STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN No.register Nama Umur Alamat : 1609983 : Tn. purwanto : 34 tahun : sidoarjo Pekerjaan Agama : Swasta : Islam

Suku bangsa : Jawa Tgl. Pemeriksaan : 24 09 2013

DATA DASAR Anamnesa ( Autoanamnesa )

Keluhan Utama : Pasien datang ke rumah sakit karena keluar cairan kental seperti nanah dari kelaminnya. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke rumah sakit karena keluar cairan kental seperti nanah dari kelaminnya. Cairan tersebut keluar sejak hari kamis tanggal 19 september 2013 atau sebelum melakukan hubungan intim dengan istri. Dan awal timbulnya setelah buang air kecil, gatal-gatal disekitar kemaluan kemudian keluar cairan kental warna hijau kekuningan yang disertai rasa sakit dan perasaan kencing yang tidak tuntas. Pasien sudah menikah 1 bulan yang lalu, dan terakhir berhubungan suami istri pada hari kamis tanggal 19 september 2013. Dan setelah berhubungan, makin banyak cairan yang keluar. Pernah berhubungan dengan wanita selain dengan istri

1 bulan yang lalu. Tidak didapatkan demam, tidak didapatkan nyeri kepala. Tidak didapatkan perasaan menggigil. Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah ditemukan kelainan seperti ini. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga atau saudara yang sakit seperti ini. Riwayat alergi : Tidak ada alergi makanan maupun alergi obat yang diderita pasien. Riwayat social : Tidak ada tetangga yang seperti ini. Riwayat pengobatan : pernah diberikan pengobatan injeksi di puskesmas sebelumnya.

Pemeriksaan fisik

Status generalis Kesan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Nadi Tensi Suhu Rr : cukup : compos mentis : : 86 kali/menit : 130/90mmHg : 36,3C :18kali/menit

Kepala dan leher Rambut Mata Hidung Mulut : rontok, tidak didapatkan alopesia : anemia, konjungtivitis, bengkak palpebra : tidak didapatkan dypsneu : tidak didapatkan hiperpigmentasi, sianosis , tidak

didapatkan faringitis Telinga : tidak didapatkan secret telinga

Thorax Cor Pulmo : S1 S2 Tunggal Reguler : Rh -/- Wh -/-

Tidak didapatkan kelainan kulit di dada, tidak didapatkan ginekomastia.

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Flat, tidak didapatkan tanda ascites : tidak didapatkan nyeri tekan : tidak didapatkan meteorismus : tidak didapatkan bising usus

Tidak didapatkan kelainan kulit di perut Tidak didapatkan nyeri panggul.

Genitalia Didapatkan orifisium urethra externa yang eritema Didapatkan edema di uretra externa Didapatkan cairan kental / mukopurulen warna kuning kehijauan Tidak didapatkan papul, vesikel, abses. Tidak didapatkan erosi, ekskoriasi Tidak didapatkan extropion. Pembesaran KGB regional tidak ditemukan. Testis tampak eritema dan sedikit oedem. Tidak didapatkan nyeri saat ereksi.

Extremitas Extremitas

Tidak didapatkan kelainan. Akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG : o Sediaan langsung : sediaan pus dari uretra externa ditaruh di gelas objek, diwarnai dengan pewarnaan gram untuk melihat adanya kuman diplococcus gram negative, berbentuk biji kopi yang terletak intra dan extra sel

Didapatkan basil diplococcus, gram negative, dan tampak berwarna merah karena bacil mengikat zat warna safranin. o Test Thomson ( dengan 2 gelas ) : ~ jika gelas 1 keruh, gelas 2 jernih ~ jika gelas 1 keruh, gelas 2 keruh o Kultur dengan media Thayer martin uretritis anterior ureritis posterior

DAFTAR MASALAH

: keluar cairan mukopurulen

RINGKASAN Pasien datang ke rumah sakit karena keluar cairan kental seperti nanah dari kelaminnya. Cairan tersebut keluar sejak hari kamis tanggal 19 september 2013. Dan awal timbulnya setelah buang air kecil, gatal-gatal kemudian keluar cairan kental warna hijau kekuningan yang disertai rasa

sakit dan perasaan kencing yang tidak tuntas. Pasien sudah menikah 1 bulan yang lalu, dan terakhir berhubungan suami istri pada hari kamis. Dan setelah berhubungan, makin banyak cairan yang keluar. Pernah berhubungan dengan wanita selain dengan istri 1 bulan yang lalu. Tidak didapatkan demam, tidak didapatkan nyeri kepala.

Genitalia Didapatkan orifisium urethra externa yang eritema Didapatkan edema di uretra externa Didapatkan cairan kental / mukopurulen warna kuning kehijauan Testis tampak eritema dan sedikit oedem.

DIAGNOSA

: Urethritis Gonorrhoe

DIAGNOSA BANDING : Uretritis non gonorrhoe : terdapat perbedaan diantaranya yaitu cairan yang keluar pada Uretritis non gonorrhoe berupa cairan serumukus dan tidak berwarna, masa inkubasi ratarata 2-3 minggu. Uretra mengalami sedikit eritema, kadang disertai oedema.

RENCANA AWAL

Terapi medikamentosa : Cefixime 400mg per oral dosis tunggal sehari sekali selama 7-10 hari. Ceftriaxone 250-500 mg intra muskuler dosis tunggal secara perlahanlahan Doxycycline 100mg, sehari dua kali per oral selama 7-10 hari Erythromycin 250-500 mg sehari 4 kali selama 7-10 hari

Jika didapatkan kelainan sistemik seperti : ~ meningitis di terapi ceftriaxone 1-2 gram IV tiap 12 jam selama 4 minggu ~ endokarditis di terapi ceftriaxone 1-2 gram IV tiap 12 jam selama14 hari

~ Dermatitis diterapi dengan Ciprofloxacine 500mg IV tiap 12 jam selama 10 hari.

Non medikamentosa : Edukasi : obat diminum secara teratur, tidak boleh menghentikan pengobatan sendiri. Utamakan pola hidup sehat. Hindari pemakaian obat diluar resep dokter. Untuk sementara, pasien jangan berhubungan intim dulu dengan istri, maupun dengan wanita lain sampai tidak didapatkan bakteri gram negative diplococcus pada pemeriksaan. Apabila istri juga menunjukkan gejala yang hampir sama yaitu keluar cairan mukopurulen, nyeri saat kencing, maka pengobatan harus dilakukan pada keduanya baik suami maupun istri. Jika pengobatan tidak dilakukan secara teratur, maka dapat menyebabkan komplikasi penyempitan saluran uretra ( kencing ), dan menimbulkan resiko kekambuhan uretritis semakin tinggi, dan mudah terjadi infeksi lainnya seperti orkitis, epididimis, prostatitis dll. Pemberian motovasi, semangat maupun dukungan moril. Jika kemungkinan terjadi gejala berulang, maka segera kontrol kembali. Mengajarkan kepada padien tentang bahaya penyakit menular seksual, sehingga dapat lebih menjaga perilaku seksual.

Sidoarjo, 27 september 2013 Mengetahui,

( dr. Rudy , Sp.KK )