Atencin urgente

Intoxicacin por metanol

J. Roldn Ramreza y M.A. Pinillosb
aServicio bServicio

de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Pamplona. de Urgencias. Hospital de Navarra. Pamplona. Espaa.

El metanol es un producto de uso habitual en nuestro entorno. La forma ms usual de intoxicacin es tras la ingesta de una pequea cantidad de este alcohol. Su efecto es provocado por sus metabolitos (formaldehdo y cido frmico). La clnica consiste fundamentalmente en cefalea, nuseas, vmitos, depresin del sistema nervioso central (SNC), taquipnea y alteraciones visuales (el nervio ptico es especialmente sensible al txico). Hay que realizar el diagnostico diferencial con otras acidosis metablicas que cursen con anin gap y osmolar gap elevados (fig. 1), pero se debe sospechar ante un cuadro de acidosis metablica importante (pH 7) y preguntar por la posible ingesta de metanol. El tratamiento debe ser precoz y tras las medidas de soporte administrar etanol, adems de corregir la acidosis metablica con bicarbonato sdico y cido flico, podremos ayudar a eliminar el txico mediante lavado gstrico en caso de ingesta reciente y hemodilisis. El fomepizol, a pesar de ser ms potente en la inhibicin de la alcoholdeshidrogenasa (ADH) y tener menos efectos secundarios que el etanol, es poco usado en Espaa debido a su alto coste, y este ltimo es el antdoto de eleccin en estos momentos.

Tabla I.

Causas de acidosis metablica

Anin gap elevado (normoclormica) Aumento de la produccin de cidos (orgnicos) Cetoacidosis Diabtica Alcohlica Por ayuno prolongado Acidosis lctica Rabdomiolisis Intoxicaciones Salicilatos Metanol Etilenglicol Paraldehdo Disminucin en la excrecin de cidos (inorgnicos) Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Anin gap normal (hiperclormicas) Prdidas digestivas de bicarbonato Diarrea Drenaje biliar o pancretico Drenajes de intestino delgado Ureterosigmoidostoma Causas de origen renal Tbulo proximal (prdidas de CO3H) Acidosis tubular proximal (tipo II) Inhibidores de la anhidrasa carbnica Tbulo distal (falta de regeneracin de CO3H) Acidosis tubular distal (tipo I) Hipoaldosteronismo Diurticos ahorradores de K Administracin de cidos

Sintomatologa de la intoxicacin por metanol

Tras un perodo de latencia variable que oscila entre 12 y 24 h, que se caracteriza por un estado de embriaguez parecido al de la intoxicacin etlica, aparece la sintomatologa clnica especfica: Sistema nervioso central Al estado de embriaguez inicial se pueden asociar otras manifestaciones neurolgicas ms graves como convulsiones y coma debido al edema cerebral. Afectacin ocular Fotofobia, visin borrosa, disminucin de la agudeza visual con edema papilar (fondo de ojo). Adems puede aparecer nistagmus y alteraciones de los reflejos pupilares. Asimismo, puede desarrollarse ceguera irreversible por atrofia del nervio ptico. Esta ceguera es un criterio de intoxicacin grave, y la ausencia de sntomas oculares se considera de buen pronstico. Sistema gastrointestinal Debido a su accin ligeramente irritante, se producen nuseas, vmitos y dolor abdominal; tardamente pueden presentarse manifestaciones clinicobiolgicas de pancreatitis aguda, con aumento de transaminasas y enzimas pancreticas.
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Otras manifestaciones clnicas La aparicin, a veces poco clara, de disnea o taquipnea, puede reflejar la presencia de una acidosis metablica normoclormica con hiato aninico elevado. En ocasiones, se percibe un olor a formaldehdo en la orina.

Figura 1. Descripcin del anin gap y del osmolar gap.

Anin gap = (Na + K) (CI + HCO3) = 12 2 mEq/l

Osmolar gap = osmoralidad medida osmoralidad calculada = 10-15 mOsm/kg

OSM calculada: 2 X Na + glucosa/18 + BUN/2,8 + etanol/4,6

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Tabla II. Enfermedades con osmolar gap alto

Disminucin del contenido de H2O plasmtica Hiperlipemia Hiperproteinemia Sustancias con un elevado PM Manitol Etanol Metanol/formaldehdo Etilenglicol/glicolaldehdo Isopropanolol/acetona Propilenglicol Otros txicos con PM > 150 Error de laboratorio
PM: peso molecular.

bla I) con aumento del hiato aninico. Asimismo, habr que descartar enfermedades con aumento del osmolar gap (tabla II).

Cul el tratamiento de la intoxicacin por metanol?

La intoxicacin por metanol debe considerarse como una intoxicacin muy grave, por lo que debe iniciarse un tratamiento enrgico ante la mnima sospecha, incluso antes de la llegada a un medio hospitalario que confirme el diagnostico, mediante la administracin oral de un antdoto como el alcohol etlico (tabla III; fig. 2).

Medidas de soporte
Tabla III. Dosificacin de etanol para el tratamiento de la intoxicacin por metanol
Va oral (v.o.) o por SNG: dar etanol al 20-30% Va intravenosa (i.v.): utilizar etanol al 5-10% Dosis de carga 0,8 g/kg (1 ml/kg de etanol 100%) tanto v.o. como i.v. Ejemplo para paciente de 70 kg: 70 ml etanol 100% Va oral (whisky 40%): 175 ml de whisky + 175 ml de agua para obtener una concentracin del 20% Va intravenosa: 70 ml de etanol 100% + 630 ml de glucosado para obtener una concentracin del 10%, a pasar en 10-15 min Dosis de mantenimiento 0,13 g/kg/h (0,16 ml/kg/h de etanol 100%) Ejemplo para paciente de 70 kg: 11,2 ml/h etanol 100% Va oral (whisky 40%): 28 ml de whisky + 28 ml de agua a la hora para una concentracin del 20% Va intravenosa: 11,2 ml de etanol 100% + 100,8 ml de glucosado a la hora, para una concentracin del 10% Dosis de mantenimiento en situaciones especiales: Hemodialisis: 0,25-0,35 g/kg/h (0,2-0,4 ml/kg/h etanol 100%) Alcohlicos crnicos: 0,25 g/kg/h (0,2 ml/kg/h etanol 100%)

Se establecen medidas de soporte para conseguir una adecuada estabilidad hemodinmica y unas oxigenaciones correctas. El tratamiento definitivo se realizar en una unidad de cuidados intensivos. El lavado gstrico es eficaz en 1-2 h postingesta. El carbn activado y los catrticos son ineficaces y no deben administrarse. Asimismo, debe realizarse la correccin de la acidosis metablica mediante la administracin de bicarbonato sdico 1 M (1 ml = 1 mEq). Suele necesitarse dosis elevadas de bicarbonato (500-1.000 mEq/24 h).

Antdotos
Encaminados a frenar la metabolizacin del metanol (etanol y 4-metilpirazol o fomepizol), para que ste pueda eliminarse por va endgena o mediante tcnicas extracorpreas. Etanol Es el tratamiento antidtico de eleccin. Acta bloqueando la formacin de los 2 metabolitos responsables de la toxicidad, debido a su alta afinidad por la alcoholdeshidrogenasa (ADH), dando tiempo a que el metanol se elimine sin metabolizar por la orina o por tcnicas de hemodilisis. La limitacin ms importante de este tratamiento es la toxicidad propia del etanol (anexo 1). Se puede administrar inicialmente por va oral, aunque la va de eleccin es la intravenosa. En el medio extrahospitalario, y hasta que se disponga de alcohol para administrar por va intravenosa, se recomienda utilizar bebidas comerciales con alcohol de alta graduacin. En un medio hospitalario, se recomienda utilizar alcohol etlico diluido a travs de una va central. Para cualquiera de las 2 vas es necesario diluir el alcohol etlico para conseguir unas concentraciones del 20-30% en la va oral y del 5-10% en la va intravenosa. Se deben mantener unos valores de etanol en plasma de 100-150 mg/dl (21,7-27,1 mmol/l), por lo que se requiere la monitorizacin de los valores plasmticos, sobre todo en paciente alcohlicos y en pacientes sometidos a hemodilisis (tabla III). Se recomienda mantener la perfusin de etanol hasta que los valores de metanol sean < 20 mg/dl, y si no se dispone de sta, hasta que el paciente tenga un pH > 7,3 sin ayuda del bicarbonato.
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Cmo confirmar el diagnstico?

El diagnstico de certeza de una intoxicacin aguda por metanol viene dado por la demostracin analtica de su presencia en el plasma del paciente, tcnica por otra parte no disponible en la mayora de los hospitales espaoles. Debido al perodo de latencia y/o a los escasos sntomas iniciales, fciles de confundir con una simple intoxicacin etlica, se deber pensar en intoxicacin por metanol en pacientes que presentan una acidosis metablica, rebelde al tratamiento con un aumento del hiato aninico y osmolar. As, el diagnstico de la intoxicacin por metanol se confirmar mediante: 1. Historia clnica: ingestin voluntaria o accidental de metanol. 2. Clnica: sospechar intoxicacin por metanol en pacientes con clnica de embriaguez con alteraciones visuales. 3. Analtica: acidosis metablica normoclormica con aumento del anin gap (> 12-14 mEq/l) y del osmol gap (> 10-15 mOsm/kg) (fig. 1). 4. Determinacin cualitativa/cuantitativa del metanol en plasma. Tambin deberemos determinar los valores de etanol, para ver si hubo coingesta, pues sta, mejora el pronstico. El diagnstico diferencial de la intoxicacin por metanol se establecer con otras causas de acidosis metablica (ta-

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Intoxicacin por metanol J. Roldn Ramrez y M.A. Pinillos

Tabla IV. Dosis de fomepizol intravenoso

Dosis de carga: 15 mg/kg Dosis mantenimiento (comenzar 12 h despus de la dosis de carga): 10 mg/kg cada 12 h; aumentar dosis a 15 mg/kg cada 12 h cuando hayan pasado 48 h de las dosis de carga Dosis durante hemodilisis Al inicio de la hemodilisis: Si < 6 h desde ltima dosis, no dar dosis adicional Si > 6 h desde ltima dosis, administrar la siguiente dosis Durante la hemodilisis: administrar dosis cada 4 h Al final de la hemodilisis: Si < 1 h desde ltima dosis, no dar dosis adicional Si 1-3 h desde ltima dosis, la mitad de la dosis siguiente Si > 3 h desde ltima dosis, dar la siguiente dosis Cada dosis diluida en 100 ml de suero fisiolgico, a pasar en unos 30 min

niente es su elevado precio, pues un tratamiento puede costar entre 3.000 y 6.000 . Aunque no hay estudios clnicos que comparen directamente la seguridad del etanol y el fomepizol, las guas clnicas de consenso actualmente aconsejan el tratamiento con cualquiera de los 2 agentes. La nica indicacin absoluta es en casos de tratamiento concomitante con antabus.

Eliminacin del metanol mediante hemodilisis

La hemodilisis debe realizarse hasta que los valores de metanol sean indetectables y la acidosis se haya corregido, o durante un mnimo emprico de 4 h de dilisis si se desconocen los valores. Las indicaciones de la hemodilisis en la intoxicacin por metanol son en caso de alguna de las siguientes situaciones: concentraciones de metanol > 50 mg/dl, insuficiencia renal, acidosis metablica (pH < 7,10), demostracin de toxicidad orgnica (manifestaciones visuales).

Fomepizol o 4-metilpirazol Es una sustancia que inhibe de forma competitiva la ADH, con una afinidad por sta 80.000 veces superior a la del metanol y 8.000 veces superior a la del etanol, que apenas tiene efectos secundarios, y que tiene algunas ventajas sobre el etanol (no produce depresin del SNC) y es de fcil manejo y administracin, pudindose administrar tanto por va oral como intravenosa. (tabla IV). Su utilizacin est aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para las intoxicaciones agudas por metanol y etilenglicol. En Espaa se obtiene como medicacin extranjera (Antizol, Fomepizol OPI), y el gran inconve-

Tratamiento coadyuvante
El metabolismo heptico del cido frmico tienen un mecanismo dependiente del folato, por lo que se debe administrar cido folnico (1-2 mg/kg cada 4-6 h) o cido flico o folato (50 mg/4-6 h) intravenoso diluido en suero glucosado al 5% durante 24 h. Tiamina en alcohlicos crnicos. J

Figura 2. Tratamiento de la intoxicacin por metanol.

Tratamiento de la intoxicacin por metanol

Prehospital

Hospital

Medidas generales de soporte Prevencin de la broncoaspiracin si hay vmitos Inicio de administracin de etanol v.o. (150 ml de whisky o similar + 150 ml de H2O)

Iniciar medidas de soporte Administrar cido flico (50 mg/6 h i.v.) Valorar lavado gstrico (< 2 h)

Si pH < 7,3

Concentraciones de metanol > 50 mg/dl Insuficiencia renal Acidosis metablica (pH < 7,25) Demostracin de toxicidad orgnica (manifestaciones visuales) S No

Disponibilidad de fomepizol?

S Administrar fomepizol (15 mg/kg)

No Tratamiento con etanol

Bicarbonato 1 M

Hemodilisis Se inici tratamiento con fomepizol? S

No

Continuar con fomepizol (10 mg/12 h X 4 dosis 15 mg/12 h)

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Anexo 1
Toxicidad del metanol
La intoxicacin por metanol es poco frecuente en nuestro medio, pero tiene una elevada morbimortalidad. Otros nombres con los que se denomina a este alcohol son alcohol metlico, carbinol, alcohol de madera, alcohol de quemar, etc. El metanol es un lquido incoloro muy txico y cuyo uso es muy habitual en la industria, laboratorios y en el propio hogar como alcohol de quemar. Se ha usado tambin de forma fraudulenta en la fabricacin de bebidas alcohlicas, lo que da lugar a intoxicaciones crnicas. La va de intoxicacin generalmente es la oral, aunque hay descritos casos de intoxicacin por va inhalatoria y cutnea. Normalmente la intoxicacin se produce con una intencin autoltica o por ingestin accidental, siendo los alcohlicos crnicos un grupo diana por utilizar el metanol como sustituto del etanol. La dosis txica es de 15-30 ml de metanol al 100%, aunque en la bibliografa encontramos cifras muy disparares en relacin con la dosis txica y/o mortal, y hay una gran variabilidad interindividual. Independientemente de la dosis letal, la mortalidad se encuentra entre un 25 y un 50%, con importantes secuelas neurolgicas, que incluyen la ceguera en los casos no mortales. El metanol per se no es txico, aunque puede producir una depresin del SNC (borrachera). La toxicidad viene dada por su metabolitos, el formaldehdo y el cido frmico.

Metabolismo del metanol

El metanol se biotransforma en el hgado y es oxidado por la enzima alcohol-deshidrogenasa a formaldehdo, el cual es rpidamente convertido por la aldehidodeshidrogenada en cido frmico. Este ltimo, mediante una oxidacin dependiente del folato, se convierte en anhdrido carbnico y agua (fig.3). El cido frmico inhibe la respiracin mitocondrial produciendo hipoxia tisular y acidosis lctica. Conviene sealar que el etanol tiene una afinidad por la alcohol-deshidrogenasa unas 10-20 veces superior al metanol, por lo que se utiliza como antdoto para saturar el metabolismo del metanol y as poder eliminar el metanol sin metabolizar bien por la orina o mediante hemodilisis.

Metabolismo del metanol Figura 3. Metanol ADH Formaldehdo FDH cido frmico F-THF-S CO2 + H2O Metabolismo del metanol.

ADH: alcohol deshidrogenasa FDH: formaldehdo deshidrogenasa F-THF-S: 10-formil tetrahidrofolato sintetasa

A tener en cuenta Se debe sospechar esta intoxicacin ante un

paciente que presente trastornos visuales y taquipnea con acidosis metablica importante.

Errores habituales Ante la sospecha de la ingesta de metanol, es un error

enviar al paciente a urgencias sin realizar las medidas de soporte y sin administrar etanol.

La toxicidad no viene dada por el metanol, sino por

sus metabolitos. De ah la importancia de frenar el metabolismo del metanol.

Diagnosticar un cuadro de hiperventilacin por ansiedad. No pensar en esta posibilidad ante un paciente
con intensa acidosis metablica.

La intoxicacin por metanol es una situacin muy

grave, y se tiene que tomar una actitud agresiva y ante su sospecha dar una bebida alcohlica de alta graduacin (si es posible).

Bibliografa recomendada
Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Allister Vale J. The American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Metanol Poisoning: Methanol Poisining Treatment Guidelines. Clinical Toxicology. 2002;40:415-46. Brent J, McMartin K, Phillips S, Aaron C, Kulig K. Fomepizol for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med. 2001;344:424-9. Mgarbane B, Borron SW, Baud FJ. Current recommendations for treatment of severe toxic alcohol poisoning. Intensive Care Med. 2005;31:189-95. Nogu S, Marruecos L, editores. Gua clnica para el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Indicaciones del fomepizol. Reunin de consenso. Barcelona 2006. http://unizar.es/stc/novedades/IntoxMetanolEtienglicol.pdf
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Importancia en el diagnstico de una acidosis

metablica normoclormica con anin gap elevado y osmolar gap elevado.

La base del tratamiento es el antdoto,

sin olvidarnos de las medidas de soporte y la hemodilisis.

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