RASCAL321

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu, atau diare akut cair adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya nampak sehat, dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cair, tanpa terlihat darah dan dapat disertai gejala lain seperti mual, muntah, demam, atau nyeri perut dan berlangsung kurang dari 14 hari.

Epidemiologi Diare akut merupakan masalah umum ditemukan di seluruh dunia. Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang praktek dokter, sementara dibeberapa rumah sakit di Indonesia menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama. Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di negara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta di perkirakan 99 juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya. WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Meskipun angka kematian diare akut menurun dari 4,5 juta kematian pada tahun 1979 menjadi 1,6 juta pada tahun 2002 di negara berkembang, tetapi angka kejadian diare akut masih masuk urutan 5 besar dari penyakit yang sering menyerang anak. Di Indonesia, angka kejadian diare akut diperkirakan masih 60 juta episode setiap tahunnya, dan 1-5 % berkembang menjadi diare kronis.

RASCAL321

Cara Penularan dan Faktor Risiko Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.

Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan (MCK), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis, dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecendrungan untuk dijangkiti diare antara lain gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan factor genetik. a. Faktor umur Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 tahun pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa. b. Infeksi asimtomatik Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan

pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi

RASCAL321

asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain. c. Faktor musim Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah subtropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropic (seperti Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. d. Epidemi dan pandemi Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysen 1 dapat menyebabkan epidemik dan pandemik yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia.

Etiologi Diare dapat disebabkan oleh berbagai hal : 1. Infeksi bakteri Beberapa jenis bakteri dapat termakan melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi dan menyebabkan diare, contohnya Campylobacter,

Salmonella, Shigella dan Escherichia coli. 2. Infeksi virus Beberapa virus yang menyebabkan diare yaitu Rotavirus yang merupakan penyebab utama (70-80%), Enterovirus, dan Adenovirus. 3. Intoleransi makanan Contohnya pada orang yang tidak dapat mencerna komponen makanan seperti laktosa (gula dalam susu).

RASCAL321

4. Parasit Parasit yang masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman dan menetap dalam sistem pencernaan. Contohnya Giardia lamblia, Entamoeba hystolytica, Cryptosporidium. 5. Psikologis Rasa takut dan cemas. Walaupun jarang namun dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.

Gejala Klinis Selain diare anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada nafsu makan. Tinja mungkin mengandung darah atau lendir. Meningkatkannya asam laktat akibat fermentasi laktosa di dalam usus besar menyebabkan tinja menjadi asam yang dapat mengiritasi anus dan sekitarnya sehingga lecet. Muntah dapat terjadi sebelum diare.

Kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, berat badan turun, ubun-ubun besar cekung pada bayi, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir tampak kering, kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan dapat menimbulkan sesak, kejang dan kesadaran menurun.

RASCAL321

Gejala khas diare akut oleh berbagai sebab :

Patogenesis Mekanisme terjadinya diare cair : 1. Gangguan sekretorik Disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi akibat gangguan absorbsi natrium oleh vilus saluran caluran cerna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau meningkat. Keadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja cair.

RASCAL321

2. Gangguan osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus dengan cairan ekstrasel. Oleh karena itu, bila dalam lumen usus terdapat bahan yang secara osmotic aktif dan sulit di serap akan menyebabkan diare. Bila bahan tersebut adalah larutan isotonik, air atau bahan yang larut, maka akan melewati mukosa usus halus tanpa di absorbsi sehingga terjadi diare. 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Patofisiologi Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi : 1. Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis) Metabolik asidosis ini terjadi karena : a. Kehilangan Na bikarbonat bersama tinja. b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh. c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan. d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oligouria / anuria). e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler.

RASCAL321

3. Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi pada 2 3 % dari anak anak yang menderita diare. Pada anak anak dengan gizi cukup / baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KKP. Hal ini terjadi karena : a. Penyimpanan / persediaan glikogen dalam hati terganggu b. Adanya gangguan absorbsi glukosa (walaupun jarang terjadi) Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun

sampai 40 mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak anak. Gejala gejala hipoglikemia tersebut dapat berupa lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma. Terjadinya hipoglikemia ini perlu dipertimbangkan jika disertai dengan kejang.

4. Gangguan gizi Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan karena : a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / atau muntahnya akan bertambah hebat. Orang tua sering hanya memberikan air the saja (teh diet). b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama. c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan / tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan dalam otak, kesadaran menurun

(soporakomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapatn meninggal.

RASCAL321

Manifestasi Klinis Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi, seperti berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering. Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan : a. Kehilangan berat badan Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5 % Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2,5 5 % Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5 10 % Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10 %

b. Skor Maurice King (Derajat Dehidrasi Batasan WHO (World Health Organization). Bagian tubuh yang diperiksa Keadaan umum Sehat 0 Nilai untuk gejala yang ditemukan 1 2 koma,

Gelisah, cengeng, Mingigau, apatis atau syok

Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Denyut nadi/menit Nilai: 0-2 = ringan

Normal Normal Normal Normal Kuat < 120 3-6 = sedang

Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140) 7-12 = berat

Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering dan sianosi Lemah > 140

RASCAL321

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan tinja : makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten). 2. Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K,Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang). 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal. 4. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.

Penatalaksanaan A. Prinsip 1. Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk mengkoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (tanpa rehidrasi) kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan). Jumlah cairan yang diberikan harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan / atau muntah (previous water loss = PWL), ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung (concomitant water loss = CWL). Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat badan masing masing anak atau golongan umur.

2. Makanan harus diteruskan bahkan ditingkatkan selama diare untuk menghindarkan efek buruk pada status gizi. Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat ( > 100 ml/kg/hari ) atau mutah hebat ( severe vomiting ) dimana penderita tak dapat minum sama

RASCAL321

sekali, atau kembung yang sangat hebat ( violent meteorism ) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi panenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.

Departemen kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu : 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik dari pada oralit yang lama. CRO baru berkaitan dengan muntah yang lebih sedikit, keluaran tinja yang lebih sedikit, dan berkurangnya pemberian cairan intravena. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu oralit baru ini telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak. Komposisi oralit baru : Oralit baru osmolaritas rendah Natrium Klorida Glucose, anhydrose Kalium Sitrat Total osmolaritas Mmol/liter 75 65 75 20 10 245

Ketentuan pemberian oralit formula baru : a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru b. Lanjutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.

RASCAL321

c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan : Untuk anak < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB Untuk anak 2 tahun atu lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka larutan oralit harus dibuang.

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut Zinc merupakan makronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh, yang penting antara lain untuk sintesis DNA. Penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit pleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usu, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen dari usus. Sehingga zinc dapat mengurangi lama dan beratnya diare, serta mengembalikan nafsu makan anak. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF telah menganjurkan pemberian Zinc pada anak dengan diare. Dosis zinc untuk anak : Anak dibawah 6 bulan : 10 mg per hari selama 10-14 hari Anak diatas 6 bulan : 20 mg per harin selama 10-14 hari

3. Asi dan makanan tetap diteruskan Sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegahkehilangan berat badan serta mengganti nutrisi yang hilang. Pada diare berdarah nafsu makan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menendakan fase kesembuhan.

4. Antibiotic selektif Antibiotic jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah dan kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru

RASCAL321

akan memperpanjang lamanya diare karena mengganggu keseimbangan flora usus dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotic.

5. Nasihat kepada orang tua Berikan nasihat kepada orang tua agar kembali segera jika demam, tinja berdarah, makan dan minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.

Rehidrasi 1. Pengobatan diare tanpa dehidrasi Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, seperti: air tajin, larutan gula garam, kuah sayursayuran dan sebagainya. Pengobatan dapat dilakukan dirumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10 ml/kgBB atau untuk anak usia <1 tahun adalah 50-100 ml, 1-5 tahun adalah 100-200 ml, 5-12 tahun adalah 200-300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml setiap BAB.

Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberrikan dengan sendok, dengan cara 1 sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah berat. Bila dengan cara pengobatan ini diare tetap berlangsung atau bertambah hebat dan keadaan anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan sedang, obati dengan cara pengobatan dehidrasi ringan-sedang.

RASCAL321

2. Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang Penderita diare dengan dehidrasi ringan sedang harus dirawat disarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75 cc/kgBB. Bila berat badan tidak diketahui, meskipun cara ini kurang tepat perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu: untuk umur <1 tahun adalah 300 ml, 1-5 tahun 600 ml, >5 thn 1200ml, dan dewasa adalah 2400 ml. rentang volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau tanda-tanda dehidrasi.

Bila penderita masih haus dan ingin minum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan volume diatas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus diberhentikan sementara dan diberikan minum air putih atau air tawar. Bila udem kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi.

Apabila karena suatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara peroral, oralit dapat diberikan melaluin NGT dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah keadaan 3 jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau memburuk. Bila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat dilanjutkan dirumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada pengobatan diare tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan dehidrasi berat, penderita tetap dirawat disarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik adalah pemberian cairan parenteral.

3. Pengobatan diare dehidrasi berat Penderita diare dengan dehidrasi berat harus dirawat di puskesmas atau dirumah sakit. Pengobatan yang terbaik adalah terapi rehidrasi parenteral. Pasien yang masih dapat minum meskipun sedikit harus diberi oralit hingga cairan infuse terpasang. Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan intravena ( 5ml/KgBB/jam), apabila anak dapat

RASCAL321

minum dengan baik, biasanya 3-4 jam (bayi) ataua 1-2 jam (anak yang lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan untuk membei tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak cukup dengan pemberian intravena.

Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100 ml/KgBB. Cara pemberiannya untuk anak < 1 tahun 1 jam pertama 30 cc/KgBB, dilanjutkan 5 jam berikutnya 70 cc/KgBB. Diatas 1 tahun jam pertama 30 cc/KgBB dilanjutkan 2 jam berikutnya 70 cc/KgBB.

Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan I.V. dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan diare dengan dehidrasi ringan sedang atau diare tanpa dehidrasi,

4. Kegagalan upaya rehidrasi oral Hal ini dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorpsi glukosa. Pada keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intra vena.

Anak yang mengalami dehidrasi dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena: hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak-anak yang gizi buruk, hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40 derajat Celsius, hipernatremi atau hiponatremi.

Pemberian Makanan 1. Selama Diare Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makan kaya nutrient sebanyak anak mampu menerima. Meneruskan pemeberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan

RASCAL321

mengabsorpsi berbagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya pembatasan makanan akan menyebabkan penurunann berat badan, diare menjadi lama, kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang diberikan tergantung umur, makanan yang disukai, pola makan dan budaya setempat.

Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak diperlukan, mungkin diperlukan untuk sementara bila pembberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terhapap tinja yang asam (pH<6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja >0.5%. setelah diare berhenti pemeberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2-3 hari.

Bila anak berumur 4 bulan atau lebih, sudah mendapatkan makanan padat, makanan ini harus diteruskan. Makanan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6 kali atau lebih). Kombinasi susu formula dengan sereal dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih. Untuk anak yang lebih dewasa dapat diberikan makanan pokok misalnya nasi, kentang gandum, roti, atau bakmi. Untuk menambahkan energinya dapat ditambahkan minyak nabati 5-10 ml setiap 100 ml makanan. Campurlah makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan, syuran, tahu, tempe, daging atau ikan. Sari buah atau pisang baik untuk menambah kalium. Makanan berlemak, sari gula dan minuman ringan sebaiknya dihindari.

2. Setelah diare Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang kaya

RASCAL321

akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang normal.

Terapi Medikamentosa Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare. Beberapa mempunyai efek toksik sistemik dan tidak direkomendasikan untuk anak 2-3 tahun. Secara umum obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobata diare akut. 1. Antibiotik Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera, shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis. Obat pilihan untuk disentri adalah siprofloksasin dengan dosis 30-50 mg/KgBB/hari lalu lakukan pemantauan 2 hari berikutnya. Pada pasien rawat jalan dianjurkan sepalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5mg/KgBB/hari oral.

Beberapa antimikroba pada diare antara lain. Kolera : -. Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hari ) -. Eritromisisn 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hari ) Shigella : -. Ciprofloksasin 30 mg/kg/hari dibagi 2 dosis (3 hari) -. Pivmecilinam 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari ) - Ceftriaxone 50-100mg/kg/hari 1x sehari IM ( 2-5 hari ) Amebiasis : Metronidazol 30mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5-10 hari) Giardiasis : Metronidasol 5mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5 hari )

RASCAL321

2. Obat antidiare Tidak memiliki keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk diare akut pada anak. Beberapa obat-obat ini berbahaya. Yang termasuk kategori ini ialah: Adsorben (attapulgite, karena smectitte, actived, untuk cholestyramine). mengikat dan

Dipromosikan

kemampuannya

menginaktivasi toksin penyebab diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian tidak ada keuntungan praktis untuk diare akut pada anak. Antimotilitas (loperamide hydrocliride, diphenoxylate dengan

atropinm tinctura opii, paregoric, codein). Cara kejanya dengan mengurangi frekuensi namun tidak mengurangi volume tinja pada anak-anak. Lebih parah lagi dapat mengakibatkan ileus paralitik dan memperpanjang infeksi. Obat-obatan ini tidak boleh diberikan pada anak-anak. Bismuth Salycilate. Bila diberikan setiap 4 jam dapat mengurangi keluar tinja pada anak dengan diare akut sebanyak 30%. Kombinasi obat (kombinasi absorben, antimikroba, antimotilitas). Kombinasi obat macam ini tidak rasional, mahal dan lebih banyak efek samping daripadabila obat ini digunakan sendiri-sendiri.

3. Obat-obat lain: Anti muntah (prochlorperazin dan chlorpromazine) dapat menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Tidak digunakan karena biasanya berhenti setelah dehidrasi diatasi. Cardiac stimulan tidak pernah diindikasikan, karena shock pada diare diakibatkan hipovolemik dan dehidrasi. Darah atau plasma expander tidak pernah diindikasikan untuk anak dengan dehidrasi oleh karena diare. Walaupun demikian, dapa diberikan untuk penderita shock hipovolemik oleh karen shock septik. Steroid tidak memberikan keuntungan dan tidak diindikasikan.

RASCAL321

Komplikasi Beberapa masalah mungkin terjadi selama rehidrasi. Beberapa diantaranya adalah gangguan elektrolit. a. Hipernatremia: penderita diare dengan natrium plasma >150 mmol/L memerlukan pemantauan yang ketat. Tujuannya ialah menurunkan kadar natrium secara perlahan. Penurunan secara cepat sangat berbahaya dan dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral dengan oralit merupakan cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45 % saline 5%dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal lakukan rumatan, bila sebaliknya, lanjutkan 8 jam lagi dan periksa lagi setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline-5% dextrosa. Tambahkan 10mmol KCl pada setiap 500 ml caira infus setelah pasien bisa kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dan lanjutkan oralit 10ml/KgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti. b. Hiponatremia: Hiponatremi (Na< 130 mol/L) sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dari pada anak malnutrisi berat dengan oedem. Oralit aman dan efektif untuk semua anak hiponatremia. Bila tidak berhasil , koreksi dengan ringer laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = (125-kadar Na serum) x 0,6 x BB. Separuh diberikan 8 jam, separuh lagi 16 jam.peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2mEq/L/jam. c. Hiperkalemia: disebut hiperkalemi jika K > 3,5mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium gluukonas 10% 0,5 -1 ml/kgBB IV. Pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung. d. Hipokalemia: dikatakan hipokalemia bila K<3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K, jika kalium 2,5 -3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB dibagi 3 dosis. Bila <2,5 mEq/L maka diberikan secara IV drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosis : (3,5 kadar Kterukur xBBx 0,4+mEq/kgBB/24jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5-kadar K terukurxBBx0,4+1/6x2mEqxBB).

Hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan

RASCAL321

fungsi ginjal, dan aritmia jantung. Dapat dicegah dan ditanggulangi dengan pemberian elektrolit dan makanan tinggi kalium selama dan sesudah diare.

Pencegahan Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara: 1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare. Kuman diare disebarkan secar fekal-oral. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi: a. Pembeiran ASI yang benar b. Memeperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI c. Penggunaan air bersih yang cukup d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan. e. Penggunaan jamban yangbersih dengan higienis oleh seluruh anggota keluarga f. Membuang tinja bayi yang benar.

2.

Memperbaiki daya tahan tubuh a. Memberi ASI hingga umur 2 tahun b. Meningkatkan ni;ai gizi makanan pendamping ASI dan makanan yang cukup. c. Imunisasi campak

Probiotik dan Prebiotik A. Probiotik Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan dilakukan dengan pemberian jangka panjang terutama pada bayi yang tidak mendapat ASI.

RASCAL321

Efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikro lumen usus (pH, oksigen), produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen usus, kompetisi nutrien, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin atau preseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulasi.

Disimpulkan bahwa bahwa beberapa probiotik potential mempunyai efek protektif terhadap diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut. Walaupun sejauh ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis relatif aman.

B. Prebiotik Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya kompleks karbohidrat yang bila di konsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal yang menguntungkan kesehatan.

Oligosakarida yang ada didalam ASI dianggap sebagai prototipe prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan Lactobacilli dan

Bifidobacteria didalam kolon bayi yang minum ASI. Data menunjukan angka kejadian diare akut lebih rendah pada bayi yang minum ASI. Rekomendasi penggunaan untuk aspek pencegahan diare akut masih perlu menunggu penelitian-penelitian selanjutnya.

RASCAL321

DAFTAR PUSTAKA

Subagyo B, Santoso NB. Diare Akut. Dalam Buku Ajar GastroenterologiHepatologi. Jilid 1. Badan Penerbit IDAI. 2011 Markum. AH Sunoto. Penyakit radang usus : infeksi. Dalam : buku ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta FKUI 1991. Juffrie M, Mulyani NS. Modul Diare. IDAI. 2009 Zein Umar, dkk. Diare akut disebabkan bakteri. Fakultas Kedokteran USU Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi. Diambil dari http ://www.usu.id. Noersaid H, Suraatmadja, Asnil P O. Gastroenteritis (Diare) Akut dalam Gastroenterologi anak Praktis. Jakarta. FKUI; 1999. Ditjen PPM&PLP Depkes RI. Tatalaksana Kasus Diare Bermasalah. Depkes RI 1999. Prasetyo D.Tatalaksana Diare Pada Penderita Malnutrisi. Kongres Nasional III Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI). Surabaya, 6-8 Desember 2007;h.139-47. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSUd. Dr.Soetomo Surabaya 1994 ;39 50. Mc Carthy P. Parenteral Fluid Therapy. In : RE Behrman, RM Kliegman,WE Nelson,VC VaughanIIIeds. Nelson Textbook of Pediatrics 14nd, Philadelphia : WB Saunders Co 1993 ; 195 211. Davidson GP; Butler RN. Probiotics in pediatric gastrointestinal disorders. Curr Opin Pediatr 2000 Oct;12(5): 477-481. Suharyono. Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak ke. XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1994.