BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar belakang masalah Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada 10% ibu hamil di seluruh dunia, dalam hal ini termasuk juga pre-eklampsia and eklampsia, hipertensi gestasional dan hipertensi kronik. Hipertensi dalam kehamilan merupakan penyebab yang penting dalam terjadi morbiditas, disabilitas jangka panjang, dan mortalitas maternal dan perinatal. (WHO, 2011) Pada negara yang sedang berkembang frekuensi dilaporkan berkisar antara 0,3 sampai 0,7 persen, sedang di negara negara maju angka pre-eklampsia / eklampsia lebih kecil yaitu 0,05 persen sampai 0,1 persen. (Duley, 2009) Di Indonesia pre-eklampsia berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian ibu berkisar 1,5 persen sampai 25 persen, sedangkan kematian bayi antara 45 persen sampai 50 persen. (Manuaba, 1998) Eklampsia menyebabkan 50.000 kematian / tahun di seluruh dunia, 10 persen dari total kematian maternal. (Steegers dkk, 2010) Pre-eklampsia merupakan suatu sindrom dengan karakteristik terjadinya hipertensi dan proteinuria pada kehamilan diatas 20 minggu. (ACOG, 2002) Gejala dan keluhan yang lain dapat disertai gangguan pengelihatan, nyeri kepala, nyeri epigastrium, trombositopenia, dan gangguan fungsi hati. Manifestasi klinis ini muncul oleh karena terjadinya microangiopati dari ringan sampai berat pada target organ, yaitu otak, liver, ginjal, dan plasenta. (Lain & Roberts, 2002). Kematian pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kematian obstetric langsung, yaitu kematian akibat langsung dari kehamilan, persalinan atau akibat komplikasi tindakan pertolongan sampai 42 hari pascapersalinan. Banyak faktor yang menyebabkan meningkatnya insiden pre-

eklampsi pada ibu hamil. Faktor risiko yang dapat meningkatkan insiden preeklampsia antara lain molahidatidosa, nulipara, usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, janin lebih dari satu, multipara, hipertensi kronis, diabetes mellitus atau penyakit ginjal. Preeklampisa / eklampsia dipengaruhi juga oleh paritas, genetik dan faktor lingkungan. ( Cunningham, 2005)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Batasan Umum Preeklampsia merupakan salah satu hal yang terjadi pada hipertensi dalam kehamilan. Hipertensi dalam kehamilan menurut National High Blood Pressure Education Progam dibagi menjadi beberapa kriteria : a. Hipertensi Gestasional disebut juga transient hypertension mempunyai karateristik, tekanan darah pada kehamilan > 140/90 mmHg, tidak ada proteinuria, tekanan darah kembali normal dibawah 12 minggu postpartum, diagnosisnya dapat ditegakan saat postpartum b. Hipertensi Kronis mempunyai karateristik, tekanana darah pada awal kehamilan atau dibawah 20 minggu > 140/90 mmHg, atau didiagnosis pada kehamilan diatas 20 minggu dan menetap 12 minggu postpartum c. Preeklampsia ditandai dengan tekanan darah diatas 140/90 mmHg, disertai proteinuria >0,3g/24jam. Eklampsia bila preeclampsia disertai kejang d. Superimposed preeclampsia terjadi hipertensi kronis yang mempunyai karateristik gejala proteinuria (>300mg/24jam) yang baru saja terjadi pada kehamilan 20 minggu, atau peningkatan secara tiba tiba pada proteinuria, tekanan darah, atau jumlah trombosit dibawah 100.000/mm3 pada wanita hamil dibawah 20 minggu dengan hipertensi dan proteinuria

Preeklampsia merupakan kelainan yang terjadi oleh karena terjadi malfungsi luas pada endothelial vaskuler dan juga vasospasme yang terjadi pada kehamilan diatas 20 minggu dan bisa juga terjadi pada 4 6 minggu postpartum, preeklampsi mempunyai gejala klinis spesifik yaitu hipertensi dan proteinuria, dengan atau tanpa edema patologis. Preeclampsia ringan terjadi pada 75 persen kasus sedangkan preeclampsia berat terjadi pada 25 persen kasus. (Sibai, 2004) Dalam keadaan yang berat preeklampsi dapat menyebabkan gangguan hati, gagal ginjal, disseminated intravascular coagulation, dan gangguan sistem saraf pusat. Bila preeclampsia diikuti oleh kejang, kondisinya berubah menjadi eklampsia.

Preeklampsi ringan mempunyai gejala klinis yaitu: 1. Ibu hamil 20 minggu atau lebih dengan hipertensi (tekanan darah > 140/90mmHg) pada 2 kali pengukuran, dengan jarak waktu minimal 6 jam atau kenaikan tekanan darah systole > 30mmHg atau diastole > 15mmHg. 2. Proteinuria 0,3g/liter dalam 24 jam atau secara kwalitatif (++). Sedangkan preeclampsia berat mempunyai kriteria diagnosis yaitu : 1. Ibu hamil 20 minggu atau lebih dengan tekanan darah systole > 160mmHg atau tekanan diastole > 110mmHg pada 2 kali pengukuran, dengan jarak waktu minimal 6 jam. 2. Proteinuria > 5g dalam 24 jam atau secara kwalitatif (+4) 3. Oligouria, jumlah produksi urine < 500cc/ 24jam atau disertai kenaikan kadar kreatini darah 4. Edema paru atau sianosis

5. Adanya tanda tanda eklampsia yang impending, nyeri kepala, gangguan visus, nyeri epigastrium/ gangguan fungsi hati, hiperrefleksia. 6. Adanya sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets) 2.2 Insiden dan Faktor Risiko Hipertensi gestasional paling sering mengenai wanita nulipara. Wanita yang lebih tua, yang memperlihatkanpeningkatan insiden hipertensi kronik seiring dengan pertambahan usia, berisiko lebih besar mengalami preeclampsia pada hipertensi kronik. Dengan demikian, wanita di kedua ujung usia reproduksi dianggap lebih rentan. Insiden preeklamsia sering disebut sekitar 5 persen, walaupun laporan yang ada sangat bervariasi. insiden sangat dipengaruhi oleh paritas berkaitan dengan ras dan etnis-dan karenanya juga predisposisi genetik, sementara faktor lingkungan juga mungkin berperan. Sebagai contoh, Palmer dkk. (1999) melaporkan bahwa tempat yang tinggi di Colorado meningkatkan insiden preeklamsia. Beberapa peneliti menyimpulkan bahwa wanita yang

sosioekonominya lebih maju lebih jarang terjangkit preeklamsia, bahkan setelah faktor ras dikontrol. Sebaliknya, dalam studi-studi epidemiologis yang terkontrol dengan baik, (Baird dkk.1969) mendapatkan bahwa insiden preeklamsia tidak berbeda di antara lima kelas sosial. Insiden gangguan hipertensi akibat kehamilan pada wanita nulipara sehat barubaru ini diteliti secara cermat dalam sebuah uji klinis acak mengenai suplementasi kalsium harian kepada ibu hamil (Haut dkk., 2000). Dari 4302 wanita nulipara yang melahirkan pada usia gestasi 20 minggu atau lebih seperempatnya mengalami hipertensi yang terkait kehamilan. Dari semua nulipara, preeklamsia

didiagnosis pada 7,6 persen dan penyakit yang berat terjadi pada 3,3 persen. Faktor risiko lain yang berkaitan dengan pre-eklamsia adalah kehamilan multipel, riwayat hipertensi kronik, usia ibu lebih dari 35 tahun, obesitas dan etnis Amerika-Afrika (Conde-Agudelao dan Belizan,2000; Sibai dkk,1997; Walker, 2000). Hubungan antara berat badan ibu dengan risiko preeclampsia bersifat progresif meningkat dari 4,3 persen untuk wanita dengan indeks masa tubuh kurang dari 19,8 kg/m2 menjadi 13,3 persen untuk mereka yang indeksnya sama dengan atau lebih dari 35 kg/m2. Wanita dengan gestasi kembar dua, bila dibandingkan yang gestasinya tunggal memperlihatkan insiden hipertensi gestasional (13 versus 6 persen ) dan preeclampsia (13 versus 5 persen )yang secara bermakna lebih tinggi (Sibai dkk,2000). Selain itu wanita dengan kehamilan ganda dan hipertensi akibat kehamilan memperlihatkan prognosis neonates yang lebih buruk daripada mereka yang janin tunggal. Walaupun merokok pada ibu dapat menyebabkan berbagai kerugian bagi kehamilan secara ironis hal tersebut secara konsisten dikatikan dengan penurunan risiko hipertensi selama kehamilan. Plasenta previa juga diklaim mengurangi risiko hipertensi akibat kehamilan. Dalam sebuah registry-based cohort study dari 536.419 wanita persalinan pada kehamilan 32 sampai 36 minggu meningkatkan risiko untuk terjadi partus premature berulang dari 2,7% samapi 14,7% dan meningkatkan risiko preeclampsia 1,1% sampai 1,8%. Bila pada kehamilan pertama dibawah 28 minggu akan meningkatkan risiko partus premature berulang sebesar 26% dan meningkatkan risiko preeclampsia sampai 3,2%. (Lykke dkk,2009)

Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan penempatan placenta yang buruk, sehingga menyebabkan perfusi yang jelek dan terjadi abnormalitas vaskular, dalam hal ini : Mola Hidatidosa Obesitas Thrombophilia Donasi oosit atau inseminasi dari donor Infeksi saluran kencing Diabetes Penyakit kolagen vaskular Infeksi periodontal

Nulliparity Age >40 y Black race Family history Chronic renal disease Chronic hypertension Antiphospholipid syndrome Diabetes mellitus Twin gestation (but unaffected by zygosity) High body mass index Angiotensinogen gene T235 Homozygous Heterozygous
Gambar 1. Faktor risiko preeklampsia

3:1 3:1 1.5:1 5:1 20:1 10:1 10:1 2:1 4:1 3:1

20:1 4:1

*Adapted from ACOG Technical Bulletin 219, Washington, DC 1996.[14]

2.3 Patofisiologi Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satu pun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori teori yang sekarang banyak dianut adalah (Sibai,2005) : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel Teori intolerasii imunologik antara ibu dan janin Teori adaptasi kardiovaskular genetik Teori defisiensi gizi Terori inflamasi

Gambar2. Possible connections betweenpreeclampsia and the synthesis and metabolism of estrogens and estrogen metabolites. ET indicates Endothelin; HIF-1, hypoxia-inducible factor 1; IL-6, interleukin 6; IL-8, interleukin 8; NO, nitric oxide; PGI2, prostacyclin; PIGF, placental growth factor; ROS, reactive oxygen species; sFlt1, soluble Fmslike tyrosine kinase 1; sEng, soluble endoglin; TNF, tumor necrosis factor-alpha; TXA2, thromboxane; and VEGF, vascular endothelial growth factor

Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta Pada Kehamilan normal rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-cabang arteri uterine dan arteria ovarika. dua pembuluh darah tersebut menembus myometrium berupa arteri arkuarta dan arteri arkuarta memberi cabang arteri radialis. Arteria radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis memberi cabang arteria spiralis. Pada hamil normal dengan sebab yang belum jelas, teradi invasi trofoblas dalam lapisan otot arteria spirals, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada daerah uteroplasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Proses ini dinamakan remodeling arteri spiralis.(Khong dkk,1986, Pijnenborg dkk, 1991) Remodeling ini terjadi pada akhir trimester pertama (12 minggu) sampai umur kehamilan 18-20 minggu umur kehamilan. (Zhou dkk, 1997) Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitanya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan terjadinya distensi dan dilatasi. Akibatnya, arteri spiralis relative mengalami vasokontriksi, dan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis,

sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadi hipoksia dan iskemia plasenta. Damapak iskemia plasenta akan menimbulkan perubahan perubahan yang dapat menjelaskan pathogenesis HDK selanjutnya. (Giudice dkk,2002) Dimeter rata-rata arteri spiralis pada hamil normal adalah 500 mikron, sedangkan pada preeklampsia rata-rata 200 mikron. Pada hamil normal vasodilatasi lumen arteri spiralis dapat meningkatkan 10 kali aliran darah ke utero plasenta. Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas, dan Disfungsi Endotel Iskemia plasenta dan pembentukan oksidan/ radikal bebas, sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas, pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis, dengan akibat plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (disebut juga radikal bebas). Oksidan atau radikal bebas adalah senyawa

penerima electron atau atom/molekul yang mempunyai electron yang tidak berpasangan. Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta adalah radikal hidroksil yang sangat toksik, khusunya terhadap membrane sel endotel pembuluh darah. Sebenarnya produksi pada manusia adalah suatu proses normal, karena oksidan memang dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. Adanya radikal hidroksil dalam darah mungkin dahulu dianggap sebagai bahan toksin yang beredar dalam darah, maka dulu hipertensi dalam kehamilan disebut toxaemia. Radial hidroksil akan merusak membran sel yang mengandung banyak asam lemak, tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan merusak membrane sel, juga akan merusak nucleus, dan protein sel endotel. Produksi oksidan (radikal

bebas) dalam tubuh yang bersifat toksis, selalu diimbangi dengan produksi antioksidan.

Gambar 3. perbedaan plasenta pada kehamilan normal, IUGR, dan preeclampsia, yang menggambarkan modifikasi vaskular abnormal pada ibu yang mensuplai nutrisi dan oksigen pada daerah intervillus.

Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan, khusunya peroksidasi lemak meningkat, sedangkan antioksidan misal vitamin E pada hipertensi dalam kehamilan menurun, sehingga terjadi dominasi kadar oksidan peroksida lemak yang relatif tinggi Peroksida lemak sebagai oksidan radikal bebas yang sangat toksis ini akan beredar di seluruh tubuh dalam aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. Membran sel endotel lebih mudah mengalami kerusakan oleh peroksidakarena letaknya langsung berhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh sangat rentan terhadap oksidan radikal hidroksil yang akan berubah menjadi peroksida lemak. Disfungsi sel endotel: Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan membrane sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel Keadaan ini disebut "disfungsi endotel. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel, maka akan terjadi : Gangguan metabolisme prostaglandin, karena salah satu fungsi sel endotel, memproduksi prostaglandin, yaitu menurunnya produksi prostasiklin (PGE2), suatu vasodilator kuat Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan

Agregasi sel trombosit ini adalah untuk menutup tempat-tempat di lapisan endotel yang mengalami kerusakan. Aggregasi trombosit memproduksi tromboksan (TXA2) suatu vaskonstriktor kuat. Dalam keadaan normal perbandingan kadar prostasiklin/tromboksan lebih tinggi kadar prostasiklin (lebih tinggi vasodilator). Pada preeclampsia kadar tromboksan lebih tinggi dari kadar prostasiklin sehingga terjadi vasokonstriksi, dengan terjadi kenaikan pembuluh darah. (Dekker & Sibai,1998)

Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus (glomerular endotheliosis).

Peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan produksi bahan-bahan vasopressor, yaitu endotelin. Kadar NO menurun, sedangkan endotelin (vasokonstriktor) meningkat.

Peningkatan faktor koagulasi (Redman 1990, Reister dkk, 2001).

Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin Dugaan bahwa faktor imunologik berperan terhadap terjadinya hipertensi dalam kehamilan terbukti dengan fakta sebagai berikut. Primigravida mempunyai risiko lebih besar terjadinya hipertensi dalam kehamilan jika dibandingkan dengan multigravida. Ibu multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai risiko lebih besar terjadinya hipertensi dalam kehamilan jika dibandingkan dengan suami yang sebelumnya. Seks oral mempunyai risiko lebih rendah terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Lamanya periode hubungan seks sampai saat kehamilan ialah

makin pendek periode ini, makin kecil terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Pada perempuan hamil normal, respons imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte

antigen protein G (HLA-G) yang berperan penting dalam modulasi respon imun, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi (plasenta). Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisi oleh sel Natural Killer (NK) ibu. ( Moffet-King, 2002) Selain itu, adanya HLA-G akan mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu. Jadi HLA-G merupakan prakondisi untuk terjadinya invasi trofoblas ke plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G. berkurangnya HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Invasi trofoblas sangat penting agar jaringan desidua menjadi lunak, dan gembur sehingga memudahkan terjadinya dilatasi arteri spiralis. HLA-G juga merangsang produksi sitokin, sehingga memudahkan terjadinya reaksi inflamasi. Kemungkinan terjadi Immune-Maladaptation pada preeclampsia. (Hiby dkk, 2004) Pada awal trimester kedua kehamilan perempuan yang mempunyai kecenderungan terjadi preeclampsia, ternyata mempunyai proporsi T Helper Sel yang lebih rendah dibandingkan pada normotensif. Teori adaptasi kardiovaskular Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopressor. Refrakter, berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan

bahan vasopressor, atau dibutuhkan kadar vasopressor lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokonstriksi. Pada kehamilan normal terjadinya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor adalah akibat dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh darah. Hal ini dibuktikan bahwa daya refrakter terhadap bahan vasopresor akan hilang bila diberi prostaglandin sintesa inhibitor. Prostaglandin ini di kemudian hari ternyata adalah prostasiklin. Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor. Artinya, daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor hilang sehingga pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor. Banyak peneliti telah membuktikan bahwa peningkatan kepekaan terhadap bahanbahan vasopresor pada hipertensi dalam kehamilan sudah terjadi pada trimester I. peningkatan kepekaan pada kehmailan yang akan menjadi hipertensi dalam kehamilan, sudah dapat ditemukan pada kehamilan dua puluh minggu. Fakta ini dapat dipakai sebagai prediksi akan terjadinya hipertensi dalam kehamilan.( Gant Worley, 1980) Teori Genetik Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotype ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan genotipe janin. Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeclampsia, 26% anak perempuannya akan mengalami preeclampsia pula, sedangkan hanya 8% anak menantu yang mengalami preeclampsia.

Nilson dkk menambahkan bahwa ada kemungkinan herediter sebesar 31% pada preeclampsia dan 20 % pada hipertensi gestational. (Nilson dkk,2004) Teori Defisiensi Gizi (Teori Diet) Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian yang penting yang pernah dilakukan di Inggris ialah penelitian tentang pengaruh diet pada preeclampsia beberapa waktu sebelum pecahnya Perang Dunia II. Suasana serba sulit mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang menimbulkan kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan, termasuk minyak hati halibut, dapat mengurangi risiko preeclampsia. Minyak ikan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah. Beberapa peneliti telah mencoba melakukan uji klinik untuk memakai konsumsi minyak ikan atau bahan yang mengandung asam lemak tak jenuh dalam mencegah preeclampsia. Hasil sementara menunjukkan bahwa penelitian ini berhasil baik dan mungkin dapat dipakai sebagai alternatif pemberian aspirin. Beberapa peneliti juga menganggap bahwa defisiensi kalsium pada diet perempuan hamil mengakibatkan risiko terjadinya preeclampsia/eklampsia. Penelitian di Negara Equador Andes dengan metode uji klinik, ganda tersamar, dengan membandingkan pemberian kalsium dan placebo.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ibu hamil yang diberi suplemen kalsium cukup, kasus yang mengalami preeclampsia adalah 14% sedang yang diberi glukosa 17%. Teori Stimulus Inflamasi Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal plasenta juga melepaskan debris trofoblass, sebagai sisa-sisa-sisa proses apoptosis dan nekrotik trofoblas, akibat rekasi stress oksidatif. (Sargent dkk, 2003) Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian merangsang timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga dalam batas normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeclampsia, dimana pada preeclampsia terjadi peningkatan stress oksidatif akan sangat meningkat, sehingga jumlah debris trofoblas juga makin meningkat. Keadaan ini menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi jauh lebih besar, dibanding reaksi pada kehamilan normal. Respon inflamasi ini akan mengaktivasi sel endotel, dan sel-sel makrofag/ granulosit, yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala preeclampsia pada ibu. (Ishihara dkk, 2002) Redman, menyatakan bahwa disfungsi endotel pada preeclampsia akibat produksi debris trofoblas plasenta berlebihan tersebut diatas, mengakibatkan aktivitas leukosit yang sangat tinggi pada sirkulasi ibu. Peristiwa ini oleh redman disebut

sebagai kekacauan adaptasi dari proses inflamasi intravascular pada kehamilan yang biasanya berlangsung normal dan menyeluruh 3. Perubahan Sistem dan Organ pada Preeklampsia
Dikutip dari Prawirohardjo Sarwono, Ed. Keempat. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina

Pustaka,Jakarta 2009. hal. 537-541.

Pada kehamilan normal volume plasma meningkat secara bermakna ( disebut hypervolemia), guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin.

Peningkatan tertinggi volume plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan 32-34 minggu . Sebaliknya, oleh sebab yang tidak jelas pada preeclampsia terjadi penurunan volume plasma antara 30%- 40% dibanding hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia diimbangi dengan vasokontriksi, sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang menurun memberi dampak yang luas pada organ organ penting. Preeklampsia sangat peka terhadap pemberian cairan intravena yang terlalu cepat dan banyak. Demikian sebaliknya preeclampsia sangat peka terhadap kehilangan darah waktu persalinan. Oleh karena itu, observasi cairan masuk ataupun keluar harus ketat. Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Bila peningkatan tekanan darah tercatat pada waktu kunjungan pertama kali dalam trimester pertama atau kedua awal, ini mungkin menunjukkan bahwa penderita menderita hipertensi kronik. Tetapi bila tekanan darah ini meninggi dan tercatat pada akhir trimester kedua dan ketiga, mungkin penderita menderita preeklampsia. Peningkatan tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mm Hg, atau peningkatan tekanan diastolik sekurangkurangnya 15 mm Hg, atau adanya tekanan sistolik sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg atau lebih atau

dengan kenaikan 20 mm Hg atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai diagnose. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Tetapi bila diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi terjadi preeklampsia berat.

Fungsi Ginjal Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh hal- hal berikut : Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi oligouria bahkan anuria Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas membrane basalis sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria Proteinuria teradi jauh pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai preeklampsia tanpa proteinuria,karena janin lebih dulu lahir. Terjadi, Glomerular Capillary Endothelosis akibat sel endotel glomerular membengkak disertai deposit fibril. Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal, bila sebagian besar kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka terjadi "nekrosis korteks ginjal yang bersifat irreversible. Dapat terjadi kerusakan intrinsik jaringan ginjal akibat vasospasme pembuluh darah. Dapat diatasi dengan pemberian Dopamin agar terjadi vasodilatasi pembuluh darah

Proteinuria Bila proteinuria timbul: sebelum hipertensi, umumnya merupakan gejala penyakit ginjal. tanpa hipertensi, maka dapat dipertimbangkan sebagai penyulit kehamilan tanpa kenaikan tekanan darah diastolik >90 mmHg, umumnya ditemukan pada infeksi saluran kencing atau anemia jarang ditemukan proteinuria pada tekanan diastolik < 90 mmHg Proteinuria merupakan syarat untuk diagnosis preeclampsia, tetapi proteinuria umumnya timbul jauh pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai preeklampsia tanpa proteinuria, karena janin sudah lahir lebih dulu. Pengukuran proteinuria dapat dilakukan dengan (a) urin dipstik: 100mg/l atau +1 sekurangkurangnya diperiksa 2 kali urin acak selang 6 iam dan (b) pengumpulan proteinuria dalam 24 jam. Dianggap patologis bila besaran proteinuria >300 mg/ 24 jam. Asam urat serum (uric acid serum) umumnya meningkat > 5 mg/cc. Hal ini disebabkan oleh hipovolemia, yang menimbulkan menurunnya aliran darah ginjal dan mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus, sehingga menurunnya sekresi asam urat. Peningkatan asam urat dapat teradi juga akibat iskemia jaringan. Kreatinin sama halnya dengan kadar asam urat serum, kadar kreatinin plasma pada preeklampsi juga meningkat. Hal ini disebabkan oleh hipovolemia, maka aliran darah ginjal menurun, mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus, sehingga menurunnya sekresi kreatinin, disertai peningkatan kreatinin plasma

Dapat mencapai kadar kreatinin plasma > 1mg / cc dan terjadi pada preeklampsia berat dengan penyulit. Oliguria dan anuria, oligouria dan anuria terjadi karena hipovolemia sehingga aliran darah ginjal menurun yang mengakibatkan produksi urin menurun ( oligouria ), bahkan dapat terjadi anuria. Berat ringannya oliguria menggambarkan berat ringannya hipovolemia. Hal ini berarti menggambarkan pula berat ringannya preeklampsia. Pemberian cairan intravena hanya karena oliguria tidak dibenarkan. Elektrolit kadar elektrolit total menurun pada waktu hamil normal. Pada preeclampsia kadar elektrolit total sama seperti hamil normal, kecuali bila diberi diuretikum banyak, restriksi konsumsi garam atau pemberian cairan oksitosin yang bersifat antidiuretic. Preeklampsia berat yang mengalami hipoksia dapat menimbulkan keseimbangan asam basa. Pada waktu terjadi kejang kadar bikarbonat menurun menyebabkan timbulnya asidosis laktat dan akibat kompensasi hilangnya karbon dioksida. Kadar natrium dan kalium pada preeclampsia sama dengan hamil normal, yaitu sesuai dengan proporsi jumlah air dalam tubuh. Karena kadar natrium dan kalium tidak berubah pada preeclampsia, maka tidak terjadi retensi natrium yang berlebihan. Ini berarti pada preeclampsia tidak diperlukan restriksi konsumsi garam. Koagulasi dan Fibrinolisis Gangguan koagulasi pada preeclampsia, misalnya trombositopenia, jarang yang berat, tetapi sering dijumpai. Pada preeclampsia terjadi peningkatan FDP, penurunan anti thrombin III, dan peningkatan fibronektin.

Viskositas darah & Hematokrit Viskositas darah ditentukan oleh volume plasma, molekul makro: fibrinogen dan hematocrit. Pada preeclampsia viskositas darah meningkat, mengakibatkan meningkatnya resistensi perifer dan menurunnya alirah darah ke organ. Hal ini juga akan meningkatkan hematocrit oleh karena keadaan hipovolemia. Pada hamil normal hematocrit menurun karena hypervolemia, dan kemudian meningkat kembali oleh karena produksi urin yang meningkat. Hepar dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia, dan perdarahan. Bila terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer, akan terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini dapat meluas hingga dibawah kapsula hepar dan disebut subkapsular hematoma. Subkapasular hematoma

menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan dapat menimbulkan ruptur hepar. Neurologik Perubahan neurologik dapat berupa: Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak, sehingga menimbulkan vasogenik edema. Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan visus. Gangguan visus dapat berupa: pandangan kabur, skotomata, amaurosis yaitu kebutaan tanpa jelas adanya kelainan dan ablasio retinae (retinal detachment).

Hiperrefleksi sering dijumpai pada oreeklampsia berat, tetapi bukan faktor prediksi terjadinya eklampsia.

Dapat timbul kejang eklamptik. Penyebab kejang eklamptik belum diketahui dengan jelas. Faktor-faktor yang menimbulkan kejang eklamptik ialah edema serebri, vasospasme serebri dan iskemia serebri.

Perdarahan intrakranial meskipun jarang, dapat terjadi pada preeklampsia berat dan eklampsia.

Kardiovaskular Perubahan kardiovaskular disebabkan oleh peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload akibat hipovolemia. Paru Penderita preeklampsia berat mempunyai risiko besar terjadinya edema paru. Edema paru dapat disebabkan oleh payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah kapilar paru, dan menurunnya diuresis. Dalam menangani edema paru, pemasangan Central Venous Pressure (CVP) tidak menggambarkan keadaan yang sebenarnya dari pulmonary capillary wedge pressure. Janin Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin yang disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta.

Dampak preeklampsia dan eklampsia pada janin adalah: Intrauterine growth restriction (IUGR) dan oligohidramnion Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat intrauterine growth restriction, prematuritas, oligohidramnion, dan solusio plasenta. Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Edema yang terjadi pada kehamilan mempunyai banyak interpretasi, misalnya 40% edema dijumpai pada hamil normal, 60% edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi, dan 80% edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi dan proteinuria. Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel kapiler. Edema yang patologik adalah edema yang nondependent pada muka dan tangan, atau edema generalisata, dan biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat. Pencegahan Preeklampsia Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklampsia pada perempuan hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklampsia. Preeklampsia adalah suatu sindroma dari proses implantasi sehingga tidak secara keseluruhan dapat dicegah. Pencegahan dapat dilakukan dengan nonmedikal dan medikal Pencegahan dengan nonmedikal Pencegahan nonmedikal ialah pencegahan dengan tidak

memberikan obat. Cara yang paling sederhana ialah melakukan tirah baring. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklampsia meskipun tirah baring

tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia dan mencegah persalinan preterm. Restriksi garam tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklampsia. Hendaknya diet ditambah suplemen yang mengandung (a) minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PUFA, (Makrides dkk, 2001) (b) antioksidan: vitaminC, vitamin E, Bkaroten, CoQro, N-Asetilsistein, asam lipoik, dan (c) elemen logam berat: zinc, magnesium, kalsium. Pencegahan dengan medikal Pencegahan dapat pula dilakukan dengan pemberian obat meskipun belum ada bukti yang kuat dan sahih. Pemberian diuretik tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia tidak terbukti bahkan memperberat terjadinya

hipovolemia. preeklampsia.

Antihipertensi

mencegah

Pemberian kalsium: 1.500 - 2.000 mg/hari dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeklampsia. (WHO, 2011) Selain itu dapat pula diberikan zinc 200 mg/hari, magnesium 365 mg/hari. Obat antitrombotik yang dianggap dapat mencegah preeklampsia ialah aspirin dosis rendah rata-rata di bawah 100 mg/hari, atau dipiridamole. Dapat juga diberikan obat-obat antioksidan, misalnya vitamin C, vitamin E, B-karoten, CoQ10, N-Asetilsistein, asam lipoik, L-arginine ( Ortega, 2011)

Suplementasi Kalsium Pada Cochrane review, suplementasi kalsium dihubungkan untuk menurunkan hipertensi dan preeclampsia, terlebih bagi mereka dengan risiko tinggi untuk menjadi preeclampsia dan intake calcium yang kurang. Tidak ada efek samping pada suplementasi kalsium, akan tetapi suplementasi kalsium ini tidak sebegitu efektif karena tidak ada penurunan yang signifkan pada keparahan preeclampsia atau onset terjadinya. Sehingga suplementasi calcium untuk prevensi kalsium, atau pada wanita dengan intake kalsium yang kurang masih belum begitu jelas. (Atallah dkk, 2002) Aspirin dan Obat Anti Platelet Lainnya Pada kebanyakan penelitian randomized trial prevensi preeclampsia

menggunakan aspirin dosis rendah (500-1500 mg/L). atas dasar pemikiran bahwa pada preeclampsia terjadi vasospasme dan koagulasi yang abnormal oleh karena ketidakseimbangan dari thromboxane A2 dengan prostacyclin. Aspirin dosis rendah menghambat biosintesa thromboxane A2 dan sedikit memicu produksi prostacyclin. Hal ini akan terjadi keseimbangan thromboxane A2 dan prostacyclin yang akan mencegah perkembangan pre-eklampsia. (Stephanie dkk,2012) WHO merekomendasikan aspirin dosis rendah 75mg/hari untuk prevensi preeclampsia dan sebaiknya mulai diberikan pada umur kehamilan sebelum 20 minggu.

BAB III PEMBAHASAN Penanganan preeclampsia menurut Prawirohardjo Sarwono, Ed. Keempat. Ilmu
Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka,Jakarta 2009. hal. 537-541.

Manajemen umum preeklampsia ringan Pada setiap kehamilan disertai penyu1it suatu penyakit, maka selalu dipertanyakan,bagaimana: Sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat-obatan, atau terapi medikamentosa Sikap terhadap kehamilannya; berarti mau diapakan kehamilan ini Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm? Disebut perawatan kehamilan "konservatif" atau "ekspektatif" Apakah kehamilan akan diakhiri (diterminasi)? Disebut perawatan kehamilan "aktif" atau "agresif" Tujuan utama perawatan preeklampsia Mencegah kejang, perdarahan intrakranial, mencegah gangguan fungsi organ vital, dan melahirkan bayi sehat.

Gambar 4. Skema penanganan preeclampsia (Sibai, 2005)

Rawat jalan (ambulatoir) Ibu hamil dengan preeklampsia ringan dapat dirawat secara rawat jalan. Dianjurkan ibu hamil banyak istirahat (berbaring/tidur miring), tetapi tidak harus mutlak selalu tirah baring31. Pada umur kehamilan di atas 20 minggu, tirah baring dengan posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada v. kava inferior, sehingga meningkatkan aliran darah balik dan akan menambah curah jantung. Hal ini berarti pula meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. Penambahan aliran darah ke ginjal akan meningkatkan filtrasi glomeruli dan meningkatkan diuresis. Diuresis dengan sendirinya meningkatkan ekskresi natrium, menurunkan reaktivitas kardiovaskular, sehingga mengurangi vasospasme. Peningkatan curah jantung akan meningkatkan pula aliran darah rahim, menarnbah oksigenasi plasenra, dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim. Pada preeklampsia tidak perlu dilakukan restriksi garam sepanjang fungsi ginjal masih normal. Pada

preeklampsia, ibu hamil umumnya masih muda, berarti fungsi ginjal masih bagus, sehingga tidak perlu restriksi garam. Diet yang mengandung 2 g natrium atau 4 - 6 g NaCl (garam dapur) adalah cukup. Kehamilan sendiri lebih banyak membuang garam lewat ginjal, tetapi pertumbuhan janin justru membutuhkan lebih banyak konsumsi garam. Bila konsumsi garam hendak dibatasi, hendaknya diimbangi dengan konsumsi cairan yang banyak, berupa susu atau air buah. Diet diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya, dan roboransia pranatal. Tidak diberikan obat-obat diuretik, antihipertensi, dan sedatif. Dilakukan pemeriksaan

laboratorium Hb, hematokrit, fungsi hati, urin lengkap, dan fungsi ginjal. Rawat inap (dirawat di rumah sakit) Pada keadaan tertentu ibu hamil dengan preeklampsia ringan perlu dirawat di rumah sakit. Kriteria preeklampsia ringan dirawat di rumah sakit, ialah (a) bila tidak ada perbaikan : tekanan darah, kadar proteinuria selama 2 minggu; (b) adanya satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklampsia berat. Selama di rumah sakit dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorik. Pemeriksaan kesejahteraan janin, berupa pemeriksaan USG dan Doppler khususnya untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan amnion. Pemeriksaan nonstress test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi dengan bagian mata, jantung, dan lainlain. Perawatan obstetrik yaitu sikap terhadap kehamilannya Menurut Williarns, kehamilan preterm ialah kehamilan antara 22 minggu sampai < 37 minggu. Pada kehamilan preterm (< 37 minggu), bila tekanan darah mencapai normotensif, selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm.

Sementara itu, pada kehamilan aterm

(> 37 minggu), persalinan ditunggu

sampai terjadi onset persaiinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan; bila perlu memperpendek kala II. Perawatan dan pengobatan preeklampsia berat Pengelolaan preeklampsia dan eklampsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan. Monitoring selama di rumah sakit Pemeriksaan sangat teliti diikuti dengan observasi harian tentang tanda-tanda klinik berupa: nyeri kepala, gangguan visus, nyeri epigastrium, dan kenaikan cepat berat badan. Selain itu, perlu dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran proteinuria, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan USG dan NST. Manajemen umum perawatan preeklampsia berat Perawatan preeklampsia berat sama halnya dengan perawatan preeklampsia ringan, dibagi menjadi dua unsur: Sikap terhadap penyakitnya, yaitu pemberian obat-obat atau terapi medisinalis. Sikap terhadap kehamilannya ialah: Aktif : manajemen agresif, kehamilan diakhiri (terminasi) setiap saat bila keadaan hemodinamika sudah stabil.

Sikap terhadap penyakit: pengobatan medikamentosa Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke saru sisi (kiri). Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut belum jelas, tetapi fakror yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria ialah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel, penurunan gradien tekanan onkotik koloid / pulmonary capillary wedge pressure. Oleh karena itu, monitoring input cairan (melalui oral ataupun infus) dan output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting. Artinya harus dilakukan pengukuran secara tepat berapa jumlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan melalui urin. Bila terjadi tanda-tanda edema paru, segera dilakukan tindakan koreksi. Cairan yang diberikan dapat berupa (a) 5 % Ringer-dekstrose atau cairan garam faali jumlah tetesan: < 1.25 cc/jam atau (b) Infus Dekstrose 5 % yang tiap 1 liternya diselingi dengan infus Ringer laktat (60 - 125 cc/jam) 500 cc. Dipasang Foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2 - 3 jam arau < 500 cc/24 jam. Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang, dapat menghindari risiko aspirasi asam lambung yang sangat asam. Diet yang cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam.

Pemberian obat antikejang Obat antikejang adalah: MgSO4

Contoh obat-obat lain yang dipakai untuk antikejang: Diazepam Fenitoin

Difenihidantoin obat antikejang untuk epilepsi telah banyak dicoba pada penderita eklampsia. Beberapa peneliti telah memakai bermacam-macam regimen. Fenitoin sodium mempunyai khasiat stabilisasi membran neuron) cepat masuk jaringan otak dan efek antikejang terjadi 3 menit setelah injeksi intravena. Fenitoin sodium diberikan dalam dosis 15 mg/kg berat badan dengan pemberian intravena 50 mg/menit. Hasilnya tidak lebih baik dari magnesium sulfat. Pengalaman pemakaian Fenitoin di beberapa senter di dunia masih sedikit. Pemberian magnesium sulfat sebagai antikejang lebih efektif dibanding fenitoin; berdasar Cochrane Review terhadap enam uji klinik, yang melibatkan 897 penderita eklampsia. Obat antikejang yang banyak dipakai di Indonesia adalah magnesium sulfat (MgSO+7HzO). Magnesium sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskular. Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian magnesium sulfat, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium). Kadar kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat kerja magnesium sulfat. Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi pilihan

pertama untuk antikejang pada preeklampsia atau eklampsia. Banyak cara pemberian Magnesium sulfat. Cara pemberian: Magnesium sulfat regimen: Loading dose / initial dose : 4 gram MgSO4: intravena, (40 % dalam 10 cc) selama 15 menit. Maintenance dose: Diberikan infus 5 gram dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4 - 6 jam. Syarat-syarat pemberian MgSO4: Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10 % : 1 g (10 % dalam 10 cc) diberikan i.v. 3 menit. Refleks patella (+) kuat. Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas. Magnesium sulfat dihentikan bila: Ada tanda-tanda intoksikasi Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

Dosis terapeutik dan toksis MgSO4 Dosis terapeutik 4 - 7 mEor/liter 4,8 - 8,4 mg/dl Hilangnya refleks tendon 10 mEq/liter 12 mgldl Terhentinya pernapasan 15 mEq/liter 18 mg/dl Terhentinya jantung > 30 mEq/liter > 36 mg/dl

Pemberian Magnesium sulfat dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan 50 % dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas). Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut: tiopental sodium, sodium amobarbital, diasepam, atau fenitoin. Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai ialah Furosemida. Pemberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat hipovolemia, memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkarkan hemokonsentrasi,

menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin. Pemberian antihipertensi. Masih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas (cut off tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi. Misalnya Belfort mengusulkan cut off yang dipakai adalah > 160/ll0 mmHg dan MAP > 126 mmHg. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya batas tekanan darah pemberian anrihipertensi ialah apabila rekanan sistolik > 180 mmHg dan atau tekanan diastolik > 110 mmHg. Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yairu penurunan awal 25 % dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP < 125. Jenis antihipertensi yang diberikan sangar bervariasi. Berdasarkan Cochrane Review atas 40 studi evaluasi yang melibatkan 3.797 perempuan hamil dengan preeklampsia, Duley menyimpulkan, bahwa pemberian antihipertensi pada preeklampsia ringan maupun preeklampsia berat tidak jelas kegunaannya. Di sisi iain Hendorson, dalam Cochrane Review, juga meneliti 24 uji klinik yang melibatkan 2.949 ibu dengan hipertensi dalam kehamilan, menyimpulkan bahwa sampai didapatkan bukti yang lebih teruji, maka pemberian jenis antihipertensi,

diserahkan kepada para klinikus masing-masing, yang tergantung pengalaman dan pengenalan dengan obat tersebut. Ini berarti hingga sekarang belum ada antihipertensi yang terbaik untuk pengobatan hipertensi dalam kehamilan. Namun yang harus dihindari secara mutlak, sebagai antihipertensi, ialah pemberian diazokside, ketanserin, nimodipin, dan magnesium sulfat. Antihipertensi lini pertama Nifedipin Dosis 10 -20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit; maksimum 120 mg dalam 24 jam. Antihipertensi lini kedua Sodium nitoprusside 0,25 g i.v./kg/menit, infus; ditingkatkan 0,25 g i.v./kg/5 menit, Diazokside: 30 - 60 mg i.v./5 menit; atau i.v. infus 10 mg/menit/ dititrasi. Antihipertensi sedang dalam penelitian Calcium channel blockers; isradipin, nimodipin Serotinin reseptor antagonis: ketan serin Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah: Nifedipin, Dosis awal: 1,0 - 20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam. Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral. Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Amerika adalah hidralalazin (apresoline) injeksi (di Indonesia tidak ada), suatu vasodilator langsung pada arteriole yang menimbulkan refleks takikardia, peningkatan cardiac output, sehingga memperbaiki perfusi uteroplasenta. Obat antihipertensi lain adalah labetalol injeksi, suatu q1 bloker, non selektif B bloker. Obat-obat antihipertensi yang tersedia dalam bentuk suntikan di

Indonesia ialah klonidine (Catapres). Satu ampul mengandung 0,15 mg/cc. Klonidine 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali atau larutan air untuk suntikan. Edema paru Pada preeklampsia berat, dapat terjadi edema paru akibat kardiogenik (payah jantung ventrikel kiri akibat peningkatan arterload) atau non-kardiogenik (akibat kerusakan sel endotel pembuluh darah kapilar paru). Prognosis preeklampsia berat menjadi buruk bila edema paru disertai oliguria. Glukokortikoid Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu. Diberikanpada kehamilan 32 - 34 minggu, 2 x 24 jam. Obat ini juga diberikan pada sindrom HELLP. Sikap terhadap kehamilannya Penelitian Duley, berdasar Cochrane Review, terhadap dua uji klinik, terdiri atas 133 ibu dengan preeklampsia berat hamil preterm, menyimpulkan bahwa belum ada cukup data untuk memberi rekomendasi tentang sikap terhadap kehamilannya pada kehamilan preterm, Berdasar Villiams Obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia berat selama perawatan; maka sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi: Aktif (agressive management): berarti kehamilan segera diakhiri / diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. Indikasi perawaran aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini:

Indikasi Ibu Umur kehamilan > 37 minggu. Lockwood dan Paidas mengambil batasan umur kehamllan > 37 minggu untuk preeklampsia ringan dan batasan umur kehamilan > 37 minggu untuk preeklampsia berat. Adanya tanda-tanda/geiala-gejala Impending Eclampsia Kegagalan terapi pada perawaran konservatif, yaitu: keadaan klinik dan laboratorik memburuk Diduga terjadi solusio plasenta Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan

Indikasi Janin Adanya tanda-tanda fetall distress Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR) NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal Terjadinya oligohidramnion

Laboratorik Adanya tanda-tanda "sindroma HELLP" khususnya menurunnya trombosit dengan cepat. 2. Konservatif (ekspektatif): berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

BAB IV KESIMPULAN Preeklampsia meskipun tidak banyak insidensnya akan tetapi menyumbang angka kematian ibu yang cukup besar sebesar 24%. Tujuan utama negara yang sehat salah satunya adalah penurunan angka kematian ibu, perlunya kita waspada terhadap hipertensi dalam kehamilan ini agar, sebisa mungkin prevensi preeclampsia dapat dilakukan dan penurunan angka kematian ibu dapat sesuai dengan millennium development goal yang dirancang oleh WHO. Diharapakan angka kematian ibu pada tahun 2015 sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup, dimana sekarang masih berkutat pada angka sekitar 200, Preeklampsia merupakan kelainan yang terjadi oleh karena terjadi malfungsi luas pada endothelial vaskuler dan juga vasospasme yang terjadi pada kehamilan diatas 20 minggu dan bisa juga terjadi pada 4 6 minggu postpartum, preeklampsi mempunyai gejala klinis spesifik yaitu hipertensi dan proteinuria, dengan atau tanpa edema patologis. Dibagi menjadi preeclampsia ringan dan berat tergantung derajat proteinuria, dan tekanan darah. Setiap wanita hamil diatas 20 minggu dengan new onset hipertensi perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap, SGOT/SGPT, serum kreatinin, asam urat, proteinuria/24jam. Satu satunya terapi pada preeclampsia adalah terminasi dari kehamilan karena patofisiologi yang utama dari preeclampsia adalah maladaptasi utero-plasenta.

DAFTAR PUSTAKA

ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-67. Ananth CV, Bowes WA, Savitz DA, Luther ER: Relationship between pregnancyinduced hypertension and placenta previa: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 177:997, 1997 Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD001059. Baird D: Combined Textbook of Obstetrics and Gynaecology for syudents and practitioners. Edinburgh, Livingston, 1969, p631 Conde-Agudelo A, Belizan JM: Risk factors for preeclampsia in a large cohort of latin American and Carribean women. Br J Obstet Gynaecol 107:75, 2000 Cunningham FG, Gant N,et al. Williams Obstetrics 22nd ed. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2005;761-808 Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology, 2009 Jun;33(3):130137. F Vadillo-Ortega, Effect of supplementation during pregnancy with L-arginine and antioxidant vitamins in medical food on pre-eclampsia in high risk population: randomised controlled trial. BMJ 2011;342:d2901 Gant NF, Vorley RJ. Hypertension in Pregnancy Concepts and Management, Appleton-Century-Crofts, New York, 1980, 11-36 Giudice LC, Conover CA, Bale L, et al. Identification and regulation of the IGFBP-4 protease and its physiological inhibitor in human trophoblasts and endometrial stroma: evidence for paracrine regulation of IGF-II bioavailability in the placental bed during human implantation. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 235966. Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, Esterlitz JR, Sibai B, Curet LB, Catalano PM, Morris CD : Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Obstet Gynecol 95:24, 2000. Hiby SE, Walker JJ, OShaughnessy KM, et al. Combinations of maternal KIR and fetal HLA-C genes influence the risk of preeclampsia and reproductive success. J Exp Med 2004; 200: 95765

Ishihara N, Matsuo H, Murakoshi H, Laoag-Fernandez JB, Samoto T, Maruo T. Increased apoptosis in the syncytiotrophoblast in human term placentas complicated by either preeclampsia or intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 15866. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 104959. Lain KY, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287: 3183-6. Lykke JA, Paidas MJ, Langhoff-Roos J. Recurring complications in second pregnancy. Obstet Gynecol. Jun 2009;113(6):1217-24 Makrides M, Duley L, Olsen SF. Fish oil, and other prostaglandin precursor supplementation during pregnancy for reducing preeclampsia, preterm birth, low birth weight and intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD003402. Manuaba Ida Bagus Gede; Ilmu kebidanan, Penyakit kandungan & Keluarga berencana untuk pendidikan bidan, Editor: Seriawan, Ed. I, Jakarta, EGC,1998. Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat Rev Immunol 2002; 2: 65663. National high Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 183:51, 2000. Nilsson E, Salonen Ros H, Cnattingius S, Lichtenstein P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:20006. Palmer SK, Moore LG, Young DA, Cregger B, Berman JC, Zamudio S : Altered blood pressure and increased preeclampsia at high altitude (3100 meters) in Colorado, Am J Obstet Gynecol 180 : 1161,1999 Pijnenborg R, Anthony J, Davey DA, et al. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 64855. Sargent IL, Germain SJ, Sacks GP, Kumar S, Redman CW. Trophoblast deportation and the maternal inflammatory response in pre-eclampsia. J Reprod Immunol 2003; 59: 15360. Sibai BM. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia, Obstetrics & Gynecology, 2005: 105: 405-10

Sibai BM, Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia : Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol. Jun 2004;190(6):1520-6 Sibai BM, Ewell M, Levine RJ, Klebanoff MA, Estechitz J, Catalano PM, Goldenberg RL, Joffe G : Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 177:1003,1997 Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Lindheimer MD, MacPherson C, Klebanoff M, VanDorsten JP, Landon M, Miodovnik M, Paul R, Meis P, Thurnau G, Dombrowski M, Roberts J, McNellis D, for the National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units: Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. Am J Obstet Gynecol 182:938, 2000 Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741):63144. Stphanie Roberge, Pia Villa, Kypros Nicolaides, Yves Gigure, Merja Vainio, Abdelouahab Bakthi, Alaa Ebrashy, Emmanuel Bujold, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-AnalysisFetal Diagn Ther 2012;31:141146 DOI: 10.1159/000336662 Walker JJ: Pre-eclampsia. Lancet 356:1260,2000. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, Geneva, World Health Organization, 2011. Zhang J, Klebanoff MA, Levine RJ, Puri M, Moyer P: The puzzling association between smoking and hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 181:1407, 1999