Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA CERPEN, NOVEL, DAN BUKU NONFIKSI


OWLBOOK PUBLISHING

Nama

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir :


Agama

Alamat

No. Telp

Pendidikan

: SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3

Pekerjaan

Lainnya:

BAGIAN KHUSUS ORANGTUA/WALI PESERTA LOMBA BUKU ANAK-ANAK


Nama

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir :


Agama

Alamat

No. Telp

Pendidikan

: SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3

Lainnya:

Pekerjaan

KETERANGAN TENTANG NASKAH


Kategori Lomba

Genre dan Tema

Judul

Jumlah Halaman

Nama Bank Transfer

Tanggal Transfer

: Pukul...

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tersebut diatas adalah benar dan saya bersedia
didiskualifikasi jika terdapat ketidaksesuaian data saat klarifikasi pemenang.

[Nama kota], [Tanggal]

[Nama Peserta/Wali Lomba]