Anda di halaman 1dari 20

Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya

Abstrak: TBM adalah penyakit yang sangat kritikal dalam hal hasil fatal dan gejala sisa permanen , memerlukan diagnosis yang cepat dan pengobatan segera. Prediksi prognosis dari TBM sulit karena perjalanan penyakit yang kronis , keragaman mekanisme yang mendasari patologis , variasi imunitas host dan virulensi M. tuberkulosis. Prognosis berhubungan langsung dengan stadium klinis pada penegakan diagnosis kerja. ata kunci: meningitis, tuberkulosis, TBM, M.tuberkulosis

Abstract: TBM is a very critical disease in terms of fatal outcome and permanent sequelae, requiring rapid diagnosis and treatment. Prediction of prognosis of TBM is difficult because of the protracted course, diversity of underlying pathological mechanisms, variation of host immunity, and virulence of M tuberculosis. Prognosis is related directly to the clinical stage at diagnosis. Key ords: meningitis, tuberculosis, TBM, M.tuberculosis

Alamat Korespondensi: Mohd !ur "a#i$ Bin !oor "ami#am %hah, &'('&&)*& +akultas edokteran ,niversitas risten rida -acana, .alan Arjuna ,tara !o./ .akarta Barat &&0&'. P1!2A",3,A!

Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya

&

Meningitis TB 4 TBM 5 berkembang dalam ( langkah . Mycobacterium tuberculosis basil masuk host le6at inhalasi droplet. 7nfeksi lokal berkembang dalam paru8paru , dengan penyebaran ke kelenjar getah bening regional. Pada orang yang menderita TBM , basil membiak di meninges atau parenkim otak , yang mengakibatkan pembentukan subpial kecil atau lesi caseous subependimal fokus metastasis , disebut fokus 9ich.& 3angkah kedua dalam pengembangan TBM adalah pembesaran fokus 9ich sampai menyebar ke dalam ruang subarachnoid . 3okasi perkembangan tuberkel 4yaitu , fokus 9ich 5 menentukan jenis dari keterlibatan %%P . Tuberkel yang pecah ke dalam ruang subarachnoid menjadi penyebab meningitis .& %aat ini , lebih dari ( miliar orang 4yaitu , sepertiga dari populasi dunia 5 yang terinfeksi tuberkulosis 4 TB 5 , dimana sekitar &' : akan menunjukkan gejala klinis . 7nsiden sistem saraf pusat 4 %%P 5 TB terkait dengan prevalensi TB dalam masyarakat , dan masih jenis yang paling umum dari infeksi %%P kronis di negara berkembang .&8* Meskipun kemajuan besar dicapai dalam bidang imunologi , mikrobiologi , dan pengembangan obat , TB tetap salah satu tantangan kesehatan masyarakat yang besar . emiskinan , kurangnya fungsi infrastruktur kesehatan masyarakat seperti kurangnya dana untuk mendukung penelitian dasar bertujuan untuk mengembangkan obat baru , diagnostik , dan vaksin , dan co 8 epidemi "7; terus mendorong epidemi yang sedang berlangsung dari TB . TBM adalah penyakit yang sangat kritikal dalam hal hasil fatal dan gejala sisa permanen , memerlukan diagnosis yang cepat dan pengobatan segera. Prediksi prognosis dari TBM sulit karena perjalanan penyakit yang kronis , keragaman mekanisme yang mendasari patologis , variasi imunitas host dan virulensi M. tuberkulosis. Prognosis berhubungan langsung dengan stadium klinis pada penegakan diagnosis kerja. TBM mungkin memiliki presentasi gejala klinis yang akut. adang8kadang hadir dengan defisit saraf kranial , atau mungkin memiliki perjalanan yang lebih perlahan yang melibatkan sakit kepala , meningismus , dan perubahan status mental . Prodrome biasanya tidak spesifik , termasuk sakit kepala , muntah , fotofobia , dan demam . 3amanya gejala yang muncul dapat bervariasi dari & hari sampai < bulan .),0 PAT=+7%7=3=>7 Banyak dari gejala , tanda8tanda , dan gejala sisa dari meningitis TB 4 TBM 5 adalah hasil dari reaksi inflamasi imunologis diarahkan ke infeksi . TBM berkembang dalam ( langkah . Mycobacterium tuberculosis basil masuk host oleh inhalasi droplet , titik a6al infeksi menjadi makrofag alveolar . 7nfeksi lokal bertambah dalam paru8paru , dengan penyebaran ke kelenjar getah bening regional untuk menghasilkan kompleks primer . %elama tahap ini, bakteremia pendek tapi signifikan hadir yang dapat menyebarkan basil tuberkel ke organ lain . Pada orang yang menderita TBM , basil menginfiltrasi meninges atau parenkim otak , yang mengakibatkan pembentukan subpial kecil atau lesi caseous subependimal fokus metastasis . 7ni disebut fokus 9ich. Pneumonia tuberkulosis berkembang dengan lebih berat dan lebih lama bakteremia TB . Penyebaran ke sistem saraf pusat 4%%P 5 lebih mungkin , terutama jika tuberkulosis milier 4 TB 5 berkembang . 3angkah kedua dalam pengembangan TBM adalah pembesaran fokus 9ich sampai pecah ke dalam ruang subarachnoid . 3okasi pengembangan tuberkulum 4yaitu , fokus 9ich 5 menentukan jenis dari keterlibatan %%P . Tuberkel pecah ke dalam ruang subarachnoid menjadi penyebab meningitis . Mereka yang lebih dalam ke dalam otak atau parenkim sumsum tulang belakang Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya (

menyebabkan tuberkuloma atau abses . %ementara abses atau hematoma bisa pecah ke ventrikel , fokus 9ich tidak.&,*,/,? %ebuah eksudat gelatin yang tebal menginfiltrasi pembuluh darah kortikal atau meningeal , menghasilkan peradangan , obstruksi , atau infark . Meningitis basalis menjadi penyebab untuk disfungsi sering saraf kranial 4 %%P 5 777 , ;7 , dan ;77 , akhirnya menimbulkan obstruktif hidrosefalus dari obstruksi basilar sisterna. Patologi neurologis selanjutnya diproduksi oleh * proses umum : pembentukan adhesi , vaskulitis obliteratif , dan ensefalitis atau myelitis . Pembentukan Tuberkuloma Tuberkuloma adalah fokus caseous konglomerat dalam substansi otak. Terletak di sentral, lesi yang aktif dapat mencapai ukuran yang cukup besar tanpa menghasilkan meningitis . 2alam kondisi host yang tidak sehat , proses ini dapat mengakibatkan daerah fokus cerebritis atau pembentukan abses, tapi tentu saja biasa adalah penyatuan dari fokus caseous dan enkapsulasi berserat 4 yaitu , tuberculoma 5 .

!ambar ": Tuberculoma Adalah Massa Abu#Abu Bulat $i %orpus %allosum Kiri. Meninges Merah $i &ebelah Kanan Konsisten $engan 'ritasi $an Mung(in )ea(si Meningeal *ntu( Tuber(ulosis.",+

Tuberkuloma bisa bergabung bersama8sama atau membesar , 6alaupun sedang mendapat terapi antituberkular, proses ini mungkin memiliki dasar imunologis. Tuberkuloma juga dapat melibatkan arteri intrakranial batang yang berdekatan , sebagian besar menyebabkan vaskulitis. emungkinan penyebaran tuberkuloma secara emboli di otak dalam multidrug resistant TBM telah dilaporkan .&,*,/,? Keterlibatan Tulang Belakang Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya *

2alam proses tuberkulosis , meninges spinal mungkin terlibat , karena penyebaran infeksi dari meningitis intrakranial , meningitis tulang belakang utama dalam isolasi sebagai hasil dari fokus tuberkulosis pada permukaan kabel pecah ke dalam ruang subarachnoid , atau perpanjangan dari transdural infeksi dari karies tulang belakang . %ecara patologis , eksudat granulomatosa mengisi ruang subarachnoid dan meluas selama beberapa segmen . ;askulitis yang melibatkan arteri dan vena terjadi , kadang8kadang menyebabkan iskemik infark sumsum tulang belakang . 3esi a6al di vertebra adalah selalu karena penyebaran hematogen , sering melibatkan tubuh vertebra dekat diskus intervertebralis . 2iskus intervertebralis hampir selalu terlibat dengan penyebaran penyakit ke vertebra yang berdekatan dan akhirnya sepanjang anterior ligamen membujur atau posterior . %egera , abses dingin berkembang , baik sebagai abses paraspinal di punggung dan lumbar daerah atau sebagai abses retropharyngeal pada daerah leher servikal . %elama penyakit berlangsung , peningkatkan dekalsifikasi dan erosi mengakibatkan runtuhnya tulang secara progresif dan perusakan diskus intervertebralis , yang melibatkan sebanyak *8&' vertebra dalam satu lesi , sehingga kyphosis . Abses dapat pecah intraspinal , mengakibatkan meningitis primer tulang belakang , peripachymeningitis hiperplastik , abses intraspinal , atau tuberculoma .? Efek Patologis Pada Organ Lain Papilledema adalah komplikasi visual yang paling umum dari TBM . Pada anak8anak , papilledema dapat berkembang menjadi atrofi optik primer dan kebutaan akibat keterlibatan langsung saraf optik dan kiasma oleh eksudat basal 4 yaitu , arachnoiditis opticochiasmatic 5 . Pada orang de6asa , papilledema dapat berkembang menjadi atrofi optik sekunder , asalkan pasien bertahan cukup lama . Penyebab lain gangguan penglihatan termasuk chorioretinitis , neuritis optik , internuclear oftalmoplegia , dan kadang8kadang , onset mendadak oftalmoplegia yang menyakitkan . eterlibatan okular jarang di TB . etika itu terjadi , lesi khas sering merupakan granuloma choroidal . Baha Ali menjelaskan * kasus TB koroid terkait dengan * situasi klinis yang berbeda , termasuk meningitis TB , TB multifokal , dan TB militer dengan "7; . @! ;7 dipengaruhi paling sering terkena oleh TBM , diikuti oleh @! 777 , 7; , ;77 , dan , kurang umum , @! 77 , ;777 , A , A7 , dan A77 . Tiba8tiba mengalami defisit neurologis fokal , termasuk monoplegia , hemiplegia , afasia , dan tetraparesis , pernah dilaporkan . Meskipun ini bisa merupakan fenomena postictal , sebagian besar adalah karena perubahan vaskulitis yang mengakibatkan iskemia . %ementara beberapa dari ini bisa merupakan hasil dari arachnoiditis proliferasi atau hidrosefalus , vaskulitis tampaknya masih menjadi penyebab utama . ;askulitis dengan trombosis dan infark hemoragik dapat berkembang pada pembuluh darah yang melintasi eksudat basilar atau tulang belakang atau berkembang dalam substansi otak . Mycobacterium juga dapat langsung menginvasi adventitia dan memulai proses vaskulitis . 9eaksi neutrophilic a6al diikuti oleh infiltrasi limfosit , sel plasma , dan makrofag , menyebabkan kerusakan progresif dari adventitia , gangguan serat elastis , dan akhirnya, kerusakan lapisan intima. Akhirnya , degenerasi fibrinoid dalam arteri kecil dan vena menghasilkan aneurisma , beberapa trombus , dan perdarahan fokal , sendiri atau dalam kombinasi . Tremor adalah gangguan gerakan yang paling umum terlihat dalam perjalanan TBM . 2alam persentase kecil pasien , gerakan abnormal , termasuk choreoathetosis dan hemiballismus , telah Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya )

diamati , lebih umum pada anak8anak dibandingkan pada orang de6asa . %elain itu, juga terdapat myoclonus dan disfungsi cerebellar . 3esi vaskular yang mendalam lebih umum di antara pasien dengan gangguan gerak .&,*,/,? 1T7=3=>7 =rganisme penyebab adalah Mycobacterium tuberculosis . Berbagai faktor risiko telah diidentifikasi . TBM adalah gram positif batang aerobik yang tidak bisa di6arnakan dengan hematoBylin dan eosin 4 " C 1 5 karena dinding sel tebal yang mengandung lipid , peptidoglikan , dan arabinomannans . andungan lemak yang tinggi di dinding yang membuat sel8sel tahan terhadap pe6arnaan >ram . !amun, Diehl 8 !eelsen membentuk kompleks pada dinding sel yang mencegah dekolorisasi oleh asam atau alkohol , dan basil ber6arna merah cerah , yang menonjol jelas dengan latar belakang biru . Mycobacteria bervariasi dalam penampilan dari bentuk bebola kepada filamen pendek , yang mungkin bercabang . Meskipun mereka muncul sebagai pendek sampai sedang batang panjang , mereka bisa melengkung dan sering terlihat dalam rumpun . Basil individu umumnya ',08& Em dengan diameter dan &,08&' Em panjang . Mereka nonmotile dan tidak membentuk spora .F %alah satu karakteristik yang berbeda dari mikobakteri adalah kemampuan mereka untuk mempertahankan pe6arna dalam basil yang biasanya dikeluarkan dari mikroorganisme lain dengan alkohol dan larutan encer asam mineral kuat seperti asam klorida . emampuan ini disebabkan lapisan 6aBlike terdiri dari asam lemak rantai panjang , asam mycolic , di dinding sel mereka . Akibatnya , mycobacteria yang disebut basil tahan asam . Mekanisme yang menyebabkan neurovirulence yang tidak diketahui . Faktor Risiko Migrasi manusia memainkan peran besar dalam epidemiologi TB . Perpindahan manusia besar8 besaran selama perang dan kelaparan telah menyebabkan tingginya angka kasus TB dan distribusi geografis diubah . 2engan munculnya perjalanan udara , TB memiliki keberadaan global . 2i Amerika %erikat , prevalensi TB , terutama pada kelahiran orang asing terus meningkat . < %etelah terinfeksi dengan M. tuberkulosis , o infeksi !"# merupakan faktor risiko terbesar untuk perkembangan TB aktif, risiko telah diperkirakan sebagai besar &' : per tahun , dibandingkan dengan risiko seumur hidup 08&' : di antara orang dengan TB tetapi tidak infeksi "7; . -alaupun pasien yang mengalami infeksi "7; dan TB adalah pada peningkatan risiko untuk TBM , gambaran klinis dan hasil dari TB tampaknya tidak diubah oleh "7; .<,&' Pasien yang terinfeksi "7; , terutama mereka dengan A72% , berada pada risiko yang sangat tinggi mengembangkan TB aktif bila terkena orang dengan infeksi TB yang rentan ter$adap obat atau resistan ter$adap obat . Mereka memiliki insiden yang lebih tinggi TB yang resistan terhadap obat , sebagian karena Mycobacterium avium 8 intracellulare , dan memiliki hasil yang lebih buruk . +aktor predisposisi lain untuk pengembangan TB aktif termasuk gi%i buruk & alko$olisme & penyala$gunaan %at & diabetes melitus & penggunaan kortikosteroid & keganasan & dan trauma kepala . =rang tuna6isma , orang8orang di lembaga pemasyarakatan , dan penduduk fasilitas pera6atan jangka panjang juga memiliki risiko lebih tinggi terkena TB aktif dibandingkan dengan populasi umum .&& 1P721M7=3=>7 TB adalah penyebab ketujuh kematian dan kecacatan di seluruh dunia . Pada tahun &<<? , TBM Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya 0

adalah bentuk paling umum kelima pada TB paru. TBM menyumbang 0,( : 4 &F/ 5 dari semua kasus penyakit paru eksklusif dan ',? : dari semua kasus yang dilaporkan TB . 'tatistik Amerika 'erikat Antara tahun &</< dan &<?* , TBM menyumbang sekitar ),0 : dari total morbiditas paru TB di Amerika %erikat . Antara &<?0 dan &<<' , * 'F* kasus TBM dilaporkan oleh ,% @enters for 2isease @ontrol dan Prevention 4 @2@ 5 , rata8rata &<* kasus per tahun , termasuk ),? : dari total kasus TB paru selama periode &/ tahun .&'8&( Pada tahun &<<' , bagaimanapun , (F) kasus TBM dilaporkan , yang merupakan /,( : dari morbiditas dikaitkan dengan paru TB . Peningkatan TBM kemungkinan besar karena meningkatnya @!% TB di antara pasien dengan "7; G A72% dan meningkatnya insiden TB pada bayi , anak8anak , dan orang de6asa muda. 2ata menunjukkan bah6a TBM menyumbang (,& : dari kasus pediatrik dan <,& : kasus TB ekstrapulmonar . TB termasuk dalam sekitar ',') : dari semua kasus otitis media supuratif kronis. Pertambahan kasus otitis TB , serta kemungkinan peningkatan kejadian otitis TB . Tuberkuloma termasuk &'8*' : dari massa intrakranial di daerah TB 8 endemik . 'tatistik "nternasional -"= memperkirakan bah6a sepertiga dari populasi dunia terinfeksi oleh M. Tuberculosis . F juta kasus baru TB yang dilaporkan setiap tahun dan ( juta kematian terjadi setiap tahun. 2iperkirakan F,F juta kasus TB baru tercatat pada tahun (''0 di seluruh dunia , ?,) juta di Asia dan sub 8%ahara Afrika . %ebanyak &,/ juta orang meninggal karena TB , termasuk &<0.''' pasien yang terinfeksi "7; .&'8&( Pada tahun (''0 , tingkat kejadian TB adalah stabil atau menurun di semua / 6ilayah -"= . !amun, jumlah kasus TB baru masih meningkat perlahan8lahan , kasus 8 beban terus berkembang di Afrika , Mediterania Timur , dan 6ilayah Asia Tenggara. 2i banyak daerah di Afrika dan Asia , kejadian tahunan infeksi TB untuk segala usia adalah sekitar ( : , yang akan menghasilkan diperkirakan ('' kasus TB per &'.''' penduduk per tahun . %ekitar &08(' : dari kasus8kasus ini terjadi pada anak8anak muda dari &0 tahun . Prevalensi di seluruh dunia TB pada anak sulit untuk menilai karena data langka dan kurang terorganisir . 2ari laporan yang ada terlalu meremehkan kejadian yang sebenarnya . urangnya pengujian surveilans di sebagian besar 6ilayah dunia membatasi kemampuan untuk menilai prevalensi penyakit. !egara berkembang memiliki &,* juta kasus TB dan )'.''' kematian terkait TB setiap tahun di antara anak8anak muda dari &0 tahun . 2i negara berkembang , &'8(' : orang yang meninggal karena TB adalah anak8anak . TBM mempersulit sekitar & dari setiap *'' infeksi TB primer yang tidak diobati . (istribusi )sia )ntuk TBM %ebelum munculnya "7; , penentu yang paling penting untuk pengembangan TBM adalah usia . 2ata yang diterbitkan pada tahun (''' mengungkapkan bah6a risiko meningkat dengan usia di seluruh kelompok ras dan etnis . 2alam populasi dengan prevalensi TB yang rendah , sebagian besar kasus TBM terjadi pada orang de6asa . 2i Amerika %erikat pada tahun &<</ , angka kasus yang rendah pada masa bayi dan menurun sedikit pada anak usia dini . %etelah usia pubertas , mereka menunjukkan peningkatan yang stabil dengan usia . %ecara umum, bagaimanapun, TBM lebi$ sering ter*adi pada anak+anak daripada pada Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya /

orang de,asa , terutama dalam 0 tahun pertama kehidupan . Bahkan , anak8anak berusia '80 tahun lebih sering terkena dengan TBM daripada kelompok usia lainnya . TBM jarang , bagaimanapun , pada anak8anak muda dari / bulan dan hampir tidak pernah terdengar pada bayi yang lebih muda dari * bulan karena urutan patologis penyebab memakan 6aktu setidaknya * bulan untuk berkembang. Anak8anak berusia 08&) tahun sering disebut sebagai usia disukai karena mereka memiliki tingkat lebih rendah dari TB daripada kelompok usia lainnya . Anak8anak muda lebih mungkin untuk menderita meningeal atau TB limfatik , sedangkan remaja lebih sering hadir dengan pleura , genitourinari , atau penyakit peritoneal . TB pada anak memiliki pengaruh terbatas pada epidemiologi langsung dari penyakit karena anak8anak jarang merupakan sumber infeksi kepada orang lain .&'8&( P9=>!=%7% TBM adalah penyakit yang sangat penting dalam hal hasil fatal dan gejala sisa permanen , memerlukan diagnosis yang cepat dan pengobatan . .umlah kematian akibat TB telah menurun secara dramatis sejak &<0* . Pada tahun &<0* , &<.?'? kematian akibat TB dilaporkan di Amerika %erikat , untuk tingkat &(,) kematian per &''.''' penduduk . Pada tahun &<<? , &.&// kematian dilaporkan , untuk tingkat ',) kematian per &''.''' penduduk . Pasien dengan TBM terus mempunyai prognosis yang buruk dalam jangka panjang , meskipun terapi anti 8 TB yang optimal . %ementara bertambahnya usia dan co 8 infeksi dengan "7; memburukkan lagi prognosis.&,*,/,? Prediksi prognosis dari TBM sulit karena tentu saja berlarut8larut , keragaman mekanisme yang mendasari patologis , variasi imunitas host, dan virulensi tuberkulosis M . Prognosis berhubungan langsung dengan stadium klinis pada diagnosis . A6alnya, hanya indeks klinis digunakan untuk memprediksi hasil , seperti tingkat kesadaran , tahap meningitis , status vaksinasi bacillus @almette 8 >uerin 4 B@> 5 , temuan cairan cerebrospinal 4 @%+ 5 dan bukti dari peningkatan tekanan intrakranial 4 7@P 5 . %etelah computed tomography 4 @T 5 , temuan radiologi , seperti hidrosefalus , infark , keparahan eksudat , dan tuberculoma , juga dianggap untuk memprediksi prognosis TBM .&* Terjadinya syndrome of inappropriate diuretic hormone secretion 4 %7A2" 5 adalah umum dan juga terkait dengan prognosis yang buruk . !idrosefalus adalah satu8satunya faktor yang terbukti signifikan dalam predisposisi pasien dengan TBM yang memiliki hasil kultur positif untuk hasil yang lebih buruk . Tren terhadap prognosis yang lebih buruk juga terlihat pada mereka dengan stadium lanjut dari penyakit . %ementara gambaran klinis pada anak dengan TBM yang juga terinfeksi "7; dan mereka yang tidak ko8infeksi dengan "7; tidak sangat berbeda. Temuan radiologi yang abnormal lebih umum pada kelompok yang terinfeksi "7; dan pronosis yang jauh lebih buruk . "idup bersama ensefalopati "7; dan berkurang kompetensi kekebalan tubuh lagi berkontribusi pada gambaran klinis dan neuroradiologis yang lebih parah . Anak8anak dengan TBM yang telah divaksinasi dengan B@> memeliki prognosis yang lebih baik.&,*,/,? Edukasi Pasien ,paya pendidikan kesehatan harus diarahkan pada pasien untuk membuat mereka lebih banyak informasi dan menyadari semua aspek dari penyakit dan pengobatannya . Pasien harus diberitahu tentang aturan dasar untuk mencegah penyebaran infeksi kepada orang lain dalam keluarga atau masyarakat . Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya ?

%edangkan salah satu ujung spektrum upaya pendidikan diarahkan perilaku kesehatan yang berhubungan dengan masyarakat umum , ujung yang lain harus diarahkan mendapatkan dukungan dari orang8orang yang mempengaruhi kebijakan kesehatan dan dana dari pemerintah dan lembaga . ,ntuk mencapai hal ini , kampanye informasi , pendidikan , dan komunikasi 4 71@ 5 harus dirancang untuk bertindak sebagai perantara antara ( kelompok . %trategi ini mencakup pemasaran sosial , promosi kesehatan , mobilisasi sosial , dan program advokasi . &,* A!AM!1%7% Meningitis TB 4 TBM 5 adalah sulit untuk mendiagnosa , dan indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk membuat diagnosis dini . Perlu ditanyakan tentang ri6ayat medis dan sosial pasien , termasuk kontak terakhir dengan pasien tuberkulosis 4 TB 5 . Memperoleh ri6ayat diketahui dari hasil positif pada tes derivatif protein murni , terutama konversi baru8baru ini . Menentukan apakah pasien memiliki ri6ayat imunosupresi dari penyakit yang dikenal atau dari terapi obat . Periksa apakah pasien memiliki ri6ayat negatif untuk vaksinasi Bacillus @almette 8 >uerin 4 B@> 5. ;aksinasi B@> merupakan perlindungan parsial terhadap meningitis TB , sehingga ri6ayat vaksinasi B@> atau adanya bekas luka vaksinasi B@> penting untuk menentukan derajat kepastian ketika mempertimbangkan diagnosis TBM 4 kelas @ 5. Pada pasien yang diduga menderita TBM secara klinis , diagnosis harus diselidiki secara ketat , ri6ayat vaksinasi B@> tidak mengesampingkan diagnosis 4 kelas @ 5 . 2alam individu imunokompeten , sistem saraf pusat 4 %%P 5 TB biasanya mengambil bentuk meningitis yang menyebabkan penyakit akut hingga subakut ditandai dengan demam , sakit kepala , mengantuk , meningismus , dan kebingungan selama sekitar (8* minggu . Biasanya , selama periode prodromal , gejala nonspesifik yang hadir , termasuk kelelahan , malaise , mialgia , dan demam . 3amanya gejala yang muncul dapat bervariasi dari & hari sampai < bulan , meskipun 00 : disajikan dengan gejala durasi kurang dari ( minggu . %eringkali , dalam tahap pertama dari meningitis , pasien mengalami infeksi saluran pernapasan bagian atas , sebuah fakta yang harus diingat ketika demam dan tmerasa tidak aman atau lesu tampak bila gejala umum bertahan setelah perbaikan di manifestasi lokal. 2emam dan sakit kepala dapat absen dalam (0 : dari pasien , dan malaise dapat absen di sebanyak /' : dari pasien . %akit kepala dan perubahan status mental jauh lebih umum pada orang tua . >ejala visual meliputi gangguan penglihatan atau kebutaan dan , sesekali , onset mendadak oftalmoplegia yang menyakitkan . Tuberkulosis okular menyajikan bentuk granulomatosa uveitis . 2iagnosis tertunda atau salah dapat merusak struktur mata dan kesehatan individu . Tiba8tiba mengalami defisit neurologis fokal , termasuk monoplegia , hemiplegia , afasia , dan tetraparesis , telah dilaporkan . Tremor dan , kurang umum , gerakan abnormal , termasuk choreoathetosis dan hemiballismus , telah diamati , lebih pada anak8anak dibandingkan pada orang de6asa . Mioklonus dan disfungsi cerebellar juga bisa terjadi . The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone 4 %7A2" 5 adalah komplikasi umum dan terkait dengan prognosis buruk . >ejala klinis yang kurang sering termasuk demam kejang atipikal pada anak8anak , palsi saraf kranial 4 @! 5 terisolasi , papilledema bilateral , dan gejala bingung akut .
*80

Tuberkulosa Meningitis 'erosa dan TB ensefalopati 2ua bentuk yang jarang dari TBM adalah TBM %erosa dan TB 1nsefalopati . TBM %erosa ditandai Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya F

dengan tanda8tanda dan gejala meningitis ringan dengan pemulihan spontan . TB 1nsefalopati biasanya terjadi pada anak muda dengan TB primer progresif , presentasi adalah bah6a menurunnya tingkat kesadaran dengan beberapa tanda8tanda fokal dan meningisme minimal. 1dema difus dan pucat materi putih dengan demielinasi ditemukan pada pemeriksaan patologis . Patogenesis tidak jelas namun dianggap kebal dimediasi . 2iagnosis ini penting karena laporan anekdotal menunjukkan respon yang baik terhadap kortikosteroid . P1M197 %AA! +7%7 3akukan pemeriksaan general yang hati8hati, sistemik , dan pemeriksaan neurologis , terutama untuk mencari limfadenopati , edema papil , dan tuberkuloma selama funduskopi , dan meningismus . 3ihat juga untuk bekas luka vaksinasi B@> . arena vaksinasi B@> sebagian perlindungan terhadap meningitis TB , adanya bekas luka vaksinasi B@> menentukan derajat kepastian ketika mempertimbangkan diagnosis TBM . Meskipun demikian , vaksinasi B@> sebelumnya tidak mengesampingkan diagnosis .&,),0 Pemeriksaan #isual Pemeriksaan funduskopi sesekali mengungkapkan tuberculoma retina atau nodul choroidal putih keabu8abuan kecil , dan ini sangat sugestif TB . 3esi ini diyakini lebih sering terjadi pada TB milier daripada dalam bentuk lain dari TB . Pada anak8anak , pemeriksaan funduskopi dapat mengungkapkan kepucatan dari disk . Pemeriksaan dapat menimbulkan gangguan penglihatan . Pemeriksaan -eurologis !europati kranial, paling sering melibatkan @! ;7 , dapat diperhatikan. %%P 777 , 7; , ;77 , dan , kurang umum , %%P 77 , ;777 , A , A7 , dan A77 , juga mungkin akan terpengaruh . 2efisit neurologis fokal mungkin termasuk monoplegia , hemiplegia , afasia , dan tetraparesis . Tremor adalah gangguan gerakan yang paling umum terlihat dalam perjalanan TBM . 2alam persentase kecil pasien , gerakan abnormal , termasuk choreoathetosis dan hemiballismus , telah diamati , lebih pada anak8anak dibandingkan pada orang de6asa . %elain itu, myoclonus dan disfungsi cerebellar telah diamati . 3esi vaskular yang mendalam lebih umum di antara pasien dengan gangguan gerak .&,),0 =MP37 A%7 TB9M merupakan komplikasi jarang dari TBM yang telah dilaporkan dalam literatur medis modern. 7ni berkembang pada berbagai interval setelah TBM , bahkan pada pasien yang diobati secara memadai setelah sterilisasi @%+ . >ejala yang paling umum adalah paraparesis subakut , nyeri radikuler , gangguan kandung kemih , dan kelumpuhan. P1!1!T,A! 219A.AT Pada tahun &<)F, British Medical 9esearch @ouncil mengembangkan metode untuk menentukan derajat keparahan penyakit , sebagai berikut : Ta$ap " menggambarkan gejala nonspesifik dini dan tanda8tanda termasuk apatis , mudah tersinggung , sakit kepala , malaise , demam , anoreksia , mual , dan muntah , tanpa perubahan dalam tingkat kesadaran Ta$ap "" menggambarkan kesadaran diubah tanpa koma atau delirium tetapi dengan tanda8tanda neurologis fokal kecilH gejala dan tanda8tanda meningismus dan meningitis yang hadir , selain defisit Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya <

neurologis fokal , terisolasi palsi @! , dan gerakan tak terkendali yang abnormal. 3esu, kaku kuduk, kejang8kejang, tanda ernig atau Brud#inski positif, hipertoni dan kelumpuhan saraf kranial. Perkembangan hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranial dan vaskulitis bisa terjadi. Ta$ap """ menggambarkan stupor atau koma , defisit neurologis padat , kejang , sikap , dan G atau gerakan abnormal Prognosis berhubungan langsung ke tahap klinis di diagnosis P1!1>A A! 27A>!=%7%

Meningitis TB 4 TBM 5 terus menimbulkan masalah diagnostik . %ebuah indeks kecurigaan yang tinggi klinis adalah sangat penting. TBM harus menjadi pertimbangan kuat ketika pasien menyajikan dengan gambaran klinis meningoencephalitides , khususnya di kelompok berisiko tinggi , termasuk orang8orang dengan gi#i buruk , orang8orang yang menyalahgunakan alkohol atau obat8obatan , orang gelandangan , orang8orang di institusi pemuliharaan , penduduk dalam fasilitas pera6atan jangka panjang , dan pasien dengan infeksi "7; yang diketahui . ebingungan diagnostik sering ada antara TBM dan meningoencephalitides lainnya , khususnya meningitis yang tidak tuntas diobati. BTA terlihat hanya sekitar (0 : dari cairan cerebrospinal 4 @%+ 5. ultur @%+ memakan 6aktu dan jarang memberikan hasil yang positif . epekaan dari banyak tes baru masih dalam studi , dan tes ini mungkin tidak menjadi umumnya tersedia untuk beberapa 6aktu karena mahal.&,*,/,? . fitur independen memprediksi diagnosis TBM : Tahap prodromal yang berlangsung ? hari atau lebih Atrofi optik pada pemeriksaan funduskopi defisit fokal gerakan abnormal 3eukosit @%+ terdiri dari kurang dari 0' : polymorphonuclear leukosit ;alidasi kriteria ini di set &(F pasien mengungkapkan sensitivitas <F,) : jika setidaknya satu fitur hadir dan spesifisitas <F,* : jika * atau lebih yang hadir . Aturan sederhana ini berguna bagi dokter yang bekerja di daerah di mana TB adalah la#im . TBM harus dibedakan tidak hanya dari bentuk8bentuk lain dari meningitis akut dan subakut tetapi juga dari kondisi seperti infeksi virus dan abses otak . 2iagnosis banding meliputi meningitis kriptokokal , cytomegalovirus ensefalitis , sarkoidosis , metastasis meningeal limfoma . TB bentuk apapun adalah penyakit yang perlu dilaporkan di Amerika %erikat . Pemberitahuan adalah 6ajib kepada departemen kesehatan adalah tanggung ja6ab dokter yang membuat diagnosis .
&,*,/,?

TBM harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial pada pasien yang mengalami demam dan perubahan sensorium . Masalah lain yang harus dipertimbangkan adalah sebagai berikut : Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya &'

7nfeksi : jamur 4 kriptokokal , histoplasmosis , actinomycetic , nocardiasis , infeksi Arachnia , kandidiasis , koksidiosis 5 H spirochetal 4 penyakit 3yme , sifilis , leptospirosis 5 H bakteri 4 sebagian diperlakukan meningitis bakteri , abses otak , listeriosis , infeksi spesies !eisseria , tularemia 5 H brucellosis , parasit 4 cysticercosis , acanthamebiasis , angiostrongylosis , toksoplasmosis , trypanosomiasis 5 , dan virus 4 herpes , mumps , retrovirus , enterovirus I di hypogammaglobulinemics J 5 "emoragik akut leukoencephalopathy Penyakit Beh t Meningitis kimia Meningitis limfositik kronis jinak !eoplastik : metastasis , limfoma 3upus eritematosus sistemik ;ascular : Multiple emboli , subakut endokarditis bakterialis , trombosis sinus ;askulitis : 7solated sistem saraf pusat 4 %%P 5 angiitis , sistemik arteritis sel raksasa , -egener granulomatosis , poliarteritis nodosa , granulomatosis menular , granulomatosis lymphomatoid %indrom ;ogt 8 oyanagi 8 "arada 27A>!=%7% BA!27!> Akut yang menyebar 1ncephalomyelitis Aseptic Meningitis "aemophilus Meningitis 7ntrakranial 1pidural Abses Meningococcal Meningitis %tatus epileptikus 1mpiema subdural "ematoma subdural 1ncephalitis viral Meningitis viral&,*,/,? P1M197 %AA! P1!,!.A!> 2iagnosis meningitis TB 4 TBM 5 tidak dapat dibuat atau dikeluarkan hanya berdasarkan penemuan klinis . Pengujian tuberkulin mempunyai nilai terbatas . 'pinal tap memba6a beberapa risiko herniasi medula dalam hal apapun ketika tekanan intrakranial 4 7@P 5 meningkat 4 misalnya , TBM 5 , tetapi jika meningitis diduga , prosedur harus dilakukan tanpa memperkirakan risiko dengan menggunakan tindakan pencegahan yang sesuai dan memperoleh informed consent sebelum prosedur . Computed tomography ( CT ) scanning dan magnetic resonance imaging 4 M97 5 kurang spesifik tetapi membantu dalam monitor komplikasi yang memerlukan bedah saraf . /ie$l + -eelsen tidak memiliki kepekaan , dan hasil kultur sering terlambat untuk membantu penilaian klinis . Metode baru yang melibatkan amplifikasi 2!A bakteri dengan polymerase chain reaction 0 P1R 2 dan sistem sebanding belum dinilai lengkap dan mungkin tidak cocok untuk laboratorium di negara8negara berkembang dengan sumber daya yang terbatas .

Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya

&&

!itung dara$ lengkap harus dilakukan , dan kadar sedimentasi eritrosit harus ditentukan . Tingkat glukosa serum harus diukur , nilai ini adalah perbandingan yang berguna dengan kadar glukosa yang diukur dalam airan erebrospinal 4 @%+ 5 . Pengujian serologi untuk sifilis harus dilakukan . Pengujian komplementasi atau setara untuk infeksi *amur juga harus dilakukan .&,*,/,? Pemeriksaan 'erum dan Kimia )rin Konsentrasi elektrolit harus dinilai . "iponatremia ringan sampai sedang dapat terjadi sekitar )0 : dari pasien , dalam beberapa kasus merupakan %7A2". adar urea nitrogen dara$ 4 B,! 5 dan kadar kreatinin harus diukur juga. )rinalisis harus dilakukan . Pengu*ian Kulit Tuberkulin Meskipun banyak keterbatasan , tes kulit tuberkulin , mengikut kebutuhan , tetap digunakan secara luas . The %enters for $isease %ontrol dan Prevention 4 @2@ 5 , American Thoracic &ociety , dan 'nfectious $isease &ociety of America telah memperbarui pedoman , dan cukup berguna dalam praktek . Pedoman ini menekankan bah6a secara umum , seseorang tidak $arus mendapatkan tes tuberkulin kulit kecuali pengobatan akan dita6arkan dalam hal hasil tes positif . %utoff points untuk indurasi 4 0 , &' , atau &0 mm 5 untuk menentukan hasil tes positif bervariasi berdasarkan kategori pretest ke mana pasien diletakkan . Meskipun pendekatan ini dapat menurunkan spesifisitas tes , meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi mereka yang berisiko tertinggi yang berpotensi mengembangkan penyakit ini dalam jangka pendek . "asil negatif dari uji pengendapan protein murni tidak mengesampingkan kemungkinan infeksi Tuberculosis 4TB 5, jika hasil tes uji kulit tuberkulin80 negatif , ulangi tes dengan uji tuberkulin (0' 8 . Perhatikan bah6a tes ini sering non8reaktif pada orang dengan TBM . Punksi Lumbal >unakan manometrics untuk memeriksa tekanan @%+ . Biasanya , tekanan lebih tinggi dari normal . Periksa @%+ secara visual dan perhatikan penampilannya secara kasar . 7ni biasanya transparan atau sedikit keruh . .ika @%+ dibiarkan seketika dalam tabung, gumpalan halus menyerupai pelikel atau sarang laba8laba bisa terbentuk. Pembentukan K gumpalan sarang laba8laba K adalah karena kadar protein yang sangat tinggi dalam @%+ 4yaitu , &8F g G 3 , atau &'''8F''' mg G d3 5 . @%+ "emoragik juga telah dicatat dalam kasus TBM yang terbukti dan dalam hal ini dikaitkan dengan degenerasi fibrinoid pembuluh mengakibatkan perdarahan .&,*,/,? Analisis 1'F Tes yang mungkin dilakukan pada spesimen @%+ diperoleh pungsi lumbal meliputi berikut ini : .umlah sel , hitung jenis , sitologi adar glukosa, kadar glukosa darah adar protein Pe6arnaan gram , kultur dan sensitivitas bakteriologis , pe6arnaan tinta 7ndia Pengujian riptokokus antigen dan antigen herpes ultur untuk Mycobacterium tuberculosis 4 0'8F' : dari kasus yang diketahui dari TBM Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya &(

menghasilkan hasil yang positif 5 P@9 : "asil menyiratkan bah6a P@9 dapat memberikan diagnosis yang cepat dan dapat diandalkan untuk menegakkan diagnosis TBM , meskipun hasil negatif palsu berpotensi terjadi pada sampel yang mengandung sangat sedikit organisme 4 L ( unit pembentuk koloni per ml 5 . Tes serologi sifilis @%+ biasanya memiliki pleositosis , tingkat protein yang tinggi , dan hypoglycorrhachia . Pada orang de6asa , rata8rata sel darah putih 4 -B@ 5 sekitar ((* sel G u3 4kisaran , '8)''' sel G u3 5 , sedangkan proporsi dengan pleositosis neutrophilic 4 M 0' : neutrofil 5 rata8rata (? : 4kisaran , &0800 : 5 dan proporsi dengan rata8rata jumlah sel yang normal / : 4 kisaran , 08&0 : 5 . Pada anak8anak , angka8angka ini adalah ('' sel , G u3 4kisaran, 08<0' sel G u3 5 , (& : 4 kisaran , &08*' : 5 , dan * : 4kisaran , &80 : 5 masing8masing . 3eukosit polimorfonuklear mungkin ada pada mulanya, tetapi limfosit dominan pada sebagian besar kasus.&,*,/,? adar protein pada orang de6asa rata8rata (() mg G d3 4kisaran , ('8&''' mg G d3 5 , dan pada anak8anak itu adalah (&< mg G d3 4kisaran , 0'8&*'' mg G d3 5 . Proporsi dengan rata8rata kadar protein normal / : 4 kisaran , '8&0 : 5 untuk orang de6asa dan &/ : 4 kisaran , &'8*' : 5 untuk anak8anak . Proporsi dengan kadar glukosa tertekan 4 L )0 mg G d3 atau )' : glukosa serum 5 rata8rata ?( : 4 kisaran , 0'8F0 : 5 untuk orang de6asa dan ?? : 4 kisaran , /08F0 : 5 untuk anak8anak . "asil BTA positif hadir dalam rata8rata (0 : 4 kisaran , 08F0 : 5 orang de6asa dan hanya * : 4 kisaran , '8/ : 5 dari anak8anak , sedangkan angka dengan kultur @%+ positif rata8rata /& : 4kisaran , )'8F0 : 5 dan 0F : 4 kisaran , *08F0 : 5 untuk orang de6asa dan anak8anak , masing8 masing. egagalan untuk merespon pengobatan harus segera mencari kemungkinan infeksi jamur atau keganasan . ,ntuk pasien dengan "7; dan G atau imunosupresi 4A72%5 , sedangkan jumlah -B@ berarti dalam @%+ adalah (*' sel G u3 , sebanyak &/ : pasien terinfeksi "7; mungkin memiliki @%+ acellular , dibandingkan dengan *8/ : dari pasien "7; 8 negatif . Pasien yang @%+ sampel acellular mungkin menunjukkan pleositosis jika spinal tap diulang ()8)F jam kemudian . Proporsi yang memiliki pleositosis neutrophilic dari @%+ 4 M 0' : neutrofil 5 adalah )( : 4 kisaran , *'800 : 5 . %ementara pasien yang terinfeksi "7; umumnya memiliki tingkat protein rata8rata &(0 mg G d3 4kisaran , 0'8('' mg G d3 5 , sebanyak )* : dari pasien ini mungkin memiliki kandungan protein @%+ normal. Proporsi yang telah tertekan kadar glukosa @%+ 4 L )0 mg G d3 atau )' : glukosa serum 5 rata8rata sekitar /< : 4 kisaran , 0'8F0 : 5 . .umlah yang memiliki kultur @%+ positif hasil rata8rata (* : . 2alam beberapa hari setelah dimulainya terapi anti 8 TB, mononuklear pleositosis a6al dapat berubah secara singkat pada beberapa pasien ke salah satu dominasi polymorphonuclear yang mungkin berhubungan dengan kerusakan klinis , koma , atau bahkan kematian . Paradoks terapi ini telah dianggap oleh beberapa penulis sebagai patognomonik dari TBM . %indrom ini mungkin adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas yang jarang terhadap rilis besar tuberculoproteins ke dalam ruang subarachnoid . Pada pasien dengan radiculomyelitis tuberkulosis 4 TB9M 5 , evaluasi @%+ biasanya menunjukkan respon inflamasi aktif dengan tingkat protein yang sangat tinggi .

Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya

&*

etika analisis @%+ tidak mena6arkan petunjuk dan diagnosis tetap sulit dipahami , biopsi otak dapat dibenarkan dalam keadaan yang tepat . "al ini memba6a risiko yang signifikan , bagaimanapun, termasuk hematoma epidural dan hidrosefalus . (ot + "mmunobinding Assay %ebuah dot8 immunobinding assay 4 2ot 8 7ba 5 telah distandarisasi untuk mengukur antibodi antimycobacterial yang berada dalam spesimen @%+ untuk diagnosis laboratorium yang cepat dari TBM .&) @%+ imunoglobulin > antibodi spesifik untuk M. Tuberkulosis dari pasien dengan TBM terbukti dengan biakan diisolasi dan ditambah dengan sianogen bromida yang aktif 8 %epharose )B . %ebuah antigen &) 8 kd hadir dalam kultur filtrat M. Tuberkulosis M kemudian diisolasi dengan kromatografi afinitas immunosorbent dan digunakan di 2ot 8 7ba untuk menduga jumlah antibodi antimycobacterial tertentu. The 2ot 8 7ba memberikan hasil positif di semua 0 pasien dengan TBM yang terbukti dengan biakan kultur , tidak ada hasil positif palsu yang diperoleh dari spesimen @%+ dari pasien dengan meningitis piogenik . Foto Rontgen Toraks +oto 9ontgen Toraks posteroanterior dan lateral dapat mengungkapkan hilus limfadenopati , pneumonia , infiltrat , infiltrat fibronodular atau kavitasi dan atau efusi pleura atau bekas luka pleura . Pen itraan Otak dan 'pinal @T scan dan M97 otak mengungkapkan hidrosefalus , penebalan basilar meningeal , infark , edema , dan tuberkuloma . Meskipun mereka kurang spesifik , mereka membantu dalam pemantauan komplikasi yang memerlukan bedah saraf .

!ambar ,: M)' ota( pada pasien dengan - sel %$. / m0 . )i ayat penya(it pasien termasu( pneumonia interstitial sebelumnya , peri(arditis , adne1itis , dan hasil positif pada tes Mantou1 . )i ayat penya(it meliputi demam, sa(it (epala , strabismus , diplopia , dan batu( . &tudi laboratorium menun2u((an hiponatremia . Temuan 0%& sangat mengarah (e diagnosis Meningitis TB , dan hasil (ultur positif untu( Mycobacterium tuberculosis . M)' menun2u((an (ehadiran , dan di atas (ursi sellar , dengan e(stensi (iri parasellar , 2aringan dengan margin tida( teratur , ditandai pening(atan homogen , dan (ompresi opti( chiasm dan ventri(el (etiga. Kehadiran daerah nodular dengan pening(atan ditandai sistern basal merupa(an e(spresi (eterlibatan leptomeningeal . Pasien ini meninggal setelah , bulan terapi antituber(ulosis yang tida( memadai 3yaitu , tida( patuh 4 .

%tudi pencitraan , baik @T scan dan M97 , yang dilakukan dengan dan tanpa kontras, asalkan Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya &)

fungsi ginjal pasien tidak terganggu . %isterna basal sering meningkatkan mencolok , sesuai dengan eksudat tebal yang diamati secara patologis . Nuadrigeminal sisterna , fossa interpeduncular , ambient sisterna, dan daerah chiasmatic secara khusus terlibat, karena arachnoiditis terkait . Peningkatan meningeal yang mencolok lebih umum pada pasien yang terinfeksi "7; . Peningkatan kontras menggambarkan parenkim fokus dan lesi yang memakan ruang , dengan atau tanpa hidrosefalus terkait . Temuan pada @T8scan menunjukkan karakteristik nodular , lesi dengan lesi hipodens pusat. Tahap a6al ditandai dengan berat jenis yang rendah atau lesi isodense, sering dengan edema. Pada tahap selanjutnya , tuberkuloma yang berkapsul muncul sebagai isodense atau hiperdense lesi dengan cincin peningkatan perifer . 9adiografi kepala dapat mengungkapkan bukti peningkatan ketegangan intrakranial pada anak8anak , dalam bentuk diastasis sutural . %elama kontrol dari pasien dengan TBM , kalsifikasi intrakranial mungkin jelas.&,*,/,? alsifikasi terjadi pada ( situs utama , 4 & 5 lebih sering pada meninges basal dan , 4 ( 5 pada tingkat lebih rendah , dalam substansi otak . Pengapuran umumnya di 6ilayah sellar , baik sebagai lesi tunggal atau sebagai sekelompok kalsifikasi kecil . alsifikasi ini kadang8kadang tempat berkumpulnya basil tuberkulosis , yang mungkin bertanggung ja6ab untuk kekambuhan penyakit . 2ifusi Tensor 7maging 4 2T7 5 derivat anisotropi telah ditunjukkan untuk menunjukkan peradangan meningeal dan ini bisa menjadi alat yang berharga untuk menilai respon terhadap terapi antituberkulosis , selain teknik stamdar neuroimaging. Angiografi 3akukan magnetic resonance angiography 4 M9A 5 dan venography jika diindikasikan . Temuan konvensional angiografi ) pembuluh darah dan M9A paling biasanya telah menyertakan bukti hydrocephalus , penyempitan arteri di dasar otak , dan menyempit atau tersumbat arteri kecil . Electroencephalography 2alam satu studi , temuan dari electroencephalography 4 11> 5 yang abnormal pada () orang pasien . elainan 11> termasuk theta 8 to8 delta difus yang melambat di (( pasien , aktivitas delta berirama intermiten di 6ilayah frontal pada &0 pasien , asimetri kanan8ke8 kiri pada 0 pasien , dan pembuangan epileptiform pada ) pasien . Pada akhir * bulan , 0 pasien meninggal , sementara pemulihan lemah pada &* pasien , parsial dalam * orang , dan lengkap di && . Temuan 11> berkorelasi dengan keparahan meningitis dan derajat koma , hasil pada * bulan dinilai dengan menggunakan nilai indeks Barthel . Penggunaan Penanda -eurokimia Penggunaan penanda neurokimia telah diteliti pada pasien dengan meningitis aseptik atau TBM . adar asam amino dalam @%+ , nitrit 4 metabolit oksida nitrat 5 , vitamin B 8 &( , dan homosistein yang secara kuantitatif pada kedua kelompok pasien . adar asam amino asam aspartat dan asam glutamat , asam gamma8aminobutyric 4 >ABA 5 , glisin , triptofan dan semuanya meningkat secara signifikan pada kedua kelompok , sedangkan tingkat taurin yang menurun dan tingkat fenilalanin meningkat hanya pada pasien dengan TBM . Tingkat nitrit dan prekursor arginin secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan TBM , sedangkan mereka tidak berubah pada pasien dengan meningitis aseptik . adar homosistein meningkat secara signifikan , dan kadar vitamin B 8 &( hanya menurun pada pasien dengan TBM , Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya &0

sedangkan tingkat ini tidak berubah pada pasien dengan meningitis aseptik . "al ini menunjukkan bah6a pasien dengan TBM sangat rentan terhadap kekurangan 3itamin B + 45 , sehingga peningkatan kadar homosistein dan radikal bebas , menunjukkan betapa pentingnya petanda8petanda biologis tersebut dalam pengembangan dan desain pendekatan terapi . .ika kemungkinan diagnosa meningitis bakterialis purulen dan kriptokokosis telah dikesampingkan , pengukuran aktivitas deaminase adenosin bisa menjadi murah, alat yang berharga dalam diagnosis a6al meningitis TB .&,*,/,? Pemeriksaan !istologis Pe6arnaan Diehl 8 !eelsen menggunakan sifat dari dinding sel untuk membentuk sebuah kompleks yang mencegah dekolorisasi oleh asam atau alkohol . Tinta jaringan +luorochrome juga dapat membantu dalam diagnosis TBM .F

!ambar +: 5luorochrome untu( TB . Prosedur pe arnaan 5luorescent diguna(an dengan Auramine 6 atau Auramine # rhodamine sebagai pe arna fluorochrome primer. &etelah de(olorisasi dengan persiapan asam # al(ohol , sediaan di counterstained dengan acridine orange atau thia7ine merah dan dilihat pada perbesaran ,89 mi(ros(op fluorescent . Basil asam # cepat muncul sebagai batang tipis neon (uning#hi2au dengan latar bela(ang gelap.

!ambar .: Pe arnaan :emato1ylin dan eosin menun2u((an (aseasi tuber(ulosis .

P1!ATA3A %A!AA! 2urasi terapi antimikroba untuk Meningitis TB 4 TBM 5 tidak jelas , dan manfaat dari kortikosteroid ajuvan tetap diragukan. ematian dapat terjadi sebagai akibat dari salah diagnosa dan pengobatan tertunda . Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya &/

ekha6atiran tentang penularan penyakit menular lainnya telah menyebabkan penguatkuasaan hukum termasuk karantina , vaksinasi 6ajib , dan pengucilan dari imigrasi . 2alam sistem hukum Amerika %erikat , %=P menunjukkan bah6a jika orang dengan potensi menderita TB menular 4 TB 5 menolak untuk mengambil pengobatan , mereka dapat dan harus dikarantina untuk melindungi masyarakat secara umum. Terapi yang diamati secara langsung mendapatkan popularitas kini , dengan persepsi broadening bah6a terapi diamati secara langsung harus menjadi standar praktek .&,*,/,? Pada penderita TBM , selain pengobatan yang memadai untuk koreksi hidrosefalus dan berbagai komplikasi lain , pasien sering gagal untuk sembuh . Prognosis yang buruk ini sering dikaitkan dengan eksudat TB yang meluas dalam sisterna subarachnoid otak , yang mempengaruhi pembuluh darah otak dan menginduksi iskemia . =leh karena itu , modalitas pengobatan harus mencakup mengoptimalkan variabel fisiologis untuk mempertahankan perfusi otak . eadaan hiperkoagulasi pada TBM masa kanak8kanak sebanding dengan yang dijelaskan pada orang de6asa dengan TB paru dan selanjutnya dapat meningkatkan risiko untuk infark . 3angkah8langkah terapi yang mengurangi risiko trombosis bisa berpotensi menguntungkan di TBM masa kanak8kanak . Antibiotik Terapi dan Terapi a*u3an Kortikosteroid Para agen antimikroba terbaik dalam pengobatan TBM termasuk isonia%id 0 "-! 2 & rifampin 0 R"F 2 & pira%inamid 0 P/A 2 & dan streptomisin 0 'M 2 , yang semuanya masuk ke cairan cerebrospinal 4 @%+ 5 mudah dengan adanya peradangan meningeal . 1tambutol kurang efektif pada penyakit meningeal kecuali digunakan dalam dosis tinggi . =bat8obatan lini kedua termasuk etionamid , cycloserine , ofloksasin , dan para8 Aminosalisilat acid 4 PA% 5 . 7!" , 97+ , dan PDA adalah bakterisida . 97+ dan %M mencapai tingkat @%+ optimal hanya ketika meninges meradang . Pengobatan terbaik dimulai dengan 7!" , 97+ , dan PDA . Penambahan obat keempat diserahkan kepada pilihan dokter lokal dan pengalaman mereka , dengan sedikit bukti untuk mendukung penggunaan satu atas yang lain . Bukti mengenai durasi pengobatan merupakan satu kontroversi . 2urasi terapi konvensional adalah /8< bulan , meskipun beberapa peneliti tetap menyarankan sebanyak () bulan terapi . Tidak ada pedoman yang ada untuk komponen dan durasi pengobatan dalam kasus multidrug 8 resistant TBM . Penelitian telah menunjukkan bah6a anak8anak dengan TBM dapat diobati dengan aman selama / bulan dengan dosis tinggi agen anti 8 TB tanpa hepatotoksisitas dan dengan risiko rendah untuk kambuh . Anak8anak harus dira6at selama 45 bulan dengan terapi kombinasi antibiotik dan kortikosteroid a*u3an . 2ua belas bulan mungkin merupakan perkiraan yang konservatif dari 6aktu yang dibutuhkan untuk menyembuhkan bakteri . Alasan di balik penggunaan kortikosteroid adjuvant terletak dalam mengurangi efek berbahaya dari peradangan dimana antibiotik membunuh organisme . Penggunaan kortikosteroid pada orang de6asa adalah kontroversial , mereka dapat diindikasikan dengan adanya peningkatan tekanan intrakranial 4 7@P 5 , gangguan kesadaran , temuan neurologis fokal , blok spinal , dan tuberkulosis ensefalopati . Pengobatan tuberculoma terdiri dari steroid dosis tinggi dan kelanjutan dari terapi antituberkulosis , sering untuk pengobatan jangka panjang . ,ntuk mengenalpasti penyebab langsung yang mendasari kematian pada orang de6asa yang Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya &?

meninggal di rumah sakit dengan diagnosis antemortem tuberkulosis, merupakan tuberkulosis yang terkait dengan penyakit "7; lanjut . Drain atau Shunt Replacement Pada pasien dengan hidrosefalus obstruktif dan kerusakan neurologis yang sedang menjalani pengobatan untuk TBM , penempatan aspirasi ventrikel atau ventriculoperitoneal atau shunt ventriculoatrial jangan ditunda . %hunt ;entriculoatrial atau ventriculoperitoneal shunting dapat meningkatkan prognosis , terutama pada pasien dengan defisit neurologis minimal.&,*,/,? Pen ega$an TBM #aksinasi B16 mena6arkan efek perlindungan 4sekitar /) : 5 terhadap TBM . Peningkatan berat badan untuk usia dikaitkan dengan penurunan risiko penyakit , namun studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi hubungan , jika ada , antara status gi#i dan kemanjuran vaksin . Pemantauan 7angka Pan*ang 1fektivitas pedoman pengobatan ditentukan oleh ( faktor utama : 4 & 5 angka kesembuhan dan 4 ( 5 tingkat resistensi obat yang diperoleh . Angka kesembuhan didefinisikan , untuk semua pasien yang hasil BTA atau kultur positif , sebagai proporsi pasien yang menyelesaikan pengobatan dan memiliki kultur sputum negatif pada 8 bulan dan pada ak$ir masa pengobatan . "al ini ditinjau dari hasil analisis kohort dilakukan setiap tahun oleh Program Pengendalian Tuberkulosis !asional . Tingkat kesembuhan adalah faktor yang paling penting dalam menentukan hasil akhir dan berhubungan terbalik dengan kadar resistensi obat yang diperoleh dan langsung ke kadar ketidakpatuhan dengan pengobatan . etika kejadian resistensi obat menjadi lebih umum , persyaratan pengujian sensitivitas yang cepat menjadi lebih mendesak . "al ini khususnya terjadi di TBM karena pengobatan yang tidak tepat dapat berakibat fatal .&,*,/,? Pasien harus diminta informasi tentang kontak mereka sehingga orang8orang dapat ditelusuri dan diselidiki . %emua kontak keluarga harus diselidiki . ontak rumah tangga yang mengaku memiliki batuk yang berlangsung selama lebih dari ( minggu dan anak8anak tanpa bacillus @almette 8 >uerin terlihat 4 B@> 5 selama kunjungan rumah harus disarankan untuk menghadiri fasilitas kesehatan terdekat untuk pemeriksaan lebih lanjut . Terapi lini pertama termasuk isonia#id 4 7!" 5 , rifampin 4 97+ 5 , pira#inamid 4 PDA 5 , streptomycin 4 %M 5 , dan ethambutol . Terapi lini kedua termasuk etionamid , cycloserine , para8 Aminosalisilat acid 4 PA% 5 , aminoglikosida , kapreomisin , dan tiaseta#on . Potensi agen baru termasuk oBa#olidinone dan isepamicin . +luoro$uinolones berguna dalam pengobatan TBM termasuk ciprofloBacin , ofloBacin , levofloBacin dan . %ebuah rifamycin baru yang disebut rifapentin telah dikembangkan . ,jian bagi agen baru untuk pengobatan tuberkulosis 4 TB 5 sedang berlangsung . 2erivatif rifamycin long8acting dan antibiotik fluorokuinolon memimpin jalan bagi rejimen terhadap TB aktif dan laten . Peningkatan cepat dalam pengetahuan tentang patogenesis mikobakteri cenderung mengarah pada munculnya obat baru yang ampuh dalam penyakit laten dan terhadap fenomena ketekunan. Akhirnya , karena intensitas reaksi inflamasi dan fibrosis di situs meningeal , terapi Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya &F

kortikosteroid ajuvan , selain terapi antituberkulosis standar , dianjurkan dalam meningitis TB 4 TBM 5. Penelitian telah mengkonfirmasi manfaat terapi kortikosteroid ajuvan pada kelangsungan hidup dan hasil intelektual pada anak dengan TBM , dengan peningkatan resolusi eksudat basal tetapi tidak berpengaruh pada tekanan intrakranial 4 7@P 5 atau kejadian infark basal ganglia . &,*,/,? 1%7MP,3A! 2iagnosis TBM tidak dapat dibuat atau dikeluarkan semata8mata atas dasar temuan klinis . Pengujian tuberkulin mempunyai nilai yang terbatas . 9i6ayat penyakit dan gambaran klinis yang menyertainya TBM dapat menghambat diagnosis . %pinal tap memba6a beberapa risiko herniasi medula dalam contoh ketika tekanan intrakranial 4 7@P 5 meningkat 4 misalnya , TBM 5 , tetapi jika meningitis diduga , prosedur harus dilakukan tanpa memperkirakan risiko tersebut. Modalitas pencitraan @!% sebenarnya kurang spesifik tetapi membantu dalam pemantauan komplikasi yang memerlukan bedah saraf . Pengobatan yang tepat adalah sangat penting , kematian dapat terjadi sebagai akibat dari salah diagnosa dan pengobatan yang ditunda . Terapi antimikroba yang terbaik dimulai dengan isonia#id , rifampisin , pira#inamid , penambahan obat keempat yang tersisa untuk pilihan lokal . 2urasi optimal terapi antimikroba tidak jelas . Manfaat kortikosteroid ajuvan tetap ragu8ragu : penggunaannya pada orang de6asa adalah kontroversial , meskipun mereka dapat diindikasikan dengan adanya peningkatan 7@P , gangguan kesadaran , temuan neurologis fokal , blok spinal , dan tuberkulosis ensefalopati . Pada pasien dengan bukti hidrosefalus obstruktif dan kerusakan neurologis yang sedang menjalani pengobatan untuk TBM , aspirasi ventrikel atau ventriculoperitoneal atau shunt ventriculoatrial tidak harus ditunda . %hunting segera meningkatkan prognosis , terutama pada pasien dengan defisit neurologis minimal. Penelitian baru termasuk penelitian ke dalam desain vaksin , mekanisme resistensi obat , dan faktor8faktor penentu virulensi . Pengujian sensitivitas cepat menggunakan bakteriofag menganggap masalah resistensi obat .TBM terus menimbulkan masalah diagnostik . %ebuah indeks kecurigaan yang tinggi dalam klinis adalah sangat penting dan mutlak. TBM harus menjadi pertimbangan utama ketika pasien menyajikan dengan gambaran klinis meningoencephalitides , khususnya di kelompok berisiko tinggi . ebingungan diagnostik sering ada antara TBM dan meningoencephalitides lainnya , khususnya meningitis dengan pengobatan yang tidak tuntas . TBM harus dibedakan tidak hanya dari bentuk8bentuk lain dari meningitis akut dan subakut tetapi juga dari kondisi seperti infeksi virus dan abses otak .

Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya

&<

2A+TA9 P,%TA A &+aucin A.%, Braun6ald 1ugene, "auser %.3, 3ongo 2.3, 3oscal#o .oseph .... "arrison principles of internal medicine &?th edition. Mc>ra6 "ill @ompanies, (''FH *)&'8*0 (3ongmore M., -ilkinson 7., 2avidson "., +oulkes A.,Mafi A.9. =Bford "andbook of @linical Medicine. =Bford ,niversity Press:('&'. *McPhee %..., Papadakis M.A. ('&' @urrent medical diagnosis and treatment ()th edition. Mc>ra6 "ill @ompaniesH ('&'H F0?8F/'. )-elsby P.2. Pemeriksaan organ8organ spesifik. Pemeriksaan +isik dan Anamnesis linis. Penerbit Buku edokteran 1>@. .akarta:('&'. 0Bickley 3.%. Anamnesis. Bates>uide to Physical 1Bamination and "istory Taking. 7nternational edition. &'th edition. 3ippincott -illiams C -ilkins. -olters lu6er "ealthH (''< /@or6in 1... Buku %aku Patofisiologi. Penerbit Buku edokteran 1@>H.akarta: (''& ?9ich A9, Mc@ordick "A. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bulletin of .ohn "opkins "ospital. &<**H0(:08*?. FBlanco >arcia +., %anche# Blas M, +reire >on#ale# M. "istopathologic features of cerebral vasculitis associated 6ith mycobacterium tuberculosis. Arthritis 9heum. +eb &<<<H)(4(5:*F*. <Duger A, 3o6y +2. Tuberculosis. 7n: %cheld -M, -hitley 9., 2urack 2T, eds. 7nfections of the @entral !ervous %ystem. (nd ed. Philadelphia: 3ippincott89avenH &<<?:)&?8))*. &'!elson 3., %chneider 1, -ells @2, Moore M. 1pidemiology of childhood tuberculosis in the ,nited %tates, &<<*8(''&: the need for continued vigilance. Pediatrics. Aug ('')H&&)4(5:***8)&. &&-orld "ealth =rgani#ation. Tuberculosis: Advocacy 9eport. -orld "ealth =rgani#ation. Available at http:GG666.6ho.intGtbGpublicationsGadvocacyOreportO(''*GenGindeB.html. Accessed (''*. &(-orld "ealth =rgani#ation. Tuberculosis. -orld "ealth =rgani#ation. Available at http:GG666.6ho.intGmediacentreGfactsheetsGfs&')GenG. Accessed &'G&(G('&*. &* umar 9, 26ivedi A, umar P, ohli !. Tuberculous meningitis in B@> vaccinated and unvaccinated children. . !eurol !eurosurg Psychiatry. !ov (''0H?/4&&5:&00'8). &)%umi M>, Annamma M, %arada @, 9adhakrishnan ;;. 9apid diagnosis of tuberculous meningitis by a dot8immunobinding assay. Acta !eurol %cand. .an ('''H&'&4&5:/&8).

Meningitis Tuberkulosis dan Penanganannya

('