Anda di halaman 1dari 26

Laporan Kasus KARSINOMA BULI-BULI Indra Pahri Putra, Fikhi A.M, Muh.Asykar A.

Palinrungi Sub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hassanuddin, Makassar

SUMMARY A case of bladder carcinoma is reported. A 43-year-old man with main complained of bloody urine. The symptom was initially notice about 2 year ago and getting worse in last 2 months. Bloody urine wasnt continously, it felt along the micturation, but theres no pain. Physical examination with bimanual rectal touche, strangling sphincter, slippery mucosal, ampulla contain feses, hipertrophy prostate was not palpable. Diagnosis is confirmed by USG abdomen and CT-Scan abdomen. It also described a few clinical aspects of bladder carcinoma for the purpose of warning the doctor to make routine screening examination with cystoscopy biopsy for the good prognosis of bladder carcinoma. RINGKASAN Dilaporkan 1 kasus karsinoma buli-buli pada laki-laki 43 tahun dengan keluhan utama kencing bercampur darah yang dialami sejak 2 tahun dan memberat 2 bulan terakhir, hematuri tidak terus menerus, hematuri dirasakan dari awal hingga akhir berkemih, serta tidak disertai oleh nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rectal touche dengan bimanual palpasi sfingter mencekik, mukosa licin, ampula rectum berisi feses, tidak teraba pembesaran prostat. Diagnosa diperkuat dengan pemeriksaan USG Abdomen dan CT-Scan Abdomen. Dibicarakan beberapa aspek klinis karsinoma buli-buli dengan tujuan mengingatkan para dokter agar mempertimbangkan pemeriksaaan deteksi dini tumor buli-buli dengan sistoskopi biopsi agar memberikan prognosis yang lebih baik.

Pendahuluan Karsinoma buli-buli merupakan suatu karsinoma yang berasal dari jaringan pada buli-buli. Sebagian besar karsinoma buli-buli merupakan karsinoma sel transisional (karsinoma yang berasal dari sel yang secara normal berada pada lapisan terdalam dari buli-buli). Tipe lain dari karsinoma buli-buli yakni karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. (1) Karsinoma buli-buli merupakan 2% dari keganasan dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. (2) (3) Karsinoma ini lebih sering terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio laki-laki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi di buli-buli dan 15% menyebar ke limfonodus regional atau ke tempat yang lebih jauh (3). Sekali diagnosis ditegakkan maka tendensi untuk berulang sepanjang waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan. (4) Tindakan pertama bila seseorang didiagnosis karsinoma buli-buli adalah dengan melakukan TUR buli-buli sekaligus menentukan luas infiltrasi tumor. Alternatif tindakan selanjutnya ditentukan berdasarkan stadiumkarsinoma itu sendiri. Tindakan tersebut dapat berupa pengawasan ketat, instilasi intravesika, sistektomi atau radiasi, radiasi eksterna dan terapi adjuvan dengan kemoterapi sistemik. (5)

Laporan Kasus Laki-laki umur 43 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan hematuri, Dialami sejak 2 tahun yang lalu dan memberat 2 bulan terakhir. Hematuri tidak

terus menerus dialami, Penderita mengeluh hematuria total. Penderita tidak merasa nyeri pada saat berkemih dan juga tidak disertai nyeri pinggang dan nyeri tulang belakang. Mual tidak ada, muntah tidak ada, demam tidak ada Riwayat LUTS tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, Riwayat merokok 12 batang sehari, riwayat kebiasaan mengkonsumsi kopi ada ,riwayat ISK tidak ada, riwayat minum obat anti tubercolosis disangkal, riwayat penurunan berat badan >5kg dalam 2 bulan terakhir. Riwayat DM tidak ada, riwayat HT tidak ada, Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.

I.

Pemeriksaan Fisis Status Generalis dan status vitalis dalam batas normal. Status Lokalis : Abdomen tampak perut cembung, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitarnya, darm contour tidak ada, darm steifung tidak ada. Status Urologik : Pada regio costovertebralis sinistra tidak didapatkan kelaianan. Pada regio costovertebralis tidak didapatkan kelainan. Pada regio suprapubik dan regio genitalia externa tidak terdapat kelainan, tampak terpasang kateter three way ukuran 24 F, lancar, tersambung dengan urogard, tampak urin berwarna merah. Pada rectal touche didapatkan hasil sphincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla rectum berisi feses,tidak teraba pembesaran prostat, dengan palpasi bimanual teraba massa tumor arah pukul 11-12 dengan konsistensi padat kenyal, berbenjol-benjol, kesan terfiksir, nyeri tekan ada. pada handschoen terdapat feses, tidak ada lendir dan darah.

II. Diagnosis Kerja : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, maka pasien ini memenuhi kriteria untuk diagnosis :

Tumor buli-buli suspect malignancy III. Pemeriksaan Penunjang Guna membantu dalam penegakan diagnosis, diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan diagnostik, seperti: Laboratorium (20-2-2014) HASIL 16.46 4,64 12.9 38.0 289 22 1,15 67 28 112 NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 10-50 <1,3 <38 <41 140 SATUAN
3

HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT PLT Ureum Kreatinin SGOT SGPT GDS

[10 /uL]
6

[10 /uL] [g/dL] [%]


3

[10 /uL] Mg/dl Mg/dl u/L u/L mg/dl

USG Abdomen (07-2-2014) - Hepar :tidak membesar, ujung

permukaan

reguler,

tajam, echo parencim normal, tidak tampak nodul-nodul

metastasis - GB : dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak echo batu didalamnya. - Pancreas : bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL. Duktus

pancreaticus tidak dilatasi. - Lien : tidak membesar, echo parenkim normal homogen, tidak tampak SOL. - Kedua ginjal : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak echo batu maupun SOL. Pelvocalyceal system tidak dilatasi. - VU : dinding menebal dan ireguler, tampak massa heterogen, batas tegas, ireguler, ukuran 4,6 x 2,9 x 4,8 cm kesan pada dinding lateroinferior kanan Kesan: Massa buli-buli disertai cystitis Splenomegaly Tidak tampak tanda-tanda metastase pada organ intraabdominal ini

Foto Thorax (10-2-2014) Corakan bronkovaskuler dalam batas normal. Tidak tampak proses spesifik dan lesi nodular pada kedua paru. Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal. Kedua sinus dan diafragma baik. Tulang-tulang intak.

Kesan: Cor dan pulmo normal IV. Rencana Terapi Trans Uretra Reseksi Bladder Tumor Pemeriksaan PA

V.

Diagnosis Utama Dari anamnesis, pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan toleransi yang dilakukan, maka diagnosis banding tumor buli-buli suspect malignancy dapat disingkirkan, sehingga dapat ditegakkan diagnosis utama pada pasien ini, yaitu Ca. Buli-Buli T1N0M0 grade 1 Dengan dasar hasil Pemeriksaan patologi (21-2-2014) Klinik : tumor buli-buli suspect malignancy Pemeriksaan PA: blok parafin Makroskopik: jaringan compang camping ukuran 5cc putih lunak, 1 coupe Mikroskopik :sediaan jaringan tumor menunjukan sarang tumor sel epitel transisional, inti atypic, pleomorfik, dengan beberapa mitosis, tumbuh infiltrat dan papiler. Kesimpulan : high grade urothelial cell carcinoma

DISKUSI I. EPIDEMIOLOGI Berdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2008 ditemukan 386.300 kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian mencapai 150.200. Insiden terbanyak ditemukan di negaranegara Eropa, Amerika Utara dan Afrika Utara dan insiden paling rendah di negara-negara Melanesia dan Afrika Tengah. Di Asia Tenggara ditemukan pada pria 4,5/100.000 penduduk dan pada wanita 1,3/100.000 penduduk(6) .Di Indonesia berdasarkan data yang dikumpulkan di Universitas Indonesia pada tahun 1991, karsinoma buli-buli menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah 3,97%. (7) Karsinoma buli-buli merupakan kanker yang kebanyakan terjadi pada laki-laki dengan predileksi usia 50-70 tahun. Penyebabnya hingga saat ini kebanyakan belum jelas namun terdapat faktor terkait yang saat ini umum diakui yakni lingkungan dan pekerjaan, merokok, metabolisme, serta faktor lain seperti iritasi dan infeksi. (2)

II.

PATOGENESIS Etiologi karsinoma buli-buli kebanyakan belum jelas. Saat ini faktor terkait yang umum diakui adalah: Non Genetik 1. Merokok Sekitar 50% laki-laki dan 31% perempuan yang menderita karsinoma buli-buli memiliki riwayat merokok. Risiko terkena karsinoma buli-buli meningkat dua kali lipat pada perokok

dibandingkan dengan yang bukan perokok.Diduga agen penyebabnya adalah alfa dan beta-naftilamin yang ditemukan pada urine perokok. (9)

2.

Lingkungan dan pekerjaan Beta-naftilamin, benzidin, 4-aminobifenil merupakan zat

karsinogen kandung kemih, kontak jangka panjang dengan zat tersebut dapat menimbulkan kanker kandung kemih. Zat pewarna, produk karetplastik, cat, zat pencuci,dll juga mungkin menjadi faktor karsinogen. (2)

3.

Metabolisme triptofan dan asam nikotinat abnormal Kelainan metabolisme triptofan dapat menghasilkan beberapa metabolit yang setelah melalui proses dalam hati lalu dieksresikan ke buli-buli bersifat karsinogenik. (2)

4.

Diet Beberapa peneliti menghubungkan faktor diet dengan risiko terjadinya karsinoma buli-buli. Sebuah penelitian case-control

menemukan bahwa risiko meningkat dengan mengonsumsi makanan berminyak atau berlemak dan risiko menurun dengan mengonsumsi vitamin A. Kualitas air minum dimana melalui proses klorinisasi dan adanya kandungan arsen dalam air minum meningkatkan risiko terjadinya karsinoma buli-buli. Konsumsi kopi dan pemanis buatan belum sepenuhnya diyakini sebagai faktor risiko terjadinya karsinoma buli-buli. (10)

5.

Obat-obatan dan penyakit Penggunaan analgetik fenasetin berhubungan dengan penyakit ginjal kronik dan dapat berkembang menjadi kanker pada buli-buli, ureter dan pelvis ginjal. Penggunaan agen sitotoksik/imunosupresif seperti siklofosfamid meningkatkan risiko terjadinya kanker buli-buli hingga 9 kali dengan periode laten kurang dari 10 tahun. Iradiasi daerah pelvis pada kanker prostat, kanker serviks atau kanker ovarium dapat meningkatkan risiko terjadinya karsinoma buli-buli sekunder. (10)

Schistosomiasis yang disebabkan oleh trematoda Schistosoma hematobium, yang endemik di daerah Asia Tengah, Asia Tenggara, dan Afrika, dihubungkan dengan berkembangnya karsinoma buli-buli. Pada daerah endemik, karsinoma buli-buli yang sering ditemukan berbentuk tumor solid.Sebagian besar dari kasus merupakan squamous cell carcinoma.Pasien dengan paraplegia, risiko meningkat untuk terjadinya squamous cell carcinoma. (10)

6.

Faktor lainnya Iritasi kronis mukosa buli-buli, seperti infeksi kronis, batu bulibuli serta obtruksi uretral.Leukoplakia mukosa, sistisis adenomatosa dianggap sebagai lesi prekanker, dapat menginduksi perubahan ke ganas. Adanya parasit dalam buli-buli dapat menjadi faktor prediposisi karsinoma buli-buli. (2)

Genetik 1. Telah dilaporkan adanya abnormalitas pada kromosom 3,5,7,9, dan 11 2. Abnormalitas utama pada kromosom 9p dan 11p. Kelainan pada kromosom 9p paling sering ditemukan pada karsinoma superfisial dan kelainan pada kromosom 11p terjadi pada karsinoma invasif. III. KLASIFIKASI Karsinoma buli-buli terdiri atas bebrapa tipe yaitu: (11) 1. Karsinoma sel transisional Karsinoma sel transisional merupakan karsinoma terbanyak dengan presentasi mencapai 90% dari semua kasus karsinoma bulibuli. Karsinoma ini terdiri dari: Karsinoma sel transisional tipe papilar merupakan tipe yang berbentuk frondular eksofitik. Ukuran dan jumlahnya bervariasi. Tipe ini merupakan bentuk yang paling umum pada karsinoma

sel transisional pada buli-buli. Sebagian besar tumor kecil dan non-invasif. Karsinoma sel transisional tipe sesile muncul dengan bentuk yang kurang frondular, lebih solid dan dengan dasar yang lebih luas. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk menjadi lebih invasif. Karsinoma in situ ditandai dengan empat ciri karakteristik yaitu berbentuk datar, eritema, multifokal dan tingkat keganasan tinggi. Adanya karsinoma in situ dapat dijadikan indikator peningkatan agresifitas biologis. Tumor papiler atau sesile lebih mudah mengalami rekurensi dan invasi dibandingkan dengan karsinoma insitu. 2. Karsinoma sel skuamosa Jumlah tipe ini sekitar 7-8% dari karsinoma buli-buli yang biasanya dikaitkan dengan adanya iritasi kronis pada urotelium ( misalnya schistosomiasis, batu buli-buli atau adanya benda asing pada buli-buli) 3. Adenokarsinoma Karsinoma ini menyumbang1% sampai 2% dari kasusdan berhubungan denganinfeksi kronis, ekstrofi buli-buli, atau sisa-sisa urachal dalam kubah buli-buli. Adenokarsinoma cenderung merupakan tumor penghasil mukus. 4. Karsinoma tipe lain Yang termasuk jenis ini adalah sarkoma, melanoma, dan tumor karsinoid jenis small cell carcinoma,

10

IV. STADIUM
Klasifikasi stadium TNM karsinoma buli-buli menurut UICC: (2)

Tis TA T1 T2 T3a T3b T4a T4b N+ M+

Intraepitelial (karsinoma insitu) Papillar, terbatas pada mukosa Submukosa Lapisan otot superficial Lapisan otot dalam Lemak sekitar buli-buli Ekstensi ke utertra pars prostatika Organ sekitar Metastasis ke kelenjar limfe regional Metastasis organ ekstra pelvis

Klasifikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor: (2) Grade 1 : diferensiasi baik, epitel transisional lebih dari 7 lapis, displasia inti ringan, mitosis jarang ditemukan. Grade 2 : epitel menebal, polarisasi sel menghilang, mitosis sering ditemukan, displasia inti derajat sedang. Grade 3 : tergolong tidak berdiferensiasi, tidak ada persamaan dengan epitel normal, mitosis banyak.

11

Gambar 6. Dikutip dari kepustakaan (9)

V.

GEJALA KLINIS Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakitpenyakit lain, yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih, menunjukkan gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin (hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level mikroskopik. Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung kemih, seperti rasa sakit dan terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai urinasi, sering urinasi dalam jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal dengan atau tanpa sakit biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun tidak dalam semua kasus.5.6 Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: 1. Tanpa disertai rasa nyeri (painless).
12

2. 3.

Kambuhan (intermitten). Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total). Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada

karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi bulu-buli.8 Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis.7,8 VI. DIAGNOSIS Anamnesis Sekitar 85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersifat total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan (intermitten). Pada sebagian kecil kasus dapat disertai gejalagejala iritasi seperti frekuensi, urgensi dan disuria.Gejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari buli-buli. (5) (9) (10) Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjutberupa obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan karena penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar pada daerah pelvis.
(5)

Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin berkembang atau karena telah bermetastasis.Nyeri pada daerah panggul dapat mengindikasikan adanya obstruksi uretra.Nyeri pada

13

daerah suprapubik dapat disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara buli-buli dan adanya retensi urin.Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor telah bermetastasis ke tulang.
(10)

Pemeriksaan fisis Palpasi bimanual dapat dilakukan dengan narkose umum (agar otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR bulibuli.Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor.
(5)

. Selain itu pemeriksaan ini dilakukan


(3)

untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. melalui invasi langsung. (5) (9) Ditemukannya massa saat palpasi di flank area menunjukkan terjadinya hidronefrosis. (3) Ditemukannya hepatomegali atau limfadenopati supraklavikuler merupakan tanda dari metastasis.Pada kasus yang jarang, metastasis dapat terjadi pada organ yang tidak biasa seperti pada kulit yang menunjukkan nodul yang nyeri yang disertai dengan ulkus. (9) Jika buli-buli tidak

mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya

Pemeriksaan laboratorium Tes laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma buli-buli yakni: 1. Tes laboratorium rutin Pada tes ini yang paling sering ditemukan adalah

hematuria.Hematuria kadang disertai dengan pyuria yang disebabkan oleh adanya infeksi traktus urinarius secara bersamaan. Azotemia terjadi pada pasien dengan oklusi ureter akibat tumor primer pada

14

buli-buli atau adanya limfadenopati. Anemia ditemukan pada pasien yang kehilangan darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis. (9) 2. Sitologi urin Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk menevaluasi pengobatan
(3) (9)

Kira-kira 82-90% menunjukkan hasil

positif, 20% memberikan hasil negatif palsu dan 1-12% positif palsu.

3.

Antigen permukaan sel Pemeriksaan BTA (Bladder Tumor Antigen) merupakan

pemeriksaan yang menggunakan partikel IgG untuk mendeteksi adanya tumor superfisial pada buli-buli. Pemeriksaan lain berupa nuclear matrix protein (NMP22 test), fibrin degradation product (FDP assay), telomerase activity dan hyaluronidase level dapat digunakan untuk skrining sitologi. (12) 4. Flow cytometry Pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya kelainan kromosom pada sel-sel urotelium. (5)

Pemeriksaan radiologi 1. USG dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan scanning transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat mengetahui lingkup invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan ultrasonik 3 dimensi dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara stereoskopik. (2) 2. Pielografi eksretorik

15

Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. (2) 3. CT-SCAN Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan USG, dapat mencapai 90%.Peemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe regional. (2)

Sistoskopi Sistoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis, dapat langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat infiltrasi di basis tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat yang mengalami eritema, tidak ada kelainan lain. Pada waktu sistoskopi, harus diperhatikan hubungan tumor dengan ostium ureter dan leher bulibuli dan dilakukan biopsi. Belakangan ini terutama diperhatikan lesi patologis mukosa buli-buli, dilakukan biopsi random, jika secara visual ditemukan karsinoma in situ pada mukosa normal, hiperplasia atipikal, pertanda prognosis tidak baik. (2)

Diagnosis fotodinamik Merupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara klinis, kedalam buli-buli dialirkan zat fotosensitasi, lalu disinari dengan cahaya khusus dari sistoskop fluoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor berwarna merah, sedangkan sel normal berwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi dan dapat menemukan mikrolesi sekitar 1 mm. (2)

16

VII.PENATALAKSANAAN Metode terapi pada pasien dengan karsinoma buli-buli meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi dan imunoterapi, namun yang utama adalah operasi. Penentuan jenis operasi didasarkan atas patologi tumor dan kondisi umum pasien. (2) Pasien dengan karsinoma buli-buli superfisial dapat ditangani dengan TUR yang diikuti dengan kemoterapi atau imunoterapi. Pasien dengan tumor yang kecil dan stadium rendah memiliki resiko rendah untuk mengalami progresi sehingga dapat ditangani dengan TUR saja disertai dengan pengawasan ketat atau diberikan kemoterapi intravesika. Pasien dengan T1, stadium tinggi, multipel, besar, tumor rekuren atau disertai dengan adanya CIS pada biopsi merupakan tumor yang berisiko tinggi untuk mengalami progresi dan rekuren sehingga harus dipertimbangkan pemberian kemoterapi atau imunoterapi intravesika setelah dilakukan TUR komplit. Reseksi yang kedua pada daerah yang sama dilakukan untuk menentukan stadium tumor yang lebih akurat dan untuk mementukan

terapi. Reseksi ulangan dapat meningkatkan respon terhadap terapi intavesika. Penanganan pada pasien dengan T1 hingga saat ini masih kontroversial.Beberapa klinisi menyarankan untuk dilakukan radikal sistektomi khususnya pada grade III atau adanya lesi yang beresiko tinggi untuk mengalami progresi.Namun progresifitas dapat diturunkan dengan pemberian imunoterapi intravesika. (9) Pasien dengan tumor yang lebih invasif namun masih terlokalisir (T2,T3) memerlukan tindakan lokal yang lebih agresif berupa parsial atau radikal sistektomi atau kombinasi antara radiasi dan kemoterapi sistemik. Tumor yang lebih cepat perluasannya perlu dilakukan terapi yang lebih agresif. Pasien dengan tumar yang tidak dapat direseksi T4b dapat diberikan kemoterapi sistemik yang diikuti oleh operasi. Pasien dengan metastasis

17

jauh diberikan kemoterapi sistemik dan diikuti pemberian terapi selektif seperti radiasi atau operasi tergantung pada respon pasien. (9) Berikut merupakan pilihan terapi inisial pada pasien dengan karsinoma buli-buli: (9)

Tabel 1. Dikutip dari kepustakaan (9)

TUR buli-buli TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma bulibuli.TUR ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli-buli. Pasien dengan tumor tunggal, stadium dini dan tumor yang bersifat non invasif dapat diterapi dengan TUR saja namun tumor yang superfisial dengan stadium lanjut harus diterapi dengan TUR yang disertai dengan terapi intravesika selektif. TUR tunggal jarang dilakukan dalam menangani pasien dengan karsinoma yang invasif karena memiliki tingkat progresifitas dan kekambuhan tinggi. (9)

18

Operasi Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk karsinoma superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. (4) 1. Sistektomi Parsial Sistektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan fungsi buli-buli yang normal setelah dilakukan operasi. Jenis operasi ini memiliki angka morbiditas dibanding jenis sistektomi lain
(3).

Pasien

dengan tumor yang soliter, tumor yang menginfiltrasi lokal (T1-T3) di sepanjang dinding posterior lateral atau di kubah buli-buli merupakan indikasi untuk dilakukan sistektomi parsial, begitu juga pada karsinoma yang berada pada divertikulum.
(9)

selain itu indikasi

dilakukan sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan CIS, letak tumor tidak berada pada leher buli-buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial.
(3).

Setelah dilakukan operasi maka untuk

meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada saat dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1000-1600 cGy) dan dapat diberikan agen kemoterapi intravesika sebelum dilakukan operasi. (9) 2. Sistektomi Total Sistektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli, prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis

peritonium, urakus remnant, uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter. Pada


19

perempuan dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli, uretra, dinidng anterior vagina, ovarium, tuba fallopi, uterus, pelvis peritonium, urakus remnnant dan 1/3-1/4 bawah ureter. (3) 3. Sistektomi radikal Sistektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total dengan tambahan dilakukan diseksi pada limfatik disepanjang bifurkasio aorta. Indikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan. (3) 4. Diatermi Terbuka Diatermi terbuka dilakukan jika ditemukan tumor dengan ukuran yang sangat besar dan pada pemeriksaan histologi ditemukan tumor berdiferensiasi baik tanpa adanya infiltrasi ke lapisan otot. Cara ini memungkinkan untuk membuka buli-buli melalui rute suprapubik dan kemudian meresesksi tumor hingga ke dasarnya. Jika ukuran tumor lebih dari 5 cm dan memunjukkan infiltrasi pada lapisan otot maka yang dilakukan adalah mengangkat bagian superfisial kemudian diberikan material radioaktif misalnya emas radioaktif. Hal ini dapat mengeradikasi tumor yang berada di bawah yang tidak terangkat pada eksisi preeliminasi. (3) Kemoterapi intravesika Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi intravesika dapat menjadi propilaksis maupun terapi objektif dimana dapat menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan

20

TUR komplit. Kemoterapi intravesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat setelah dilakukan TUR yang bertindak sebagai profilaktik untuk mengurangi terjadinya implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan sebagai terapi untuk mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresifitas tumor superfisisal dengan resiko rendah. Oleh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intravesika dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan, profilaksis, maupun terapi. (9)

Tabel 2 dikutip dari kepustakaan (9)

Di Amerika Serikat agen pengobatan yang biasa digunakan adalah Mitomisin, Thiotepa, dan BCG (Bacillus Calmette-Guerin). 1. Mitomisin Mitomycin-C adalah antitumor, antibiotik, alkylating agen yangmenghambat sintesis DNA. Dengan berat molekul 329, penyerapan sistemik minimal. Dosis umum adalah 40 mg dalam 40 cc cairan steril atau larutan garam diberikan sekali seminggu selama 6 minggu. Dosis yang sama digunakan secara berangsur-angsur sebagai profilaksis tunggal. Antara 39% dan78% dari pasien dengan riwayat rekurensi, memberikan respon terhadap pemberian mitomisin-C secara intravesika dan angka kekambuhan berkurang setelah dilakukan TUR lengkap. Efek samping yang dicatat dalam 10-43% dari pasien dan sebagian besar terdiri dari gejala iritasi berkemih termasuk frekuensi, urgensi, dan disuria. Keunikan obat ini adalah menyebabkan munculnya ruam pada telapak tangan dan alat kelamin

21

kira-kira 6% dari pasien, tetapi efek ini bisa dikurangi jika pasien mencuci tangan dan alat kelamin setelah pemberian intravesika. (9) 2. Thiotepa Thiotepa adalah agen alkilasi denganberat molekul dari 189. Meskipun berbagai dosis telahdigunakan, 30 mg per minggu tampaknya cukup.Hingga 55% dari pasien merespon sepenuhnya. Cystitis tidakjarang terjadi setelah pemberian, tetapi biasanya ringan dan selflimited. Myelosupresi merupakan leukopenia dan trombositopenia terjadi

sampai dengan 9% dari pasien karena penyerapan sistemik. Hitung darah lengkap harus diperiksa pada semua pasien sebelum instilasi berikutnya. (9) 3. BCG BCG adalah strain Mycobacteriumbovis yang

dilemahkan.Mekanisme yang tepat dimana BCGmemberikan efek antitumor tidak diketahui, tetapi tampaknya dimediasi imunologi. BCG telah terbukti sangat efektif baik terapi dan profilaksis dan menjadi agen intravesika paling baik untuk pengelolaan CIS. (9)

Radioterapi Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signifikan. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2-T3 berada pada rentang 18-41%.

22

Namun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar 33-68% dari pasien. Oleh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan hanya pada pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan operasi akibat lanjut usia ataupun ada penyakit penyerta. (9) Kemoterapi Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan penyakit yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas. Pemberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signifikan terhadap sejumlah pasien karsinoma bulibuli dengan metastasis. Cisplatin merupakan agen tunggal yang paling aktif yang jika digunakan secara tunggal, memberikan respon terapi sekitar 30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate, doxorubicin, vinblastin,

siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil. Tingkat respon meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (MVAC) merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar 13-15% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit. Namun demikian angka harapan hidup sekitar 20-25%.Pengobatan dengan MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi kematian akibat keracunan sekitar 3-4%. (9)

23

VIII. PROGNOSIS Faktor yang menentukan prognosis karsinoma buli-buli tergantung pada stadium saat didiagnosis dan derajat diferensiasi tumor. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan tumor superfisial, invasi ke otot, dan tumor yang telah metastasis yakni berturut-turut 95%, 50%, dan 6%. Usia tua, ekspresi p53, aneuploid, tomor multifokal dan massa yang teraba merupakan faktor lain yang dapat memperburuk prognosis penyakit.
(13)

Secara klinis dapat ditemukan dua jenis gambaran, yaitu gambaran superfisial dan yang bertumbuh invasif. Pada karsinoma buli-buli superfisisal, penderita berulang-ulang ditangani dengan sistoskopi untuk mengontrol reseksi lokal dan instilasi kemoterapi. Kebanyakan tidak mengalami metastasis sehingga prognosis ketahanan hidup agak baik walaupun morbiditasnya cukup berat. Pada penderita karsinoma buli-buli invasif mengalami riwayat penyakit yang sangat berbeda dengan karsinoma buli-buli superfisial. Sekitar 90% tidak pernah mengalami gambaran klinis karsinoma superfisial dan kurang lebih setengahnya telah bermetastasis jauh samar (occult) yang kebanyakan menjadi jelas dalan waktu satu tahun. Prognosisnya buruk dalam waktu satu-dua tahun. (14)

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Wein AJ. In: Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philapdelphia: Saunder Elsevier Company; 2012. p. 73-90 2. Desen W, editor. Buku Ajar Onkologi Klinis. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. 3. Palinrungi AM. Lecture Note on Uro-Onkology Makassar: Division of Urology, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Hasanuddin University; 2010. 4. Lumbantobing M. Kanker Vesica Urinaria (Buli-Buli). In Martono H, Pranaka H, editors. Buku Ajar Boedhi-Darmojo Geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p. 571-576. 5. Landman J. In: Kidney cyst (simple and complex). California: Kidney Cancer institute. 2006. p. 1-3 6. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global Cancer Statistic. American Cancer Society. 2011 April; 61. 7. Tjindarbumi D, Mangunkusumo R. Cancer in Indonesia, present and Future. Jpn J Clinical Oncology. 2001 August; 32. 8. Chung BI, Sommer G, Brooks JD. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia. In Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA, editors. Campbel-Walsh Urology. United state of America: Elsevier; 2012. p. 40-55. 9. Konety BR, Carroll PR. Urothelial Carcinoma: Cancers of Bladder, Ureter & Renal Pelvis. In Tanagho EA, McAninch JW. Smith's General Urology. United Stated of America: Lange McGraw Hill; 2008. p. 308-320. 10. Galsky MD, Bajory DF. Bladder Cancer. In Schrier RW, editor. Diseases of The Kidney & Urinary Tract. Colorado: Lippincott William & Wilkin; 2007. 11. Kramer A, Siroky MB. Neoplasm of Genitourinary Tract. In Siroky MB, Oates RD, Babayan RK, editors. Handbook of Urology: Diagnosis & Therapy. Massachusetts: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

25

12. Bernie JE, Schmidh JD. Bladder Cancer. In Nachtsheim D. Urological Oncology. California USA: Landes Bioscience; 2005. p. 53-65. 13. Agrawal M, Dahut WL. Bladder Cancer. In Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, editors. Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 14. Umbas R, Manuputty D, Sukasah CL, Swantari NM, Achmad IA, Bowolaksono , et al. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki. In Jong Wd, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu bedah. Jakarta: EGC; 2010. p. 896-899.

26