Anda di halaman 1dari 28

PEMAKAIAN OBAT ANTIJAMUR DALAM PERAWATAN KANDIDIASIS RONGGA MULUT Drg. Sri Rezeki, Sp.

PM ABSTRAK Kandidiasis rongga mulut merupakan infeksi jamur yang umum ditemukan pada praktik dokter gigi. Untuk memperoleh keberhasilan pera atan kandidiasis rongga mulut, dokter gigi harus mengetahui strategi pera atan dengan obat anti jamur. !leh karena itu, diperlukan pembahasan mengenai beberapa obat antijamur yang dapat dipakai, mekanisme aksi, aturan pakai serta interaksi obat. !bat anti jamur tersedia dalam beberapa golongan dan sediaan. Dokter gigi harus dapat memilih anti jamur yang akan diberikan berdasarkan ri ayat medis pasien, manifestasi klinis, lokasi dan keparahan infeksi jamur. Dosis obat serta aturan pakai yang benar sangat berperan penting dalam men"apai keberhasilan pera atan. Selain itu, kebersihan rongga mulut maupun gigi tiruan, alat#alat yang digunakan dalam prosedur pembersihan gigi mulut dan gigi tiruan untuk men"egah reinokulasi infeksi jamur juga penting diperhatikan. $nteraksi obat dapat menurunkan efekti%itas beberapa obat anti jamur, bahkan dapat terjadi kega atdaruratan meskipun dengan pera atan anti jamur se"ara topikal. Pemberian anti jamur se"ara profilaksis juga perlu dipertimbangkan pada beberapa keadaan yang memiliki faktor risiko infeksi jamur yang tinggi. Selain itu obat anti jamur juga dapat menyebabkan post-antifungal effect &P'()* yang merupakan efek antifungal yang tertinggal setelah pemakaian anti jamur. !bat anti jamur dengan P'() yang panjang dapat diberikan dengan inter%al pemberian yang lebih panjang. Pertimbangan antara keuntungan dan risiko pera atan sangat penting sebelum obat anti jamur diberikan. Kata kunci + kandidiasis rongga mulut, anti jamur, anti jamur profilaksis, post- antifungal effect (PAFE)

THE USE OF ANTIFUNGAL DRUGS IN THE TREATMENT OF ORAL CANDIDIASIS Drg. Sri Rezeki, Sp. PM ABSTRACT Oral candidiasis is a common opportunistic fungal infection encountered in dental practice. To obtain successful oral candidiasis treatment, dentist must be familiar with antifungal treatment strategies. o, it is necessar! to re"iew about antifungals that can be used, mechanism of action, drug regimen and interaction. Antifungal agents are a"ailable in se"eral categories and forms. #entist must determine which antifungal agent can be gi"en. Therapeutic should be based on the patient$s medical histor!, clinical manifestations, location, and se"erit! of fungal infection. Appropriate dose and drug regimen ha"e important role to achie"e successfull! treatment. %n addition, oral and dentures h!giene, the de"ice was used in the procedure are important in order to pre"ent reinoculation of fungal infection. #rug interactions can decrease efficac! of antifungals, moreo"er emergenc! can occur e"en with topical antifungal therap!. &onditions with high ris' factors of fungal infection must be considered the administration of antifungal proph!la(is. Antifungal drugs can induce post-antifungal effect (PAFE). This effect is the suppression of fungal growth that persists after limited e(posure to an antifungal agent. Antifungals that induced long PAFE can be administered with longer dosing inter"als. &onsideration between benefit "ersus ris' is "er! essential before administration of antifungals. Keywords : oral candidiasis, antifungal, proph!lactic antifungal, post-antifungal effect (PAFE)

I.

PENDAHULUAN Kandidiasis merupakan infeksi jamur oportunistik yang umum terjadi pada rongga

mulut., Penyakit ini dapat terjadi dengan adanya faktor predisposisi sehingga menyebabkan perubahan &andida komensal menjadi parasitik.- $nfeksi &andida pada rongga mulut memiliki berbagai gambaran klinis tergantung pada keadaan akut ataupun kronis , serta dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.. Kandidiasis paling sering disebabkan oleh &andida albicans./,0 Selain itu dapat pula disebabkan oleh &andida parapsilosis, &andida tropicalis, &andida glabrata, &andida 'rusei, &andida pseudotropicalis dan &andida guilliermondi./ De asa ini ditemukan bah a kandidiasis rongga mulut pada orang dengan 1$23'$DS &!D1'* berhubungan dengan &andida dubliniensis /,4,5 dan &andida inconspicua.5 6anyak faktor predisposisi timbulya kandidiasis rongga mulut. 'dapun faktor predisposisi tersebut termasuk kondisi fisiologis seperti kehamilan, bayi dan manula, 7 kondisi sistemik dengan defisiensi zat besi,8 penyakit darah,7 '$DS,,9 diabetes melitus,8 hipotiroid,8 hipoadrenal,8 infeksi bakteri,7 tumor ganas,7,,9 penggunaan anti mikroba berspektrum luas jangka panjang,7,,9 imunosupresan,7,8 terapi radiasi kepala dan leher,7,8,,, serta kondisi lokal seperti iritasi mukosa oleh protesa gigi#geligi 7,,9 ataupun perubahan sali%a se"ara kualitatif maupun kuantitatif,7,,,,,- diit tinggi karbohidrat, kebersihan rongga mulut yang buruk.,6erdasarkan data dari klinik penyakit mulut RSUP:#;M pada tahun -994 ditemukan 8,./ < kasus pasien yang menderita kandidiasis rongga mulut. :amun demikan, pemakaian obat anti jamur masih belum sesuai dengan aturan pakai. !leh karena itu penulis merasa perlu membahas mengenai beberapa obat#obat yang digunakan dalam pera atan kandidiasis rongga mulut, profilaksis kandidiasis rongga mulut dan Post Antifungal Effect &P'()*. =ulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat yang besar bagi teman seja at dalam praktik mera at pasien dengan kandidiasis rongga mulut.

II.

PERAWATAN KANDIDIASIS RONGGA MULUT Pera atan kandidiasis rongga mulut dipengaruhi oleh status medis pasien

sebelumnya dan saat ini.,- Sebelum pera atan dimulai, pendekatan ri ayat medis dan gigi# geligi termasuk seluruh obat#obatan yang dikonsumsi harus diketahui untuk menilai faktor predisposisi kandidiasis rongga mulut,- sehingga eliminasi faktor predisposisi kandidiasis rongga mulut dapat dilakukan untuk memperbaiki kondisi pasien. / Selain itu, dengan menggali ri ayat pasien dapat diketahui kemungkinan interaksi antara obat>obat yang dikonsumsi dengan obat anti jamur,- serta kontraindikasi pemberian obat anti jamur tertentu terkait penyakit sistemik yang berpengaruh terhadap pemilihan obat. Pasien dengan penyakit hati kontraindikasi diberikan obat anti jamur golongan azol seperti mikonazol, flukonazol, ketokonazol dan itrakonazol.,. 'lternatif lain obat anti jamur yang dapat diberikan pada pasien tersebut adalah nistatin.,. Pasien dengan gangguan ginjal alaupun masih ringan diperlukan penurunan dosis flukonazol karena termasuk dalam golongan obat yang kurang aman diberikan pada pasien dengan gagal ginjal,,. sedangkan ketokonazol termasuk dalam kelompok hampir aman sehingga pengurangan dosis hanya bila pasien tergolong gagal ginjal berat.,.,,/ Kandidiasis rongga mulut merupakan suatu masalah, baik pada indi%idu imunokompeten maupun imunokompromis.,0 Pada pasien imunokompeten, umumnya kandidiasis rongga mulut ringan dan terlokalisasi. Kegagalan memulai pera atan dini dengan obat anti jamur pada pasien imunokompromis dapat menyebabkan penyebaran penyakit sehingga memerlukan pera atan se"ara sistemik yang lebih kuat.,Kandidiasis rongga mulut yang ringan dan terlokalisasi biasanya dira at dengan obat anti jamur topikal.,- Keberhasilan pera atan dengan obat anti jamur topikal tergantung pada aktu kontak adekuat antara obat dan mukosa rongga mulut yaitu - menit. ,4 Durasi pera atan ber%ariasi antara 5 sampai ,/ hari dengan melanjutkan pera atan minimal sampai . hari setelah tanda dan simtom klinis berakhir. ,4 Keuntungan obat anti jamur topikal adalah efek samping yang sedikit bila digunakan dalam dosis terapi karena kurangnya absorbsi melalui traktus gastrointestinal.,4 !bat anti jamur sistemik umumnya digunakan pada pasien dengan kandidiasis rongga mulut yang berat, terlokalisasi ataupun menyebar, infeksi jamur pada pasien imunosupresi

ataupun tidak merespon pera atan dengan obat anti jamur topikal serta pasien mulut kering dengan kesulitan mengisap.,- !bat anti jamur topikal pada umumnya tidak efektif digunakan pada !D1' atau dengan imunosupresi. / &hronic mucocutaneus candidosis ataupun median rhomboid glossitis biasanya tidak efektif dira at dengan anti jamur topikal ke"uali bila digunakan dalam aktu yang sangat lama. Penambakan obat anti jamur golongan azol se"ara sistemik biasanya diperlukan untuk penyembuhan infeksi tersebut. / Keuntungan pemberian obat anti jamur sistemik adalah obat dipakai , kali sehari dan men"apai beberapa bagian tubuh, namun memiliki efek samping yang lebih banyak. ,4 Pemilihan obat harus mempertimbangkan indikasi, kontraindikasi, serta interaksi obat yang dapat terjadi. Pasien diinstruksikan untuk menggunakan obat anti jamur sesuai aturan pakai, misalnya tablet isap dilarutkan di mulut se"ara perlahan, tidak menelan atau mengunyah, menjaga kebersihan rongga mulut dan gigi tiruan dengan baik, ,- serta mengganti perlengkapan kebersihan rongga mulut seperti sikat gigi yang terkontaminasi selama periode infeksi untuk men"egah reinokulasi infeksi &andida.,5 Pada kasus denture stomatitis, pera atan ditujukan pada jaringan rongga mulut dan gigi tiruan se"ara bersamaan,,- serta anjuran untuk melepas gigi tiruan pada malam hari./ Protesa gigi tiruan yang dimasukkan dalam 7 ons air, diberikan radiasi microwa"e 49 h) selama 0 menit efektif untuk sterilisasi protesa.. Respon pera atan yang kurang pada pasien dengan denture stomatitis dapat pula disebabkan oleh kerjasama pasien yang buruk./ II.1 OBAT ANTIJAMUR GOLONGAN POLIEN II.1.1Am !t"#i$in B 'mfoterisin 6 diperoleh dari treptom!ces nodosus, suatu actinom!cetes yang ditemukan di tanah.,7 !bat ini bekerja menghambat fungi melalui interaksi dengan ergosterol sehingga menyebabkan kehilangan permeabilitas selektif membran, kehilangan potasium dan komponen intrasel yang selanjutnya mengakibatkan gangguan fungsi barier, lea'age komponen sel, dan kematian. -,,5,,7 'mfoterisin 6 dapat bersifat fungistatis maupun fungisid.-,8 Pada konsentrasi obat rendah, lea'age terbatas pada molekul dan ion ke"il sehingga kerusakan dapat diperbaiki. Pada konsentrasi tinggi, molekul yang lebih besar

diangkut melalui membran menyebabkan kehilangan konstituen sel ire%ersibel dan selanjutnya terjadi kerusakan sel.'mfoterisin 6 memiliki akti%itas anti jamur berspektrum luas. ,7 )fektif mela an spesies &andida, *istoplasma capsulatum, &r!ptococcus neoformans dan &occidioides immitis. 'mfoterisin 6 dapat menekan adhesi &andida albicans pada sel epitel bukal dan menghambat pembentukan germ tube.- !bat ini juga dapat menekan adhesi &andida pada gigi tiruan akrilik yang kemungkinan karena mekanisme aksinya pada dinding sel &andida sehingga menghambat sisi perlekatan !east pada gigi tiruan akrilik.- 'mfoterisin 6 juga dapat menghambat enzim secretor! aspart!l proteinases &Saps*. )nzim yang dihasilkan oleh &andida ini berperan dalam perlekatan dan penetrasi pada membran mukosa.Pada pera atan mikosis sistemik, digunakan larutan intra%ena.8 6entuk topikal dapat berupa lo)enge ,9 mg-, suspensi oral ,99 mg3ml, -,. krim, ointment, lotion.8 6entuk lo)enge dilarutkan dalam mulut se"ara perlahan .#/ kali sehari setelah makan, dengan pera atan minimal selama - minggu.- Sediaan ini dapat digunakan untuk mengeliminasi !east pada permukaan mukosa pasien dengan denture stomatitis.. 'mfoterisin 6 dalam sediaan suspensi sebanyak , ml diteteskan di rongga mulut setelah makan, dikulum di daerah lesi, -,. ditahan di mulut selama .#/ menit kemudian ditelan, . digunakan / kali sehari selama minggu.- :amun, saat ini bentuk suspensi tidak dikeluarkan oleh pabrik.,- Krim, ointment dan lotion dapat digunakan untuk angular cheilitis.8 'mfoterisin 6 sebagai obat kumur tidak tersedia, namun dengan men"airkan bentuk sediaan parenteral sebagai obat kumur untuk mera at kandidiasis rongga mulut yang resisten telah berhasil digunakan.8 $nteraksi obat dapat terjadi dengan digoksin yaitu meningkatkan risiko toksisitas digoksin berupa hipokalemia.,5 Pemakaian bersama dengan obat#obat yang bersifat depresan terhadap sumsum tulang dapat meningkatkan risiko anemia. ,5 !bat ini dapat meningkatkan nefrotoksisitas obat lainnya seperti aminoglikosid dan siklosporin. Pemakaian bersama dengan steroid dapat menyebabkan hipokalemia berat. ,5 Mekloretamin dan obat anti kanker lainnya dapat meningkatkan nefrotoksisitas, bronkospasme dan hipotensi dari obat amfoterisin 6.-,,/ 'mfoterisin 6 dapat meningkatkan blood urea nitrogen &6U:*, kadar serum alkalin fosfat, serum kreatinin, S?!= dan S?P=. ,5 Kadar serum kalsium, magnesium dan

potasium dapat turun.,5 'bsorpsi melalui gastrointestinal dapat diabaikan.- 6ila diberikan se"ara intra%ena untuk mikosis dapat menyebabkan tromboflebitis, anoreksia, mual, muntah, sakit kepala, anemia, hipokalemia, nefrotoksisitas, hipotensi, aritmia dan lain#lain. )fek samping lain yang dapat terjadi adalah anafilaksis, demam dan kejang.- Pemakaian obat se"ara topikal dapat menyebabkan iritasi lokal, kulit kering dan ruam. ,5 Reaksi serius yang jarang terjadi adalah toksisitas kardio%askular. Selain itu dapat terjadi perubahan penglihatan dan pendengaran, gagal hati, gangguan koagulasi, kegagalan organ multipel serta sepsis.,5 Pemakaian obat ini kontraindikasi pada pasien hipersensitif terhadap amfoterisin 6 ataupun sulfit.,5 (aktor risiko untuk anita hamil termasuk kategori 6.,/ II.1.%Ni$tatin :istatin merupakan obat anti jamur golongan polien yang dihasilkan oleh treptom!ces noursei.8 'nti jamur ini mengikat sterol,8 men"egah biosintesis ergosterol pada membran sel yang berperan penting untuk kestabilan, integritas membran serta fungsi membran-bound en)!me termasuk chitin s!nthetase yang diperlukan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel jamur.- 1ambatan terhadap biosintesis ergosterol dapat mengubah permeabilitas membran sel !east sehingga menyebabkan lea'age komponen intrasel dan kematian.-,,Pemakaian nistatin sering menjadi terapi pilihan untuk kandidiasis rongga mulut terlokalisasi,- dan superfisial yang disebabkan oleh &andida albicans.-,,8 :istatin digunakan se"ara topikal,-9 memiliki akti%itas fungisid dan fungistatik, mampu menekan adhesi &andida albicans pada sel epitel bukal, menghambat pembentukan germ tube serta membatasi akti%itas proteolitiknya.'bsorpsi melalui gastrointestinal kurang baik, tidak terdeteksi pada darah setelah dosis terapi8 dan memiliki efek samping minimal.-9 Pada dosis besar dapat menyebabkan mual,-, muntah, diare dan gangguan gastrointestinal. 8 )fek samping topikal dapat berupa iritasi kulit.,5 Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif terhadap nistatin. ,/ (aktor risiko kehamilan termasuk dalam kategori 63; pada pemakaian intraoral. ,/ :istatin dapat diberikan pada anita menyusui.,/ Sangat dianjurkan untuk melakukan pera atan kandidiasis rongga mulut dengan nistatin minimal selama ,9#,/ hari dan dilanjutkan sekurang#kurangnya /7#5- jam setelah

perbaikan tanda klinis.,- :istatin tersedia dalam bentuk tablet &,99.999 atau 099.999 $U*, pastille &,99.999 $U*, suspensi oral &,99.999 $U3,m@*, ointment &,99.999 $U3g*, obat kumur,-,,- gel, krim,- bubuk &,99.999 $U3g*..,,- Dalam bentuk tablet dan pastille, pasien diinstruksikan untuk menggunakannya sebagai lo)enge dipakai / kali sehari.,- =ablet %agina &,99.999 $U* dilarutkan di mulut sebanyak , tablet dilakukan .#/ kali sehari -,-- dan dianjurkan untuk tidak berkumur selama .9 menit kemudian. -- Satu sampai dua pastille &,99.999 $U* dilarutkan di dalam mulut dapat dipakai untuk pera atan kandidiasis rongga mulut, dilakukan .#0 kali sehari.-,-- 6entuk sediaan ini diharapkan sebagai fungisid yang lebih baik daripada suspensi karena dapat dikulum se"ara perlahan sehingga durasi aksi dan retensi lebih lama.- Pastille ideal untuk pera atan denture stomatitis terkait infeksi &andida, namun dapat meningkatkan risiko karies gigi karena mengandung bahan sukrosa.6egitu pula halnya dengan bentuk suspensi yang mengandung sukrosa, sehingga hati#hati dipakai pada pasien diabetes,-, serostomia. dan indi%idu yang rentan karies. - Pasien diinstruksikan untuk mengaplikasikan suspensi ,7,--

sampai 0 ml kemudian ditahan di

mulut selama - menit,.,-- namun menurut Park dan Kang, nistatin ditahan di dalam mulut minimal selama 0 menit.,7 Selanjutnya obat dapat dibuang.,,/ ataupun ditelan.,,-,,/,-- untuk mera at daerah esofagus yang mungkin terlibat, -, dilakukan sebanyak / kali sehari..,,-,-Sediaan dalam bentuk ointment mengandung parfum dan bahan lainnya sehingga tidak sesuai untuk pemakaian intraoral, namun dapat dipakai pada pera atan angular cheilitis,-,. diaplikasikan .#/ kali sehari.-,. :istatin dalam sediaan obat kumur relatif tidak efektif untuk pera atan kandidiasis rongga mulut karena memiliki kontak yang singkat dengan mukosa serta mengandung sukrosa yang berisiko menimbulkan karies gigi. - Pada pasien dengan denture stomatitis, diinstruksikan untuk mengaplikasikan nistatin ointment atau bubuk pada permukaan gigi tiruan yang berhadapan dengan permukaan jaringan, dilakukan sebanyak empat kali sehari.,- Permukaan jaringan palatum yang terinfeksi &andida harus dira at juga dengan nistatin tablet ataupun pastille.,- :istatin bubuk diaplikasikan tipis#tipis pada protesa setiap selesai makan..,-- Protesa gigi tiruan dapat direndam dalam beberapa tetes nistatin suspensi oral &,99.999 $U3ml* yang dilarutkan di dalam air pada malam hari, . minimal selama , jam.-. :istatin efektif mengeradiksi !east pada permukaan gigi tiruan.:amun, pada penelitian oleh 6anting dkk., ,880 mengenai keefektifan merendam gigi

tiruan dengan larutan nistatin untuk pera atan kandidiasis rongga mulut pada de asa tua dengan penyakit kronis, ditemukan bah a hasil pera atan tidak memuaskan dengan jumlah hifa candida in%asif sekitar 79 < masih dapat didetaksi pada mukosa mulut dan gigi tiruan.- Penggunaan nistatin untuk kandidiasis rongga mulut pada !D1' sering tidak efektif.-- Pada !D1' diindikasikan pemakaian obat anti jamur sistemik.,7 II.% OBAT ANTIJAMUR GOLONGAN IMIDA&OL II.%.1 K'!t#ima(!' Klotrimazol dapat mengubah permeabilitas membran sel dengan mengikat fosfolipid pada membran sel jamur.8,,5 Selain memiliki akti%itas fungistatik dan fungisid,-,8 klotrimazol juga bersifat anti terhadap taph!lococcus.- Pada umumnya digunakan untuk pera atan infeksi &andida superfisial di rongga mulut. - $ndikasi penggunaan klotrimazol adalah kandidiasis yang terlokalisasi pada kulit perioral dan membran mukosa serta sebagai anti jamur profilaksis bagi pasien imunokompromis dan tidak diindikasikan untuk infeksi sistemik.,-,,/ !bat ini efektif untuk pera atan kandidiasis orofaring, - namun kurang efektif bila dibandingkan dengan flukonazol untuk infeksi pada pasien imunokompromis. -/ Kontraindikasi dipakai pada pasien dengan ri ayat hipersensitif terhadap klotrimazol.,6entuk sediaan klotrimazol berupa troche+lo)enge+ tablet isap &,9 mg*,.,8,,- krim &,9 mg3g*,- dan larutan.- Sebuah tablet isap dilarutkan di mulut se"ara perlahan dilakukan sebanyak 0 kali sehari..,8 Setelah klotrimazol dilarutkan di mulut se"ara perlahan, anti jamur ini terdapat pada sali%a selama beberapa jam,-, selanjutnya berikatan dengan mukosa rongga mulut dan dilepaskan se"ara perlahan,-,-, untuk mempertahankan konsentrasi fungistatik selama beberapa jam.- Pasien diinstruksikan untuk tidak makan dan minum selama -9 menit kemudian.. Pemakaian klotrimazol krim , < pada komisura sebanyak . kali sehari selama .#/ minggu - dapat digunakan untuk mera at angular cheilitis.8 Pada pemakaian se"ara topikal, absorpsi sistemik minimal. ,5 Klotrimazol dalam bentuk larutan sebanyak 0 ml dapat diaplikasikan pada daerah yang terinfeksi, dilakukan .#/ kali sehari selama - minggu.$nteraksi dapat terjadi dengan beberapa obat seperti fentanil, takrolimus, trimetreAate dan benzodiazepin,5 Pemakaian bersama dengan fentanil dapat meningkatkan atau

memperpanjang efek opioid, yaitu depresi sistem saraf pusat. =oksisitas takrolimus maupun trimitreAate dapat meningkat bila obat tersebut dipakai bersama dengan klotrimazol. Pemakaian bersama dengan benzodiazepin dapat meningkatkan konsentrasi serum benzodiazepin dan meningkatkan risiko toksisitas. ,5 Pemakaian klotrimazol dapat meningkatkan S?!=.,5 )fek samping yang ditimbulkan sedikit,-9 seperti mual, muntah, diare dan nyeri abdomen. ,5 'plikasi topikal kadang#kadang menyebabkan rasa gatal, terbakar, perih, eritema dan urtikaria. ,5 Keamanan dan keefektifan obat isap klotrimazol pada anak berusia di ba ah . tahun belum dibuktikan. ,/ Kontraindikasi pada pasien hipersensitif terhadap klotrimazol.,/ (aktor risiko pada kehamilan termasuk dalam kategori 6 untuk pemakaian se"ara topikal. Sediaan klotrimazol dalam bentuk obat isap masuk ke dalam kategori ;.,5 II.%.%Mik!na(!' Mikonazol memiliki akti%itas mela an fungi termasuk &andida albicans.- !bat ini juga efektif mela an bakteri gram positif seperti taph!lococcus sehingga dapat dipakai pada pera atan angular cheilitis dengan infeksi bakteri dan fungi.- Angular cheilitis dapat hanya disebabkan oleh infeksi &andida &-9 <*, infeksi gabungan antara bakteri dan &andida &49 <* ataupun hanya infeksi bakteri &-9 <*.. Mikonazol efektif untuk semua jenis kandidiasis rongga mulut termasuk kandidiasis mukokutaneus kronis. - Mekanisme aksinya adalah dengan menghambat sintesis ergosterol yang merupakan komponen penting untuk membentuk sel jamur serta merusak membran selnya. ,5 )fek terapi dapat sebagai fungisid maupun fungistatik.,5 Mikonazol mampu menekan adhesi &andida terhadap sel epitel bukal dan menghambat pembentukan germ tube.Pemberian mikonazol se"ara parenteral dapat digunakan untuk pera atan kandidiasis sistemik dan kriptokokosis.8 :amun, pemakaian mikonazol se"ara sistemik saat ini sangat dibatasi karena toksisitasnya dan terdapat obat antijamur lain yang memiliki efek toksik yang lebih sedikit dibandingkan mikonazol sistemik. ,7 Mikonazol topikal berupa krim - < dapat digunakan untuk pera atan angular cheilitis dengan pemakaian / kali sehari . dan diteruskan sampai ,9#,/ hari setelah lesi sembuh. - Dalam bentuk oral gel, mikonazol diaplikasikan .#/ kali sehari.- Pada pera atan denture stomatitis, mikonazol oral gel &-9 mg3ml* diaplikasikan pada permukaan gigi tiruan yang berkontak dengan mukosa yang

,9

terinfeksi &andida ketika gigi tiruan sedang digunakan, dipakai . kali sehari sampai daerah inflamasi membaik, biasanya selama 5 sampai ,/ hari./ $nteraksi obat dapat terjadi dengan antikoagulan dan hipoglikemi oral yang dapat meningkatkan efek obat tersebut.,5 Mikonazol oral gel maupun krim yang dipakai bersama dengan antikoagulan arfarin dan kumarin dapat memperpanjang masa koagulasi . karena arfarin . dan memiliki potensi mengganggu enzim hati yang membantu metabolisme

menimbulkan kega atdaruratan yang mengan"am ji a.-,-0 Ketika digunakan sebagai oral gel, mikonazol memiliki potensi untuk diabsorpsi.-0 Pada jaringan yang terinflamasi terjadi peningkatan absorpsi mikonazol,,/ selanjutnya terjadi interaksi dengan antikoagulan kumarin dan memiliki risiko berbahaya. -0 !leh karena itu, pemakaian mikonazol dapat diganti dengan obat antijamur golongan polien seperti nistatin. -0 'pabila arfarin digunakan bersamaan dengan mikonazol oral gel, maka nilai $:R harus terus dipantau. -0 Mikonazol dapat meningkatkan konsentrasi serum fenitoin.,/ $soniazid dan rifampin dapat menurunkan konsentrasi mikonazol.,5 Pemakaian bersama dengan amfoterisin 6 dapat menurunkan efek antijamur kedua obat tersebut.,/ Mikonazol kontraindikasi pada anak berusia kurang dari , tahun, hipersensitif terhadap mikonazol.,5 Risiko kardiotoksisitas cisapride dapat meningkat bila digunakan bersamaan dengan mikonazol, oleh karena itu kontraindikasi pemakaian kedua obat tersebut se"ara bersamaan.,/ Mikonazol topikal kontraindikasi pada anak berusia kurang dari - tahun.,5 (aktor risiko pada anita hamil masuk dalam kategori ;.,/ )fek samping pemakaian se"ara topikal minimal,- diantaranya dapat berupa kulit terbakar, maserasi,- rasa gatal,,5 perih,,5 eritema dan urtikaria.,5 Pemakaian se"ara intra%ena terutama dapat menyebabkan tromboflebitis pada daerah injeksi. ,7 )fek samping yang sering terjadi adalah demam, ruam, gatal, mual dan muntah. ,5 Kadang#kadang dapat terjadi pusing, sakit kepala, nyeri abdomen, konstipasi, diare dan selera makan berkurang. ,5 'nemia, trombositopenia, toksisitas hati,,5 kejang dan hiponatremia jarang terjadi.,7

II.%.)K"t!k!na(!'

,,

Ketokonazol efektif mela an fungi dan !east termasuk spesies &andida namun tidak memiliki akti%itas antibakteri.- Mekanisme aksinya adalah menghambat sintesis ergosterol,,5 mengubah permeabilitas membran sel jamur dan merusak membran sel
8,,5

dengan sifat fungistatik dan fungisid pada konsentrasi tinggi. 8 !bat ini tidak digunakan untuk pera atan kandidiasis rongga mulut primer. $ndikasi pemakaiannya terutama untuk kandidiasis rongga mulut sekunder seperti kandidiasis mukokutaneus kronis. - =elah dilaporkan penurunan germinasi dan adhesi &andida albicans terhadap sel epitel bukal setelah pemberian ketokonazol.Ketokonazol dalam bentuk krim - < dapat dipakai untuk angular cheilitis dengan "ara diaplikasikan - kali sehari selama - sampai / minggu. . )fek sampingnya termasuk iritasi berat, pruritus dan perih.. Pada pemakaian se"ara sistemik, ketokonazol tablet -99# /99 mg ,#- kali sehari bersama makan ataupun jus jeruk dapat dipakai untuk pera atan kandidiasis rongga mulut.-,. 6ioa%ailibilitas ketokonazol tergantung pada p1 lambung. 8 Pada p1 lambung yang meningkat, bioa%ailibilitas dan absorbsi obat tersebut dapat menurun.8 Makanan dapat memperpanjang konsentrasi serum pun"ak dan mengurangi gangguan pada gastrointestinal.,/ 6ila diperlukan, pemakaian ketokonazol dapat dikombinasi dengan nistatin.,7 $nteraksi dengan obat#obat seperti asetaminofen, karbamazepin, sulfonamid dan alkohol dapat meningkatkan hepatotoksisitas ketokonazol,,5 begitu pula halnya dengan herbal seperti echinacea.,5 Kadar beberapa obat seperti indina%ir, saBuina%ir, ritona%ir, nisoldipine, haloperidol, karbamazepin, antidepresan trisiklik, buspiron, zolpidem dan kortikosteroid dalam serum dapat meningkat. ,5 'bsorpsi ketokonazol diturunkan oleh obat# obat yang dapat meningkatkan p1 lambung, 8 seperti antasid, antikolinergik, antagonis 1 dan omeprazol.,5 !leh karena itu bila pasien juga sedang mengkonsumsi antasid, obat tersebut diminum - jam setelah ketokonazol dikonsumsi.8 !bat antituberkulosis seperti rifampin dan isoniazid dapat menurunkan konsentrasi ketokonazol dalam darah.,5 )ritromisin dapat meningkatkan konsentrasi serum ketokonazol.,/ Siklosporin, le%ostatin dan sim%astatin dapat meningkatkan konsentrasinya dalam darah serta risiko toksisitas obat tersebut,,5 disarankan untuk memantau fungsi ginjal dan kadar plasma darah. 8 Ketokonazol dapat menghambat metabolisme beberapa obat benzodiazepin seperti alprazolam,

,-

klordiazepoksid, klonazepam, klorazepat, diazepam, estazolam, flurazepam, halazepam, midazolam, Buazepam, triazolam, zolpidem,,/,,5 dan temazepam.,/ Metabolisme arfarin juga dihambat oleh ketokonazol.,5 !leh karena itu, dianjurkan untuk memantau prothrombin time bila ketokonazol digunakan bersama dengan antikoagulan.8 ?angguan leukosit dapat terjadi bila digunakan bersama takrolimus. ,5 )fek terapi didanosin juga dihambat oleh ketokonazol.,5 1indari pemakaian etanol karena dapat menyebabkan disulfiram-li'e reaction.,/ 'ritmia jantung dapat terjadi bila digunakan bersama dengan terfenadin &Seldane, Marion Merrell Do * atau astemizol &1ismanal, Canssen*.8 Kontraindikasi bila dipakai bersama dengan triazolam, lo%astatin, dofetilide,5 dan cisapride.. &isapride digunakan untuk pera atan heartburn dan gastric reflu( yang dapat menyebabkan aritmia jantung fatal bila digunakan bersama dengan ketokonazol.. Ketokonazol dapat meningkatkan kadar serum alkalin fosfat, bilirubin, S?!=, dan S?P=.,5 Pada dosis tinggi, ketokonazol dapat menekan fungsi adrenokorteks. ,/ )fek samping dapat berupa mual dan muntah , nyeri abdomen, diare, sakit kepala, fotofobia, pruritus.,5 Pada pemakaian topikal dapat menyebabkan gatal#gatal, rasa terbakar dan iritasi.,5 =oksisitas hematologi seperti trombositopeni, anemia hemolitik dan leukopeni kadang#kadang dapat terjadi.,5 Reaksi anafilaksis jarang terjadi, sedangkan hepatotoksisitas dapat terjadi dalam , minggu sampai beberapa bulan setelah terapi dimulai. ,5 'pabila pasien akan diberikan ketokonazol selama lebih dari - minggu, maka direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaaan fungsi hati, karena sekitar , dari ,9.999 indi%idu yang dira at dengan ketokonazol mengalami toksisitas hati idiosinkrasi. Food and #rug Administration (F#A) menyatakan bah a ketokonazol tidak dipakai untuk pera atan rutin a al kandidiasis rongga mulut. -4 Pemakaian ketokonazol kontraindikasi untuk pasien hipersensitif terhadap obat tersebut dan pada pasien dengan infeksi jamur sistem saraf pusat karena penetrasi obat menuju sistem saraf pusat buruk.,/ Selain itu kontraindikasi bila diberikan bersama dengan triazolam, lo%astatin, dofetilide,,5 astemizol, terfenadin dan cisapride.. Pemberian ketokonazol bersama dengan astemizol, cisapride dan terfenadin berpotensi risiko aritmia jantung fatal yang dapat menyebabkan kematian. ,/ 6eberapa obat benzodiazepin seperti

,.

alprazolam, diazepam, temazepam, triazolam dan midazolam juga kontraindikasi dipakai bersama dengan ketokonazol.,/ (aktor risiko pada kehamilan termasuk dalam kategori ;.,5 II.) OBAT ANTIJAMUR GOLONGAN TRIA&OL II.).1*'uk!na(!' (lukonazol merupakan obat antijamur fungistatik,5 dan fungisid-5 yang memiliki akti%itas antijamur berspektrum luas.- Mekanisme aksinya adalah dengan menghambat sitokrom P#/09, suatu enzim yang dibutuhkan untuk pembentukan ergosterol. ,5 )fek terapi flukonazol adalah merusak membran jamur se"ara langsung dan mengubah fungsinya. ,5 !bat ini aktif mela an strain &andida albicans tetapi kurang aktif mela an spesies selain &andida albicans, khususnya &andida 'rusei dan &andida glabrata yang resisten terhadap flukonazol.- Pemakaian dalam aktu lama dapat menimbulkan resistensi flukonazole dan menjadi permasalahan bagi beberapa pasien.,=erdapat beberapa hal yang membedakan flukonazol dengan obat antijamur golongan azol lainnya. (lukonazol dapat diabsorpsi dengan baik melalui saluran pen"ernaan - dan tidak tergantung pada p1 lambung.,- 1anya sedikit laporan mengenai gangguan gastrointestinal berkaitan dengan pemakaian flukonazol. 8 Mengkonsumsi flukonazol bersama dengan makan dapat mengurangi gangguan pada gastrointestinal. ,/ !bat ini juga memiliki ikatan lemah dengan protein serum sehingga dapat diba a ke bagian tubuh dengan sempurna.- (lukonazol memiliki efek yang dapat diabaikan terhadap fungsi hati dibandingkan azol lainnya yang sebagian besar dimetabolisme di hati dan bersifat hepatotoksik.- Risiko hepatotoksisitas flukonazol tidak berubah.(lukonazol tersedia dalam bentuk tablet &09, ,99, atau -99 mg*. /,,- Dosis a al diberikan -99 mg dan kemudian ,99 mg sehari, minimal diberikan selama ,/ hari. ,/,,4 Penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan gangguan ginjal. 'pabila creatinine clearance -,#09 m@3menit, maka obat diberikan 09 < dari dosis yang direkomendasikan ,5 atau dapat diberikan setiap /7 jam. ,/ 'pabila pasien dengan creatinine clearance ,,#-9 ml3menit, maka diberikan -0< dari dosis yang direkomendasi. ,5 Daktu untuk lebih sedikit dibandingkan dengan ketokonazol.,4 Sekitar 79 persen flukonazol diekskresi melalui ginjal dalam bentuk yang

,/

mengkonsumsi flukonazol pada pasien hemodialisa adalah setiap setelah dialisa dilakukan.,/ (lukonazol efektif dalam men"apai respon klinis sempurna &sekitar 75 < sampai ,99<* dan kultur &andida negatif &0.< sampai 75 <* setelah pera atan selama ,/ hari.,4 Pemberian dosis tunggal flukonazol ,99 mg dapat men"apai konsentrasi sali%a yang lebih tinggi dibandingkan dengan ketokonazol /99 mg. 1al ini dapat menjelaskan peningkatan efikasi klinis flukonazol dalam pera atan kandidiasis rongga mulut. (lukonazol dapat dideteksi dalam sali%a dan ditemukan - jam setelah pemakaian se"ara sistemik dengan rasio konsentrasi sali%a#plasma sebesar 9.00.-/ 'bsorpsi flukonazol sistemik yang tinggi berguna dalam pera atan kandidiasis rongga mulut pada pasien yang terinfeksi 1$2.- Pemakaian flukonazol se"ara intraoral dapat menjadi pilihan pada kasus kandidiasis yang resisten./ Saat ini flukonazol dipertimbangkan sebagai pilihan obat untuk kandidiasis pada pasien dengan infeksi 1$2.- Pons dkk ,885 melakukan penelitian pada pasien kandidiasis orofaring yang terinfeksi 1$2. Pasien tersebut dira at dengan flukonazol suspensi oral ,99 mg3hari dan nistatin "air 09.999 $U / kali sehari. Mereka menemukan bah a terapi sistemik menggunakan flukonazol lebih efektif dibandingkan dengan nistatin topikal dalam mera at kandidiasis rongga mulut dan memberikan inter%al bebas penyakit yang lebih panjang sebelum kambuh ulang. - (lukonazol memiliki kemampuan dalam mengurangi adhesi sampai 7 minggu setelah terapi karena terjadi akumulasi flukonazol pada lapisan sel basal.-5 Dalam mera at pasien terinfeksi 1$2 dengan thrush, flukonazol dan klotrimazol memiliki keefektifan yang sama. - Pemberian flukonazol kapsul efektif untuk profilaksis dan pera atan kandidiasis mukosa pada pasien imunokompromis.- (lukonazol juga telah berhasil digunakan untuk pera atan kandida leukoplakia, kandidiasis rongga mulut pada pasien transplantasi sumsum tulang, penyakit keganasan dan leukemia akut. (lukonazol ,99 mg perhari lebih efektif dalam membersihkan &andida dan inter%al bebas penyakit lebih panjang dibandingkan dengan pasien yang dira at menggunakan klotrimazol ,9 mg 0 kali sehari. Pada pasien dengan denture stomatitis disebabkan &andida, flukonazol efektif terutama bila diberikan bersama dengan antiseptik oral seperti klorheksidin.-

,0

(lukonazol suspensi memberikan efek topikal pada kandidiasis orofaring. 1al ini kemungkinan karena diba a melalui "airan kre%ikular gingi%a dan sali%a. - =elah dilaporkan pemakaian flukonazol suspensi ,99 mg sebagai obat kumur dengan "ara ditahan di mulut sebelum ditelan sehingga meningkatkan pemaparan obat terhadap mukosa rongga mulut melalui sali%a selama / jam. Keuntungan pemakaian obat dengan "ara demikian adalah memberikan konsentrasi flukonazol yang tinggi pada sekret rongga mulut, memberikan kadar obat aktif se"ara langsung pada bagian yang terinfeksi kandida sehingga meningkatkan efikasi obat.-/ Penelitian oleh )pstein dkk terhadap ,8 pasien dengan kandidiasis rongga mulut yang diinstruksi untuk berkumur dengan 0 m@ larutan flukonazol &- mg3m@ flukonazol dalam air destilasi tanpa pemanis atau penambah rasa* ditahan di mulut selama , menit kemudian dibuang, dilakukan . kali sehari selama , minggu. 1asil penelitian didapatkan ,7 pasien &80 <* bebas simtom dan tidak ditemukan kandidiasis se"ara klinis. Setelah pera atan, hanya ,0 pasien yang mengikuti pemeriksaan kultur. =erdapat ,/ pasien dinyatakan kultur kandida negatif dan , pasien dengan kultur positif. =idak ada pasien yang mengalami efek samping, tidak ditemukan keluhan mengenai mual dan rasa terbakar. Pemberian flukonazol topikal dapat menjadi pertimbangan untuk pasien dengan risiko tinggi, misalnya anita hamil dan pasien usia lanjut.-/ $nteraksi obat dengan siklosporin terjadi bila dipakai bersamaan dengan flukonazol dosis tinggi yang dapat meningkatkan konsentrasi siklosporin dalam darah. 8,,5 Pemakaian se"ara bersamaan dengan antidiabetes oral, dapat mengurangi metabolisme obat antidiabetes8 sehingga meningkatkan konsentrasinya dalam darah ,5 dan menyebabkan hipoglikemi.8 Kadar teofilin, takrolimus dan kortikosteroid dapat meningkat dalam plasma.,5 Metabolisme fenitoin dapat berkurang bila dipakai bersamaan dengan flukonazol,5 sehingga dapat meningkatkan toksisitas fenitoin.8 6egitu pula halnya dengan arfarin yang efek antikoagulannya dapat ditingkatkan..,,5 Metabolisme alprazolam, klordiazepoksid, klonazepam, klorazepat, diazepam, estazolam, flurazepam, halazepam, midazolam, triazolam, Buazepam, zolpidem dapat dihambat. ,5 $nteraksi obat dengan rifampin, dapat meningkatkan metabolisme,5 dan menurunkan keefektifan flukonazol.,Diduga efek samping neurologis dapat ditingkatkan bila dipakai bersama haloperidol dan antidepresan trisiklik, efek samping obat antihipertensi losartan juga ditingkatkan. ,5

,4

6ersihan ginjal &renal clearance* flukonazol menurun bila dipakai bersama dengan hidroklorotiazid.,5 Diduga flukonazol dapat menurunkan keefektifan kontrasepsi oral.,5 Pemakaian bersama dengan "isapride menyebabkan aritmia jantung yang fatal.. (lukonazol dapat meningkatkan kadar serum alkalin fosfat, serum bilirubin, S?!= dan S?P=.,5 )fek samping yang terkadang dapat terjadi adalah reaksi hipersensitif &termasuk demam, pruritus dan ruam*, pusing, sakit kepala, konstipasi, diare, mual, muntah dan nyeri abdomen..,,5 Konsumsi obat bersama dengan makan dapat mengurangi gangguan pada gastrointestinal.,/ Reaksi serius yang jarang terjadi adalah penyakit kulit eksfoliatif, gangguan hati dan darah &eosinofilia, trombositopenia, anemia dan leukopenia*. ,5 Kontraindikasi pada pasien hipersensitif terhadap flukonazol atau azol lainnya, pemakaian bersama dengan terfenadin, cisapride atau astemizol.,/ (aktor risiko pada kehamilan termasuk dalam kategori ;.,5 Pemberian flukonazol pada aman.,/ II.).%It#ak!na(!' $trakonazol merupakan obat antijamur golongan triazol sintetik berspektrum luas. 6ekerja dengan menghambat sitokrom P#/09 yang diperlukan untuk pembentukan ergostrol membran sel jamur sehingga menyebabkan perubahan permeabilitas dan keseimbangan osmotik.,- !bat ini memiliki toksisitas rendah.8 Kandidiasis rongga mulut yang disebabkan oleh &andida albicans, &andida 'rusei serta &andida glabrata efektif dira at dengan itrakonazol. - Pada kasus#kasus resisten, itrakonazol intraoral dapat menjadi pilihan pera atan. / $trakonazol ideal digunakan pada pasien dengan infeksi candida yang resisten terhadap flukonazol.-,,4 Pada terhadap pera atan menggunakan flukonazol, dapat digunakan itrakonazol -99
,7

anita menyusui dimungkinkan

pasien sampai

imunokompromis dengan kandidiasis pseudomembran ataupun eritematus yang resisten /99 mg perhari.-. 6lat"hford ,889 menyatakan bah a itrakonazol menghasilkan respon yang lebih "epat dan kekambuhan penyakit yang lebih lama dibandingkan dengan klotrimazol.- 'pabila terjadi resistensi terhadap itrakonazol pada pasien imunokompromis, dapat diberikan ketokonazol -99 mg per hari selama . sampai 0 minggu. -. Smith dkk, ,877 meneliti bah a pasien yang dira at dengan itrakonazol -99 mg perhari memiliki masa remisi yang lebih panjang dibandingkan dengan ketokonazol.- (lukonazole dan

,5

itrakonazole lebih efektif untuk pera atan kandidiasis orofaring daripada nistatin maupun klotrimazol.,4 Untuk pera atan kandidiasis rongga mulut dapat digunakan itrakonazol tablet ,99 mg, diminum , kali sehari-,-7 segera setelah makan- selama ,0 hari.-7 'bsorbsi itrakonazol membutuhkan p1 lambung yang rendah.- Pasien terinfeksi 1$2 telah dilaporkan mengalami h!pochlorh!dria sehingga absorpsi obat pada pasien ini menurun. ,/ @arutan ,9 mg3ml dapat digunakan untuk kandidiasis orofaring dengan "ara kulum di mulut kemudian ditelan, dipakai , kali sehari dengan dosis total sehari adalah -9 ml. ,5 Sediaan dalam bentuk larutan sebaiknya digunakan dalam keadaan lambung sedang kosong.,/ $nteraksi obat diantaranya dengan antasid, didanosin, 1- antagonis yang dapat menurunkan absorpsi itrakonazol.,5 Pemakaian bersama dengan imunosupresan seperti siklosporin, sirolimus dan takrolimus dapat meningkatkan konsentrasi serum obat tersebut, sehingga diperlukan pemantauan konsentrasi serum dan fungsi ginjal, ,/ begitu pula halnya dengan metilprednisolon.,/ Kadar plasma alfentanil, buspiron, karbamazepin, %inka alkaloid, trimetreAate dan zolpidem dapat ditingkatkan.,5 Konsentrasi serum buspiron juga dapat ditingkatkan, sehingga diperlukan pemantauan sedasi.,/ Pemakaian bersama dengan dengan digoksin, lo%astatin dan sim%astatin dapat meningkatkan konsentrasi obat tersebut dalam plasma,,5 dengan antikoagulan oral dapat meningkatkan efek antikoagulan, metabolisme arfarin dapat dihambat,,5 sehingga diperlukan pemantauan $:R.,/ (enitoin, rifampin dan fenobarbital dapat menurunkan konsentrasi itrakonazol.8 Risiko rabdomiolisis obat lo%astatin dan sim%astatin dapat ditingkatkan. ,5 Risiko hipoglikemi obat antidiabetes oral dapat ditingkatkan.,5 !bat ini kontraindikasi dipakai bersama dengan triazolam dan midazolam.,5 Metabolisme beberapa obat seperti alprazolam, klordiazepoksid, klonazepam, klorazepat, diazepam, estazolam, flurzepam, halazepam, midazolam, triazolam, alopurinol dan felodipin dihambat.,5 Diduga dapat menurunkan keefektifan kontrasepsi oral. ,/ Kadar plasma itrakonazol diduga dapat meningkat bila dipakai bersama dengan eritromisin, ,/ protease inhibitor &amprena%ir, indina%ir, nalfina%ir, ritona%ir, saBuina%ir*,,/ minuman mengandung cola,5 dan buah anggur.-8 6uah anggur reaction.,/ dapat mengubah absorpsi itra"onazole.,5 1indari pemakaian etanol karena dapat menimbulkan disulfiram-li'e

,7

$trakonazol dapat meningkatkan serum alkalin fosfat, bilirubin, S?!=, S?P= dan menurunkan kadar potasium.,5 )fek samping yang sering terjadi adalah mual dan ruam. ,/,,5 Kadang#kadang dapat terjadi muntah, sakit kepala, diare, hipertensi, edema perifer, demam dan kelelahan.,/,,5 :yeri abdomen, pusing, anoreksia, pruritus dan hepatitis jarang terjadi. ,5 =elah dilaporkan terdapat kasus urtikaria, angioedema, anafilaksis, artimia, sindroma te"ens-,ohnson, gangguan menstruasi, neuropati dan neutropenia. ,/ =idak direkomendasikan pemberian itrakonazol pada anita menyusui. Risiko pada anita hamil

termasuk dalam kategori ;.,/ Kontraindikasi pada pasien hipersensitif terhadap itrakonazol dan azol lainnya, pasien dengan gagal jantung kronis. Selain itu kontraindikasi bila pemberian bersama dengan "isapride dan terfenadin karena dapat menyebabkan aritmia. 'sdo"etaAel, pimozid, kuinidin, astemizol, dofetilid, lo%astatin, sim%astatin dan midazolam juga kontraindikasi dipakai bersama dengan itrakonazol. ,/ (aktor risiko pada kehamilan termasuk dalam kategori ;. Pemberian pada anita menyusui tidak direkomendasikan. ,/ II.+ IODO,UINOL $odoBuinol memiliki akti%itas sebagai antijamur dan antibakteri. -4 Sediaan dalam bentuk krim iodoBuinol , < dan hidrokortison , < diaplikasikan . sampai / kali sehari efektif digunakan untuk pera atan angular cheilitis kronis dengan infeksi gabungan kandida dan bakteri serta dapat mengurangi respon inflamasi dan gatal.. II.- KLORHEKSIDIN Klorheksidin memiliki akti%itas berspektrum luas mela an mikroorganisme termasuk &andida albicans..9 6iofilm &andida albicans dapat berkurang se"ara bermakna..9 Klorheksidin glukonat memiliki aksi ganda terhadap candida.- Selain memiliki akti%itas sebagai fungisid,., klorheksidin se"ara signifikan mampu menekan adhesi &andida terhadap substrat organik- seperti pada sel epitel mukosa., maupun substrat inorganik.Mekanisme aksi klorheksidin glukonat adalah sebagai antiseptik dan antimikroba, ,5 dengan mengganggu permeabilitas membran yang pada akhirnya merusak membran sel..9 Klorheksidin glukonat 9.- < telah menunjukkan keberhasilan sebagai obat kumur untuk pera atan denture stomatitis yang disebabkan &andida serta pada kandidiasis

,8

pseudomembran.- Khlorheksidin glukonat dapat menekan adhesi &andida terhadap permukaan akrilik gigi tiruan.- Merendam gigi tiruan yang terinfeksi &andida albicans dengan obat kumur klorheksidin pada malam hari selama -/ hari menunjukkan keefektifan dalam eliminasi organisme dari permukaan resin akrilik..- :amun demikian "ara ini sering disertai dengan pe arnaan ko"oklatan pada gigi tiruan.. Pada penelitian se"ara in "itro dan in "i"o, klorheksidin glukonat se"ara signifikan dapat menurunkan adhesi &andida terhadap sel bukal.Pemakaian antijamur topikal bersama dengan klorheksidin harus dihindari karena dapat menyebabkan obat menjadi tidak aktif.. Pemakaian klorheksidin glukonat bersama dengan nistatin dapat membentuk kompleks klorheksidin#nistatin sehingga dapat menyebabkan keduanya menjadi tidak efektif mela an &andida.=oksisitas dan harga klorheksidin rendah serta pemakaiannya mudah. ., )fek samping klorheksidin glukonat adalah perubahan arna gigi dan rasa. ,5 Perubahan rasa ini dapat membaik setelah , minggu menghentikan pemakaian khlorheksidin. . Reaksi anafilaktik pernah dilaporkan, oleh karena itu kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif terhadap klorheksidin glukonat.,5 III. OBAT ANTIJAMUR PRO*ILAKSIS Pasien dengan khemoterapi, radioterapi, terapi imunosupresif ataupun antibiotik jangka panjang mempunyai risiko terbesar terkena infeksi jamur. - Pasien yang terinfeksi 1$2 dengan ;D/ kurang dari -99 sel3mm. memiliki risiko berkembangnya kandidiasis rongga mulut... !leh karena itu, profilaksis antijamur umumnya ditujukan pada pasien dengan imunodefisiensi.Pada pera atan infeksi jamur sangat penting memperhatikan penyebab yang mendasari terjadinya infeksi tersebut sehingga mengurangi kebutuhan pera atan dengan obat antijamur dalam jangka aktu panjang ataupun pengulangan pera atan &S"ully dkk ,88/*.- Pertimbangan keuntungan pera atan dibandingkan risiko sangat penting dalam pemberian obat antijamur profilaksis../ 6ila angka kejadian kandidiasis rongga mulut tinggi dan pertimbangan pentingnya men"egah perkembangan kandidiasis rongga mulut, maka obat antijamur yang diabsorpsi seluruhnya atau sebagaian melalui gastrointestinal dapat

-9

diberikan pada saat terapi kanker dimulai. ./ Pertimbangan mengenai toksisitas, perkembangan resistensi dan harga obat sangat penting untuk diperhatikan. ./ 'turan pakai obat dapat intermiten ataupun berkelanjutan tergantung pada beberapa faktor termasuk keparahan penyakit yang menyertai, frekuensi rekurensi infeksi jamur, terapi antibiotik bersamaan yang dapat meningkatkan pertumbuhan &andida serta lamanya terapi.- =erapi supresi berkelanjutan dapat menurunkan ke"epatan ulang kambuh relatif dibandingkan intermiten, berhubungan dengan peningkatan resistensi, namun frekuensi infeksi kandida yang sukar disembuhkan se"ara klinis sama pada kedua kelompok tersebut..0 Publikasi oleh &ochrane Oral *ealth -roup pada tahun -990 mengenai panduan pera atan pasien kanker yang menerima khemoterapi dan radioterapi berdasarkan penelitian meta#analisis terhadap /--4 pasien sejak tahun ,844 sampai -99/ didapatkan fakta yang kuat mengenai keefektifan obat antijamur yang diabsorpsi melalui gastrointestinal dalam men"egah kandidiasis rongga mulut dibandingkan kelompok plasebo ataupun tanpa pera atan../ !bat antijamur yang diabsorpsi seluruhnya melalui gastrointestinal adalah flukonazol, ketokonazol dan itrakonazol, sedangkan yang diabsorpsi sebagian adalah mikonazol dan klotrimazol../ 'mfoterisin 6 se"ara oral terbukti lemah dalam memberikan keuntungan. (akta mengenai efikasi obat antijamur topikal seperti nisatin ataupun klorheksidin masih terbatas../ (lukonazol dengan dosis 09 sampai ,99 mg perhari dan ,09
,4,.4

sampai -99 mg

perminggu,4 efektif dalam men"egah kambuh ulang maupun infeksi baru kandidiasis rongga mulut dibandingkan plasebo,4,.4 dalam rentang aktu . sampai ,5 bulan. ,4 6eberapa penelitian membandingkan keefektifan pemberian flukonazol perhari ataupun perminggu dalam mengurangi kandidiasis orofaring dengan plasebo atau tanpa pera atan menunjukkan bah a obat tersebut efektif sebagai profilaksis kandidiasis rongga mulut, namun kambuh ulang masih dapat terjadi alaupun telah dira at dengan flukonazol 09 sampai ,99 mg perhari ataupun ,09 sampai -99 mg perminggu, kambuh ulang lebih sering dan "epat terjadi pada plasebo../ =erdapat satu penelitian yang menemukan bah a flukonazole -99 mg perhari lebih efektif dibandingkan /99 mg perminggu dalam men"egah kandidiasis orofaring simtomatik pada pasien terinfeksi 1$2. .0 Dua penelitian melaporkan kasus kambuh ulang kandidiasis orofaring lebih sedikit dengan pera atan flukonazol -99

-,

mg perhari atau -99 mg . kali seminggu dibandingkan pera atan diberikan hanya ketika terjadi kambuh ulang../ Pada pasien terinfeksi 1$2 dengan kandidiasis rongga mulut yang menerima terapi flukonazol jangka panjang terjadi peningkatan resistensi &andida albicans, &andida 'rusei dan glabrata-,.4,.5 dan sering terjadi pada pasien dengan supresi imunitas berat, yaitu ;D/ kurang dari 09 sel3mm ..,4 Penggunaan flukonazol sebagai obat antijamur profilaksis dapat meningkatkan jumlah &andida 'rusei sehingga resisten terhadap pera atan dengan obat antijamur golongan azol.8 $trakonazol -99 mg perhari telah digunakan sebagai profilaksis infeksi jamur pada pasien '$DS dengan jumlah ;D/ di ba ah ,093mm., .7 namun resistensi juga dapat terjadi setelah pemakaian itrakonazol dalam aktu lama..7 :istatin pastille &-99.999 sampai /99.999 U sehari* sebagai antijamur profilaksis menunjukkan serangan kandidiasis orofaring yang tertunda,./ efektif dalam men"egah infeksi kandida orofaring baru maupun kambuh ulang dengan dosis lebih besar yang lebih efektif.,4 :amun, nistatin kurang efektif bila dibandingkan dengan klotrimazol -0 mg . kali sehari..8 Klotrimazol dapat digunakan sebagai obat antijamur profilaksis pada pasien yang menerima terapi steroid topikal.,7 Pada dosis ,9 mg dengan pemakaian 0 kali sehari, klotrimazol kurang efektif sebagai obat antijamur profilaksis dibandingkan flukonazol -99 mg perhari../ !bat antijamur profilaksis perhari ataupun perminggu dengan flukonazol, itrakonazol ataupun nistatin dapat mengurangi kejadian dan kambuh ulang kandidiasis orofaring dibandingkan kelompok plasebo pada pasien terinfeksi 1$2 dan '$DS../ Pemberian profilaksis antijamur tidak hanya ditujukan pada permukaan mukosa pejamu tetapi juga pada permukaan benda tidak hidup seperti protesa yang dapat mengandung !east dan memulai terjadi infeksi kambuhan.- 'sam benzoat diketahui memiliki sifat sebagai fungistatik.-8 Menurut @a"opino dan Dathen ,88-, merendam gigi tiruan dalam larutan yang mengandung asam benzoat dapat se"ara sempurna mengeradiksi &andida albicans dari permukaan gigi tiruan.- 6egitu pula halnya dengan klorheksidin glukonat 9.- <. !bat tersebut dapat digunakan sebagai pembersih mekanis tambahan dalam men"egah denture stomatitis karena infeksi &andida kambuhan.-

--

I.. POST ANTIFUNGAL EFFECT Supresi pertumbuhan jamur yang menetap setelah pemaparan obat antijamur dalam aktu terbatas disebut dengan post-antfungal effect &P'()*/9 yang merupakan parameter farmakodinamik obat./, P'() lebih disebabkan karena sebelumnya terdapat pemaparan jamur terhadap obat antijamur dalam aktu singkat daripada pemaparan berkelanjutan selama jangka panjang.- )fek setelah pemaparan obat sangat penting untuk dipahami karena menyangkut efikasi obat/- dan membantu mengoptimalkan aturan pakai obat./, Menurut ;raig dan ?udmundsson ,884, P'() memberikan pengaruh terhadap aturan pakai obat. Sebagai "ontoh, obat antijamur dengan P'() yang lebih panjang dapat diberikan dengan inter%al pemberian obat yang lebih panjang dibandingkan penggunaan sebelumnya dalam mela an organisme tertentu tanpa kehilangan efikasi dan kemungkinan mengurangi efek samping.-,/. !leh karena itu antijamur dengan P'() yang panjang dapat diberikan dengan frekuensi yang lebih sedikit dibandingkan dengan P'() singkat./9,/. Dalam hal ini P'() dapat dijadikan indikator, namun tulisan mengenai hal tersebut masih terbatas dan protokol standar masih belum ditemukan./. Pada penelitian yang dilakukan oleh 'nil et al -99, diperoleh bah a antijamur golongan polien memiliki P'() yang panjang &?ambar ,*. /. Shibl dkk., ,880 menyatakan bah a mekanisme antimikroba dapat menghasilkan post-antibiotic effect &P')* ataupun post-antifungal effect &P'()* pada jamur belum dikemukakan dengan jelas. - :amun demikian ;raig dan ?udmundsson ,884 mengemukakan terdapat . mekanisme umum yang dapat terjadi yaitu+ &a* menetapnya obat pada binding site mikroba, &b* terjadi suatu perbaikan karena obat menginduksi kerusakan nonletal struktur sel dan &"* aktu yang diperlukan untuk sintesis protein dan enzim baru sebelum memulai pertumbuhan sel.?olongan polien mengubah permeabilitas membran sitoplasma !east melalui ikatan dengan ergosterol dan sel membutuhkan aktu yang relatif panjang untuk memperbaiki diri sebelum budding aktif dan multiplikasi sehingga memberikan P'() yang panjang &)llepola dan Samaranayake, ,888*.- ?olongan azol dapat menyebabkan perubahan membran sel jamur dengan menghambat tahap ,/E# demeth!lation pada biosintesis ergosterol.- 6erbeda dengan golongan polien, golongan azol tidak dapat memberikan P'() yang signifikan./. 1al ini men"erminkan obat tersebut menyebabkan efek sementara dan

-.

re%ersibel dengan "epat ataupun periode pemaparan yang terbatas tidak adekuat untuk memperoleh efek obat yang diharapkan./. Pengaruh P'() pada atribut sel kandida sejauh ini belum diamati se"ara luas.:amun, beberapa penelitian membuktikan efek antijamur pada berbagai atribut &andida albicans rongga mulut yang diambil selama periode P'(). Pada satu penelitian menunjukkan bah a golongan polien &nistatin dan amfoterisin 6* serta ketokonazol dapat mengganggu pembentukan germ tube pada &andida albicans setelah pemaparan obat dalam aktu singkat, sedangkan flukonazol gagal menimbulkan efek tersebut pada periode P'() &)llepola dan Samaranayake., ,887*.- Pada penelitian lain ditemukan bah a semua obat tersebut se"ara signifikan dapat menghambat adhesi &andida terhadap permukaan akrilik gigi tiruan selama periode P'() &)llepola dan Samaranayake.,,887*. 1idrofobisitas merupakan faktor pendukung yang terlibat dalam adhesi !east terhadap permukaan pejamu dan hal ini dipertimbangkan sebagai atribut patogenik yang penting bagi &andida.- )llepola dan Samaranayake memperlihatkan bah a golongan polien dan ketokonazol efektif meminimalkan hidrofobisitas relatif permukaan sel &andida albicans rongga mulut selama periode P'(), namun efek tersebut tidak terlihat setelah pemaparan flukonazol dalam aktu terbatas.17 15 13 11 PAFE ( jam ) 9 7 5 3 1 -1 NYS AMB KETO FLU

C. albicans C. tropicalis

-/

?ambar ,. Mean P'() &FSD* dari ,9 &. albicans dan ,9 &. tropicalis yang diberikan lima obat antijamur dengan konsentrasi dua kali M$;. &:GS H :ystatin, 'M6 H 'mphoteri"in 6, (@U H flu"onazole*./.

..

KESIMPULAN 'pabila diagnosis kandidiasis rongga mulut sudah ditegakkan, maka tantangan

selanjutnya adalah pemilihan obat antijamur yang sesuai terutama pada pasien imunokompromis. Sebagai seorang yang berperan penting dalam pera atan tersebut, dokter gigi harus mengetahui dengan baik indikasi dan kontraindikasi pemberian obat, mekanisme kerja obat, aturan pakai agar efek terapi dapat diperoleh dengan baik. !bat antijamur golongan polien digunakan se"ara rutin untuk pera atan kandidiasis rongga mulut primer. Pemilihan pertama obat antijamur golongan azol dengan pemakaian yang tidak tepat dapat menyebabkan resistensi obat. 'pabila tidak ada respon klinis dengan pemakaian obat antijamur topikal, maka obat antijamur sistemik harus dipertimbangkan sebagai pilihan pera atan. !bat antijamur pada umumnya memiliki efek hepatotoksisitas maka hati#hati pemilihan obat pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Pemakaian dalam jangka yang lama harus tetap memantau fungsi hati. nefrotoksisitas obat antijamur. $nteraksi obat juga sangat penting diperhatikan mengingat terdapat insidensi kega atdaruratan akibat pemakaian obat se"ara bersamaan ataupun dapat menghilangkan efek terapi obat antijamur sehingga dapat menjadi salah satu penyebab kegagalan terapi maupun mengurangi efek obat lainnya. Keberhasilan pera atan juga sangat didukung oleh pendekatan edukasi kepada pasien mengenai "ara pakai obat yang tepat, harga yang sesuai dengan ekonomi pasien dan dukungan moril untuk meningkatkan kerjasama pasien. DA*TAR PUSTAKA , Regezi C', S"iubba CC, Cordan R;. Oral patholog! clinical pathologic correlations, / edn. St. @ouis Missouri+ Saunders, -99.. )llepola ':6, Samaranayake @P. !ral "andidal infe"tion and antimy"oti"s. &rit .e" Oral /iol 0ed -999I 11 /%0+ ,5-#87. . Junt S@. !ral "andidiasis+ diagnosis and treatment. , Pract *!g -999+ .,#4. aktu 6egitupula halnya dengan efek

-0

/ 0 4 5 7 8 ,9 ,, ,,. ,/ ,0 ,4

,5 ,7 ,8 -9

(arah ;S, 'shman R6, ;halla"ombe SC. !ral "andidosis. &lin #ermatol -999I 11+ 00.#4-. 1aberland#;arrodeguas ;, 'llen ;M, 6e"k (M et al. Pre%alen"e of flu"onazole# resistant strains of "andida albi"ans in other ise healthy outpatients. , Oral Pathol 0edI )1+ 88#,90. Pinjon ), Ca"kson ;C, Kelly S@S, D et al. Redu"ed azole sus"eptibility in genotype . "andida dubliniensis isolates asso"iated ith in"reased ;d &#.1 and ;D&#.2 eApression. Antimicrobial agents and chemotherap! -990I +- /+0+ ,.,-#7. Da%ies R, 6edi R, S"ully ;. '6; of oral health+ !ral health "are for patients ith spe"ial needs. /0, -999I )%1+ /80#7. =aillander C, )snault G. ' "omparison of flu"onazole oral suspension and amphoteri"in 6 oral suspension in older patients ith oropharyngeal "andidiasis. Age and Ageing -999I %2+ ,,5#-.. Muzyka 6;, ?li"k M. ' re%ie of oral fungal infe"tions and appropriate therapy. ,A#A ,880I 1%3+ 4.#5-. ;annon RD, 1olmes 'R, Mason '6 et al. !ral "andida+ ;learan"e, "olonization, or "andidiasisK , #ent .es ,880I 4+ /-0+ ,,0.#4,. Rautemaa R, Rusanen P, Ri"hardson M et al. !ptimal sampling site for mu"osal "andidosis in oral "an"er patients is the labial sul"us. ,ournal of 0edical 0icrobiolog! -994I --+ ,//5#0,. Sherman R?, Prusinski @, Ra%enel M; et al. !ral "andidosis. 3uintessence %nt -99-I ))+ 0-,#.-. S"ully ;, Diz Dios P, Kumar :. pecial care in dentistr!. Philadelphia+ )lse%ier, -995. Dynn R@, Meiller =(, ;rossley 1@. #rug information handboo' for dentistr!, 7 edn. !hio+ @eAi#;omp, -99-. Steele ;, @eigh C, S oboda R et al. Potrential role for a "arbohydrate moiety in anti# candida a"ti%ity of human oral epithelial "ells. %nfecti. %mmun -99,I 32 /110+ 598,# 8. Patton @@, 6onito 'C, Shugars D'. ' systemati" re%ie of the effe"ti%eness of antifungal drugs for pre%ention and treatment of oropharyngeal "andidiasis in 1$2# positi%e patients. Oral urg Oral 0ed Oral Pathol Oral .adiol Endod -99,I 2%+ ,59#8. ?age =D, @ittle CD. 0osb!4s 2556 dental drug consult. St.@ouis, Missouri+ Mosby, -995. Park :1, Kang MK. 'ntifungal and anti%iral agents. $n+ Pharmacolog! and therapeutics for dentistr! &Gagiela C', Do d (C, :eidle )', eds*, 0 edn. :e Delhi+ Mosby, -99/+ 449#4. 'rikan S, !strosky#Jei"hner @, @ozano#;hiu M et al. $n %itro a"ti%ity of nystatin "ompared ith those of liposomal :ystatin, 'mphoteri"in 6, and (lu"onazole against "lini"al candida isolates. , &lin 0icrobiol -99-I +5 /+0+ ,/94#,-. (i"htenbaum ;C, Pappas P?. ;andidiasis. $n+ Aids therap! &Dolin R, Masur 1, Saag M, eds*, . edn. ;anada+ ;hur"hill @i%ingstone, -997+ 79,#,,.

-4

-, --. -/ -0 -4 -5 -7 -8 .9 ., ... ./ .0 .4 .5 .7

(leis"hmann C. =opi"al and systemi" antifungal and anti%iral agents. $n+ Antibiotic and antimicrobial use in dental practice &:e man M?, Dinkelhoff 'C2, eds*, edn. ;hi"ago+ Luintessen"e books, -99,+ 48#54. @ittle CD, (ala"e D', Miller ;S et al. #ental management of the medicall! compromised patient, 5 edn. St. @ouis+ Mosby, -997. ?andolfo S, S"ully ;, ;arrozzo M. Oral medicine, . edn. Philadelphia+ )lse%ier, -994. )pstein C6, ?orsky M, ;ald ell C. (lu"onazole mouthrinses for oral "andidiasis in postirradiation, transplant, and other patients. Oral urg Oral 0ed Oral Pathol Oral .adiol Endod -99-I 2)+ 45,#0. Pemberton M:, !li%er RC, =heaker )D. Mi"onazole oral gel and drug intera"tons. /#, -99/I 123 /20+ 0-8#.,. :e%ille 6D, Damm DD, 'llen ;M et al. Oral 7 ma(illofacial patholog!, - edn. Pannsyl%ania+ Saunders, -99-. Dillis 'M, ;oulter D', (ulton ;R et al. =he influen"e of antifungal drugs on %irulen"e properties of candida albicans in patients ith diabetes mellitus. Oral urg Oral 0ed Oral Pathol Oral .adiol Endod -99,I 21+ .,5#-,. Martin M2. =he use of flu"onazole and itra"onazole in the treatment of candida albicans infe"tions+ a re%ie . ,A& ,888I +++ /-8#.5. 6ennett C). 'ntimi"robial agents 'ntifungal agents. $n+ -oodman 7 -ilman4s The pharmacological basis of therapeutics &6runton @@, @azo CS, Parker K@, eds*, ,, edn. :e Gork+ M"?ra #1ill, -994+ ,--0#/,. Su"i P', =yler 6C. '"tion of "hlorheAidine diglu"onate against yeast and filamentous forms in an early#stage "andida albi"ans biofilm. Antimicrobial agents and chemotherap! -99-I +3 /110+ .0--#.,. 6aras"h ', Safford MM, Mar"us $D et al. )ffi"a"y of "hlorheAidine glu"onate rinse for and pre%ention of oral "andidiasis in 1$2#infe"ted "hildren+ a pilot study. Oral urg Oral 0ed Oral Pathol Oral .adiol Endod -99/I 24+ -9/#5. Gilmaz 1, 6al 6=. )ffe"ts of disinfe"tants on resilient denture#lining materials "ontaminated ith staph!lococcus aureus, streptococcus sobrinus, and candida albicans. 3uintessence %nt -990I )3+ .5.#7,. Gang G@, @o 1C, 1ung ;; et al. )ffe"t of prolonged 1''R= on oral "olonization ith candida and "andidiasis. /0& %nfectious #isease -994I 3+ ,#/. Ship C', 2issink ', ;halla"ombe SC. Use of prophyla"ti" antifungal in the immuno"ompromised host. Oral 0ed Oral Pathol Oral .adiol Endod -995I 15) /$u66' 10+ 4#,,. Pappas P?, ReA C1, Sobel CD et al. ?uidelines for treatment of "andidiasis. &linical %nfectious #iseases -99/I )1+ ,4,#78. ?allant C), Moore RD, ;haisson R). ProphylaAis for opportunisti" infe"tions in patients ith 1$2 infe"tion. /0, ,88/I 1%5+ 8.-#//. Playford )?, Debster ';, Sorrell =; et al. 'ntifungal agents for pre%enting fungal infe"tions non#neutropeni" "riti"ally ill and surgi"al patients + systemati" re%ie and meta#analysis of randomized "lini"al trials. ,A& -994I -4+ 4-7#.7. ?oldman M, ;loud ?', Smedema M et al. Does long#term itra"onazole prophylaAis result in in "itro azole resistan"e in mu"osal candida albicans isolates

-5

.8 /9 /,

//.

from persons ith ad%an"ed human immunodefi"ien"y %irus infe"tionsK Antimicrobial agents and chemotherap! -999I ++ /30+ ,070#5. @hortholary !, Dupont 6. 'ntifungal prophylaAis during neutropenia and immunodefi"ien"y. &linical 0icrobiolog! .e"iews ,885I 15 /)0+ /55#7.. )rnst )C, Klepser M), Pfaller M'. Post antifungal effe"ts of e"hino"andin, azole, polyene antifungal agent against "andida albi"ans and "rypto"o""us neoformans. Antimicrobial agents and chemotherap! -999I ++ /+0+ ,,97#,,. ;hryssanthou ), Sjolin C. Post#antifungal effe"t of amphoteri"in 6 and %ari"onazole against aspergillus fumigatus analysed by an automated method based on fungal ;!- produ"tion + dependen"e on eAposure time and drug "onsentration. ,A& -999I -++ 8/9#.. 2itale R?, Meis C(?M, Mouton CD et al. )%aluation of the post#antifungal effe"t &P'()* of amphoteri"in and nystatin against .9 zygomyetes using t o different media. ,A& -99.I -%+ 40#59. 'nil S, )llepola ':6, Samaranayake @P. Post#antifungal effe"t of polyene, azole and D:'#analogue against oral "andida albi"ans and "andida tropi"alis isolates in 1$2 disease. , Oral Pathol 0ed -99,I )5+ /7,#7.

-7