Stenoza aortic

Stenoza aortic se definete prin prezena unui obstacol n calea de ejecie a ventriculului stng n sistol
SAo izolata- mai frecvent la brbai, de obicei congenital (54% pe valve unicuspide sau bicuspide), procese degenerative, rar reumatismal Prevalena 26% la populaia de peste 65 ani ETIOLOGIE CONGENITAL: unicuspid (fatal sub 1an, la adult sub 5% din stenozele care necesit nlocuire), bicuspid - 0,9-1,4% din populaia general,
de 2 x mai frecvent la brbai, mutaii ale genei NOTCH1, dezvolt calcifieri peste vrsta de 50 ani, la pacieni peste 70 ani bicuspidia cauz a 75% din SA nereumatismal, cauz frecvent de EB, asociat cu dilatarea aortei ascendente ce conduce la risc crescut de diseie de aort

tricuspid

 CSTIGAT:
- reumatismal + IAo; + valv mitrala (50%din SM au SA) - la 10-20 ani dup RAA - calcific
- degenerativ = calcifieri de inel mitral i coronare -

asociate cu DZ, hipercolesterolemie

- aterosclerotic
- aspect de la ngroarea cuspelor (scleroz valvular) pn la SA strns

- cauze rare: boala Paget, stadiul final al bolilor renale, artrita reumatoid, occhronoza, HLP tip II

fiziopatologic
Gradient VS- Ao HVS mecanism compensator Presiunea VS crete putnd atinge 300mm Hg Obstrucie critic gradient presional sistolic > 50 mm Hg sau orificiu aortic < 1 cm2 sau < 0,6cm2 /m 2 suprafa corporal HVS- crete necesarul miocardic de oxigen

 Suprasolicitarea cronic de presiune la pacienii cu SA HVS concentric ( creterea MVS cu creterea grosimii parietale relative. Hipertrofie VS maladaptativ = HVS excesiv inadecvat, grosimea pereilor mai mare dect cea necesar contrabalansrii creterii stressului parietal risc crescut de morbiditate i mortalitate perioperatorie crescut Att timp ct stressul parietal este normal, FEVS este pstrat Cnd HVS este inadcvat, grosimea parietal nu crete proporional cu creterea presiunii intraventriculare, postsarcina crescut duce la scderea FEVS. - peste 50% dintre pacienii cu funcia sistolic VS pstrat i toi au disfuncie diastolic. Contracia atrial joac un rol n umplerea ventricular, menine presiunea de umplere a VS la sfritul diastolei i previne creterea presiunii venoase pulmonare i a capilarului pulmonar FiA duce la scderea debitului cardiac- degradare rapid

CLINIC
SIMPTOMATIC TRZIU- DECADA 5-7, ORIF AORTIC REDUS SE REDUCE LA 1/3 SIMPTOME CARDIACE- ELEMENTE DE PROGNOSTIC:

ANGINA PECTORAL (5 ANI) La 2/3 , datorit HVS, cardiopatiei ischemice, embolii calcare SINCOPE (3 ANI) Scderea perfuziei cerebrale, dup efort cnd PA scade consecutiv vasodilataiei n prezena unui debit cardiac fix Aritmii Disfunciei mecanismului baroceptor INSUF CARDICA ( 2 ANI)
In stadii avansate IVS, IVD secundar HTP, hepatomegalie, FiA, IT

Risc de EB Asocierea SM modif simptomatologiei- diminu episoadele anginoase, se ntrzie dezvoltarea HVS

Examen obiectiv
Puls arterial- crete ncet i susinut= pulsus parvus et tardus HTA neobisnuita, o HTA > 200 exclude o SAo sever PALPAREA
ocul apexian deplasat prin HVS Dublu soc apexian- in timpul sistolei-contribuia atrial, a doua n timpul ejectiei

Freamt la baza i pe carotide Absent: emfizem, deformri toracice, perete gros, IC, absena trilului sugereaz SAo uoar

auscultatia
Zg I normal Zg 4 la cei cu gradient transvalvular aortic > 70 mm Hg Modif raporturilor A2 P 2: dedublare strns, zgomot unic, dedublare paradox ( + IVS) Zg 3 -VS dilatat, inefient Clic de ejectie la 0,06 dup Zg I la copii- dispare cnd valvele sunt calcifice Suflu sistolic de ejecie- crescendo-descrescendo, la distan de zgomotul 1 i se termin nainte de zgomotul 2.
Intensitatea maxim la mijlocul sau spre sfritul sistolei Cu ct stenoza e mai sever suflu mai lung i vrf mai tardiv Aspru, rugos, 4/6 Intensitatea scade n IC, oc, Fia, ESV, IMA

A2 nu se aude cnd valva e calcific P2 accentuat n IVS, HTP

Suflu diastolic dulce, aspirativ, fr semne periferice de IA la din SA iniial pure reflectnd prezena unei regurgitri aortice

Explorri de prim intenie

Ecg HVS, HBAS, blocuri intraventriculare, atrioventriculare 85% au HVS 80% n ritm sinusal FiA- n asocierea valvulopatii mitrale, cardiopatie ischemic, n stadiul avansat al bolii. Tulburri de conducere la 5% din pacieni, mai frecvent la cei cu calcifieri de inel mitral

Rx. Toracic: inima marit cnd se asociaz IA sau IC, calcifieri valvulare La pers tinere absena calcifierilor exclude SA sever Dilatarea AS cnd exist patologie mitral Dilataia aortei ascendente la pacieni cu bicuspidie
Fono. Carotidograma: prelungirea timpului de semiascensiune > 0,06

HIPERTROFIILE VENTRICULARE. CARACTERE ELECTROCARDIOGRAFICE COMUNE

Creterea nlimii undei R ca rezultat al creterii amplitudinii vectorului care reflect depolarizarea ventriculului hipertrofiat. Mai probabil exist o alterare a proieciei geometrice a forelor electrice la suprafaa corpului. Creterea duratei QRS, reflect ntrzierea depolarizrii miocadului hipertrofiat. Acest cretere nu depete 0,12sec ( 0,12sec se poate atinge doar n HVS). Depirea acestei valori semnific asocierea tulburrilor de conducere intraventricular. Creterea timpului de apariie a deflexiunii intrinsecoide n derivaiile toracice reflectnd ventriculul hipertrofiat. Valorile nu depesc 0,06sec, peste aceste valori se pune problema tulburrilor de conducere intraventriculare.

Subdenivelarea segmentului ST n derivaiile n care se nregistreaz complexul epicardial ventricular hipertrofiat. Aceast constatare reflect modificrile endocardice, iniial ischemice i ulterior fibrotice.
Unde T negative i asimetrice n derivaiile cu R dominant.

HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG

criteriile de voltaj Sokolow-Lyon comparate cu greutatea VS au dovedit c aceste criterii sunt specifice (85-95%), dar nesensibile(10-30%) . Ax QRS n plan frontal ntre 0 i - 300 ( peste -300 se afirm asocierea HBAS): Derivaiile bipolare ale membrelor: R nalt n DI i S adnc n DIII, ST subdenivelat i und T negativ n DI, II. Criterii de voltaj: RI + SIII > 26mm. Derivaiile unipolare ale membrelor: R nalt > 13mm nsoit de subdenivelarea segmentului ST i und T negativ n aVL. Dac se asociaz HBAS criteriul de voltaj n aVL se modific, R >16 mm. Derivaiile unipolare toracice: creterea amplitudinii undei R, subdenivelarea segmentului ST i unde T negative se vor nregistra n derivaiile V5-6: Criterii de voltaj: R n V5 sau V6 > 27 mm la persoane > 35 ani; S V1 + R V5 sau 6 > 35 mm; Creterea duratei QRS 0,11/ 0,12sec). Creterea duratei QRS peste 0,12sec semnific asocierea BRS Creterea timpului de apariie a deflexiunii intrinsecoide peste 0,05.

 Ax QRS n plan frontal ntre +45 i +900

Derivaiile bipolare ale membrelor: R nalt, ST subdenivelat, T negativ n derivaiile DII-III

Derivaiile unipolare ale membrelor: complex epicardial ventricular stng hipertrofiat n aVF. Criteriu de votaj: R n aVF > 20 mm. Derivaiile unipolare toracice: n absena altor rotaii aspectul este acelai cu cel nregistrat pe inima n poziie orizontal

 ncrcarea ventricular stng. Elemente HVS

Prezena criteriilor anterior menionate, dar absena modificrilor segmentului ST i a undei T.
Prezena doar a modificrilor ST-T. n situaiile anterior enunate afirmarea HVS se va face innd seama doar de contextul clinic (de ex. n prezena HTA) i va fi confirmat ecocardiografic deoarece creterea de voltaj sau modificrile izolate de ST pot fi atribuite i altor cauze.

HVS de tip diastolic

se caracterizeaz prin prezena criteriilor de voltaj i a subdenivelrii segmentului ST, dar unda T este pozitiv. Aceste modificri apar n ncrcrile de volum din insuficiena aotic, insuficiena mitral.

Acest scor crete sensibilitatea pentru dg HVS la 35-50%

Scorul Romhilt-Estes: R sau S 20 mm n oricare dintre derivaiile membrelor S V1 sau S V2 30 mm R V5 sau 6 30 mm Modificri ST-T (n absena tratamentului cu digital) Modificri ST-T (n prezena tratamentului cu digital) n V1 P terminal > 4mV-msec Deviaie axial stng VAT n V5-6 0,05 3 puncte 3puncte 3 puncte 3 puncte 1 punct 3 puncte 1 punct 1 punct

HVS definit dac se realizeaz 5 sau mai multe puncte HVS probabil dac se realizeaz 4 puncte

SEVERITATEA STENOZEI AORTICE

GRAD

simptome

ECG HVS Nu Sau Moderat Poate fi

Fono

Puls carotid < 0,06

Eco Desc PPVS >12 normal

LARGA GRAD I

absente

A2 P 2: clic sist

MEDIE GR.II

Absente sau prezente la efort

Zg 2 unic

0,06

>8 <15

SEVERA GR III

Sincopa Angina IC

86%

Zg 2 unic zg 3 si 4

>0,06

<8 >15

 Ecocardiografie- 2D, Doppler Confirm diagnosticul clinic Stabilete severitatea stenozei Geometrie, funcie VS Leziuni asociate Prognosticul Stabilirea indicaiei chirurgicale Urmrirea pe termen lung

Ecocardiografia bidimensional
Aprecieri morfologice ale valvelor aortice: numr cuspe, ngrori,
calcifieri, mobilitate, grad de deschidere Etiologie Dimensiuni i funcia VS Dimensiuni aorta ascendent Alte leziuni valvulare asociate

Ecografia Doppler
Evaluarea severitii Velocitatea maxim a fluxului transaortic (Vmax Ao)
Direct proporional cu severitatea SA, importan pentru urmrirea n dinamic i pentru prognostic

Gradientul mediu transvalvular ( G mediu)

Gradient ntre presiunea sistolic n VS i Ao de-a lungul sistolei ventriculare, corelat cu severitatea, corelat cu gradientul determinat invaziv

Aria valvei aortice (AVA)

Are valoare predictiv i n stabilirea indicaiei chirurgicale

Clasificarea severitii stenozei aortice

Stenoz aortic uoar Velociatate maxima flux < 3 aortic (m/s) Gradient mediu transvalvular < 25 aortic (mmHg) Aria VAo > 1,5 (cm2) Aria indexat VAo (cm2/m2 BSA) medie 3-4 sever >4 foarte sever > 5,5

25 - 40

> 40

1,5 - 1

<1 < 0,6

< 0,6

Alte examinri- examinri de a doua intenie

Cateterismul cardiac
Dac exist discordane ntre datele clinice i cele ecocardiografice

Coronarografia
n SA strns cu indicaie de nlocuire valvular, stratificarea riscului i stabilirea indicaiei de revascularizare miocardic

Indicaii Valvulopatii severe cu indicaie chirurgical:

Istoric de boal coronarian Suspiciune de ischemie miocardic: angin, teste neinvazive anormale Brbai >40 ani, femei la menopauz > 1 factor de risc cardio-vascular

Clasa de Nivel de indicaie eviden I C

Regurgitare mitral sever cu suspiciunea de a fi ischemic

 Testul ECG de efort

SA strns simptomatic contraindicat SA strns asimptomatici
poate indica capacitate de efort limitat Rspuns inadecvat al PA Apariia simptomelor la efort indicaie de nlocuire valvular

Pentru diagnosticul cardiopatiei ischemice la aceti bolnavi - valoare limitat:

Din cauza HVS cu modificri secundare ST Subdenivelarea ST la efort apare la 80% dintre pacieni cu SA asimptomatici- nu are valoare diagnostic sau prognostic Nivele serice BNP, NT-proBNP se coreleaz cu: Severitatea stenozei Simptomatologia Disfuncia VS Rol prognostic- la asimptomatici pot prezice debutul simptomelor

CT multislice:
determinarea i cuantificarea calcificrilor, vizualizarea cu precizie a rdcinei aortice, a orificiului aortic, a ostiilor arterelor coronare preprocedural la pacienii cu indicaie de implantare percutan a valvei aortice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

INSUFICIENTA MITRALA STENOZA VALVULARA PULMONARA DSA SUFLURI ARTERIALE CAROTIDIENE SAU SUBCAVICULARE COARCTATIA DE AORTA

Istoria natural Predictori clinici ai progresiei ctre statusul simptomatic:

Prezena factorilor de risc cardiovascular:
vrsta avansat, fumatul, dislipidemia, supragreutatea, sindromul metabolic, HTA, insuficiena renal, calcificri de inel

Testul de efort- la pacieni asimptomatic < 70 ani prezice instalarea simptomelor n decurs de 1 an n bicuspidia aortic riscul de evenimente cardiace la 20 ani este de 40%, datorit progresiunii ctre SA strns i patologiei aortice concomitente

Simptomatologia apare n SA strns i precede instalarea disfunciei VS

Tratamentul medicamentos
La asimptomatici: corectarea factorilor de risc coronarian, dislipidemie, HTA Trebuie evitat hipotensiunea n SA medie i larg cu HTA se pot folosi IECA. Trebuie folosii cu pruden la pacienii cu SA strns care devin simptomatici Tratamentul FiA i FlA- tratament prompt pentru c pierderea contribuiei atriale duce la scderea debitului cardiac i hipotensiune sever

Indicaiile protezrii valvulare la pacienii cu SA

simptomatici- este indicat la pacienii cu SA sever simptomatic (simptome legate de SA) SA sever care vor fi supui unei intervenii chirurgicale: de bypass Ao coronarian, asupra aortei ascendente, sau alt protezare valvular asimptomatici- este indicat la pacienii cu SA sever cu FEVS <50% fr alt cauz de reducere a FEVS SA sever cu rspuns anormal la efort, care prezint la efort simptomatologie clar legat de SA

Tratament chirurgical
Mortalitatea chirurgical a nlocuirii valvulare izolate este de 2-5% la pacienii sub 70 ani i de 5-15% la vrstnici Dac se efectueaz by-pass aortocoronarian mortalitatea operatorie este de 5-7% Factorii de risc operator crescut sunt: Vrsta Sexul feminin Clasa funcional Intervenia efectuat n urgen Cardiopatie ischemic asociat Fibrilaia atrial HTP Absena rezervei contractile Comorbiditi: BPOC, insuficien renal, ateroscleroz periferic

 Valvuloplastia cu balon
Rol limitat n tratamentul SA la aduli: multiple complicaii acute ( 10% dintre cazuri), grad mare de restenoz Deteriorare clinic la majoritatea pacienilor ntr-un interval de 6 12 luni

Indicat ca o punte pn la nlocuirea valvular la:

La pacieni instabili cu risc chirurgical mare SA strns simptomatic care necesit chirurgie non-cardiac de urgen SA strns simptomatic cu comorbiditi la care intervenia chirurgical de nlocuire vavular este contraindicat

Implantarea transcutan a valvei aortice

Din categoria celor cu contraindicaii sau risc crescut chirurgical Abord retrograd femural sau abord anterograd trans apical Rezultate acceptabile la 3 ani

Regurgitarea aortic
Insuficiena aortic este o valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a cuspelor sigmoide n diastol, anomalie ce determin ntoarcerea sngelui din aorta n VS n diastol.

Inchiderea incomplet a valvei aortice se poate datora leziunilor primare ale valvei sau modificri anatomice ale rdcinii aortei.

Factori asociai cu prezena IA sunt vrsta i sexul masculin Factori asociai cu severitatea IA: vrsta, istoricul de HTA, disfuncia VS, HVS Vrful de inciden: decadele 4-6 de vrst

ETIOLOGIE
Valvular:
degenerativ- afectarea valvelor i dilatarea anevrismal a aortei la nivelul sinusului Valsalva- de obicei o form uoar Congenital bicuspidia aortic 15% din cazurile de IA Endocardita infecioas -10% dintre cazurile de IA RAA Rar: traumatisme toracice, boli inflamatorii sau de esut conjunctiv, sindrom antifosfolipidic, consum de anorexigene, DSV mare, valvulotomia cu balon Dilatarea idiopatic a rdcinei aortei la vrstnici Sindrom Marfan Ectazia anulochistic Sindromul Ehlers-Danlos Osteogenesis imperfecta Disecia de aort Aortita sifilit Colagenoze: LED, PR, spondilita ankilopoietic

Dilatarea aortei ascendente:

Acut : complicaii ale procedurilor invazive, endocardita, traumatisme toracice cu dilacerarea aortei ascendente

Clinic

Suflu diastolic n copilrie congenital

Antecedentele heredocolaterale (S.Marfan), personale (sifilis, RAA, traumatisme), ex obiectiv (spondilit) De la RAA la IA 7 ani interval liber 10-20 ani timp n care severitatea crete Semne nespecifice: palpitaii, dureri anginoase, IC n forme severe Tahicardia sinusal la efort sau emoii, palpitaii Dispneea de efort primul semn al reducerii rezervei cardiace Dispnee paroxistic nocturn, ortopnee la tineri dureri toracice nu obligatoriu legate de prezena cardiopatiei ischemice Angina nocturn cu transpiraii Trziu retenie hidro-salin Tolereaz ru febra, infeciile, aritmiile

Examenul obiectiv
Semne periferice:
Pulsaii ritmice ale capului- semnul Musset Puls celer et altus- puls Corigan La femurale i brahiale- puls bisferiens La artera femural- dublu ton Traube i suflu sistolo-diastolic Duroziez Pulsaia a uvulei- semnul Muller Pulsaia capilar- semnul Traube

TAS crescut, TAD sczut ocul apexian deplasat n jos i lateral- choc en dme

 Auscultaia n IA sever
zgomot I diminuat A2 diminuat sau absent P2 poate fi mascat de suflu diastolic precoce Clic de ejecie- distensia brusc a aortei n prezena unui volum btaie crescut Zgomot 3 corelat cu creterea volumului telesistolic VS

SUFLU DIASTOLIC- frecven nalt ncepe imediat dup A2 n formle severe vrf precoce n diastol, descrescendo Severitatea nu se coreleaz cu intensitatea, ci cu durata suflului Caracter IA uoare- protodiastolic Moderat-severe- holodiastolic Caracter muzical- perforaie de cuspe Pe marginea stng a sternului n valvular Pe marginea dreapt n dilatarea Ao ascendente Suflu Austin Flint- mezo-teledistolic n prezena valvei mitrale normale, fr clacment, fr Zg1 accentuat, orif mitral mic

Explorri de prim intenie

ECG- nu aduce informaii specifice pentru diagnostic
n IA cronic sever HVS cu aspect de suprancrcare de volum: D1, aVL, V3-V6, criterii de voltaj HVS cu modificri secundare de repolarizare n dilatri VS asociate cu hipertrofia pereilor Modificrile ECG nu se coreleaz cu severiatea IA Pot apare: tulburri de conducere intraventricular, PR alungit (spondilit) Apariia FiA- patologie mitral asociat sau disfuncie VS sever

Radiografia toracic
n relaie cu durata i severitatea IA n acut VS nedilatat n cronic dilatarea VS, dilatarea AS (+ boal mitral) Dilatarea aortei ascendente
Anevrismal: S.Marfan, ectazia anuloaortic, necroza chistic a mediei

ecocardiografia
Diagnosticul pozitiv i cuantificarea IAo se face pe baza examenului ecocardiografic Doppler color continuu i pulsat. Evaluarea repercusiunilor IAo asupra VS se apreciaz bidimensional. Etiologia IAo se apreciaz de asemenea prin ecografie bidimensional transtoracic sau transesofagian. Criterii de definire a IAo severe Criterii semicantitative: jet de regurgitare central > 65% din diametrul LVOT vena contracta > 6 mm Criterii cantitative: Volumul regurgitat 60 ml/btaie Fracia de regurgitare 60% Aria orificiului de regurgitare (EROA) 0,3 cm2 Modificri asociate: PHT < 200 ms flux holodiastolic inversat n aorta descendent cu viteza telediastolic > 20 cm/s dilatare VS moderat sau sever cuspe aortice ca anomalie de coaptare sau flail

Alte explorri- de a doua intenie

Cateterism i coronarografieAngiografia cu radionuclizi
Atunci cnd ecocardiografia nu aduce informaii datorit
Fereastr dificil Discrepane clinic i eco Evaluarea FR- date de severitate

RMN, CT
Evaluarea n dinamic a dilatrii progresivea VS Evaluarea aortei n patologia rdcinei aortei, bicuspidie, Marfan

Istoria natural
IA acut sever n absena interveniei chirurgicale prognostic nefavorabil IA cronic evoluia depinde de:
Severitatea IA Implicarea patologiei rdcinii aortei Rspunsul VS la suprancrcarea de volum

IA cronic moderat i IA cronic sever asimptomatic- prognostic favorabil mai muli ani IA cronic sever asimptomatic cu disfuncie VS- rata de progresie ctre IC i deces este 25% pe an. IA cronic simptomatic- mortalitatea este de:
10%/ an la cei cu angin pectoral Peste 20% la cei cu IC

Supravieuirea postoperatorie este influenat de scderea FEVS i prezena simptomelor n Marfan rata de mortalitate este de aprox 11% atunci cnd diametrul aortei este de 60 mm

Tratamentul medicamentos
IA acut- de obicei tratament chirurgical n urgen Tratamentul cu vasodilatatoare i inotropi pozitivi -scade presiunea de umplere a VS i debitul anterograd Nitroprusiat de sodiu aciune rapid Dopamin, dobutamin NU betablocante- tahicardia este un mecanism compensator

Indicatia tratamentui cu vasodilatatoare n IA cronic sever- Tratamentul vasodilatator teoretic reduce dilatarea VS i amelioreaz funcia VS. Vasodilatatoarele amelioreaz profilul pacienilor cu insuficient cardiac.
Tratament cronic la pacienii IA sever , cu simptome i/sau disfuncie VS la care tratamentul chirurgical nu se poate face din cauza unor factori cardiaci sau noncardiaci Pe termen lung la pacieni asimptomatici cu IA sever care au dilataie VS dar funcia sistolic normal Terapie pe termen lung cu IECA la pacieni cu disfuncie VS persistent dup nlocuirea valvular Pe termen scurt terapie pentru a mbunatii profilul hemodinamic al pacienilor IC sever simptomatic i disfuncie VS sever nainte de nlocuirea valvular

Tramentul chirurgical
IA sever acut simptomatic - n urgen Indicaia n IA cronic sever simptomatic se face pentru:
Diminuarea simptomelor Prevenirea IC mbuntirea prognosticului Scderea mortalitii Prevenirea diseciei, rupturii aortei ascendente

IA sever asimptomatic tratament chirurgical dac FEVS < 50%, diametrul telesistolic al VS > 50 mm
pentru c riscul de dezvoltare a simptomatologie este crescut i mortalitatea operatorie sczut

Dilatarea important a aortei indiferent de severiatea leziunii valvulare n sindromul Marfan sau bicuspidia aortic pragul pentru indicaia chirurgical n cazul dilatrii aortice este mai jos mai ales dac exist
o cretere rapid a diametrului aortei cu > 2 mm/an sau istoric familial de disecie de aort

INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL IN REGURGITAREA AORTICA

clasa

1. Regurgitare aortica severa

Pacient simptomatic (NYHA II, III, IV sau angina) Pacient asimptomatic cu FEVS in repaus 50% Pacient caruia i se va efectua by-pass, chirurgie pe aorta ascendenta sau pe alta valva

IB IB IC

Pacient asimptomatic cu FEVS 50% dar cu VS dilatat sever: Diametru telediastolic >70 mm sau Diametru telesistolic >50 mm (sau >25 mm/m2 )

IIaC IIaC

2.Indiferent de severitatea regurgitarii aortice

Pacienti care au o afectare a caii aortice cu un diametru aortic maxim: 45mm in S.Marfan 50 mm in bicuspidia aortica 55mm pentru alti pacienti

IC IIaC IIaC

Predictori ai IC i mortalitii
Vrsta Statusul funcional FEVS < 50% n repaus FS < 25% Diametrul telesistolic VS > 55mm

 Ecografia de stress cu doze mici de dobutamin indicat atunci cnd:

Debitul este sczut i exist disfuncie VS ( debit sczut n condiiile unei FEVS < 40%, gradient < 40 mmHg i AVA <1 cm2) ntlnit n 2 situaii
SA strns cu disfuncie VS important SA medie cu disfuncie de alt cauz: ischemic, cardiomiopatie...

Dac exist rezerv contractil, prin dobutamin debitul transvalvular creteVAV peste 1 cm2 = SA nu este strns Creterea Vmax peste 4m/s i G mediu peste 40 mmHg dar fr creterea AVA peste 1 cm2 = SA strns

Ecografia transesofagian
Dac pacienii nu au fereastr acustic adecvat Morfologie, nr cuspe, diametrul tractului de ejecie VS i a aortei ascendente

recomandri
Stabilirea diagnosticului i evaluarea severitii SA

Clasa de indicaie
I

Nivel de eviden
B

Evaluarea dimensiunilor, grosimii pereilor i I funciei VS la pacienii cu SA Reevluarea pacienilor cu SA cunoscut, n prezena modificrii simptomelor i semnelor Evaluarea modificrilor hemodinamice i ale funciei VS la pacientele cu SA cunoscut, pe perioada sarcinii Reevaluarea pacienilor asimptomatici: La 1 an pentru SA strns La 1-2 ani pentru SA medie La 3-5 ani pentru SA larg I

B B