran Sosial& oleh TP Berita Acara Pen elesaian Dokumen Perencanaan (RPP dan Perencanaan Ka(asan)RTB$) an! ditandatan!ani oleh T*PP& Tim Teknis& BKM& $urah Berita Acara Pertan!!un! ,a(a-an %en!!unaan dana B$M * Kuitansi "otoco% Rekenin! BKM Tahap 2 2 Kelen kapan A(a Ti(ak Ke"enaran Pen isian Da'a Benar Salah : .............. : ................... : .................. : .................. : ...................

'

+ . /

1 2 2

B. Rek#%en(asi Verifika'#r Le)el P01K "askel P$PBK Askot 2P T$ KM3)Kor%ro% ) Korkot Ad4) Askot Mandiri Ad4 S56T PB$ Pro% Na%a Tan(a Tan an ! Cap Le%"a a*Ins'ansi Tan al Ke'eran an*Ca'a'an

N# 1. 2. '.

..

/.

-2-

PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM)

Kepada Yth. Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja S !T PB" Pro#in$i ................ %i Tempat Pada &ari ini Sela$a tanggal $embilan bulan %e$ember tahun dua ribu ................... kami 'ang bertandatangan diba(ah ini: ama : ........................... )abatan : Penanggung )a(ab *pera$ional Kegiatan +P)*K, P PM MA %-.-/ P0.K*TAA di Kota/Kab........................... berda$arkan keputu$an Bupati/Walikota ........................1 bertindak untuk dan ata$ nama Pemerintah .epublik -ndone$ia Berda$arkan ha$il #eri2ika$i ber$ama Koorkot Ad#ance dan KMW/KoorP.*P..... terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI-PERKOTAAN dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana1 maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM PLPBK Tahap II untuk: BKM Kelurahan Kecamatan Kabupaten Pro#in$i Yang Membuka .ekening di Bank Alamat Bank .ekening Ata$ ama o. .ekening )umlah %ana B"M 'ang %iajukan Terbilang : : : : : : : : : : : ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ Bank ................... ............................ BKM ................... ............................ .p......................1/ ............................

%emikian Permohonan Pemba'aran %ana B"M ini kami ajukan agar dapat dipro$e$ $ebagaimana me$tin'a. Penanggung )a(ab *pera$ional Kegiatan P PM MA %-.-/P0.K*TAA Kota/Kabupaten ...................

........................... -P ...................

-3-

%&RA' PER(AN()AN PENYAL&RAN BAN'&AN (%PPB) BLM PLP*B#

BKM Kelurahan Kecamatan Kabupaten SWK : ................... : ................... : ................... : ................... : ...................

Berda$arkan %a2tar -$ian Pelak$anaan Anggaran +%-PA, Satuan Kerja on !ertikal Tertentu Penanggulangan Kemi$kinan di Perkotaan1 omor: ...................1 tanggal ...................1.e2i$i -omor ...................1 Tanggal .................... A. 3. Kami 'ang bertanda tangan di ba(ah ini: ama : ................... )abatan : S !T PB" Pro#in$i ................... Berda$arkan SK Menteri Pekerjaan 4mum omor ...................1 Tanggal .................... Bertindak ata$ nama Pemerintah -ndone$ia1 $elanjutn'a di ebu! Pi"ak Per!ama. ama )abatan : ................... : Koordinator Badan Ke$(ada'aan Ma$'arakat +BKM, ................... Kelurahan ................... Kecamatan ................... Kabupaten ................... Pro#in$i .................... Berda$arkan mu$'a(arah ma$'arakat kelurahan dan di$ahkan/dicatatkan di otari$ ................... . o. ......1 tanggal .................. : ................... Kelurahan .................. Selanjutn'a di$ebut Pi"ak #edua

--.

Alamat B.

#edua bela" pi"ak epaka! $

3. Pihak kedua ber(e(enang dan bertanggungja(ab untuk menerima $erta men'alurkan dana Bantuan "ang$ung Ma$'arakat +B"M, P"P/BK Tahap -- dari pemerintah kepada ma$'arakat melalui BKM. %ana ter$ebut akan diman2aatkan $e$uai dengan tahapan kegiatan dan penggunaan dana B"M P"P/BK $erta memenuhi $eluruh per$'aratan umum perjanjian1 $ebagaimana terlampir dalam SPPB ini. 5. Pihak kedua akan melak$anakan kegiatan $e$uai dengan aloka$i peruntukan dana 'ang diatur dalam Pedoman Pelak$anaan P"P/BK dan/ ketentuan lain 'ang berlaku 6. Pihak kedua ber$edia mematuhi berbagai ketentuan 'ang berlaku Pada kegiatan Pengembangan "ingkungan Permukiman Berba$i$ Komunita$ +P"PBK,/P PM MA %-.-/P0.K*TAA 1 $ebagaimana di$ebutkan dalam Buku Pedoman Pelak$anaan dan Pedoman Tekni$ P"PBK dan ketentuan/ketentuan lainn'a1 $erta memenuhi per$'aratan umum perjanjian +terlampir,. 7. Surat Perjanjian Pen'aluran Bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak $etelah Pihak Kedua men'erahkan ha$il #eri2ika$i KMW/Koorprop/Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#........... terhadap %okumen .encana Tindak +Action Plan, dan .AB Pelak$anaan Kegiatan Pema$aran So$ial 8. Likuida i. Apabila berda$arkan penilaian KMW/Koorprop/Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#................. dan P)*K1 pihak kedua dinilai tidak mampu mengelola dana $e$uai pro$e$ pen'u$unan Pema$aran So$ial 'ang dijabarkan Pedoman Pelak$anaan dan Pedoman Tekni$ P"PBK dan terindika$i terjadi kecurangan $erta belum menunjukkan poten$i keberlanjutann'a1 maka pemba'aran dana tahap $elanjutn'a ditangguhkan dan diberlakukan ketentuan likuida$i1 hingga pihak kedua telah memenuhi $'arat 'ang menjamin keberlang$ungan kegiatan P"PBK di kelurahan dimak$ud.

-4-

9. 4$ulan kegiatan Perencanaan Parti$ipati2 dimak$ud haru$ diu$ulkan Tim -nti Pema$aran So$ial +TP, $ecara parti$ipati21 tran$paran dan akuntabel ata$ da$ar ke$epakatan ma$'arakat1 melalui $erangkaian rembug (arga ma$'arakat di kelurahan ter$ebut1 :. Pemba!alan Pemba+aran BLM. Pihak kedua men'erahkan hak otori$a$i kepada KMW/Koorprop/ Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#.................... dan Tim Koordina$i Kota/Kabupaten untuk membatalkan pemba'aran dana B"M1 $ebagian atau $eluruhn'a1 jika1 menurut penelitian KMW/Koorprop/Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#................... dan Tim Koordina$i Kota/Kab1 men'impulkan bah(a: TP dan BKM di Kelurahan itu1 tidak membutuhkan dana dimak$ud1 dan/atau gagal mencapai target kegiatan Pema$aran So$ial dan/atau gagal memenuhi prin$ip dan nilai $erta ketentuan indikator/indikator 'ang tertuang dalam Pedoman Pelak$anaan P"PBK. %alam kondi$i $alah $atu atau lebih pertanda di ata$ terpenuhi1 maka SPPB B"M ini berlaku $ebagai Surat Kua$a *tori$a$i dari BKM kepada KMW/Koorprop/Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad# ........... dan Tim Koordina$i Kota/Kabupaten. Keduan'a akan memberitahukan ma$'arakat kelurahan ber$angkutan melalui %ura! Pemberi!a"uan Pemba!alan Ban!uan #elura"an ;. %ana Bantuan B"M P"P/BK P PM / MP ini di$alurkan melalui rekening Bank pihak kedua1 $ebagai berikut .ekening ata$ nama ama bank Alamat bank omor .ekening : BKM ................... : Bank ................... : ................... : ...................

Tempat1 Tanggal ................... Pihak Pertama S !T PB" Pro#in$i ...................... Pihak Kedua1 Koordinator BKM ...................

+ ................................ , ip. ...................

+ .......................... ,

-5-

Lampiran

!PPB

PER%YARA'AN &M&M PER(AN()AN PENYAL&RAN BAN'&AN

Lampiran ini merupakan bagian +ang !ak !erpi a"kan dari %PPB dan memiliki ke!en!uan +ang mengika!. A. De,ini i Kecuali apabila di dalam kontek$ kalimatn'a mengharu$kan diartikan lain1 i$tilah 'ang digunakan dalam Surat Perjanjian Pen'aluran Bantuan ini diartikan $ebagai berikut: 3. <&ukum 'ang berlaku= berarti hukum dan $egala perangkatn'a 'ang ditetapkan dan din'atakan berlaku di Pemerintah -ndone$ia> 5. <SPPB= berarti Surat Perjanjian Pen'aluran Bantuan %ana 'ang ditandatangani oleh kedua belah pihak1 dimana per$'aratan umum terlampir1 ber$ama/$ama dengan $eluruh dokumen 'ang ditandatangani> 6. <Per$'aratan 4mum= berarti per$'aratan umum pada SPPB ini> 7. <Pemerintah= berarti Pemerintah -ndone$ia1 'ang dalam hal ini Satker P5KP Pu$at 8. <Pihak Pertama= berarti S !T PB" Pro#in$i ................... 'ang bertindak ata$ nama Pemerintah -ndone$ia> 9. <Pihak Kedua= berarti Badan Ke$(ada'aan Ma$'arakat +BKM, ...................1 'ang bertindak ata$ nama Ma$'arakat Kelurahan ................... Kecamatan ................... Kota/Kab. ................... Pro#in$i ................... B. 'anggung-a.ab /. 'anggung-a.ab B#M0L#M$ +a, Menjamin bah(a u$ulan/u$ulan kegiatan 'ang diajukan1 dinilai kela'akan oleh 4PK dan kemudian di$etujui BKM/"KM adalah merupakan kegiatan 'ang dida$arkan dari ha$il pemetaan $(ada'a dan perencanaan parti$ipati2 +baik P)M maupun rencana tahunan Pronangki$, 'ang telah di$u$un dan di$epakati $ebelumn'a oleh ma$'arakat. +b, Menjamin bah(a u$ulan/u$ulan kegiatan 'ang di$etujui telah dipilih dengan menggunakan kriteria 'ang ditetapkan dalam Buku/Buku Pedoman P"PBK maupun kriteria tambahan 'ang ditetapkan Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini Satker PB" Pro#in$i> +c, Menjamin bah(a u$ulan/u$ulan kegiatan KSM/panitia telah din'atakan la'ak oleh 4PK/4P"/4PS dan ha$il penilaian kela'akan ter$ebut telah direkomenda$i $erta ditandatangani oleh KMW/Koorprop/Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#???..> a. Memahami pedoman pelak$anaan1 pedoman tekni$1 rencana kerja1 $trategi pelak$anaan program dan peran pelaku P"PBK1 melalui kegiatan pelatihan 'ang di2a$ilita$i oleh Tim kon$ultan +Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad# dan Tim Pelatih KMW/Koorprop, b. Melakukan $o$iali$a$i perencanaan parti$ipati2 kepada ma$'arakat1 'ang didampingi dan di2a$ilita$i oleh Senior @a$ilitator P"PBK c. Melakukan pro$e$ perekrutan Tenaga Ahli Pendamping1 'ang di2a$ilita$i oleh Tim Kon$ultan +Korkot Ad#/A$kot Mandiri Ad# dan Tim Pelatih KMW/KoorProp., dengan melibatkan TKPK%1 P)*K dan perangkat dina$/dina$ terkait. d. Penangung ja(ab dan pelak$ana pemba'aran Tenaga Ahli Pendamping1 $e$uai aloka$i anggaran 'ang di$epakati e. Penanggung ja(ab pengelolaan dana B"M P"PBK1 $e$uai aloka$i anggaran 'ang ditetapkan 2. Menuga$kan Tenaga Ahli Pendamping untuk merumu$kan rencana kerja rinci Tim -nti Pema$aran So$ial1 $e$uai dengan rencana kerja (master schedule) P"PBK. %alam menjalankan tuga$ ter$ebut1 Tenaga Ahli pendamping dibantu dan di2a$ilita$i oleh Tim Tekni$ P"PBK dan Tim Kon$ultan +Korkot Ad#/A$kot Mandiri Ad# dan Tim Pelatih KMW/KoorProp.,

-6-

g. Menuga$kan Tenaga Ahli Pendamping untuk melak$anakan dan mengendalikan pelak$anaan $etiap tahapan kegiatan P"PBK1 $e$uai rencana kerja rinci Pema$aran So$ial 'ang telah di$epakati h. Melakukan pembentukan Pokja/Pokja P"PBK dan KSM/KSM Pembangunan Kelurahan/%e$a1 'ang di2a$ilita$i oleh Senior @a$ilitator P"PBK dengan melibatkan $eban'ak/ban'akn'a (arga. i. Terlibat akti2 dalam melak$anakan $etiap tahapan perencanaan parti$ipati2 j. @a$ilitator bagi (arga1 agar dapat terlibat dan berparti$ipa$i akati2 dalam berbagai kegiatan mu$'a(arah/ rembug (arga untuk men'epakati $etiap pro$e$ perencanaan parti$ipati2 k. Meningkatkan peran 4nit/4nit Pelak$ana BKM1 'aitu: 4nit Pengelola "ingkungan +4P", diharapkan mampu berperan $ebagai pu$at etika pembangunan lingkungan1 pengemban pela'anan ma$'arakat dean $arana permukiman 4nit Pengelola pembangunan So$ial +4PS,1 diharapkan dapat berperan menjadi pu$at pembangunan $o$ial1 pengembangan pela'anan $o$ial komunita$ dan kontrol $o$ial 4nit Pengelola Keuangan +4PK, diharapkan dapat berperan $ebagai pu$at pengembangan ekonomi ber$ama/rak'at1 jaring produk$i dan Pema$aran So$ial $erta pela'anan modal produk$i l. Melakukan penggalangan kelompok peduli1 untuk terlibat dalam pro$e$ Pema$aran So$ial. m. Membuat berita acara $etiap tahapan pelak$anaan kegiatan1 $ebagai kelengkapan admini$tra$i pro$e$ pencairan dana B"M P"PBK n. Ber$ama "urah/Kepala %e$a1 melakukan 4ji Publik1 ha$il/ha$il perencanaan parti$ipati2 dengan melibatkan $eban'ak/ban'akn'a ma$'arakat1 melalui kegiatan BaAar1 Pameran1 Work$hop dll. o. Melaporkan pelak$anaan kegiatan perencanaan parti$ipati21 terma$uk laporan pertanggung ja(aban pengelolaan dana B"M P"PBK kepada P)*K dan KMW/*B... KMW Prop. 1. 'anggung -a.ab Pelak ana a. 'P ('im Pema aran %o ial) a. Memahami rencana kerja dan $trategi kegiatan Pema$aran So$ial ka(a$an priorita$1 melalui kegiatan pelatihan 'ang di2a$ilita$i oleh Tim Kon$ultan + korkot Ad#/A$kot mandiri Ad# dan Tenaga Ahli KMW/KoorProp, b. Memahami Peraturan/peraturan Pemerintah1 tentang: Kemitraan dan Kerja$ama Pemerintah1 S(a$ta dan Ma$'arakat dalam melak$anaan pembangunan dan Ketentuan/ketentuan atau kebijakan Pemerintah %aerah dalam memberikan -n$enti2 dan %i$in$enti2 kepada pihak S(a$ta atau $takeholder lainn'a. Pro$e$ pemahaman ter$ebut diperoleh melalui bimbingan tekni$ dari Tim Tekni$ Pemda. c. Melakukan $o$iali$a$i (arga1 terhadap kegiatan Pema$aran So$ial ka(a$an priorita$. Kegiatan $o$iali$a$i ter$ebut di2a$ilita$i oleh Tim Kon$ultan d. Men'u$un rencana kerja rinci dan $trategi Pema$aran So$ial $erta memper$iapkan perlengkapan +tool$, pendukung kegiatan Pema$aran So$ial +ditingkat Kelurahan/%e$a1 Kabupaten/kota1 Pro#in$i dan $kala na$ional,1 'ang dibantu dan di2a$ilita$i oleh Tim Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#1 Tim KMW/KoorProp?................dan %ina$/dina$ Pemerintah %aerah e. Merumu$kan pola kerja$ama Pemerintah1 S(a$ta dan Ma$'arakat (termasuk aturan pemberian insentif dan disinsentif) dalam melak$anakann rencana/rencana pembangunan ka(a$an priorita$ di(ila'ah $a$aran P"PBK.. %alam kegiatan perumu$an ter$ebut1 Tim Pema$aran So$ial akan dibantu dan didampingi oleh Tim Tekni$ Pemda dan Tim kon$ultan. f. Melakukan penguatan kapa$ita$ perangkat Kelurahan/%e$a1 BKM dan Tim Pema$aran So$ial1 agar memiliki kemampuan melakukan kegiatan Pema$aran So$ial ha$il/ha$il rencana pembangunan Kelurahan/%e$a1 'ang didampingi oleh Tim Koorkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#1 Tim KMW/KoorProp?????. g. Merumu$kan agenda kegiatan Pema$aran So$ial dan $trategi publika$i 'ang kuat terhadap ha$il perencanaan P"PBK1 ditingkat Kelurahan/%e$a1 Kecamatan1 Kabupaten/Kota1 Pro#in$i dan $kala na$ional h. Mendorong pelaku/pelaku Pema$aran So$ial ditingkat Kelurahan/%e$a1 Kecamatan1 Kabupaten/Kota1 Pro#in$i dan Pu$at1 untuk melak$anakan agenda Pema$aran So$ial 'ang didukung publika$i 'ang kuat dengan harapan mendapatkan dana in#e$ta$i pembangunan

-7-

'ang cukup dan $e$uai rencana pengembangan lingkungan permukiman Kelurahan/%e$a. Kegiatan Pema$aran So$ial ter$ebut dapat dilakukan1 melalui kegiatan Pameran1 BaAar1 "okakar'a1 (ork$hop dan lain $ebagain'a. i. Melakukan e#alua$i $etiap kegiatan Pema$aran So$ial1 dengan melibatkan Tim Tekni$ Pemda dan Tim kon$ultan j. Melaporkan capaian ha$il kegiatan Pema$aran So$ial Kepada P)*K Kota/Kabupaten1 TKPK% dan Tim Kon$ultan +Korkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#, b. 'PP ('im Pelak ana Pembangunan) a. Memahami Pedoman/pedoman tekni$ dan Peraturan/peraturan Pemerintah 'ang mendukung pro$e$ Pelak$anaan Pembangunan Ka(a$an Priorita$1 melalui bimbingan tekni$ dari Tim Tekni$ Pemda dan melalui kegiatan pelatihan 'ang di2a$ilita$i oleh T-M kon$ultan +Tim KMW/KoorProp???. dan Tim Korkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#, Memahami pelak$anaan tekni$ $etiap tahapan pelak$anaan pembangunan ka(a$an priorita$ +Per$iapan1 Pelak$anaan Kon$truk$i dan Pemeliharaan/Pa$ka Kon$truk$i,1 terma$uk pemahaman pengelolaan anggaran pembangunan. Pro$e$ pemahaman ter$ebut diperoleh melalui kegiatan pelatihan 'ang di2a$ilita$i oleh Tim Kon$ultan Memper$iapkan bengkel/bengkel kon$truk$i1 untuk mendukung kelancaran pelak$anaan pembangunan ka(a$an dan kegiatan priorita$ Melakukan $o$iali$a$i kegiatan pelak$anaan pembangunan 2i$ik ka(a$an dan $ub ka(a$an ditingkat ma$'arakat1 'ang didampingi dan di2a$ilita$i oleh Tim Kon$ultan Membentuk KSM/KSM $ebagai pelak$ana dan pengelola pembangunan $ub ka(a$an priorita$1 $ecara parti$ipati2. Penanggung ja(ab pembentukan KSM/KSM ter$ebut adalah BKM dan Perangkat Kelurahan/%e$a. Pro$e$ pembentukan KSM di2a$ilita$i oleh Tim Kon$ultan. Melakukan penguatan kapa$ita$ KSM/KSM1 dalam hal: pen'u$unan propo$al kegiatan1 penghitungan e$tima$i anggaran pembangunan +.AB,1 tata cara penga(a$an dan pemeliharaan bangunan dan tata cara pengelolaan anggaran pembangunan $erta tata cara pen'u$unan laporan pertanggung ja(aban pelak$anaan pembangunan/kon$truk$i. %alam melakukan pengutan kapa$ita$ KSM/KSM1 Tim Pelak$ana pembangunan didampingi dan di2a$ilita$i oleh Tim tekni$ Pemda dan Tim kon$ultan KSM/KSM mengajukan Propo$al pembangunan $ub ka(a$an priorita$1 kepada Tim Tekni$ Pemda dan Tim kon$ultan untuk di #eri2ika$i. Melak$anakan kegiatan pembangunan/kon$truk$i $ub ka(a$an1 berda$arkan propo$al 'ang telah di$epakai Melakukan monitoring dan atau penga(a$an pelak$anaan pembangunan kon$truk$i1 agar $e$uai dengan kualita$ bangunan 'ang direncanakan. Melakukan $o$iali$a$i kegiatan pemeliharaan bangunan +pa$ka Kon$truk$i, dengan melibatkan $eban'ak/ban'akn'a (arga. Kegiatan $o$iali$a$i ter$ebut di2a$ilita$i oleh Tim kon$ultan dan Tim tekni$ Pemda Melaporkan ha$il/ha$il capaian $etiap tahapan pelak$anaan pembangunan ka(a$an priorita$1 terma$uk laporan pertanggung ja(aban pengelolaan anggaran pelak$anaan kon$truk$i1 kepada P)*K Kota/Kabupaten1 TKPK% Kabupaten/kota1 Tim tekni$ Pemda1 Tim Kon$ultan +Korkot Ad#/A$kot Mandiri Ad#, BKM dan ma$'arakat $ecara tran$paran.

b.

c. d. e.

f.

g. h. i. j. k.

c. #%M0Pani!ia a. Melak$anakan kegiatan $e$uai dengan u$ulan1 pedoman lingkungan dan pedoman pembeba$an lahan dan penampungan +jika diperlukan1 dilampirkan di perjanjian ini,. b. Menjamin bah(a dalam ke$eluruhan pelak$anaan kegiatan di KSM/panitia1 $ejak tahap pen'u$unan u$ulan kegiatan hingga pelak$anaan dan pemeliharaan kegiatan1 $enantia$a dida$arkan pada prin$ip dan nilai $erta ketentuan P PM/MP. c. Men'ediakan kontribu$i $(ada'a1 uang dan natura atau lainn'a1 dalam jumlah dan (aktu $e$uai 'ang tercantum pada u$ulan.

d. Menjamin pengelolaan dan pele$tarian ha$il/ha$il kegiatan 'ang telah dilak$anakan $ecara bertanggungja(ab1 tran$paran dan akuntabel.

-8-

e. Men'erahkan laporan kemajuan $etiap bulan ke 4PK/BKM/"KM dan @a$ilitator> Selain itu memberikan ke$empatan juga kepada P)*K1 KMW/KoorProp?..1 Kelurahan dan lainn'a untuk mendapatkan $alinan laporan dimak$ud dan $alinan/$alinan laporan lainn'a1 $erta mengadakan peninjauan lapangan. Pada akhir pekerjaan1 KSM/Panitia berke(ajiban men'erahkan laporan akhir pen'ele$aian pekerjaan kepada 4PK/BKM/"KM. 2. Menjamin keterbukaan terhadap pemerik$aan keuangan 'ang ditentukan oleh BPKP1 maupun pemerik$a keuangan independen 'ang diundang oleh BKM/"KM. )ika ha$il pemerik$aan menunjukkan adan'a pen'impangan penggunaan dana1 $eperti untuk keperluan di luar rencana +kon$umti21 dipinjamkan kembali dll,1 maka KSM/panitia penanggungja(abn'a (ajib mengembalikan dana dimak$ud1 $ejumlah perhitungan pen'impangan 'ang telah terjadi. KSM/Panitia (ajib men'impan catatan dan bukti/bukti pengeluaran berkaitan dengan P PM/ MP $elama jangka (aktu 6 tahun.

amun demikian1 KSM/Panitia diperkenankan untuk tidak melak$anakan kegiatan $etelah dana diterima1 jika: 3, Terjadi force majeure1 'aitu $uatu kejadian 'ang mengganggu atau meru$ak pekerjaan di luar kemampuan pengendalian KSM/Panitia. %alam keadaan demikian1 KSM/Panitia (ajib melaporkan kepada BKM/"KM untuk dibaha$ dan ditetapkan dalam .apat Anggota BKM/"KM. Selanjutn'a BKM/"KM melaporkan kepada Koorkot Ad#ance dan KMW/KoorProp...... dalam bata$ (aktu : hari $etelah .apat Anggota BKM/"KM dimak$ud dan keputu$an haru$ diambil Koorkot Ad#ance ber$ama KMW/KoorProp?... dalam bata$ (aktu 37 hari> 5, Terdapat tanda/tanda 'ang menunjukkan bah(a $ebaikn'a kegiatan itu dibatalkan. %alam keadaan demikian1 maka keputu$an dimak$ud haru$ dilaporkan kepada KMW/KoorProp?. dalam bata$ (aktu : hari dan keputu$an diambil dalam bata$ (aktu 37 hari> 4ntuk berbagai ka$u$ di ata$1 pencairan dana $elanjutn'a akan ditinjau kembali. Peninjauan kembali pencairan dana dapat juga terjadi jika KSM/Panitia melalaikan ke(ajiban dan/atau kegiatann'a. %alam keadaan demikian1 maka KMW/KoorProp?... haru$ mempelajari dan menentukan langkah/langkah $elanjutn'a> uang 'ang telah diterima mungkin haru$ dikembalikan $egera oleh KSM/Panitia1 jika BKM/"KM memutu$kan demikian. 2. 'anggung -a.ab #M30#oorPROP....... 0#orko! Ad4ance0A ko! Mandiri Ad4ance$ a. Sebagai Tim Selek$i Propin$i bertanggungja(ab dalam mengu$ulkan calon loka$i $a$aran kegiatan P"PBK. Kegiatan ini di2a$ilita$i oleh Tim KMP P5KP Ad#ance b. Mem2a$ilita$i Pemerintah %aerah Propin$i untuk melakukan $o$iali$a$i dan "okakar'a pelak$anaan program P"PBK di(ila'ah kerjan'a c. Mendukung Koorkot Ad#ance dalam melak$anakan penguatan kapa$ita$ Pemerintah Pro#in$i dan Kabupaten/Kota1 'ang di2a$ilita$i dan didampingi oleh Tim KMP d. Memperkuat Tim Koorkot ad#ance1 untuk men'u$un Be$t Practi$e kegiatan P"PBK1 diba(ah koordina$i Tim KMP Ad#ance e. Memperkuat tim Koorkot Ad#ance dalam kegiatan monitoring dan e#alua$i $etiap tahapan pelak$anaan program P"PBK +Per$iapan1 Perencanaan Parti$ipati21 Perencanaan dan Pelak$anaan Pembangunan Ka(a$an,1 diba(ah koordina$i KMP Ad#ance 5. %ank i /. %ank i 'er"adap Pen+impangan #e!en!uan 'ekni PLPB#$ "a# De$inisi Penyimpangan Ketent%an Teknis PLPBK +3, %imak$ud dengan pen'impangan ketentuan tekni$ P"PBK adalah tindakan dan kegiatan 'ang dilak$anakan oleh pihak kedua 'ang tidak $e$uai atau bertentangan dengan Buku/Buku Pedoman P"PBK1 ketentuan/ketentuan 'ang ditetapkan oleh Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini Pemimpin Pro'ek P"PBK1 $erta ketentuan/ketentuan 'ang diatur di SPPB ini be$erta lampirann'a. +5, Terma$uk pen'impangan ketentuan tekni$ P"PBK dalam hal ini1 antara lain ialah: ketidak$e$uaian terhadap prin$ip dan nilai P"PBK1 ketidak$e$uaian dengan tujuan dan

-9-

$a$aran P"PBK $e$uai dengan prin$ip $tandard1 dan bentuk/bentuk pen'impangan lainn'a1 dengan indikator/indikator antara lain: Terdapat indika$i bah(a prin$ip dan nilai P"PBK tidak dapat dilak$anakan oleh pihak kedua $ecara taat a$a$ dan kon$i$ten> dan/atau Pelak$anaan kegiatan oleh pihak kedua tidak melibatkan dan/atau tidak berman2aat bagi kepentingan perbaikan ke$ejahteraan ma$'arakat mi$kin> dan/atau Tidak terdapat atau dipilih rela(an ma$'arakat di kelurahan ter$ebut $etelah 7 +empat, bulan 2a$ilitator bertuga$ di loka$i $a$aran ter$ebut> dan/atau Pencapaian kemajuan dan perkembangan pro'ek P"PBK tidak memua$kan dalam kurun (aktu $atu tahun pelak$anaan pro'ek> dan/atau %iketemukan indika$i adan'a pen'alahgunaan (e(enang dan keputu$an dalam penggunaan dana bantuan P"PBK> dan/atau Tidak terdapat indika$i poten$i keberlanjutan (sustainability) program/kegiatan1 dana dan kelembagaan di kelurahan ter$ebut> dan/atau Terdapat indika$i bah(a pihak kedua mengabaikan tanggungja(ab dan ke(ajibann'a $e$uai dengan ketentuan dalam SPPB ini be$erta lampirann'a

"b# !anksi !elama Masa Proyek PLPBK (/) %ank i Peng"en!ian Ban!uan Yang Ber i,a! %emen!ara i. Apabila berda$arkan penilaian KMW/KoorProp....... dan P)*K1 pihak kedua dinilai melakukan pen'impangan ketentuan tekni$ P"PBK1 maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan untuk $ementara (aktu $ampai bata$ 'ang ditetapkan oleh pihak pertama. ii. Selama penghentian bantuan $ementara (aktu ter$ebut1 pihak kedua diberi ke$empatan untuk memperbaiki kinerjan'a hingga telah dapat memenuhi ketentuan tekni$ P"PBK1 $ebagaimana ditetapkan pada Buku/Buku Pedoman P"PBK1 SPPB be$erta lampirann'a dan ketentuan/ketentuan lain 'ang ditetapkan Pemerintah -ndone$ia. iii. Selama penghentian bantuan $ementara (aktu ter$ebut1 pihak pertama berhak menunjuk pihak tertentu untuk melakukan pemerik$aan1 pendampingan ma$'arakat1 maupun langkah/ langkah lainn'a 'ang dianggap perlu agar ketentuan tekni$ P"PBK dapat dilak$anakan dengan baik oleh pihak kedua. i#. Terma$uk kategori $ank$i penghentian 'ang ber$i2at $ementara ini adalah penundaan atau penghentian $ementara pelak$anaan kegiatan P"PBK1 penundaan atau penghentian $ementara pemba'aran dana B"M tahap berikutn'a dan tindakan lain 'ang ditetapkan oleh Pemerintah -ndone$ia. (1) %ank i Peng"en!ian Ban!uan Yang Ber i,a! 'e!ap0Permanen i. %alam hal $etelah diberi ke$empatan untuk memenuhi ketentuan tekni$ P"PBK1 dengan di2a$ilita$i oleh KMW/KoorP.*P............. ataupun bentuk bantuan tekni$ lainn'a 'ang diberikan oleh pihak pertama1 tern'ata pihak kedua dinilai ma$ih tidak mampu memenuhi ketentuan tekni$ 'ang berlaku di P"PBK $ampai bata$ (aktu 'ang ditetapkan1 maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan P"PBK $ecara tetap/permanen di (ila'ah ter$ebut. ii. Melalui penghentian bantuan P"PBK 'ang ber$i2at tetap/permanen1 maka pihak pertama berhak untuk menghentikan bantuan tekni$ maupun bantuan dana B"M tahap berikutn'a. &al ini berarti bah(a pihak kedua tidak diperkenankan lagi diikut$ertakan dalam pelak$anaan P"PBK.

"&# !anksi Pas&a Proyek PLPBK (/) %ank i Pengambilali"an %emen!ara dan 'indakan #orek!i,

- 10 -

i. Apabila $etelah berakhirn'a ma$a pro'ek P"PBK hingga bata$ (aktu 'ang ditetapkan dalam ketentuan hukum 'ang berlaku1 pihak kedua dinilai melakukan pen'impangan ketentuan tekni$ P"PBK1 maka Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini P)*K1 berhak menunjuk pihak tertentu untuk mengambil alih perma$alahan 'ang ber(e(enang melakukan tindakan/tindakan korekti2 'ang diperlukan. ii. Terma$uk dalam kategori tindakan/tindakan korekti2 'ang dapat dilakukan antara lain adalah re$trukturi$a$i BKM/"KM1 pembekuan kegiatan P"PBK di (ila'ah ber$angkutan dan tindakan/tindakan lainn'a 'ang ditetapkan oleh Pemerintah -ndone$ia (1) %ank i Pengembalian A e! PLPB# ke #e #a Negara

i. Apabila pengambilalihan $ementara dan tindakan korekti2 'ang dilakukan Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini P)*K1 tern'ata tidak dapat mendorong pihak kedua untuk mampu melak$anakan ketentuan tekni$ P"PBK1 maka S !T P5KP Pu$at berhak untuk menarik kembali a$$et/a$$et P"PBK 'ang dikelola pihak kedua untuk dikembalikan atau di$etor kepada ka$ negara. ii. A$$et/a$$et P"PBK 'ang dapat ditarik kembali untuk dikembalikan atau di$etor ke ka$ negara adalah dana B"M1 in#entari$1 dan a$$et/a$$et dalam bentuk lainn'a. iii. Pihak pertama akan menarik kembali a$$et/a$$et P"PBK untuk dikembalikan atau di$etor ke ka$ negara $e$uai dengan ketentuan hukum 'ang berlaku 1. %ank i 'er"adap Pen+impangan a!au Pen+ala"gunaan Dana Ban!uan PLPB#$ "a# De$inisi Penyimpangan ata% Penyalahg%naan Dana Bant%an PLPBK 3, %imak$ud dengan pen'impangan atau pen'alahgunaan %ana Bantuan P"PBK adalah penggunaan1 pengelolaan dan peman2aatan dana bantuan P"PBK 'ang tidak $e$uai dengan ketentuan 'ang ditetapkan dalam P"PBK1 ketentuan 'ang ditetapkan oleh Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini S !T P5KP1 $erta ketentuan/ketentuan 'ang diatur di SPPB ini be$erta lampirann'a. 5, Terma$uk pen'impangan atau pen'alahgunaan %ana Bantuan P"PBK dalam hal ini1 antara lain ialah: %ana Bantuan P"PBK digunakan atau diman2aatkan untuk kegiatan 2ikti2> dan/atau %ilakukan potongan dana Bantuan P"PBK 'ang di$alurkan kepada KSM/Panitia atau ma$'arakat 'ang tidak $e$uai dengan ketentuan P"PBK> dan/atau Menggelapkan atau Melarikan %ana Bantuan +B"M, P"PBK> dan/atau Penggunaan dana 'ang tidak dapat dipertanggungja(abkan> dan/atau Bentuk/bentuk pen'alahgunaan dana bantuan +B"M, P"PBK lainn'a.

"b# !anksi !elama Proyek PLPBK /) %ank i Peng"en!ian %emen!ara Ban!uan PLPB# dan Audi! #"u u i. Apabila terdapat indika$i bah(a pihak kedua melakukan pen'impangan atau pen'alahgunaan dana bantuan P PM/P"PBK1 Pemerintah -ndone$ia1 dalam Satker P PM/ P"PBK Pu$at berhak melakukan penghentian kegiatan dan bantuan P PM/P"PBK untuk $ementara (aktu di (ila'ah ber$angkutan. ii. Selama ma$a penghentian bantuan $ementara ter$ebut Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini Satker P PM/P"PBK1 berhak menunjuk auditor independent untuk melakukan audit khu$u$ kepada pihak kedua. 1) %ank i Peng"en!ian Ban!uan PLPB# dan 'indakan Hukum i. Apabila berda$arkan ha$il audit khu$u$ ter$ebut menunjukkan $ecara n'ata adan'a pen'impangan atau pen'alahgunaan dana bantuan P"PBK1 maka Pihak pertama menghentikan kegiatan dan bantuan P"PBK $ecara tetap

- 11 -

ii. Pihak Pertama berhak untuk melakukan tindakan hukum $e$uai dengan ketentuan hukum 'ang berlaku iii. Pihak Kedua berke(ajiban untuk mengembalikan dana bantuan P"PBK kepada Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini Satker P"PBK Pu$at1 untuk $elanjutn'a di$etor ke ka$ negara1 $e$uai ketentuan hukum 'ang berlaku. "&# !anksi Pas&a Proyek PLPBK /) %ank i 'indakan Hukum Terhadap pen'impangan atau pen'alahgunaan dana bantuan P"PBK 'ang dilakukan pihak kedua pada periode $etelah berakhirn'a pro'ek P"PBK1 Pemerintah -ndone$ia1 dalam hal ini Satker P"PBK Pu$at1 berhak melakukan tindakan hukum $e$uai dengan ketentuan hukum 'ang berlaku. 1) %ank i Pengembalian A e! Ban!uan PLPB# ke #a Negara

Pihak Pertama berhak untuk menuntut pro$e$ $ita jaminan maupun meminta penarikan kembali dana bantuan dan a$$et P"PBK 'ang diterima $erta dikelola oleh pihak kedua $e$uai dengan ketentuan hukum 'ang berlaku.

D. #eadaan Memak a (6orce Ma-eure) /. De,ini i$ +a, 4ntuk keperluan SPPB ini1 <Keadaan Memak$a= +<@orce Majeure=, berarti $ebagai $uatu kejadian 'ang tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan $alah $atu pihak1 'ang men'ebabkan $alah $atu pihak ter$ebut tidak mungkin melak$anakan tanggungja(abn'a1 atau tidak dapat melak$anakan tuga$n'a> Keadaan $eperti itu terma$uk1 tapi tidak terbata$ pada1 perang1 huru/hara1 epidemi1 gempa bumi1 badai1 banjir atau akibat dari kondi$i alam lainn'a1 pemogokan ma$al +kecuali apabila dalam hal pemogokan1 larangan bekerja atau gangguan indu$tri ter$ebut1 Kedua belah pihak atau $alah $atu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadin'a Keadaan Memak$a,1 pen'itaan atau tindakan lain oleh pemerintah. +b, Keadaan memak$a tidak terma$uk +i, kejadian 'ang di$ebabkan oleh kelalaian atau tindakan di$engaja dari $alah $atu pihak. +ii, kejadian dimana $alah $atu pihak dapat menduga hal/hal $ebagai berikut: +A, Pada $aat itu $udah bi$a mempertimbangkan kon$ekuen$i dari adan'a SPPB1 +B, menghindari atau mengata$i kendala dalam pelak$anaan ke(ajiban/ke(ajiban 'ang ditentukan dalam pro'ek. 1. 'idak Merupakan Pelanggaran a!a %PPB$ Kegagalan $alah $atu pihak dalam memenuhi ke(ajibann'a 'ang diatur dalam SPPB ini1 tidak dapat dianggap $ebagai $uatu pelanggaran atau ingkar janji1 jika kegagalan ter$ebut karena $uatu <Keadaan Memak$a=1 dengan ketentuan bah(a pihak 'ang terkena kejadian ter$ebut telah melakukan $egala tindakan pencegahan 'ang (ajar dan melakukan upa'a alternati2 'ang dapat dipertanggungja(abkan1 $emua itu dilakukan dengan tujuan melak$anakan ketentuan dan $'arat SPPB. 2. Langka"*Langka" Yang Haru Diambil$ a. Pihak 'ang mengalami Keadaan Memak$a haru$ $ecepatn'a melakukan $egala tindakan 'ang dapat mengata$i halangan ter$ebut agar dapat memenuhi ke(ajiban SPPB dengan $ekecil mungkin keterlambatan. b. Pihak 'ang mengalami Keadaan Memak$a haru$ memberitahukan $ecepatn'a kepada Pihak lainn'a $elambat/lambatn'a empat bela$ +37, hari $ejak terjadin'a keadaan memak$a ter$ebut1 men'ampaikan 2akta dan menjela$kan $i2at dari kejadian ter$ebut1 demikian pula $ecepat mungkin memberitahukan jika keadaan telah normal kembali. c. Kedua belah Pihak haru$ melakukan $egala tindakan 'ang (ajar agar Kon$ekuen$i dari kejadian Keadaan Memak$a ter$ebut menjadi $ekecil mungkin.

- 12 -

7. #on ul!a i$ Selambat/lambatn'a tiga puluh +6C, hari1 dari terjadin'a keadaan memak$a 'ang mengakibatkan $alah $atu pihak tidak dapat melak$anakan ke(ajibann'a ter$ebut1 Para Pihak haru$ $aling berkon$ulta$i untuk memperoleh ke$epakatan mengenai tindakan tepat apa 'ang haru$ dilakukan dalam keadaan itu. E. Berlaku (u-ur8 Adil8 'ran paran dan Akun!abel Para Pihak 'ang terikat dalam SPPB ini haru$ berlaku jujur1 menghormati hak/hak pihak lain1 tran$paran1 akuntabel $erta haru$ menjalankan $emua keputu$an/keputu$an 'ang telah di$epakati untuk mereali$a$ikan SPPB ini. 6. Pen+ele aian Per eli i"an /. Pen+ele aian %ecara Mu +a.ara"$ Para Pihak 'ang kan mencari jalan keluar terbaik untuk men'ele$aikan $etiap per$eli$ihan 'ang timbul1 atau per$eli$ihan 'ang berhubungan dengan pa$al/pa$al dalam SPPB ini atau per$eli$ihan 'ang timbul karena pena2$iran ata$ SPPB ini .

1. Pen+ele aian %e uai #e!en!uan Hukum Yang Berlaku$ )ika ada per$eli$ihan 'ang timbul diantara para pihak dalam SPPB ini 'ang tidak dapat di$ele$aikan $ecara mu$'a(arah dalam jangka (aktu 6C +tiga puluh, hari $etelah diterima oleh $atu pihak dari pihak 'ang lain1 permintaan pen'ele$aian ma$alah dapat dimintakan oleh $alah $atu pihak untuk di$ele$aikan $e$uai dengan ketentuan hukum 'ang berlaku.

...................1 ................... Pi"ak Per!ama %N9' PBL Pro4in i ................... Pi"ak #edua8 #oordina!or B#M ...................

+ ????????? , ip. ................... Menge!a"ui8 Lura" ??????.

+?????????.,

KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4

- 13 -

+???????????., -P. ???????.. P(O# #o!a0#abupa!en ??????.

+7777777777777..., Team "eader

+ ??????? , -P ??????.

BER)'A A5ARA PENAR)#AN0 PEN::&NAAN DANA BLM (BAPPD BLM)

BKM Kelurahan Kecamatan Ka-u%aten S3K : ?????. : 777777.. : 777777.. : 777777.. : 777777..

Pada 8ari ini Selasa tan!!al Sem-ilan -ulan desem-er tahun dua ri-u dela%an& kami an! -ertandatan!an di-a(ah ini: 1. 5ama : 77777777.. 0a-atan : Penan!!un! ,a(a- 1%erasional Ke!iatan (P01K) P5PM9P2KP di Kota)Ka-u%aten terse-ut di atas& -erdasarkan ke%utusan 3alikota)Bu%ati 777777. 5omor 777777..&-ertindak untuk dan atas nama Pemerintah Re%u-lik *ndonesia& selan,utn a (ise"$' Pihak Per'a%a. 5ama : 77777777 0a-atan : Koordinator Badan Kes(ada aan Mas arakat (BKM) 7777777 di Kelurahan terse-ut di atas& Berdasarkan mus a(arah (ar!a mas arakat dan disahkan)dicatatkan di 5otaris ????????.. o. ?..1 tanggal ?????. Selan,utn a (ise"$' Pihak Ke($a

2.

Den!an ini secara -ersama9sama telah melakukan %enelitian dan men atakan -ah(a:

- 14 -

(1)

KSM9KSM)Panitia di Kelurahan dimaksud telah sia% melaksanakan ke!iatan an! diusulkan dan disetu,ui oleh BKM& den!an -antuan P5PM9MP (2) BKM -erhak menerima %encairan dana taha% ** dan telah memenuhi %ers aratan -erikut: N# Uraian +a Ti(ak
1. 2. KSM9KSM)Panitia an! dinilai -erhasil melaksanakan ke!iatan an! disetu,ui BKM& ,umlahn a seten!ah atau le-ih Pers aratan %encairan taha% *: BKM telah diaktanotariskan)dicatatkan (Perkum%ulan)Pa!u u-an) dan memiliki rekenin! -ank (:iro)Ta-un!an) atas nama BKM den!an s%esimen tanda tan!an minimal ' (ti!a) oran! dari An!!ota BKM. BKM telah men erahkan hasil 4eri#ikasi KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4. terhada% Action Plan& RAB dan Mo2 antara PemKot)Ka- den!an Dir,en ;i%ta Kar a an! dise%akati mas arakat kelurahan setem%at< Telah menandatan!ani SPPB B$M dan administrasi lainn a '. Pers aratan %encairan taha% **: Kiner,a %en!elolaan ke!iatan dan dana P$PBK taha% * (se-elumn a) menun,ukkan hasil an! memuaskan& se-a!aimana hasil 4eri#ikasi KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4 Peman#aatan dana taha% * untuk ke-utuhan %erencanaan %artisi%ati# P$PBK telah di%ertan!!un!,a(a-kan den!an Berita Acara sesuai ke-utuhan dan atau kondisi riil di la%an!an. BAPP2K B$M& SPKMB B$M& BAPPD B$M dan SP' B$M telah ditandatan!ani dan di4eri#ikasi oleh KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4.< BKM& 2P dan KSM atau mas arakat telah menera%kan %rinsi% serta asas P5PM9P2KP secara taat asas dan konsisten. +. Pers aratan %encairan taha% ***: Kiner,a %en!elolaan ke!iatan dan dana P$PBK taha% se-elumn a telah menun,ukkan hasil an! memuaskan& se-a!aimana hasil 4eri#ikasi KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4 Kiner,a %otensi ke-erlan,utan kelem-a!aan& ke!iatan dan dana P$PBK se-elumn a menun,ukkan hasil an! memuaskan& se-a!aimana hasil 4eri#ikasi KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4 Peman#aatan dana taha% * = ** telah di%ertan!!un!,a(a-kan den!an Berita Acara sesuai ke-utuhan dan atau kondisi riil di la%an!an. BAPP2K B$M& SPKMB B$M& BAPPD B$M dan SP' B$M telah ditandatan!ani dan di4eri#ikasi oleh KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4.< BKM& 2PK dan KSM atau mas arakat telah menera%kan %rinsi% serta asas P$PBK dan P5PM MP secara taat asas dan konsisten

Reka%itulasi %enarikan)%en!!unaan dana: N#. 1. 2. '. +. .. /. Uraian Total -antuan an! disetu,ui (a) Pencairan sam%ai den!an taha% lalu (-) Dana an! telah diman#aatkan)ditarik dari rekenin! BKM (c) Sisa dana an! -elum diman#aatkan (-9c) Pen!a,uan Pencairan taha% ini (d) Sisa -antuan an! -elum dicairkan (a9-9d) &$%lah R% 1.>>>.>>>.>>>&>> R% >&>> R% >&>> R% >&>> R% .>>.>>>.>>>&>> R% '>>.>>>.>>>&>>

- 15 -

Den!an dise%akatin a %encairan dana taha% ini& maka BKM -ertan!!un!,a(a- untuk men alurkann a ke%ada KSM9KSM)Panitia di Kelurahan)Desa dimaksud sesuai den!an %ers aratan& ,ad(al dan sasaran an! telah dise%akati. Demikian Berita Acara ini di-uat untuk di%er!unakan se-a!aimana mestin a. Pihak Per'a%a Penan!!un! 0a(a- 1%erasional Ke!iatan Pihak Ke($a, BKM ................

+ ........................... , -P .......................

( .................) Koordinator

Pern-a'aan KM3)PR1P777.)Koorkot Ad4)Askot Mandiri Ad4, Kami telah meneliti Surat Pern ataan di atas dan -ertan!!un! ,a(a- atas ke-enaran isin a& serta men an!!u%i untuk turut men!a(asi %elaksanaann a

( .....................) T$ KM3)PR1P777.)Koorkot
Ad4)Askot Mandiri Ad4

- 16 -

Tahun Anggaran omor Bukti MAK

: 5CCD : ???? : ????

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN

omor : ????? ???????
Sudah Terima %ari : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja S !T PB" Pro#in$i ................ )umlah 4ang Terbilang 4ntuk Pemba'aran : Rp. 7;;.;;;.;;;8;; : ."ima ratu$ juta rupiah : Pencairan %ana B"M P"P/BK Tahap -- P PM /MP

?????.1

??????..5CCD

Setuju diba'ar : Kua$a Pengguna Angaran S !T PB" Pro#in$i ??????

BKM ????????.

+ ????????????? , ip. ?????

+ ???????.. , Koordinator BKM

BERKAS LAMPIRAN PENCAIRAN DANA BLM PLPBK PNPM-MP - 17 TAHAP 2 TA.2009

BKM ............................ Kelurahan .......................... Kecamatan .......................... KOTA/Kabupaten .............................

LAMP)RAN /.

- 18 -

Dokumen Rencana Pengembangan Permukiman (RPP) dan Rencana 'a!a Bangunan dan Lingkungan (R'BL) LAMP)RAN 1. Dokumen Rencana 'indak (Ac!ion Plan) Pema aran %o ial LAMP)RAN 2. Dokumen RAB Rencana 'indak (Ac!ion Plan) LAMP)RAN <. Dokumen0Laporan Per!anggung-a.aban Pelak anaan kegia!an perencanaan par!i ipa!i, 6o!o5op+ Rekening B#M

- 19 -