Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang Kejadian Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentun Treitz. Untuk keperluan klinik dibedakan perdarahan varises eso agus dan non!varises" karena antara keduan#a terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisn#a. $ani estasi klinik perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) bisa beragam tergantung lama" kecepatan" ban#ak sedikitn#a darah #ang hilang" dan apakah perdarahan berlangsung terus menerus atau tidak. Pasien SCBA biasan#a datang dengan kemungkinan% &. Anemia de isiensi besi akibat perdarahan tersembun#i #ang berlangsung lama. '. (ematemesis dan atau melena #ang disertai atau tanpa anemia" dengan atau tanpa gangguan hemodinamik dimana dera)at hipovolemik menentukan tingkat kega*atan pasien. Pen#ebab perdarahan SCBA #ang sering dilaporkan adalah pecahn#a varises eso agus" gastritis erosi " tukak peptik" gastropati kongesti " sindroma $allor#!+eiss" dan keganasan. Perbedaan di antara laporan!laporan pen#ebab perdarahan SCBA terletak pada urutan pen#ebab tersebut. (Adi" ',,-) I.2 ujuan Penulisan !e"erat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Penulisan re erat ber)udul .Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas/ ini bertu)uan untuk men)elaskan de inisi" etiopatologi" ge)ala dan tanda klinis" penegakan diagnosis" serta penatalaksanaan #ang tepat" cepat dan akurat mengenai .Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas/ sehingga mendapatkan prognosis #ang baik dan keselamatan pasien ter)amin. 0iharapkan dalam penulisan re erat ini &

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

dapat memberikan in ormasi #ang berman aat bagi pembaca terutama #ang memiliki interaksi secara langsung dalam penanganan terhadap pasien dengan .Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas/ agar bisa mendapatkan penanganan #ang baik dan tepat. I.# Anat$%i Saluran Cerna Bagian Atas 1ang termasuk dalam saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz" dimulai dari )e)unum proksimal" duodenum" gaster dan eso agus. (Panduan Pela#anan $edis 0epartemen 2lmu Pen#akit 0alam 3SUP4 Cipto $angunkusumo" ',,-)

5ambar &. Sketsa saluran cerna bagian atas. (sumber dari% http%66***.patient.co.uk6diagram6..78Cimages78C2'&9:.;P5)

1.3.1 Duodenum dan Jejunum Pan)ang duodenum adalah sekitar '8 cm" mulai dari pilorus hingga )e)unum. Pemisahan duodenum dan )e)unum ditandai oleh adan#a ligamentum Treitz" #aitu suatu pita muskulo ibrosa #ang berorigo pada krus dekstra dia ragma dekat hiatus eso agus dan berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan

'

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

)e)unum.

:igamentum

ini

berperan

sebagai

ligamentum

suspensorium

(penggantung). Sekitar duaperlima dari sisa usus halus adalah )e)unum" dan tiga perlima bagian akhirn#a adalah ileum. ;e)unum terletak di regio mid!abdominalis sinistra" sedangkan ileum cenderung terletak di regio abdominalis dekstra sebelah ba*ah. $asukn#a kimus ke dalam usus halus diatur oleh sfingter pilorus" sedangkan pengeluaran zat #ang telah tercerna ke dalam usus besar diatur oleh katup ileosekal.

5ambar '. Bentuk anatomi dari duodenum dan )e)unum. (sumber dari% http%66microbe*iki.ken#on.edu6images6c6c<6Small9intestine.)pg)

0inding usus halus terdiri atas = lapisan dasar. 1ang paling luar (lapisan serosa) dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum mempun#ai lapisan viseral dan parietal" dan ruang #ang terletak di antara lapisan > lapisan ini disebut sebagai rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi hampir seluruh visera abdomen. ?tot #ang melapisi usus halus mempun#ai dua lapisan% lapisan luar terdiri atas serabut > serabut longitudinal #ang lebih tipis" dan lapisan dalam terdiri atas serabut > serabut sirkular. Penataan #ang demikian membantu gerakan peristaltik usus halus. :apisan submukosa terdiri atas )aringan ikat" sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal serta ban#ak mengandung pembuluh darah dan kelen)ar.

<

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Usus halus dicirikan dengan adan#a tiga struktur #ang sangat menambah luas permukaan dan membantu ungsi utaman#a #aitu absorpsi. :apisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan > lipatan sirkular #ang disebut sebgai valvula koniventes (lipatan @erckring) #ang menon)ol ke dalam lumen sekitar < sampai &, mm. Adan#a lipatan > lipatan ini men#ebabkan gambaran usus halus men#erupai bulu pada pemeriksaan radiogra i. Ailli merupakan ton)olan > ton)olan mukosa seperti )ari > )ari #ang )umlahn#a sekitar empat atau lima )uta dan terdapat di sepan)ang usus halus. Ailli pan)angn#a ,"8 sampai &"8 mm dan men#ebabkan gambaran mukosa men)adi men#erupai beludru. $ikrovilli merupakan ton)olan men#erupai )ari > )ari #ang pan)angn#a sekitar & m pada permukaan luar setiap vilus. $ikrovili terlihat dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada pemeriksaan mikroskop caha#a. Bila lapisan permukaan usus halus ini rata" maka luas permukaann#a han#a sekitar '.,,, cm'. Aalvula koniventes" vili" dan mikrovili sama > sama menambah luas permukaan absorpsi hingga &"B )uta cm'" #aitu meningkat sekitar seribu kali lipat. Pen#akit > pen#akit usus halus (mis."sprue) #ang men#ebabkan ter)adin#a atro i dan pendataran vili" sangat mengurangi luas permukaan absorpsi dan mengakibatkan ter)adin#a malabsorpsi. (:indseth" ',,') 1.3.2 Lambung (Gaster) :ambung terletak oblik dari kiri ke kanan men#ilang di abdomen atas tepat di ba*ah dia ragma. 0alam keadaan kosong lambung men#erupai tabung bentuk ;" dan bila penuh akan berbentuk seperti buah pir raksasa. @apasitas normal lambung adalah & sampai ' :. Secara anatomis" lambung terbagi atas undus" korpus" dan antrum pilorikum atau pilorus. Sebelah kanan atas lambung terdapat cekungan kurvatura minor dan bagian kiri ba*ah lambung terdapat kurvatura ma#or. S ingter pada kedua u)ung lambung mengatur pengeluaran dan pemasukan #ang ter)adi. S ingter kardia atau s ingter eso agus ba*ah" mengalirkan makanan masuk ke dalam lambung dan mencegah re luks isi lambung memasuki eso agus kembali. 0aerah lambung tempat pembukaan

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

s ingter kardia dikenal dengan nama daerah kardia. 0i saat s ingter pilorikum terminal berelaksasi" makanan masuk ke dalam duodenum" dan ketika berkontraksi s ingter ini akan mencegah ter)adin#a aliran balik isi usus ke dalam lambung.

5ambar <. Anatomi lambung (gaster). (sumber dari% http%66***.thecancerblog.org6images6blogs6-!',,C6stomach!DD=<,.)pg)

S ingter pilorus memiliki arti klinis #ang penting karena dapat mengalami stenosis (pen#empitan pilorus #ang men#umbat) sebagai pen#ulit pen#akit ulkus peptikum. Abnormalitas s ingter pilorus dapat pula ter)adi pada ba#i. Stenosis pilorus atau pilorospasme ter)adi bila serabut otot di sekelilingn#a mengalami hipertro i atau spasme sehingga s ingter gagal berelaksasi untuk mengalirkan makanan dari lambung ke dalam duodenum. Ba#i akan memuntahkan makanan tersebut dan tidak mencerna atau men#erapn#a. @eadaan ini mungkin dapat diperbaiki melalui operasi atau pemberian obat adrenergik #ang men#ebabkan relaksasi serabut otot.

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar =. Bentuk anatomi dari lambung (gaster) (sumber dari% http%66academic.kellogg.edu6herbrandsonc6bio',&9mckinle#6 'B!&'a9gross9anatom#9o9c.)pg )

:ambung tersusun atas empat lapisan. Tunika serosa atau lapisan luar merupakan bagian dari peritoneum viseralis. 0ua lapisan peritoneum viseralis men#atu pada kurvatura minor lambung dan duodenum kemudian terus meman)ang ke hati" membentuk omentum minus. :ipatan peritoneum #ang keluar dari satu organ menu)u ke organ lain disebut sebagai ligamentum. ;adi" omentum minus (disebut )uga ligamentum hepatogastrikum atau hepatoduodenalis) men#okong lambung sepan)ang kurvatura minor sampai ke hati. Pada kurvatura ma#or" peritoneum terus ke ba*ah membentuk omentum ma)us" #ang menutupi usus halus dari depan seperti sebuah apron besar. Sakus omentum minus adalah tempat #ang sering ter)adi penimbunan cairan (pseudokista pankreatikum) akibat pen#ulit pankreatitis akut. Tidak seperti daerah saluran cernal lain" bagian muskularis tersusun atas tiga lapis dan bukan dua lapis otot polos% lapisan longitudinal di bagian luar" lapisan sirkular di bagian tengah" dan lapisan oblik di bagian dalam. Susunan

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

serabut otot #ang unik ini memungkinkan berbagai macam kombinasi kontraksi #ang diperlukan untuk memecah makanan men)adi partikel > partikel #ang kecil" mengaduk dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung" dan mendorongn#a ke arah duodenum. Submukosa tersusun atas )aringan areolar longgar #ang menghubungkan lapisan mukosa dan lapisan muskularis. ;aringan ini memungkinkan mukosa bergerak dengan gerakan peristaltik. :apisan ini )uga mengandung pleksus sara " pembuluh darah" dan saluran lim e. $ukosa" lapisan dalam lambung" tersusun atas lipatan > lipatan longitudinal #ang disebut rugae" #ang memungkinkan ter)adin#a distensi lambung se*aktu diisi makanan. Terdapat beberapa tipe kelen)ar pada lapisan ini dan dikategorikan menurut bagian anatomi lambung #ang ditempatin#a. @elen)ar kardia berada di dekat ori isium kardia dan mensekresikan mukus. @elen)ar undus atau gastrik terletak di undus dan pada hampir seluruh korpus lambung. @elen)ar gastrik memiliki tiga tipe utama sel. Sel sel zimogenik (chief cell) mensekresikan pepsinogen. Pepsinogen diubah men)adi pepsin dalam suasana asam. Sel > sel parietal mensekresikan asam hidroklorida ((Cl) dan aktor intrinsik. Eaktor intrinsik diperlukan untuk absorpsi vitamin B &' di dalam usus halus. @ekurangan pernisiosa. aktor intrinsik akan mengakibatkan ter)adin#a anemia Sel > sel mukus (leher) ditemukan di leher kelen)ar undus dan

mensekresikan mukus. (ormon gastrin diproduksi oleh sel 5 #ang terletak pada daerah pilorus lambung. 5astrin merangsang kelen)ar gastrik untuk menghasilkan asam hidroklorida dan pepsinogen. Substansi lain #ang disekresi dalam lambung adalah enzim dan berbagai elektrolit" terutama ion natrium" kalium" dan klorida. Persara an lambung sepenuhn#a berasal dari sistem sara otonom. Suplai sara parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari abdomen melalui sara vagus. Trunkus vagus menpercabangkan ramus gastrika" pilorika" hepatika" dan seliaka. Pengetahuan anatomi ini sangat penting" karena

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

vagotomi selekti merupakan tindakan pembedahan primer #ang penting dalam mengobati ulkus duodenum. (al ini akan dibahas dengan lebih lengkap pada bagian selan)utn#a dalam bab ini. Persara an simpatis melalui sara splanchnicus ma)or dan ganglia seliaka. Serabut > serabut a eren menghantarkan impuls n#eri #ang dirangsang oleh peregangan" kontraksi otot" serta peradangan" dan dirasakan di daerah epigastrium abdomen. Serabut > serabut e eren simpatis menghambat motilitas dan sekresi lambung. Pleksus sara mienterikus (Auerbach) dan submukosa (Meissner) membentuk persara an intrinsik dinding lambung dan mengkoordinasi aktivitas motorik dan sekresi mukosa lambung. Seluruh suplai darah di lambung dan pankreas (serta hati" empedu" dan limpa) terutama berasal dari arteri seliaka atau trunkus seliakus" #ang mempercabangkan cabang > cabang #ang memperdarahi kurvatura minor dan ma#or. 0ua cabang arteri #ang penting dalam klinis adalah arteria gastroduodenalis dan arteria pankreatikoduodenalis (retroduodenalis) #ang ber)alan di sepan)ang bulbus posterior duodenum. Ulkus pada dinding posterior duodenum dapat mengerosi arteri ini dan men#ebabkan ter)adin#a perdarahan. 0arah vena dari lambung dan duodenum" serta #ang berasal dari pankreas" limpa" dan bagian lain saluran gastrointestinal" ber)alan ke hati melalui vena porta. (:indseth" ',,') 1.3.3 Esofagus Fso agus merupakan organ silindris berongga dengan pan)ang sekitar '8 cm dan berdiameter ' cm" #ang terbentang dari hipo aring hingga kardia lambung. Fso agus terletak di posterior )antung dan trakea" di anterior vertebra" dan menembus hiatus dia ragma tepat di anterior aorta. Fso agus terutama ber ungsi menghantarkan bahan #ang dimakan dari aring ke lambung.

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar 8. Bentuk anatomi dari eso agus (sumber dari% http%66***.riversideonline.com6source6images6image9popup6ans-9esophagus.)pg)

Pada kedua u)ung eso agus terdapat otot s ingter. ?tot kriko aringeus membentuk s ingter eso agus bagian atas dan teridri atas serabut > serabut otot rangka. Bagian eso agus ini secara normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi kecuali pada *aktu menelan. S ingter eso agus bagian ba*ah" *alaupun secara anatomis tidak n#ata" bertindak sebagai s ingter dan beperan sebagai sa*ar terhadap re luks isi lambung ke dalam eso agus. 0alam keadaan normal s ingter ini menutup" kecuali bila makanan masuk ke dalam lambung atau *aktu bertahak atau muntah. 0inding eso agus seperti )uga bagian lain saluran gastrointestinal" terdiri atas empat lapisan% mukosa" submukosa" muskularis" dan serosa (lapisan luar). Lapisan mukosa bagian dalam terbentuk dari epitel gepeng berlapis #ang berlan)ut ke aring di u)ung atasG epitel lapisan ini mengalami perubahan mendadak pada perbatasan eso agus dalam lambung (garis > H) dan men)adi epitel toraks selapis.

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

$ukosa eso agus dalam keadaan normal bersi at alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung #ang sangat asam. Lapisan submukosa mengandung sel > sel sekretori #ang memproduksi mukus. $ukus mempermudah )alann#a makanan se*aktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia. Lapisan otot lapisan luar tersusun longitudinal dan lapisan dalam tersusun sirkular. ?tot #ang terdapat di 87 bagian atas eso agus adalah otot rangka" sedangkan otot di separuh bagian ba*ah adalah otot polos. Bagian di antaran#a terdiri dari campuran otot rangka dan otot polos. Berbeda dengan bagian saluran cerna lainn#a" tunika serosa (lapisan luar) eso agus tidak memiliki lapisan serosa ataupun selaput peritoneum" melainkan lapisan ini terdiri atas )aringan ikat longgar #ang menghubungkan eso agus dengan struktur > struktur #ang berdekatan. Tidak adan#a serosa men#ebabkan semakin cepatn#a pen#ebaran sel > sel tumor (pada kasus kanker eso agus) dan meningkatn#a kemungkinan kebocoran setelah operasi. Persara an utama eso agus diinervasi oleh serabut > serabut simpatis dan parasimpatis dari sistem sara otonom. Serabut parasimpatis diba*a oleh nervus vagus" #ang dianggap sebagai sara motorik eso agus. Eungsi serabut simpatis hingga saat ini masih kurang diketahui. Selain persara an ekstrinsik tersebut" terdapat )ala > )ala serabut sara intramural intrinsik di antara lapisan otot sirkular dan longitudinal (pleksus Auerbach atau mienterikus)" dan tampakn#a berperan dalam pengaturan peristaltik eso agus normal. ;ala > )ala sara intrinsik kedua (pleksus $eissner) terdapat di submukosa saluran gastrointestinal" tetapi agak tersebar dalam eso agus. Eungsi sistem sara enterik tidak bergantung pada sara > sara ekstrinsik. Stimulasi sistem simpatis dan parasimpatis dapat mengakti kan atau menghambat ungsi gastrointestinal. U)ung sara bebas dan perivaskular )uga ditemukan dalam submukosa eso agus dan ganglia mienterikus. U)ung sara ini dianggap berperan sebagai mekanoreseptor" termoosmo" dan kemoreseptor dalam eso agus. $ekanoreseptor menerima rangsangan mekanis seperti sentuhan" dan

&,

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

kemoreseptor menerima rangsangan kimia dalam eso agus. 3eseptor termo!osmo dapat dipengaruhi oleh suhu tubuh" bau" dan perubahan tekanan osmotik. 0istribusi darah ke eso agus mengikuti pola segmental. Bagian atas disuplai oleh cabang > cabang arteria tiroidea in erior dan subklavia. Bagian tengah disuplai oleh cabang > cabang segmental aorta dan arteria bronkiales" sedangkan bagian subdia ragmatika disuplai oleh arteria gastrika sinistra dan renika in erior. Aliran darah vena )uga mengikuti pola segmental. Aena eso agus daerah leher mengalirkan darah ke vena azigos dan hemiazigos" dan di ba*ah dia ragma vena eso agus masuk ke dalam vena gastrika sinistra. (ubungan antara vena porta dan vena sistemik memungkinkan pintas dari hati pada kasus hipertensi porta. Aliran kolateral melalui vena eso agus men#ebabkan terbentukn#a varises eso agus (vena varikosa eso agus). Aena #ang melebar ini dapat pecah" men#ebabkan perdarahan #ang bersi at atal. @omplikasi ini sering ter)adi pada penderita sirosis hepatis. (+ilson dan :indseth" ',,')

&&

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

BAB II & IN'AUAN PUS AKA

PE!DA!AHAN SALU!AN CE!NA BA(IAN A AS

5ambar B. Perdarahan masi saluran cerna bagian atas. (sumber dari% http%66drugster.in o6img6ail6C-=9C-D9<.)pg)

II.1 De"inisi Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan #ang ter)adi dan berasal pada area proksimal saluran pencernaan bagian proIimal dari :igamentum Treitz. 1ang termasuk organ > organ saluran cerna di proIimal :igamentum Trieitz adalah eso agus" lambung (gaster)" duodenum dan sepertiga proIimal dari )e)unum. @e)adian perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan #ang paling sering ter)adi dan sering ditemukan dibandingkan dengan ke)adian perdarahan saluran cerna bagian ba*ah. :ebih dari 8,7 ke)adian perdarahan saluran cerna bagian atas dikarenakan oleh pen#akit erosi dan ulserati dari gaster dan6atau duodenum. (Shuhart" K$)dle*+ and Neigh,$r" ',,') II.2 E-ide%i$l$gi 0ata epidemiologik dari Fropa menun)ukkan bah*a insidensi tahunan ke)adian perdarahan saluran cerna bagian atas terdapat pada =C dari &=8 per &,,.,,, populasi di tahun &DB,!an dan &D-,!an. 0i tahun &D-C didapatkan

&'

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

estimasi total dari )umlah ra*at inap rumah sakit akibat perdarahan saluran cerna bagian atas di Amerika Serikat seban#ak &8, per &,,.,,, populasi. Penelitian ($? tunggal terbaru tentang kesehatan dasar pada suatu populasi di Amerika Serikat" ditemukan seban#ak &,' kasus ra*at inap akibat perdarahan saluran cerna bagian atas per &,,.,,, populasi di tahun &DD8. Pada data &DD' > &DDD dari National &,,.,,,. 0isamping perkembangan pengobatan di bidang endoskopi" ke)adian mortalitas #ang berhubungan dengan perdarahan saluran cerna bagian atas meningkat secara signi ikan dari semula 87 hingga sekarang telah mencapai &&7. Eaktor > aktor #ang berhubungan dengan ke)adian mortalitas akibat dari perdarahan saluran cerna bagian atas telah diidenti ikasi dalam penelitian prospekti . 0alam penelitian ini )uga dikutsertakan pen#akit kelainan renal" hepar" neoplastik" pen#akit sistem sara pusat atau paru" dan pen#akit lain #ang ditemukan dalam pemeriksaan isik #ang telah dibuktikan melalui pemeriksaan cardiorespiratori atau hemodinamik" atau gagal ungsi hati. Pasien dengan perdarahan akti saat ditemukan pada *aktu endoskopi" trans usi darah diperlukan cukup ban#ak dan lebih dari 8 kantong darah" dan kebutuhan terhadap pembedahan )uga dapat meningkatkan ke)adian mortalitas. Sebagai tambahan" pasien #ang membutuhkan pembedahan darurat memiliki tingkat ke)adian mortalitas #ang cukup tinggi dibandingkan dengan pasien #ang membutuhkan pembedahan elekti . Pasien )enis lain #ang memiliki tingkat ke)adian mortalitas #ang tinggi termasuk di dalamn#a pasien dengan perdarahan berulang setelah ra*at inap dan pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas #ang semakin parah setelah ra*at inap karena alasan > alasan #ang lain. (Shuhart" @o*dle#" and Neigh,$r" ',,'). 0ari &B-< kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di S$E Pen#akit 0alam 3SU dr.Sutomo Suraba#a" -B.D7 disebabkan oleh pecahn#a varises ospital !ischarge Sur"e# ditemukan angka ra*at inap tahunan akibat perdarahan saluran cerna bagian atas didapatkan seban#ak &=D > &-' kasus per

&<

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

eso agus" &D.'7 oleh gastritis erosi " &.,7 oleh tukak peptik dan ,.B7 oleh kanker lambung" dan '.B7 oleh karena sebab > sebab #ang lain. :aporan dari 3S pemerintah di ;akarta" Bandung" dan 1og#akarta urutan < pen#ebab terban#ak perdarahan saluran cerna bagian atas sama dengan di 3SU dr.Sutomo Suraba#a. Sedangkan laporan dari 3S pemerintah di U)ung Pandang men#ebutkan tukak peptik menempati urutan pertama pen#ebab perdarahan saluran cerna bagian atas. :aporan kasus di rumah sakit s*asta" #akni 3S 0armo Suraba#a" perdarahan karena tukak peptik seban#ak 8&.'7" gastritis erosi seban#ak &&.-7" varises eso agus seban#ak &,.D7" keganasan seban#ak D.C7" eso agitis 8.<7" sindrom $allor#!+eiss seban#ak &.=7" idiopatik seban#ak -7 dan pen#ebab > pen#ebab lainn#a seban#ak '.-7. 0i negara barat" tukak peptik berada di urutan pertama sebagai pen#ebab perdarahan saluran cerna bagian atas dengan rekuensi sekitar 8,7. +alaupun pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas telah ban#ak berkembang namun mortalitasn#a relati tidak berubah" masih berkisar C > &,7. (al ini dikarenakan bertambahn#a kasus perdarahan dengan usia lan)ut" dan akibat komorbiditas #ang men#ertai. (Adi" ',,-) II.# Eti$-at$l$gi Ftiopatologi ter)adin#a perdarahan saluran cerna bagian atas menurut literatur #ang ditulis oleh $argaret Shuhart" $.0. " @ris @o*dle#" $.0." and Bill 4eighbor+ $.0." ',,'" #aitu% &. Frosi6ulkus duodenum. '. Frosi6ulkus gaster. <. Stress gastritis. =. Sindrom $allor#!+eiss. 8. Fso agitis 6 ulkus eso agus. B. Aarises eso agus6gaster. -. (ipertensi portal gastropati. C. 4eoplasma a. @arsinoma gaster.

&=

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

b. @arsinoma eso agus. c. Tumor stroma. D. Anomalitas Pembuluh 0arah a. Angiodisplasia6Fktasia. b. :esi dieula o#. c. 5astric antral vascular ectasia (5AAF). d. Telagiectasia hemorragik herediter (Sindrom ?sler!+ebber! 3endu). e. $al ormasi arteriovenosa. &,. Frosi aortoduodenale atau istula. &&. (emobilia. &'. (emosuccus pancreatikus. &<. Fpistaksis di luar saluran cerna. $%& 'actitious bleeding&

$enurut literatur dalam ()ford adalah% &. Ulkus peptikum. '. Sindrome $allor#!+eiss. <. Aarises eso agus. =. Frosi gastritis.

andbook of Clinical Medicine* +,$,"

pen#ebab perdarahan saluran cerna bagian atas #ang paling sering ditemukan

8. Penggunaan obat berupa 4SA20" aspirin" steroid" trombolitik" dan antikoagulan. B. Fso agitis. -. 0uodenitis. C. @eganasan. D. 2diopatik. &8

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

0an pen#ebab timbuln#a perdarahan saluran cerna bagian atas #ang )arang ditemukan adalah% &. @elainan perdarahan. '. (ipertensi portal gastropati. <. Eistula aorto!enterikus. =. Angiodisplasia. 8. (emobilia. B. :esi dieulafo#. -. 0ivertikulum $eckel. C. Sindrome Peutz!;egher. D. Sindrome ?sler!+eber!3endu (?I ord (andbook o Clinical $edicine" ',&,). 0alam literatur #ang ditulis oleh Pangestu Adi" ',,-" pen#ebab timbuln#a perdarahan saluran cerna bagian atas #ang sering dilaporkan adalah varises eso agus" gastritis erosi " tukak peptik" gastropati kongesti " sindrome $allor#! +eiss" dan keganasan. II.3.1 Varises Esofagus 0alam ilmu gastroenterologi" varises eso agus adalah dilatasi berlebihan pada vena > vena di lapisan submukosa pada bagian ba*ah eso agus. Ter)adin#a varises eso agus dikarenakan sebagai konsekuensi dari hipertensi porta akibat sirosis hepatis sehingga pasien dengan varises eso agus sering sekali mengalami perdarahan. Penegakan diagnosis varises eso agus dilakukan dengan endoskopi. (Biecker" Schepke" J Sauerbruch" ',,8) Aarises eso agus merupakan pen#ebab perdarahan #ang paling sering dan paling berbaha#a pada sirosis hepatis #ang merupakan pen#ebab dari sepertiga angka kematian keseluruhan. Pen#ebab lain perdarahan pada saluran cerna atas #ang sering ditemukan )uga adalah adalah tukak lambung dan duodenum (pada

&B

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

sirosis"

insidensi

gangguan

ini

meningkat)"

erosi

lambung

akut"

dan

kecenderungan perdarahan (akibat masa protrombin #ang meman)ang dan trombositopenia). Penderita datang dengan melena atau hematemesis. Tanda perdarahan kadang > kadang adalah ense alopati hepatik. (ipovolemia dan hipotensi dapat ter)adi bergantung pada )umlah dan kecepatan kehilangan darah. Berbagai tindakan telah digunakan untuk segera mengatasi perdarahan. Tamponade dengan alat seperti pipa Sengstaken!Blakemore (triple-lumen) dan $innesota (.uadruple lumen) dapat menghentikan perdarahan untuk sementara *aktu. Aena > vena dapat dilihat dengan memakai peralatan serat optik dan disuntik dengan suatu larutan #ang akan membentuk bekuan di dalam vena" sehingga akan menghentikan perdarahan. Sebagian besar klinisi beranggapan bah*a cara ini han#a bere ek sementara dan tidak e ekti untuk pengobatan )angka pan)ang. Aasopresin (Pitressin) telah digunakan untuk mengatasi perdarahan. ?bat ini menurunkan tekanan vena porta dengan mengurangi aliran darah splangnikus" *alaupun e ekn#a han#a bersi at sementara. @endati telah dilakukan tindakan darurat" sekitar <87 penderita akan meninggal akibat gagal ungsi hati dan komplikasi.

5ambar -. Aarises pada eso agus dan gaster. (sumber dari% http%66***.hopkins!gi.org6Upload6',,-&,'D,D,89<=B&89,,,.)pg)

&-

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Bila penderita pulih dari perdarahan (baik secara spontan atau setelah pengobatan darurat)" operasi pirau porta > kaval harus dipertimbangkan. Pembedahan ini mengurangi tekanan porta (tekanan tinggi) dengan vena kava in erior (tekanan rendah). Pirau merupakan terapi drastis untuk komplikasi utama sirosis ini. ?perasi ini memperkecil kemungkinan perdarahan eso agus selan)utn#a" tetapi menambah resiko ense alo hepatik. (arapan hidup penderita tidak bertambah karena masih ditentukan oleh perkembangan pen#akit hati. Perdarahan saluran cerna merupakan salah satu aktor penting #ang mempercepat ter)adin#a ense alopati hepatik. Fnse alopati ter)adi bila amonia dan zat > zat toksik lain masuk dalam sirkulasi sistemik. Sumber amonia adalah pemecahan protein oleh bakteri pada saluran cerna. Fnse alopati hepatik akan ter)adi bila darah tidak dikeluarkan melalui aspirasi lambung" pemberian pencahar dan enema" dan bila pemecahan protein darah oleh bakteri tidak dicegah dengan pemberian neomisin atau antibiotik se)enis. (:indseth" ',,')

5ambar C. (asil gambaran gastroscop# pada varises eso agus #ang disertai dengan cherr#-red spot (sumber dari% http%66en.*ikipedia.org6*iki6Eile%Fsophageal9varices9!9*ale.)pg)

II.3.2 Gastritis Erosif 5astritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosal lambung #ang dapat bersi at akut" kronis" di us" atau lokal. Pada gastritis akan

&C

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

didapatkan mukosa memerah" edema" dan ditutupi oleh mukus #ang melekat serta sering ter)adi erosi kecil dan perdarahan. 0era)at perdarahan #ang ada sangat bervariasi. $ani estasi klinis gastritis erosi ini dapat bervariasi dari keluhan abodmen #ang tidak )elas" seperti anoreksia" bersenda*a" atau mual" sampai ge)ala #ang lebih berat seperti n#eri epigastrium" muntah" perdarahan" dan hematemesis. Pada beberapa kasus tertentu" bila ge)ala > ge)ala tersebut menetap dan adan#a resistensi terhadap pengobatan" maka akan diperlukan tindakan diagnostik tambahan seperti endoskopi" biopsi mukosa" dan analisis cairan lambung untuk memper)elas penegakan diagnosis. (:indseth" ',,'). Ter)adin#a gastritis erosi dapat disebabkan oleh berbagai hal" misaln#a% Penggunaan obat anti > in lamasi non > steroid (?A24S) #ang memiliki e ek perusakan mukosa #ang bersi at lokal dan sistemik. Contoh ?A24S #ang dapat menimbulkan gastritis erosi hingga men)adi ulkus ini adalah indometasin" diklo enak" aspirin (terutama dosis tinggi)" ibupro en" naproksen" serta obat > obat #ang lain berupa sul onamida" steroid" dan digitalis. Selain itu" asam empedu" enzim pankreas" dan etanol )uga diketahui dapat mengganggu sa*ar mukosa lambung. F ek anti > in lamasi dan analgetikn#a terutama didasarkan melalui penghambatan siklo > oksigenase sehingga menghambat sintesis prostaglandin (dari asam arakidonat). Salah satu e ek ?A24S #ang tidak diinginkan adalah obat ini menghambat sintesis prostaglandin secara sistemik" termasuk di epitel lambung dan duodenum" serta menurunkan sekresi (C? <! sehingga memperlemah perlindungan lapisan mukosa dan )uga menghentikan penghambatan sekresi asam. Selain itu" obat ini )uga merusak mukosa secara lokal melalui di usi non!ionik ke dalam sel mukosa. F ek penghambatan obat ini terhadap agregasi trombosit akan meningkatkan baha#a perdarahan ulkus. @e)adian iskemia" misaln#a vaskulitis atau saat melakukan lari maraton. Stres" #akni kegagalan multi!organ" luka bakar" pembedahan" trauma sistem sara pusat. &D

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Pen#alahgunaan konsumsi alkohol dan zat kimia korosi . Trauma akibat gastroskopi" tertelann#a benda asing" rasa enek" muntah dan mual berlebihan. Trauma radiasi. (Silbernagl dan :ang" ',,-G :indseth" ',,')

5ambar D. 5astritis erosi " tampak in lamasi pada lapisan mukosa gaster (sumber dari % http%66odlarmed.com6*p!content6uploads6',,C6&,6clip9image,,C!<,,I',,.)pg)

II.3.3 Tukak e!tik ("#kus e!tikum) Pen#akit tukak peptik #aitu tukak lambung dan tukak duodenum merupakan pen#akit #ang masih ban#ak ditemukan dalam klinik terutama dalam kelompok umur di atas umur =8 tahun. Perdarahan #ang ter)adi pada saluran cerna bagian atas akibat tukak peptik atau ulkus peptikum merupakan pen#ulit #ang paling sering ditemukan" sedikitn#a ditemukan pada &8 hingga '87 kasus selama per)alanan pen#akit. +alaupun ulkus di setiap tempat dapat mengalami perdarahan" namun tempat perdarahan #ang paling sering adalah dinding posterior bulbus duodenum" karena di tempat ini dapat ter)adi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis. (Akil" ',,-G :indseth" ',,')

',

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar &,. Ulkus dan per orasi disertai perdarahan pada gaster (sumber dari % http%66altincekodhima.com6images6&D'<8.)pg)

5e)ala #ang berkaitan dengan perdarahan ulkus bergantung pada kecepatan kehilangan darah. (ematemesis atau melena dengan tanda s#ok apabila perdarahan masi dan perdarahan tersembun#i #ang kronik sehingga dapat men#ebabkan ter)adin#a anemia de isiensi besi. (asil pemeriksaan darah samar dari eses dapat memperlihatkan hasil #ang positi (tes guaiac positi ) atau eses mungkin ber*arna hitam dan seperti ter (melena). Perdarahan masi dapat mengakibatkan hematemesis (muntah darah)" menimbulkan s#ok" dan dapat memerlukan trans usi darah serta pembedahan darurat. (ilangn#a n#eri sering men#ertai perdarahan sebagai e ek bu er darah. $ortalitas berkisar hingga &,7" dan pasien #ang berusia lebih dari 8, tahun memiliki angka mortalitas #ang lebih tinggi. @elompok ini me*akili sekitar ', hingga '87 kematian total dari ulkus peptikum. (Akil" ',,-G :indseth" ',,')

'&

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar &&. Ulkus peptikum pada gaster dan duodenum (sumber dari % http%66images.medicinenet.com6images6illustrations6peptic9ulcer.)pg)

2nsiden perdarahan akibat tukak sebesar &8 > '87 dan cenderung meningkat pada usia lan)ut" #akni di atas usia B, tahun akibat adan#a pen#akit degenerati dan meningkatn#a pemakaian ?A24S (',7 tanpa simptom dan tanda pen#akit sebelumn#a). Sebagian besar perdarahan dapat berhenti secara spontan" sebagian memerlukan tindakan endoskopi terapi" bila gagal dilan)utkan dengan terapi operasi (87 dari pasien #ang memerlukan trans usi darah). Pemberian pantozol6PP2 ' amp6&,,cc 4aCl ,.D drips selama &, )am secara parenteral dan diteruskan beberapa hari dapat menurunkan ke)adian ulang perdarahan" pemberian trans usi dengan memperhatikan tanda > tanda hemodinamik" #akni% &. Tekanan darah sistol K &,, mm(g '. (b K &, gr7 <. 4adi L &,,I6menit =. (ematokrit K <,7 6 )am dian)urkan untuk pemberian trans usi dengan darah segar hingga hematokrit mencapai L <,7. (Tarigan" ',,-).

5ambar &'. Ulkus peptikum pada duodenum (sumber dari% http%66altincekodhima.com6images6bleeding!indication!picture.)pg)

II.3.$ Gastro!ati %ongestif Perdarahan varises merupakan pen#ebab komplikasi perdarahan #ang paling sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi portal dan sebagian besar

''

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

pasien tersebut )uga mengalami gastropati kongesti dikarenakan oleh hipertensi venosus. Ter)adin#a gastropati kongesti dikarenakan akumulasi darah #ang

berlebihan pada area gaster akibat dari hipertensi porta #ang men#ebabkan penekanan dan pembendungan pada vena > vena #ang memperdarahi area gaster. 2denti ikasi ter)adin#a gatropati kongesti melalui pemeriksaan endoskopi dimana ditemukan lapisan mukosa #ang menggembung bulat dan bersi at mudah rapuh. $unculn#a perdarahan mukosa pasi didahului dengan perdarahan akti dari lokasi utama varises. Pemberian blok !adrenergik dengan propanolol dapat mengurangi tekanan arteri splanknikus sama baikn#a pada tekanan vena porta dimana kadang > kadang ameliorasi pada keadaan ini cukup e ekti untuk diterapkan. Pemberian proton pump inhibitor atau preparat lainn#a #ang se)enis #ang berguna dalam terapi pen#akit pen#akit peptik seringkali tidak berman aat ban#ak dalam gastropati kongesti . ($ailliard and Sorrell" ',,8)

5ambar &<. Fndoskopi pada gastropati kongesti (sumber dari % http%66api.ning.com6 iles6Im?*(! s$n'Bc 35v?B +M<l5#F0<o58kd#(-@k:ek$n a'pNc?CS3BE'N;4CHCoH64SA20 2nduced5astropath#.pngO*idthPB8'JheightP='8)

II.3.& '(ndrome )a##or(*+eiss

'<

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

S#ndrome $allor#!+eiss adalah suatu keadaan hematemesis atau melena #ang secara khas mengikuti muntah > muntah berat #ang berlangsung beberapa )am atau hari" dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah" terletak meman)ang di atau sedikit di ba*ah persambungan eso agogastrikum. Pen#akit ini pertama kali ditemukan oleh 5. @enneth $allor# dan Soma +eiss di tahun &D'D pada &8 pasien alkoholik. (0orland" ',,8G +eiss and $allor#" &D<')

5ambar &=. 3obekan mukosa pada pertautan gastroeso ageal pada Sindrome $allor#!+eiss (sumber dari% http%66pds&,.egloos.com6pds6',,C,C6&C6D86 ,,&<8D89=CaD-'-b8b,c<.)pg)

3i*a#at umum ter)adin#a Sindrome $allor#!+eiss dikarenakan oleh muntah" mual" atau batuk #ang disertai hematemesis" terutama pada pasien alkoholik. Perdarahan akibat ke)adian ini men#ebabkan robekan lapisan mukosa pada area gastrik pada pertautan gastroeso ageal" berhenti secara spontan pada C,7 hingga D,7 pasien dan kambuh han#a pada ,7 hingga 87. Pengobatan dengan endoskopi diindikasikan pada perdarahan akti akibat robekan $allor#! +eiss. Pengobatan dengan angiogra i dengan in usi vasopressin intraarterial atau embolisasi dan operasi dengan pen)ahitan pada area robekan )arang diperlukan.

'=

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

A.

B.
5ambar &8. Fndoskopi pada robekan di mukosa pertautan gastroeso ageal pada Sindrome $allor#!+eiss (sumber dari% http%66***.gangmed.com6images6es'<.)pg AG http%66cheilpkh.egloos.com6-'&'&<B)

II.3., %eganasan @eganasan atau karsinoma #ang dapat memicu timbuln#a perdarahan saluran cerna bagian atas berupa keganasan pada eso agus dan gaster. II.3.,.1 %eganasan ada Esofagus Perdarahan saluran cerna bagian atas akibat dari keganasan pada eso agus men)adi keluhan #ang cukup sering ditemukan pada pasien dimana hematemesis bisa ter)adi dengan atau tanpa disertai melena. Akibat dari perdarahan ini dapat menimbulkan anemia de isiensi besi pada pasien. (Abdurachman" ',,-)

'8

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar &B. Salah satu bentuk nidasi keganasan pada eso agus. (sumber dari% http%66***.riversideonline.com6source6images6image9popup6c-9esophageal9cancer.)pg)

II.3.,.2 %eganasan ada Gaster Salah satu keluhan #ang diutamakan oleh pasien dengan keganasan pada gaster adalah hematemesis (-7) sehingga men)adi aktor ter)adin#a perdarahan saluran cerna bagian atas. (al ini tidak lepas dari bentuk patologi dari keganasan gaster serta lokasi tumbuhn#a keganasan tersebut dalam lumen gaster. @eganasan atau karsinoma gaster #ang paling sering ditemukan adalah adenokarsinoma (D, > DD7)" sedangkan )enis #ang lain berupa lim oma" leiomiosarkoma" adenoIanthoma" dan lainn#a cukup )arang ditemukan. @eban#akan lokasi karsinoma terletak pada daerah antropilorik dengan kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura ma#or.

'B

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar &-. Adenokarsinoma ulserati pada mukosa gaster. (sumber% http%66***.hopkins! gi.org6Upload6',,C,''D&=&&98=<<&9,,,.)pg)

@arsinoma gaster berasal dari perubahan epitel pada membran mukosa gaster" #ang berkembang pada bagian ba*ah gaster" sedangkan pada atro i gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter. Bentuk > benturk dari karsinoma gaster" antara lain% &. Seperempatn#a berasal dari propia #ang berbentuk ungating dan tumbuh ke lumen sebagai massa. '. Seperempatn#a berbentuk tumor #ang berulserasi. <. $assa #ang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot. =. Pen#ebarann#a permukaan (C7). 8. Berbentuk linitisplastika (&, > &87). (;ulius" ',,-) melalui dinding #ang dicemari pen#ebaran pada

5ambar &C. Tampilan endoskopik dari adenokarsinoma #ang mengin iltrasi area kardia dan undus. (sumber% http%66***.gastrointestinalatlas.com6Fnglish6 Stomach65astric9Cancer92296gastric9cancer9ii9.html)

'-

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

II.. (ejala dan anda Klinis 5e)ala dan tanda klinis perdarahan saluran cerna bagian atas #ang sering ditemukan pada pasien adalah% &. Anemia de isiensi besi akibat perdarahan tersembun#i #ang telah berlangsung lama. '. (ematemesis dan atau melena #ang disertai atau tanpa anemia" dengan atau tanpa gangguan hemodinamik" dera)at hipovolemi menentukan tingkat kega*atan pasien. (Adi" ',,-) Adapun mani estasi klinis #ang ditemukan sebagai ciri khas dari perdarahan saluran cerna bagian atas terutama dapat dibedakan dari perdarahan saluran cerna bagian ba*ah" antara lain% hematemesis" melena" emesis #ang ber*arna seperti kopi" n#eri pada epigastrium" dan reaksi vasovagal seperti mual" muntah dan rasa enek. (Sabatine" ',&&) II./ atalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Pengelolaan dasar pasien perdarahn saluran cerna sama seperti perdarahan pada umumn#a" #akni meliputi pemeriksaan a*al" resusitasi" diagnosis" dan terapi. Tu)uan pokokn#a adalah mempertahankan stabilitas hemodinamik" menghentikan perdarahan" dan mencegah ter)adin#a perdarahan ulang. @onsensus 4asional P52 > PF52 > PP(2 menetapkan bah*a pemeriksaan a*al dan resusitasi pada kasus perdarahan *a)ib dan harus bisa diker)akan pada setiap lini pela#anan kesehatan mas#arakat sebelum diru)uk ke pusat la#anan #ang lebih tinggi. Adapun langkah > langkah praktis pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah sebagai berikut% &. Pemeriksaan a*al" penekanan pada evaluasi status hemodinamik. '. 3esusitasi" terutama untuk stabilisasi hemodinamik.

'C

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

<. $elan)utkan anamnesis" pemeriksaan isik" dan pemeriksaan lain #ang diperlukan. =. $emastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bagian ba*ah. 8. $enegakkan diangosis pasti pen#ebab perdarahan. B. Terapi untuk menghentikan perdarahan" pen#embuhan pen#ebab perdarahan dan mencegah ter)adin#a perdarahan ulang. 0engan adan#a penegakan diagnosis pen#ebab perdarahan sangat menentukan langkah terapi #ang akan diambil pada tahap selan)utn#a. (Adi" ',,-) II.&.1 emeriksaan -.a# ada erdara/an 'a#uran 0erna :angkah a*al pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menentukan beratn#a perdarahan dengan mem okuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaann#a meliputi% &. Tekanan darah dan nadi dalam posisi berbaring. '. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi. <. Ada tidakn#a vasokonstriksi peri er berupa akral teraba dingin. =. @ela#akan na as. 8. Tingkat kesadaran. B. Produksi urin. Perdarahan akut dalam )umlah besar melebihi ',7 volume intravaskuler akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil" dengan tanda > tanda sebagai berikut% &. (ipotensi (K D,6B, mm(g atau $AP K -, mm(g) dengan rekuensi nadi lebih dari &,,I6menit. '. Tekanan diastolik ortostatik turun lebih dari &, mm(g atau sistolik turun lebih dari ', mm(g. <. Erekuensi nadi ortostatik meningkat &8I6menit. =. Akral dingin. 8. @esadaran menurun.

'D

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

B. Anuria atau oliguria (produksi urin kurang dari <, ml6)am). @ecurigaan perdarahan akut dalam )umlah besar selain ditandai dengan kondisi hemodinamik tidak stabil ialah bila ditemukan% &. (ematemesis. '. (ematoskezia. <. 0arah segara pada aspirasi pipa nasogastrik dan dengan lavase tidak segera )ernih. =. (ipotensi persisten. 8. 0alam *aktu '= )am telah menghabiskan trans usi darah melebihi C,, > &,,, ml. (Adi" ',,-) II.&.2 1esusitasi Terutama "ntuk 'tabi#isasi 2emodinamik ada erdara/an 'a#uran 0erna. Pada kondisi hemodinamik tidak stabil" berikan in us cairan kristaloid (misaln#a cairan garam isiologis) dengan tetesan cepat menggunakan dua )arum berdiameter besar (minimal &B 5) dan pasang monitor CAP ( central "enous pressure)G tu)uann#a memulihkan tanda > tanda vital dan mempertahankan tetap stabil. Biasan#a tidak sampai memerlukan cairan koloid (misaln#a dekstran) kecuali pada kondisi hipoalbuminemia berat. Secepatn#a kirim pemeriksaan darah untuk menentukan golongan darah" kadar hemoglobin" hematokrit" trombosit" leukosit. Adan#a kecurigaan diatesis hemoragik perlu segera ditindaklan)uti dengan melakukan tes Rumpel-Leede" pemeriksaan *aktu perdarahan" *aktu pembekuan" retraksi bekuan darah" PTT" dan aPTT. @apan trans usi darah diberikan si atn#a sangat individual" tergantung dari )umlah darah #ang hilang" perdarahan masih akti atau sudah berhenti" laman#a perdarahan berlangsung" dan akibat klinik dari perdarahan tersebut. Pemberian

<,

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

trans usi darah pada perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini% &. Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil. '. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan )umlahn#a & liter atau lebih. <. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin kurang dari &, g7 atau hematokrit kurang dari <,7. =. Terdapat tanda > tanda oksigenasi )aringan #ang menurun. Perlu dipahami bah*a nilai hematokrit untuk memperkirakan )umlah perdarahan kurang akurat bila perdarahan sedang atau baru berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskuler selesai dalam *aktu '= hingga -' )am setelah onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit setelah trans usi darah tergantung kasus #ang dihadapi" untuk usia muda dengan kondisi sehat cukup sebesar ', > '87" usia lan)ut seban#ak <,7" sedangkan pada hipertensi portal )angan melebihi hingga '- > 'C7. (Adi" ',,-) II.&.3. )e#anjutkan -namnesis3 5ang Di!er#ukan. Sambil melakukan upa#a mempertahankan stabilisasi hemodinamik" maka bisa dilengkapi anamnesis" pemeriksaan isik" dan pemeriksaan > pemeriksaan lain #ang diperlukan. emeriksaan 4isik3 dan emeriksaan Lain

0alam anamnesis #ang perlu ditekankan adalah % &. Se)ak kapan ter)adin#a perdarahan dan berapa perkiraan darah #ang keluar. '. 3i*a#at perdarahan sebelumn#a. <. 3i*a#at perdarahan dalam keluarga. =. Ada tidakn#a perdarahan di bagian tubuh lain.

<&

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

8. Penggunaan obat > obatan terutama anti in lamasi non!steroid dan anti koagulan. B. @ebiasaan minum alkohol. -. $encari kemungkinan adan#a pen#akit hati kronik" demam berdarah" demam ti oid" gagal gin)al kronik" diabetes melitus" hipertensi dan alergi obat > obatan. C. 3i*a#at trans usi sebelumn#a. Pemeriksaan isik #ang perlu diperhatikan% &. Stigmata pen#akit hati kronik. '. Suhu badan dan perdarahan di bagian tubuh lain. <. Tanda > tanda kulit dan mukosa pen#akit sistemik #ang bisa disertai perdarahan saluran cerna" misaln#a pigmentasi mukokutaneus pada sindrom Peutz!;egher. @elengkapan pemeriksaan #ang perlu diperhatikan% &. Flektrokardiogram" terutama pada pasien berusia di atas =, tahun. '. BU4 dan kadar kreatinin serum karena pada perdarahan saluran cerna bagian atas" pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatkan kenaikan BU4" sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meningkat. <. @adar elektrolit (4atrium" @alium" Clorida) dimana perubahan elektrolit bisa ter)adi karena perdarahan" trans usi" atau kumbah lambung. =. 0an pemeriksaan > pemeriksaan penun)ang lainn#a #ang perlu dilakukan tergantung )enis kasus perdarahan saluran cerna atas #ang dihadapi. (Adi" ',,-). II.&.$. )embedakan erdara/an 'a#uran 0erna 6agian -tas atau 6a.a/ Cara praktis dalam membedakan perdarahan saluran cerna bagian atas atau saluran cerna bagian ba*ah terdapat pada tabel berikut ini.

<'

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

a,el 1. Per,edaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Ba)ah. Perdarahan Saluran Perdarahan Saluran Cerna Cerna Bagian Atas $ani estasi klinik pada (ematemesis dan6melena umumn#a Aspirasi nasogastrik 3asio (BU46@reatinin) Auskultasi usus Berdarah $eningkat L <8 (iperakti Bagian Ba*ah (ematoskezia ;ernih K <8 4ormal

Seorang pasien #ang datang dengan keluhan hematemesis" muntahan seperti kopi karena berubahn#a darah oleh asam lambung" hampir pasti perdarahann#a berasal dari saluran cerna bagian atas. Timbuln#a melena" berak hitam lengket dengan bau busuk" bila perdarahann#a berlangsung sekaligus se)umlah 8, > &,, ml atau lebih. Untuk lebih memastikan keterangan melena #ang diperoleh dari anamnesis" dapat dilakukan pemeriksaan digital rektum. Perdarahan saluran cerna bagian atas dengan mani estasi hematoskezia dimungkinkan bila perdarahann#a cepat dan ban#ak melebihi &,,, ml dan disertai kondisi hemodinamik #ang tidak stabil atau s#ok. Pada semua kasus perdarahan saluran cerna disarankan untuk pemasangan pipa nasogastrik" kecuali pada perdarahan kronik dengan hemodinamik stabil atau #ang sudah )elas perdarahan saluran cerna bagian ba*ah. Pada perdarahan saluran cerna bagian atas akan keluar cairan seperti kopi atau cairan darah segar sebagai tanda bah*a perdarahan masih akti . Selan)utn#a dilakukan bilas lambung dengan air suhu kamar. Sekiran#a se)ak a*al tidak ditemukan darah pada cairan aspirasi" dian)urkan pipa nasogastrik tetap terpasang sampai &' atau '= )am. Bila selama kurun *aktu tersebut han#a ditemukan cairan empedu dapat dianggap bukan perdarahan saluran cerna bagian atas. Perbandingan BU4 dan kreatinin serum )uga dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan" nilai puncak biasan#a dicapai dalam '= hingga =C )am se)ak ter)adin#a perdarahan" normal perbandingann#a '," di atas <8

<<

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas" diba*ah <8 kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian ba*ah. Pada kasus #ang masih sulit untuk menentukan asal perdarahann#a" langkah pemeriksaan selan)utn#a ialah endoskopi saluran cerna bagian atas. (Adi" ',,-) II.&.& Diagnosis en(ebab erdara/an 'a#uran 0erna 6agian -tas 0ari &B-< kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di S$E Pen#akit 0alam 3SU dr.Sutomo Suraba#a" -B.D7 disebabkan oleh pecahn#a varises eso agus" &D.'7 oleh gastritis erosi " &.,7 oleh tukak peptik dan ,.B7 oleh kanker lambung" dan '.B7 oleh karena sebab > sebab #ang lain. :aporan dari 3S pemerintah di ;akarta" Bandung" dan 1og#akarta urutan < pen#ebab terban#ak perdarahan saluran cerna bagian atas sama dengan di 3SU dr.Sutomo Suraba#a. Sedangkan laporan dari 3S pemerintah di U)ung Pandang men#ebutkan tukak peptik menempati urutan pertama pen#ebab perdarahan saluran cerna bagian atas. :aporan kasus di rumah sakit s*asta" #akni 3S 0armo Suraba#a" perdarahan karena tukak peptik seban#ak 8&.'7" gastritis erosi seban#ak &&.-7" varises eso agus seban#ak &,.D7" keganasan seban#ak D.C7" eso agitis 8.<7" sindrom $allor#!+eiss seban#ak &.=7" idiopatik seban#ak -7 dan pen#ebab > pen#ebab lainn#a seban#ak '.-7. 0i negara barat" tukak peptik berada di urutan pertama sebagai pen#ebab perdarahan saluran cerna bagian atas dengan rekuensi sekitar 8,7. +alaupun pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas telah ban#ak berkembang namun mortalitasn#a relati tidak berubah" masih berkisar C > &,7. (al ini dikarenakan bertambahn#a kasus perdarahan dengan usia lan)ut" dan akibat komorbiditas #ang men#ertai. Sarana diagnostik #ang bisa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna adalah endoskopi gastrointestinal" radiogra i dengan barium" radionuklid" dan angiogra i. Pada semua pasien dengan tanda > tanda perdarahan saluran cerna bagian atas atau #ang asal perdarahann#a masih meragukan" maka pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan prosedur pilihan. 0engan

<=

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

pemeriksaan ini sebagian besar kasus diagnosis pen#ebab perdarahan bisa ditegakkan. Selain itu dengan endoskopi bisa pula dilakukan upa#a terapeutik. Bila perdarahan masih tetap berlan)ut atau asal perdarahan sulit diidenti ikasi perlu dipertimbangkan pemeriksaan dengan radionuklid atau angiogra i #ang sekaligus bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan. Adapun hasil tindakan endoskopi atau angiogra i sangat tergantung tingkat keahlian" keterampilan" dan pengalaman operator pelaksana. Tu)uan pemeriksaan endoskopi selain menemukan pen#ebab serta asal perdarahan" )uga untuk menentukan aktivitas perdarahan. Eorest membuat klasi ikasi perdarahan tukak peptik atas dasar temuan endoskopi #ang berman aat untuk menentukan tindakan selan)utn#a. (Adi" ',,-) a,el 2. Klasi"ikasi Akti0itas Perdarahan ukak Pe-tik 1enurut 2$rest. Eorest 2a Eorest 2b Eorest 22 Aktivitas Perdarahan Perdarahan akti . @riteria Fndoskopis Perdarahan arteri men#embur. Perdarahan akti . Perdarahan merembes. Perdarahan berhenti dan 5umpalan darah pada masih terdapat sisa > sisa dasar tukak atau terlihat perdarahan. pembuluh darah. Perdarahan berhenti :esi tanpa tanda sisa tanpa sisa perdarahan. perdarahan.

Eorest 222

II.&., Tera!i erdara/an 'a#uran 0erna 6agian -tas II.&.,.1 Tera!i erdara/an 'a#uran 0erna 6agian -tas 7on*Endosko!is Salah satu usaha dalam menghentikan perdarahan #ang sudah lama dilakukan adalah bilas lambung le*at pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik" namun demikian man aatn#a dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. Bilas lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan

<8

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar )umlah perdarahan. Berdasar percobaan he*an" bilas lambung dengan air es kurang menguntungkan" *aktu perdarahan men)adi meman)ang" per usi dinding lambung menurun" dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung. Pemberian vitamin @ pada pasien dengan pen#akit hati kronis #ang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas diperbolehkan" dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relati murah. Aasopressin dapat menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas le*at e ek vasokonstriksi pembuluh darah splanknikus" men#ebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun. 0igunakan di klinik untuk perdarahan akut varises eso agus se)ak tahun &D8<. Pernah dicoba pada terapi perdarahan nonvarises" namun berhentin#a perdarahan tidak berbeda dengan plasebo. Terdapat dua bentuk sediaan" #akni pitresin #ang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitar# gland #ang mengandung vasopressin dan o)#tocin. Pemberian vasopressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 8, unit dalam &,, ml dekstrose 87" diberikan ,.8 > & mg6menit6iv selama ', > B, menit dan dapat diulang tiap < > B )amG atau setelah pemberian pertama dilan)utkan per in us ,.& > ,.8 U6menit. Aasopressin dapat menimbulkan e ek samping serius berupa insu isiensi koroner mendadak" oleh karena itu pemberiann#a disarankan bersamaan dengan preparat nitrat" misaln#a nitrogliserin intravena dengan dosis a*al =, mcg6menit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai maksimal =,, mcg6menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas D, mm(g. Somatostatin dan analogn#a (ocreotide) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknikus" khasiatn#a lebih selekti dibanding vasopressin. Penggunaan di klinik pada perdarahan akut varises eso agus dimulai sekitar tahun &D-C. Somatostatin dapat menghentikan perdarahan akut varises eso agus pada -, > C,7 kasus" dan dapat pula digunakan pada perdarahan nonvarises. 0osis

<B

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

pemberian somatostatin" dia*ali dengan bolus '8, mcg6iv" dilan)utkan per in us '8, mcg6)am selama &' > '= )am atau sampai perdarahan berhentiG ocreotide dosis bolus &,, mcg6iv dilan)utkan per in us '8 mcg6)am selama C > '= )am atau sampai perdarahan berhenti. ?bat!obatan golongan anti sekresi asam #ang dilaporkan berman aat untuk mencegah perdarahan ulang saluran cerna bagian atas karena tukak peptik adalah inhibitor pompa proton dosis tinggi. 0ia*ali bolus omeprazol C, mg6iv kemudian dilan)utkan per in us C mg6kgBB6)am selama -' )am" perdarahan ulang pada kelompok plasebo ',7 sedangkan #ang diberi omeprazol han#a =.'7. Suntikan omeprazol #ang beredar di 2ndonesia han#a untuk pemberian bolus" #ang bisa digunakan per in us adalah persediaan esomeprazol dan pantoprazol dengan dosis sama seperti omeprazol. Pada perdarahan saluran cerna bagian atas ini" obat > obatan seperti antasida" sukral at" dan antagonis reseptor (' masih boleh diberikan untuk tu)uan pen#embuhan lesi mukosa pen#ebab perdarahan. Antagonis reseptor (' dalam mencegah perdarahan ulang saluran cerna bagian atas dikarenakan tukak peptik kurang berman aat.

5ambar &D. Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube /SB-tube0 (sumber dari% http%66img.t d.com6dorland6thumbs6tube9Sengstaken!Blakemore.)pg AG http%66img.t d.com6dorland6tamponade9esophagogastric.)pg B)

Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises eso agus dimulai sekitar tahun &D8," paling populer adalah SengstakenBlakemore tube (SB-tube) #ang mempun#ai tiga pipa serta dua balon masing >

<-

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

masing untuk eso agus dan lambung. @omplikasi pemasangan SB-tube #ang bisa berakibat atal ialah pnemonia aspirasi" laserasi sampai per orasi. Pengembangan balon sebaikn#a tidak melebihi '= )am. Pemasangan SB!tube se#og#an#a dilakukan oleh tenaga medik #ang berpengalaman dan ditindaklan)uti dengan observasi #ang ketat. (Adi" ',,-)

5ambar ',. Sengstaken!Blakemore tube (SB!tube) (sumber dari% http%66intensivecare.hsnet.ns*.gov.au6 ive6images6sbtube'.)pg)

5ambar '&. $ekanisme pemasangan dan penggunaan SB!tube. (sumber dari% http%66***.heart!intl.net6(FA3T6,&&8,-6PortalD.gi )

II.&.,.2 Tera!i erdara/an 'a#uran 0erna 6agian -tas 'e8ara Endosko!is

<C

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Terapi endoskopi ditu)ukan pada perdarahan tukak #ang masih akti atau tukak dengan pembuluh darah #ang tampak. $etode terapin#a meliputi% &. Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi" heater probe). '. Noncontact thermal (laser). <. Nonthermal (misaln#a suntikan adrenalin" polidokanol" alkohol" c#anoacr#late" atau pemakaian klip). Berbagai cara terapi endoskopi tersebut akan e ekti dan aman apabila dilakukan oleh ahli endoskopi #ang terampil dan berpengalaman. Fndoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada D,7 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas" sedangkan &,7 sisan#a tidak dapat diker)akan karena alasan teknis seperti darah terlalu ban#ak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak ter)angkau. Secara keseluruhan C,7 perdarahan tukak peptik dapat berhenti spontan" namun pada kasus perdarahan #ang berasal dari arterial #ang bisa berhenti spontan han#a <,7. Terapi endoskopi #ang relati mudah dan tanpa ban#ak peralatan pendukung ialah pen#untikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin & % &,.,,, seban#ak ,"8 > & ml tiap kali suntik dengan batas dosis &, ml atau alkohol absolut (DC7) tidak melebihi & ml. Pen#untikan bahan sklerosan seperti alkohol absolut atau polidokanol umumn#a tidak dian)urkan karena baha#a timbuln#a tukak dan per orasi akibat nekrosis )aringan di lokasi pen#untikan. @eberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan perdarahan bisa mencapai di atas D87 dan tanpa terapi tambahan lainn#a perdarahan ulang rekuensin#a sekitar &8 > ',7.

<D

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar ''. 1ndoscopic "ariceal band ligation of esophageal "arices& (sumber dari% http%66***.hopkins!gi.org6Upload6',,C&''=&<,'9,8'&'9,,,.)pg)

(emostasis endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises eso agus. :igasi varises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises eso agus. 0engan ligasi varises dapat dihindari e ek samping akibat pemakaian sklerosan" lebih sedikit rekuensi ter)adin#a ulserasi dan striktur. :igasi dilakukan mulai dari distal mendekati cardia bergerak spiral setiap & > ' cm. 0ilakukan pada varises #ang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan darah #ang melekat" bilur > bilur merah" noda hematokistik" vena pada vena. Skleroterapi endoskopik sebagai alternati bila ligasi endoskopik sulit dilakukan karena perdarahan #ang masi " terus berlangsung" atau teknik #ang tidak memungkinkan. Sklerosan #ang bisa digunakan antara lain campuran sama ban#ak polidokanol <7" 4aCl ,.D7" dan alkohol absolut. Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi diker)akan. Pen#untikan dimulai dari bagian paling distal mendekati kardia dilan)utkan ke proksimal bergerak spiral sampai se)auh 8 cm. Pada perdarahan varises lambung dilakukan pen#untikan c#anoacr#late sebab skleroterapi untuk varises lambung hasiln#a kurang baik. (Adi" ',,-)

=,

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar '<. Contoh alat ligasi varises eso agus. (sumber dari% http%66***.cookmedical.com6esc6content6lg9thumbnail6esc9mbl.)pg)

5ambar '=. Skleroterapi pada varises eso agus. (sumber dari% http%66***.hopkins!gi.org6Upload6',,C&''=&'8=9''D<=9,,,.)pg)

II.&.,.3 Tera!i 1adio#ogi Terapi angiogra i perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap

berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan" atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat beresiko. Tindakan hemostasis #ang bisa dilakukan dengan pen#untikan vasopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan asilitas dimungkinkan" pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan T2PS (2rans3ugular 4ntrahepatic Portos#stemic Shunt). (Adi" ',,-)

=&

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

5ambar '8. 2rans3ugular 4ntrahepatic Portos#stemic Shunt (T2PS). (sumber dari% http%66bookbing.org6*p!content6uploads6T2PS.)pg)

II.&.,.$ embeda/an Pembedahan pada dasarn#a dilakukan bila terapi medik" endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah se#og#an#a dilibatkan se)ak a*al dalam bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan saluran cerna bagian atas untuk menentukan *aktu #ang tepat kapan tindakan bedah sebaikn#a dilakukan. (Adi" ',,-)

='

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

BAB III PENU UP

III.1 Kesi%-ulan Pen#ebab perdarahan saluran cerna bagian atas dapat digolongkan men)adi ' kelompok" #aitu perdarahan varises dan perdarahan non!varises. Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi % evaluasi status hemodinamik" stabilisasi hemodinamik" melan)utkan anamnesis" pemeriksaan isik" dan pemeriksaan lain #ang diperlukan" memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau ba*ah" menegakkan diagnosis pasti pen#ebab perdarahan" terapi spesi ik. Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan saluran cerna bagian atas adalah penentuan status hemodinamik dan upa#a resusitasi sebelum menegakkan diagnosis atau pemberian terapi lainn#a. Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis pen#ebab perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis. Pada perdarahan tukak lambung dapat dilakukan antara lain dengan pen#untikan adrenalin & % &,.,,," sedangkan pada perdarahan varises eso agus dengan ligasi atau skleroterapi. $an aat terapi medik tergantung macam kelainan #ang men)adi pen#ebab perdarahan. Somatostatin dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas" terutama pada perdarahan varises. Pada perdarahan karena tukak peptik pemberian PP2 intra vena dosis tinggi berman aat untuk mencegah perdarahan ulang.

=<

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Ahli radiologi dan ahli bedah se#og#an#a dilibatkan dalam tim multidisipliner pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas.

DA2 A! PUS AKA

&. Abdurachman" S.A. .2umor 1sofagus/. Buku A)ar 2lmu Pen#akit 0alam. ;ilid 2. Fdisi 2A. Pusat Penerbitan 2lmu Pen#akit 0alam Eakultas @edokteran Universitas 2ndonesia" ;akarta. ',,-. (al% <'-. '. Adi" Pangestu. .Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas/. Buku A)ar 2lmu Pen#akit 0alam. ;ilid 2. Fdisi 2A. Pusat Penerbitan 2lmu Pen#akit 0alam Eakultas @edokteran Universitas 2ndonesia" ;akarta. ',,-. (al% 'CD > 'D'. <. Akil" (.A.$. .2ukak !uodenum/. Buku A)ar 2lmu Pen#akit 0alam. ;ilid 2. Fdisi 2A. Pusat Penerbitan 2lmu Pen#akit 0alam Eakultas @edokteran Universitas 2ndonesia" ;akarta. ',,-. (al% <=8" <=-. =. ;ulius. .2umor 5aster/. Buku A)ar 2lmu Pen#akit 0alam. ;ilid 2. Fdisi 2A. Pusat Penerbitan 2lmu Pen#akit 0alam Eakultas @edokteran Universitas 2ndonesia" ;akarta. ',,-. (al% <8,. 8. :indseth" 5lenda 4. .5angguan Lambung dan !uodenum/. PAT?E2S2?:?52 > @onsep @linis Proses!Proses Pen#akit. Aolume 2. Fdisi B. F5C%Penerbit Buku @edokteran" ;akarta. ',,<. (al% =&-!=&D" ='<" ='C. B. :indseth" 5lenda 4. .5angguan 6sus alus/. PAT?E2S2?:?52 > @onsep @linis Proses!Proses Pen#akit. Aolume 2. Fdisi B. F5C%Penerbit Buku @edokteran" ;akarta. ',,<. (al% =<-!=<D. -. $ailliard" $ark F." $ichael E. Sorrell. .Alcoholic Li"er !isease/. (arrisonQs Principles o 2nternal $edicine. Aolume 22. &B thFdition. $c5ra*!(ill $edical Publishing 0ivision" USA. ',,8. p%&CB8. C. Sabatine" $arc S. .5astrointestinal Bleeding/. Pocket $edicine% The $assachusetts 5eneral (ospital (andbook o 2nternal $edicine. Eourth Fdition. +olters @lu*er (ealth and :ippincott +illiams J +ilkins" Philadelphia. ',&&. Section% 52B < > <. D. Silbernagl" Ste an dan Elorian :ang. .5astritis/. Teks J Atlas Ber*arna Pato isiologi. Cetakan 2. F5C%Penerbit Buku @edokteran" ;akarta.',,-. (al% &='" &=B. &,. Tarigan" Pengarapen. .2ukak 5aster/. Buku A)ar 2lmu Pen#akit 0alam. ;ilid 2. Fdisi 2A. Pusat Penerbitan 2lmu Pen#akit 0alam Eakultas @edokteran Universitas 2ndonesia" ;akarta. ',,-. (al% <=&.

==

Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

&&. +ilson" :orraine $. dan 5lenda 4. :indseth. .5angguan 1sofagus/. PAT?E2S2?:?52 > @onsep @linis Proses!Proses Pen#akit. Aolume 2. Fdisi B. F5C%Penerbit Buku @edokteran" ;akarta. ',,<. (al% =,=!=,8. &'. @amus @edokteran 0orland.Fdisi ke '-.;akarta%F5C.',,8 &<. Panduan Pela#anan $edis 0epartemen 2lmu Pen#akit 0alam 3SUP. 4asional 0r. Cipto $angunkusumo. ;akarta% ',,&=. Biecker" Fr*in" $ichael Schepke" Tilman Sauerbach. .2he Role of 1ndoscop# in Portal #pertension/. ;ournal o 0igestive 0iseases > Clinical 3evie*s" Aol.'<" 4o.&. 0epartment o 2nternal $edicine 2" Universit# (ospital o Bonn" Bonn" 5erman#. ',,8. &8. Shuhart" $argaret" $.0." @ris @o*dle#" $.0." dan Bill 4eighbor" $.0." .5astrointestinal Bleeding/. $edline Article" Aol.=&" http%66***.u*gi.org6guidelines6ch9,-6ch,-tIt.htm (diunduh pada tanggal% '- ?ktober ',&&) &B. +eiss S" $allor# 5@. .Lesions of the cardiac orifice of the stomach produced b# "omiting/. ;ournal o the American $edical Association"&D<'GDC%&<8<!88.

=8