38

Lampiran 1 Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UGM / RS. Dr. Sard it! "!gyakarta Su##agian P$ik!$!matik Nama No. CM No. Urut Umur : : : : Skor Interprestasi : :

P%&GUKUR'& D%PR%SI B%(K 1. 0 1 2 ! 0 1 2 ! 0 1 2 ! $. 0 1 2 ! &. 0 1 2 ! 0 1 2 ! Saya tidak merasa sedih Saya merasa sedih Sepanjang waktu saya sedih dan tidak bisa menghi angkan perasaan itu Saya demikian sedih atau tidak bahagia sehingga saya tidak tahan agi rasanya Saya tidak ter a u berke"i hati mengenai masa depan Saya merasa berke"i hati mengenai masa depan Saya merasa tidak ada suatupun yang dapat saya harapkan Saya merasa masa depan saya tanpa harapan dan emuanya tidak akan dapat membaik Saya tidak menganggap diri saya sebagai orang yang gaga Saya merasa bahwa saya te ah gaga ebih daripada kebanyakan orang Saat saya menengok masa a u# maka yang ter ihat o eh saya hanya kegaga an Saya merasa bahwa saya ada ah seorang yang gaga tota Saya mempero eh banyak kepuasan dari ha %ha yang saya akukan sama seperti sebe umnya Saya tidak agi menikmati berbagai ha # seperti yang pernah saya rasakan du u Saya tidak mempero eh kepuasan sejati dari manapun agi Saya tidak puas atau bosan denga sega anya Saya tidak ter a u merasa bersa ah Saya merasa bersa ah di hampir se uruh waktu Saya agak merasa bersa ah dihampir sebagian besar waktu Saya merasa bersa ah disepanjang waktu Saya tidak merasa seo ah saya sedang dihukum Saya merasa mungkin saya sedang dihukum Saya pikir saya akan dihukum Saya merasa bahwa saya sedang dihukum

2.

!.

'.

39

(.

0 1 2 ! 0 1 2 !

Saya tidak merasa ke"ewa terhadap diri saya sendiri Saya ke"ewa dengan diri saya sendiri Saya muak terhadap diri saya sendiri Saya merasa memben"i diri saya sendiri Saya tidak merasa ebih buruk daripada orang ain Saya "e a diri saya sendiri karena ke emahan%ke emahan atas kesa ahan saya Saya menya ahkan diri saya sepanjang waktu karena kesa ahan saya Saya menya ahkan diri saya untuk semua ha buruk yang terjadi Saya tidak punya sedikitpun pikiran bunuh diri Saya mempunyai pikiran%pikiran untuk bunuh diri tetapi tidak akan me akukan Saya ingin bunuh diri Saya akan bunuh diri bi a ada kesempatan Saya tidak ebih banyak menangis dibandingkan biasanya Sekarang saya ebih banyak menangis daripada sebe umnya Sekarang saya menangis sepanjang waktu +iasanya saya menangis# namun kini saya tidak agi dapat menangis wa aupun saya menginginkannya Saya tidak ebih terganggu o eh berbagai ha dibandingkan biasanya ,ini saya sedikit ebih pemarah daripada sebe umnya -ya agak jengke atau terganggu disebagian besar waktu saya ,ini saya merasa jengke sepanjang waktu Saya tidak kehi angan minat saya terhadap orang ain Saya agak kurang berminat terhadap orang ain dibandinkan biasanya Saya kehi angan hampir se uruh minat saya pada orang ain Saya te ah kehi angan se uruh minat saya pada orang ain Saya mengambi keputusan hampir sama baiknya dengan sebe umnya Saya menunda mengambi keputusan ebih sering dari yang biasa saya akukan Saya menga ami kesu itan ebih besar da am mengambi keputusan% keputusan daripada sebe umnya Saya sama seka i tidak dapat mengambi keputusan%keputusan agi Saya tidak merasa bahwa keadaan saya tampak ebih buruk dari yang biasanya Saya khawatir saya tampak tua atau tidak menarik agi Saya merasa bahwa ada perubahan%perubahan yang permanen da am penampi an saya sehingga membuat saya tampak tidak menarik Saya yakin bahwa saya tampak je ek Saya dapat bekerja sama baiknya dengan waktu%waktu sebe umnya Saya membutuhkan suatu usaha ekstra untuk me akukan sesuatu Saya harus memaksa diri sekuat tenaga untuk me akukan sesuatu

).

*.

0 1 2 !

10.

0 1 2 ! 0 1 2 ! 0 1 2 ! 0 1 2 !

11.

12.

1!.

1$.

0 1 2 !

1&.

0 1 2

40

Saya tidak mampu mengerjakan apapun agi

1'.

0 1 2 !

Saya dapat tidur seperti biasa .idur saya tidak senyenyak biasanya Saya bangun 1%2 jam ebih awa dari biasanya dan merasa sukar seka i untuk bisa tidur kemba i Saya bangun beberapa jam ebih awa daripada biasanya serta tidak dapat tidur kemba i Saya tidak merasa ebih e ah dari biasanya Saya merasa ebih mudah e ah dari biasanya Saya merasa e ah sete ah me akukan apa saja Saya ter a u e ah untuk me akukan apapun Na/su makan saya tidak ebih buruk dari biasanya Na/su makan saya tidak sebaik biasanya Na/su makan saya kini jauh ebih buruk Saya tidak memi iki na/su makan agi +erat badan saya idak turun banyak# atau bahkan tetap akhir%akhir ini +erat badan saya turun ebih dari 2#& ki ogram +erat badan saya turun ebih dari & ki ogram +erat badan saya turun ebih dari (#& ki ogram Saya tidak ebih "emas mengenai kesehatan saya daripada biasanya Saya "emas mengenai masa ah%masa ah /isik seperti rasa sakit dan tidak enak badan# atau mua atau sembe it Saya sangat "emas mengenai masa ah%masa ah /isik dan sukar untuk memikirkan banyak ha ainnya Saya begitu "emas mengenai masa ah%masa ah /isik saya sehingga tidak dapat berpikir tentang ha ainnya Saya tidak me ihat adanya perubahan da am minat saya terhadap seks Saya kurang berminat terhadap seks ,ini saya sangat kurang berminat terhadap seks Saya te ah kehi angan minat terhadap seks sama seka i

1(.

0 1 2 ! 0 1 2 ! 0 1 2 ! 0 1 2 !

1).

1*.

20.

21.

0 1 2 !

41

Lampiran )

SUBB'GI'& PSIK*S*M'+IK / B'GI'& P%&"'KI+ D'L'M FK-UGM ,*G,'K'R+'

L'+I-'& P'SR'- DIRI

1. NI-. 0atihan 1asarah diri 2. +2345- sesuai agama masing%masing dan mata mu ai ditutup supaya eneri tidak bo"or. -dab berdoa se"ara IS0-M : 16 .a7awud8# 26 +asma ah# !6 9amda ah# $6 Syahadat# &6 Sha awat !. M2N-3I, N-:-S se"ara per ahan dan da am me a ui hidung. Mata dan mu ut tertutup. +er8ikir da am hati karena jika diu"apkan maka su it mengatur na/as. .ujuan : untuk menghimpun energi $. M2N-9-N N-:-S da am perut .ujuan : energy yang terhimpun disa urkan ke se uruh organ tubuh Cara : sesudah menarik na/as maksima na/as ditahan di perut dengan "ara perut ditekan dan digembungkan. 48ikir da am hati. 0ama menahan na/as : S2M-M1UN;-# ka au bisa pa ing sedikit 10 detik atau ebih dari 20 detik. .erutama pada perna/asan ke%1# ke%2# ke%!. 1ada perna/asan ke%$ sampai ke%2$# ama menahan na/as bo eh separuhnya <menahan na/as pendek6. &. M2N=20U-3,-N N-:-S pe an ewat mu ut +ayangkan sega a ra"un tubuh# sega a kesedihan# sega a penyakit ikut ke uar bersama ke uarnya na/as. +erd8ikir da am hati# misa nya 9amda ah <bagi Mus im6. '. +2392N.I > IS.I3-9-. N-:-S <sudah satu perna/asan6 4an seterusnya mu ai dari tarik na/as# menahan na/as# menge uarkan na/as# istirahat na/as sebe um mengambi na/as se anjutnya sampai minima 2$ perna/asan. ,emudian ditutup dengan memba"a 9amda ah <bagi Mus im6.

S'+U P'K%+ . tiap /ari diker akan 0minimal )1 /ari12 +ID'K #!le/ #!l!ng2 dilakukan pagi dan $!re /ari