Surveilans Nasional Demam Berdarah di Kamboja Tahun 1980-2008: Tren Epidemiologi, Virologi dan Dampak Pengendalian Vektor

Sumber : Huy R, Buchy P, Conan A, Ngan C, Ong S, Ali R et all. Bull World Health Organ
2010;88:650-57

Tujuan Demam berdarah telah dilaporkan di Kamboja sejak tahun 1980. Surveilans virologi dimulai pada tahun 2000 dan surveilans sentinel didirikan di enam rumah sakit pada tahun 2001. Saat ini, surveilans nasional terdiri dari pengumpulan data secara pasif dan aktif dengan

melaporkan perawatan anak-anak berusia 0-15 tahun di rumah sakit. Laporan ini merangkum data surveilans yang dikumpulkan sejak tahun 1980. Metode Penyajian data pertama dilakukan sejak tahun1980-2001, sedangkan data dari 20022008 digunakan untuk menggambarkan tren penyakit dan efek dari intervensi pengendalian vektor. Tren kejadian dengue dianalisis dengan menggunakan model regresi linier umum Prais Winsten untuk waktu tertentu. Temuan Selama 1980-2001, wabah terjadi pada umur 3-4 tahun , namun selama jangka waktu ini kurang diperhatikan. Untuk data 2002-2008, analisis regresi linear terdeteksi ada tren yang signifikan dalam melaporkan kejadian yang disesuaikan menurut umur tahunan dengue (kisaran kejadian : 0,7-3,0 per 1000 penduduk ). Kejadian menurun 2,7 % dari 185 kabupaten yang diteliti, tidak mengalami perubahan 86,2 % dan meningkat 9,6 %. Insiden tertinggi terjadi pada usia bayi < 1 tahun dan anak usia 4-6 tahun. Insiden lebih tinggi terjadi selama musim hujan. Keempat virus dengue ( DENV ) serotipe yang permanen beredar, meskipun serotipe dominan telah berganti-ganti antara DENV - 3 dan DENV - 2 sejak tahun 2000 . Meskipun larvicide telah didistribusikan di 94 kabupaten sejak tahun 2002, analisis regresi logistik menunjukkan tidak ada hubungan antara intervensi dan kejadian dengue. Kesimpulan Kejadian dengue tetap tinggi di kalangan anak-anak di Kamboja, yang mencerminkan transmisi intens. Program pengendalian vektor nasional tampaknya berdampak kecil terhadap kejadian penyakit .

Latar Belakang
Selama 30 tahun terakhir, demam berdarah muncul sebagai penyakit arthropoda - borne virus yang paling berpengaruh terhadap manusia di seluruh dunia dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama, terutama di iklim tropik. Salah satu dari empat serotipe virus dengue seringkali menghasilkan penyakit yang self-limited namun bisa menyebabkan demam yang mematikan. Penyakit ini mungkin asimtomatik atau dapat melibatkan manifestasi parah seperti demam berdarah dengue ( DBD ) dan dengue syok sindrom ( DSS ), yang dapat dengan cepat berkembang menjadi kematian, khususnya pada anak-anak. Sampai saat ini, tidak ada obat yang dapat menyembuhkan penyakit dan tidak ada vaksin yang dapat mencegahnya. Pengendalian dan pencegahan utama dari demam berdarah yaitu dengan mengandalkan pengendalian vektor dan peran masyarakat itu sendiri. Dengue dianggap endemik di Kamboja, sebuah negara dengan kesehatan yang buruk akibat dari indikator ekonominya. Populasi yang diperkirakan adalah 14,6 juta pada tahun 2008, Virus dengue pertama kali terdeteksi di Kamboja pada tahun 1963 dan demam berdarah telah dilaporkan melalui surveilans pasif sejak tahun 1980. Surveilans telah disempurnakan pada tahun 2000 untuk memasukkan diagnosis laboratorium untuk sampel pasien yang diduga dengue dan pada tahun 2001, dengan pengenalan surveilans sentinel aktif. Laporan ini merangkum pengumpulan data surveilans mengenai dengue di Kamboja sejak tahun 1980. Tren epidemiologis ditentukan terutama menggunakan data dari beberapa tahun terakhir . Selain itu, dampak dari program pengendalian vektor selama 7 tahun terhadap kejadian penyakit ini juga dievaluasi .

Metode
Kamboja memiliki iklim tropis, dengan musim hujan yang terjadi antara bulan Mei dan November. Puncak curah hujan biasanya antara bulan Mei dan Juni . Sekitar 80 % penduduk

tinggal di bagian selatan dan utara - barat negara itu, yang terdiri dari 24 provinsi dan 185 kabupaten.

Surveilans Nasional

Surveilans nasional demam berdarah didirikan pada tahun 1980 dengan pelaporan diagnosa kasus klinis oleh pusat kesehatan sektor publik dan rumah sakit. Pada tahun 2000, surveilans virologi diperkenalkan di lima rumah sakit, seperti yang dijelaskan di bawah ini. Selanjutnya , pada tahun 2001, sistem berubah secara dramatis ketika Pengendalian Program Dengue Nasional (NDCP) dilaksanakan surveilans sentinel didasarkan pada tiga rumah sakit umum dan tiga rumah sakit swasta non- profit di empat provinsi. Kasus yang dilaporkan melalui sistem sentinel termasuk diantaranya anak-anak, di rumah sakit bagian pediatri atau bangsal anak di rumah sakit sentinel. Dengan demikian, data nasional yang dikumpulkan sejak tahun 2001 diperoleh oleh kedua pelaporan kasus baik secara pasif dan aktif.

Tes Laboratorium

Surveilans virologi dan serologi telah dilakukan pada tiga rumah sakit umum yang berfungsi sebagai lokasi sentinel, rumah sakit swasta di Siem Reap dan rumah sakit provinsi publik tambahan. Berdasarkan data dari rumah sakit, spesimen serum dikumpulkan pada pasien dengan diagnosa klinis masuk dan keluar adalah dengue. Spesimen disentrifugasi dan dikirim mingguan dalam nitrogen cair untuk Institut Pasteur - Kamboja untuk serologi, virologi dan pengujian molekuler . Dalam teori, setiap situs harus mengirimkan 5-10 spesimen serum yang dipasangkan kemudian diambil secara sampel acak pada pasien yang diduga menderita dengue setiap minggu di sepanjang tahun . Namun kenyataannya, pasien jarang dipilih acak dan hanya dua situs secara teratur mengirim spesimen sepanjang tahun. Spesimen serum dipasangkan kemudian diuji menggunakan imunoglobulin M(IgM)antibodi yang menangkap enzyme-linked immunosorbent assay ( ELISA ) dan haemagglutination a untuk uji inhibisi. Kemungkinan bisa terjadi reaktivitas silang, pada semua spesimen yang diuji secara sistematis untuk virus anti-dengue dan IgM anti-Japanese virus ensefalitis dengan menggunakan penangkapan IgM antibodi - in- house ELISA dan uji penghambatan hemaglutinin, seperti yang

dijelaskan sebelumnya. Pertama Sampel diuji untuk asam ribonukleat virus menggunakan versi modifikasi dari reversetranscriptase polymerase chain reaction ( PCR ) prosedur yang dijelaskan oleh Lanciotti. Selain itu, virus ini diisolasi dengan inokulasi sera ke C6/36 ( Aedes albopictus nyamuk ) dan Vero E - 6 kultur sel dan mengidentifikasi serotipe virus dengan menggunakan langsung mempekerjakan assay antibodi fluorescent antibodi monoklonal, seperti yang dijelaskan elsewhere.

Definisi kasus dan pengumpulan data Sejak tahun 2002, definisi kasus klinis demam berdarah dan komplikasinya telah didasarkan pada definisi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), dan disesuaikan untuk puskesmas dan rumah sakit rujukan. Karena sumber daya yang terbatas, maka NDCP mengumpulkan data yang dilaporkan secara pasif dari rumah sakit rujukan dan dikumpulkan secara aktif di lokasi sentinel hanya pada setiap minggu. Data dikumpulkan pada pasien secara individu dengan menggunakan bentuk NDCP standar, yang mencatat nama masing-masing pasien, karakteristik demografi, tingkat keparahan penyakit (misalnya demam berdarah, DBD atau DSS), Kabupaten tempat tinggal, dan status vital atau status perpindahan. Bentuk-bentuk yang tersimpan terpusat di kantor NDCP dan data yang dimasukkan ke dalam database komputer menggunakan software statistik (Epi Info 2000 versi 3.3.1, Centers for Disease Pengendalian dan Pencegahan, Atlanta Amerika Serikat (AS)). Sebuah tempat dimana terdapat sistem untuk memeriksa nama-nama pasien sehingga tidak ada duplikasi terhadap mereka yang dirawat di rumah sakit di beberapa situs yang berbeda untuk penyakit episode yang sama. Intervensi pengendalian vector Secara teori, sejak tahun 2001 pengendalian vektor dengue di Kamboja terdiri dari kampanye larvicide selama dua tahunan : 1 % didistribusikan antara April dan Juli dan antara Agustus dan Oktober. Penyimpanan air container baik sedang sampai besar dalam rumah tangga di kabupaten diidentifikasi oleh NDCP sebagai area berisiko tinggi untuk wabah menjadi sasaran. Target terutama di pusat-pusat perkotaan dan daerah padat penduduk. Kampanye ini terkait dengan publisitas nasional yang melibatkan layanan masyarakat di radio dan televisi dan di media cetak , serta penggunaan kendaraan dengan pengeras suara dan pertemuan masyarakat

sebelum setiap musim dengue. Namun karena keterbatasan anggaran, beberapa kabupaten berisiko tinggi menerima hanya satu putaran larvisida, pengobatan diadakan antara bulan April dan Juli atau tidak ada pengobatan sama sekali. Pengendalian vektor merupakan kegiatan rutin yang terbatas dan dalam hal ini terlibat komunitas berbasis cleanup kampanye untuk menghapus dan menghancurkan melalui kontainer hujan dan insektisida fogging untuk membunuh nyamuk dewasa di sekitar rumah dekat dengan lokasi di mana kasus dengue telah dilaporkan. Karena distribusi temephos belum didokumentasikan secara rinci, liputan vector kontrol di setiap kabupaten di tahun 2001-2008 ditentukan untuk memastikan apakah ada atau tidak campur tangan NDCP dalam kabupaten pada tahun tertentu. Data analisis dianggap hanya data yang tercatat dengan komputerisasi dari tahun 2002 dan seterusnya karena data untuk tahun 19802000 tidak dikumpulkan dengan menggunakan kasus klinis yang ketat untuk dugaan infeksi virus dengue, begitu juga data untuk tahun 2001 tidak lengkap sebesar : 68 % data demografis dan data kabupaten yang hilang. Kami menghitung kejadian usia spesifik dengue dan kejadian tahunan yang disesuaikan menurut umur per 1.000 individu menggunakan data penduduk dari 1998 melalui perkiraan sensus. Selama bertahun-tahun penduduk lainnya diperoleh dari Lembaga pemerintah Kamboja dari data Statistik. Jumlah tahunan kasus diperlakukan sebagai rangkaian waktu dan Model umum regresi linier Prais - Winsten yang digunakan untuk menghitung signifikansi dari setiap kenaikan atau penurunan kejadian dengue antara tahun 2002 dan 2008, baik secara keseluruhan dan untuk masing masing kabupaten. Perubahan itu dinilai secara signifikan berdasar statistik dengan menggunakan F -statistic jika P - value adalah <0,05 . Kami menilai dampak intervensi pengendalian vektor di masing-masing kabupaten dengan menentukan mereka berpengaruh terhadap kejadian demam berdarah menggunakan logistik dengan model regresi yang dikendalikan untuk kepadatan penduduk di setiap kabupaten. Sejumlah intervensi pengendalian vektor itu diperlakukan sebagai variabel kontinu, melalui jumlah penduduk per kabupaten dari jumlah tiap tahun dengan intervensi yang digunakan dalam kabupaten itu . Hasil diekspresikan dalam odds ratio ( OR ) dan kepercayaan 95 % interval ( CI ). Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan stata statistik software 9.2 (StataCorp LP , College Station ,USA ).

Hasil
Trend sekuler dan musiman Dari 194.726 kasus demam berdarah dilaporkan kepada NDCP antara tahun 1980 dan 2008, 74.947 ( 38,5 % ) secara pasif dilaporkan oleh sarana pelayanan kesehatan masyarakat sebelum tahun 2000, dengan menggunakan definisi klinis dengue non - standar. Jangka panjang sekuler, atau trend ditandai dengan pola siklus epidemi pada interval sekitar 3-4 tahun. Karena sistem surveilans ditingkatkan pada tahun 2001 , siklus 3-4 tahun kurang menonjol. Dua epidemi besar terjadi setelah tahun 1997 : ada 16.260 kasus pada tahun 1998 dan 39.618 pada tahun 2007 (Gambar 1 ) Tren kejadian 2002-2008.

Pada periode 2002-2008 , yang NDCP dilaporkan antara 9.006 dan 39.618 kasus DBD per tahun ( tahunan yang disesuaikan menurut umur kisaran kejadian : 0,7-3,0 per 1000 penduduk ), dengan angka kematian berkisar 0,7-1,7 % ( Tabel 1 ). Kasus DBD dilaporkan sepanjang tahun , dengan kenaikan yang terjadi selama musim hujan antara bulan Mei dan November ( yaitu minggu 17-48 pada Gambar . 2) . Setelah memperhitungkan fluktuasi musiman dan epidemi utama pada tahun2007, analisis dengan menggunakan model regresi linier umum terdeteksi, ada

tren yang signifikan dalam kejadian yang disesuaikan menurut umur tahunan dari laporan klinis infeksi virus dengue. Sejak pelaksanaan surveilans sentinel, sebagian besar laporan kasus demam berdarah berasal dari situs sentinel telah mengalami peningkatan dari 57,0 % pada tahun 2002 menjadi 89,1% pada tahun 2008 (Gambar 1 ) . Sebagai contoh, pada tahun 2008 dua rumah sakit non -profit milik Kantha Bopha Yayasan di Siem Reap dan Phnom Penh , masing-masing, menyumbang 62,1 % dari semua kasus yang dilaporkan. Rumah sakit ini memberikan pengobatan gratis kepada anak-anak Kamboja dan memiliki daerah tangkapan besar . Secara keseluruhan , 2002-2008 , proporsi rata-rata infeksi virus dengue diklasifikasikan secara klinis sebagai DBD adalah 41,5 % (rentang : 20,5-54,0 ), sedangkan 6,6 % (rentang : 3,0-8,7 ) digolongkan sebagai DSS dan sisanya, seperti demam berdarah (Tabel 1). Proporsi diklasifikasikan sebagai DBD atau DSS memuncak pada tahun 2006 , di 60,6 % , dan pada tahun 2007, di 54,2 % . Insiden tertinggi demam berdarah usia tertentu terjadi pada bayi berusia kurang dari 1 tahun , diikuti oleh mereka yang berusia 4-6 tahun (Gambar 3 ). Beberapa dari 79,0 % semua kasus yang dilaporkan terjadi pada anak-anak berusia 9 tahun atau lebih muda ( median : 6 tahun ). Distribusi usia kasus DBD telah konsisten sejak tahun 2002. Selain itu, tidak ada perbedaan jenis kelamin dalam insiden yang diamati pada periode sejak tahun 200 , dimana proporsi rata-rata laki-laki 49,3 % (rentang : 47,7-49,6 ). Temuan virologi Antara tahun 2000 dan 2008, sampel serum yang telah dipasangkan dikumpulkan berdasarkan rata-rata tiap tahunnya dari 715 pasien, yang terdiri 5,2 % dari semua kasus demam berdarah yang dilaporkan. Secara keseluruhan, 87,8 % dari sampel yang seropositif untuk demam berdarah dan ada sedikit variasi di situs sentinel. Rata-rata, 70,0 % sampel seropositif juga dinyatakan positif menggunakan PCR . Di antaranya pasien yang seropositif yaitu pada usia < 1 tahun , 78 % (108 dari 138 ) dinyatakan positif menggunakan PCR . Meskipun kebanyakan kasus terjadi selama musim hujan , infeksi virus dengue juga diidentifikasi selama waktu lain pada tahun itu, yang menegaskan bahwa demam berdarah adalah penyakit endemik di Kamboja. Sejak tes virologis dimulai pada tahun 2000, keempat serotipe virus dengue telah diamati dalam sirkulasi setiap tahun , dengan DENV - 2 dan DENV - 3 yang dominan ( Tabel 1 ). Dominan beredar serotipe berubah dari DENV - 3 sampai DENV - 2 pada tahun 2002 dan kemudian beralih kembali ke DENV 3, 4 tahun kemudian (Gambar 1 ). Antara tahun 2000 dan 2008,

terdapat kejadian demam berdarah pada kedua tahun tersebut dan proporsi kasus DBD tertinggi terjadi pada tahun 2006 dan 2007 , ketika serotipe dominan adalah DENV - 3. Dampak pengendalian vektor Antara 2000 dan 2008, intervensi pengendalian vektor DBD berdasarkan pembagian temephos, partisipasi masyarakat dan penyediaan pesan pendidikan yang dilakukan di 94 kabupaten padat penduduk bahwa NDCP dianggap paling terpengaruh terhadap penyakit tersebut . Dari jumlah tersebut , hanya 24 ( 35 % ) menerima intervensi selama 4 tahun atau lebih (median : 2 ; range: 1-7 ). Analisis regresi linier menunjukkan bahwa kejadian DBD menurun hanya 5 ( 2,7 % ) dari seluruh 185 kabupaten yang diteliti antara tahun 2000 dan 2008, sementara itu tetap tidak berubah pada 162 ( 86,2 % ) dan meningkat pada 18 ( 9,6 % ). Dua ( 40,0 % ) dari lima kabupaten di mana kejadian menurun telah menerima intervensi selama 7 tahun sebelumnya dibandingkan dengan 47,5 % daerah di mana kejadian itu tidak berubah dan 33,3 % dimana terjadi peningkatan . Model regresi logistik, apakah mengontrol kepadatan penduduk kabupaten atau tidak, gagal menemukan hubungan yang signifikan antara penggunaan intervensi dan penurunan kejadian .

Pembahasan
Ini adalah laporan pertama yang diterbitkan menurut data surveilans demam berdarah nasional di Kamboja dalam jangka waktu 28 tahun. Sebagai data untuk tahun 1980-2000 tidak dikumpulkan dengan menggunakan definisi kasus klinis yang ketat untuk dugaan infeksi virus dengue, kami berfokus pada periode 2002-2008 , di mana data yang lebih lengkap dan dapat diandalkan pada pasien dan serotipe virus yang tersedia. Kejadian DBD diperkirakan tinggi secara nasional, bervariasi 0,7-3,0 per 1000 penduduk selama 2003-2008. Umumnya tidak ada perubahan dalam keseluruhan kejadian tahunan yang disesuaikan menurut umur selama 2002-2008 , meskipun ada lonjakan dalam jumlah kasus pada tahun 2007. Data juga menunjukkan bahwa dengue tetap umum di antara anak-anak di Kamboja, dengan bayi usia < 1 tahun dan anak usia 4-6 tahun yang paling terpengaruh. Distribusi usia kasus DBD di negara-negara lain di wilayah ini menunjukkan variasi yang luas . Di Thailand dan Viet Nam , demam berdarah telah menjadi lebih umum pada anak-anak yang lebih tua. Sebuah studi kohort prospektif pada anak usia 3-15 tahun di Viet Nam

selatan ditemukan bahwa insiden tertinggi pada mereka yang berusia 6-10 tahun (L Pollissard , komunikasi pribadi , 2007). Di Malaysia dan Singapura, sebaliknya, sebagian besar kasus terlihat pada orang dewasa yang berusia di atas 18 tahun. Alasan untuk perbedaan ini mungkin termasuk tingkat pembangunannya, efektivitas program pengendalian vektor, dominasi virus yang berbeda genotypes dan transisi demografis atau perpindahan.

Secara signifikan, sistem peringatan untuk mendeteksi epidemi didirikan oleh NDCP dan dimodelkan pada sistem peringatan dini untuk malaria berdasarkan prediksi terjadinya epidemi tahun 2007. Seperti ditunjukkan dalam Gambar. 2, insiden mingguan demam berdarah secara konsisten di atas ambang batas peringatan dari dua standar deviasi di atas rata-rata pada awal

tahun 2007, sementara itu masih berada di bawah ambang batas pada tahun-tahun lainnya. Meskipun pihak berwenang bersegera waspada merespon terhadap wabah, dimana termasuk juga intervensi pengendalian vektor, pendidikan dan menyediakan rumah sakit umum dengan obatobatan yang cukup, mereka datang terlambat. Sayangnya, NDCP memiliki sedikit sumber daya manusia dan terlalu sedikit dana untuk melaksanakan intervensi tersebut pada waktu yang tepat. Meskipun keempat serotipe virus dengue yang beredar di dalam negeri selama periode pengawasan yang dilaporkan , penyakit ini terutama disebabkan oleh DENV- 2 dan DENV- 3 . Perubahan serotipe dominan dari DENV- 3 sampai DENV - 2 pada tahun 2002 mengakibatkan hanya sedikit peningkatan kejadian, mungkin karena DENV- 2 telah beredar di tahun sebelumnya dan banyak orang Kamboja telah mengembangkan kekebalan. Insiden terus menurun antara tahun 2002 dan 2005 , sampai epidemi berskala besar karena DENV - 3 terjadi pada 2006-2007. Kami berspekulasi bahwa ada 3-4 tahun pola siklus epidemi di Kamboja melibatkan serotipe yang berbeda, dengan epidemi dari serotip yang sama mungkin terjadi setiap 8-9 tahun ( misalnya pada tahun 1998 dan 2006-2007). Memang, data laboratorium yang tidak dipublikasikan dari Institut Pasteur - Kamboja dan skala besar DENV - 3 epidemi diamati regional di 199821-26 menunjukkan bahwa tahun 1998 terjadi epidemi serius yang mengganggu sistem kesehatan Kamboja dengan melakukan overloading hospitals disebabkan DENV- 3 . Selain itu, dalam 2006-2007 epidemi di Kamboja, virus DENV- 3 dikaitkan dengan proporsi yang tinggi dari komplikasi berat ( yaitu DBD dan DSS ). Di Thailand , DENV- 3 juga dominan selama bertahun-tahun terjadi demam berdarah hebat pada tahun 1987 dan 1998, penelitian lebih lanjut, yang harus mencakup sekuensing genom penuh, diperlukan untuk mengeksplorasi hubungan antara serotipe dengue , virus virulensi dan tingkat keparahan penyakit .

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa intervensi pengendalian vektor mengurangi indeks larva meskipun pengurangan harus substansial untuk mempengaruhi transmission dengue Di Kuba dan Singapura , kejadian dengue secara dramatis berkurang setelah undang-undang anti vektor diperkenalkan dan tindakan pengendalian vektor agresif telah digunakan untuk beberapa tahun. Namun demikian, demam berdarah telah muncul kembali karena virus dengue baru terusmenerus diperkenalkan dari negara-negara tetangga, Dalam penelitian ini , kami mengevaluasi dampak dari bertahun-tahun intervensi pengendalian vektor dan pesan pendidikan tentang kejadian DBD di masing-masing kabupaten . Tidak ada hubungan antara intervensi dan kejadian penyakit yang diamati. Jelas, transmisi dengue sangat lokal, penilaian yang lebih ketat dari intervensi akan mempertimbangkan hasil di tingkat desa, tetapi informasi ini tidak available. Kami tidak menyarankan bahwa temephos tidak mencegah penularan di tingkat rumah tangga, melainkan bahwa, mengingat sumber daya yang terbatas , tidak mungkin bahwa intervensi saat ini di Kamboja akan mempengaruhi kejadian penyakit . Di Kamboja, virus dengue yang ditularkan terutama oleh nyamuk Aedes, banyak di area-area pedesaan penduduk lebih dari 80% dari fokus larva untuk spesies ini di mana-mana, guci beton

diisi dengan air hujan digunakan di kebanyakan rumah. Sayangnya, kuantitas parricides tersedia untuk NDCP telah cukup untuk mencakup semua daerah berisiko tinggi secara menyeluruh dan ada sedikit penurunan transmisi dengue. Strategi jangka panjang untuk melaksanakan program pengendalian vektor di Kamboja perlu dikaji. Penggunaan data surveilans untuk menggambarkan epidemiologi dan mengevaluasi beban penyakit memiliki beberapa keterbatasan. Secara khusus, ada kelemahan dalam desain sistem surveilans yang dihasilkan dari kebutuhan untuk menyeimbangkan sumber daya yang terbatas dan kualitas data. Misalnya, pengawasan hanya mencakupi pasien rawat inap di rumah sakit umum utama anak-anak dan perawatan anak-anak untuk memastikan keakuratan diagnosis dengue. Selain itu , dokter di situs surveilans kami sering kesulitan dalam mengklasifikasikan tingkat keparahan penyakit menggunakan standar definisi WHO ( Institut Pasteur - Kamboja , data tidak dipublikasikan, 2007). Meningkatkan diagnosis dengan periksa darah lengkap atau melakukan radiografi atau pencitraan USG sering sulit secara teknis atau terlalu mahal untuk sebagian besar fasilitas kesehatan di Kamboja. Kehadiran haemoconcentration, sugestif DBD, juga sulit dideteksi karena dokter Kamboja cenderung untuk menangani cairan intravena dengan cepat bila ada suspected dengue.

Ukuran sampel pasien yang digunakan dalam surveilans virologi kecil. Selain itu, pasien yang diduga menderita demam berdarah tidak dipilih secara acak melainkan karena ada tingkat kecurigaan yang tinggi bahwa mereka memiliki dengue yang parah. Keterbatasan lain adalah bahwa dengue sering overdiagnosed selama epidemi dan kurang terdiagnosis selama periode intervensi. Penggunaan pengujian laboratorium dalam diagnosis dengue jelas penting ketika sumber daya memungkinkan. Kami percaya bahwa, dengan tidak adanya laboratorium sistematis untuk diagnosis dengue, program surveilans harus mengecualikan pasien dengan penyakit demam untuk dibedakan dengan meningkatkan diagnosis spesifik untuk membedakan diagnosis lain seperti, influenza, tifus atau leptospirosis. Meskipun dalam keterbatasan, pengamatan kami untuk pola aktivitas demam berdarah dalam berbagai usia dan jenis kelamin tetap konsisten dari waktu ke waktu menunjukkan bahwa data surveilans dapat diandalkan. Selain itu, tidak ada data lain yang tersedia sesuai dengan kelengkapan atau menutupi skala waktu yang sama dengan data surveilans demam berdarah nasional Kamboja. Tujuan lain dari artikel ini adalah untuk membuat data surveilans Kamboja publik tersedia untuk perbandingan dengan data surveilans lainnya dengan harapan bahwa ini akan mengarah pada pemahaman yang lebih baik dari pola penularan DBD di wilayah tersebut. Saat ini, bagaimanapun, data deskriptif nasional sulit diperoleh . Perbedaan dalam sistem surveilans yang digunakan di negara-negara lain harus diperhitungkan. Sebagai contoh, di Malaysia dan Singapura, semua kasus demam berdarah yang diduga sudah dikonfirmasi oleh pengujian laboratorium , sedangkan pasien hanya dirawat di rumah sakit diuji di Filipina dan Thailand. Di Viet Nam , seperti di Kamboja, hanya sampel pasien yang diduga menderita DBD menjalani serologis atau pengujian virologi dan tidak jelas apakah pasien ini adalah wakil dari populasi umum. Sebaliknya, di Filipina dan Viet Nam, semua gejala klinis didiagnosis kasus DBD di semua fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk pusat-pusat kesehatan dan rumah sakit. Dengan pengembangan vaksin dengue diharapkan dalam waktu dekat, ada kebutuhan mendesak untuk secara akurat memperkirakan beban penyakit yang benar. Beberapa negara yang berkolaborasi dengan Pediatri Dengue Vaccine Initiative dari Institut Vaksin Internasional di Seoul , Republik Korea , untuk membuat situs surveilans berbasis masyarakat untuk mengukur insiden DBD secara akurat .