Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA METRO TV ON CAMPUS UNAIR

Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat nstitusi No( Kartu dentitas No( ,-.&elp( #mail A4ara yang 5iikuti

: Fikri nur setyansyah : Laki-laki : Jln Candi lontar kidul blok 45 e no 7 :!N "#$% &A% A $LAN''A : )*++++)54 : )/7/505*)*11 : 2ikrinur3gmail(4om : 1( -elatihan 6urnalis *( 7ata Na68a

Formulir penda2taran ini harap di-rename dengan nama lengkap anda dan dikirim kembali ke metrot9on4ampusunair3gmail(4om serta diba8a pada saat penukaran tiket tanggal 17-*) 7ei 1)+* di Kampus : !nair dalam bentuk print out(

Contact person : 7areta Arni ;)/<0)44<<++5= ;)/7/50)*05*5=