IDENTITAS CALON PROMOTOR Nama Tempat/tgl.lahir NIDN NIP/NIK e mail No HP Pang at/!ol.

: : : : : : :

1. Pendidikan
No ( ) * "&$&l Di%erta%i : "en#ang Pen$i$i an A%al P Tinggi Tah&n Tamat 'i$ang Keahlian

2. Riset dalam 5 tahun terakhir

No ( ) * , "&$&l Ri%et S&m+er Dana Ri%et Tah&n

3. Artikel dalam 5 tahun terakhir

No ( ) "&$&l Arti el Nama "&rnal Tah&n

4. Seminar dalam 5 tahun terakhir

No ( ) "&$&l Seminar Lo a%i Seminar Tah&n

5. Paten dalam 5 tahun terakhir

No ( ) "&$&l $an Nomor Paten Negara Pener+it Paten Tah&n

6. Mahasiswa Program Doktor 5 tahun terakhir (se agai Promotor mau!un "o#!romotor $ang sesuai idang keilmuann$a%
No ( ) * , . / Nama Maha%i%-a Tema Di%erta%i PT A%al Tah&n Ma%& Tah&n L&l&% Pre$i at L&l&%

&. Doktor $ang telah dihasilkan dalam 5 tahun terakhir

No ( ) * , . / Nama Maha%i%-a Tema Di%erta%i Peran $alam Tim Arti el Seminar Paten

'. Roadma! Penelitian