LAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS PASIEN a. Nama b. Umur c. Alamat d. Agama e. Nomor RM f. Tanggal pemeriksaan : Tn. M : 47 tahun : Desa Balong, Tempuran, Magelang : Islam : 2316.0807.19 : Pre operasi : 12 Februari 2013 Post operasi : 13 16 Februari 2013

II.2 PEMERIKSAAN PRE OPERASI a. Anamnesis : Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada lutut kanan. 2 bulan lalu pasien mengalami kecelakaan kerja, lutut pasien tertimpa tumpukan plywood. Setelah kejadian lutut pasien bengkak, nyeri walaupun tidak digerakkan, lututnya menggantung. Pasien kemudian dibawa ke pengobatan alternatif di sangkal putung. Sepulangnya pasien dari pengobatan alternatif pasien merasakan adanya tonjolan keras seperti tulang pada lutut kanan sebelah dalam, terasa nyeri meskipun pasien tidak bergerak, lutut pasien tidak bisa ditekuk dan sangat nyeri bila dipaksa untuk ditekuk. Selama ini pasien menggunakan kruk. Saat berjalan lutut kanan pasien terasa tidak stabil dan terdengar bunyi kretek. b. Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah Nadi Laju nafas Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 37C

Kepala/leher : Rambut dicabut : warna rambut hitam, distribusi tidak merata, tidak mudah

Kepala Mata

: mesocephale, sefalhematoma (-) : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), deformitas (-) Telinga : bentuk normal, discharge (-/-), deformitas (-) Mulut Lidah Leher : bibir kering (-), bibir sianosis (-) : bentuk dan ukuran normal, lidah kotor (-), hiperemis (-), : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax : Jantung : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Paru : SD Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Abdomen : Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+), metalic sound (-) Perkusi Palpasi : timpani : nyeri tekan (-), distensi (-), defans muskular (-)

Ekstremias : a. Superior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik b. Inferior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik

Status Lokalis a. Look medial b. Feel

: Lutut kanan : deformitas (+), bengkak (-), terlihat benjolan pada bagian

: nyeri tekan (+), pulsasi (+), teraba tonjolan keras pada lutut

sebelah kanan, seperti tulang. c. Move : passive movement (ROM terbatas)

c. Pemeriksaan Penunjang

: foto rontgen sendi lutut kanan (kesan: subluksasi

os patella, irregularitas condylus lateralis dextra suspect osteoarthritis, displacement joint space tibiofemoral)

d. Diagnosis : osteofit e.c Osteoarthritis + tendinitis MCL tibia proximal

e. Penatalaksanaan :

a. Excisi osteofit II.3 PEMERIKSAAN POST OPERASI a. 13 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-1 : Anamnesis : nyeri post op (+), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah Nadi Laju nafas Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 37C

Status Lokalis : lutut kanan : a. Look : bengkak (-), deformitas (-) b. Feel : nyeri tekan (+), pulsasi bag distal (+) c. Move : Px. Penunjang : Penatalaksanaan : a. Injeksi ketorolac 3 x 30 mg b. Injeksi pycin 3 x 750 mg c. Infus RL : D5 = 2 : 1 20-30 TPM b. 14 Februari 2013 Post Operasi Hari ke-2 : Anamnesis : nyeri post op (+), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah Nadi Laju nafas Suhu : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 24 x/menit : 36,5C

Status Lokalis : lutut kanan : a. Look : bengkak (-), deformitas (-)

b. Feel

: nyeri tekan mulai berkurang dibandingkan hari sebelumnya, pulsasi

bag distal (+) c. Move : Px. Penunjang : Penatalaksanaan : a. Terapi lanjut b. Tidak boleh mobilisasi (fleksi lutut) c. 15 Februari 2013 Post Operasi Hari ke-3 : Anamnesis : nyeri post op (+), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah Nadi Laju nafas Suhu : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5C

Status Lokalis : a/r bahu kanan : Look : bengkak (-), deformitas (-) Feel (+) Move : Px. Penunjang : Penatalaksanaan : c. Terapi lanjut d. 15 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-4 : (boleh pulang) Anamnesis : nyeri post op (-), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah Nadi : 120/80 mmHg : 84 x/menit : nyeri tekan berkurang dibandingkan hari sebelumnya, pulsasi bag distal

Laju nafas Suhu

: 20 x/menit : 36,5C

Status Lokalis : a/r bahu kanan : Look : bengkak (-), deformitas (-) Feel : nyeri tekan minimal, pulsasi bag distal (+) Move : active movement Px. Penunjang : Penatalaksanaan : Pasien menjalani terapi rawat jalan a. Ciprofloxacin 2 x 50 gr PO b. Asam mefenamat 2 x 500 mg PO c. Vitamin C 2 x 200 mg PO d. Glukosa