GAWAT DARURAT OBSTETRI

By: Nunuk Rekyan P,SKep AKPER PPNI SURAKARTA TH. 2009 / 2010

PERDARAHAN ANTEPARTUM HAMIL TUA

DEFINISI :
Perdarahan ante partum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu

Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya dari pada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu .

Klasifikasi : Perdarahan Anterpartum dapat berasal dari: A. Bersumber dari kelainan plasenta : 1. Plasenta Previa 2. Solutio Plasenta / Obruptio plasenta

3. Perdarahan Ante partum yang belum jelas sumbernya : Insertio Velamentosa

Rupture sinus marginalis

Plasenta sirkumValata.

B. Tidak bersumber dari kelainan plasenta, dan biasanya tidak begitu berbahaya.
misalnya :

Kelainan serviks dan vagina:

- Erosio - Polip - Varises yang pecah - Trauma.

PLASENTA PREVIA
Definisi : Plasenta Previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal yaitu: di segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( OstiumUteri Internum).

KLASIFIKASI
A. Menurut De Snoo Berdasar kan pada pembukaan 4 -5 cm,yaitu : 1. Plasenta previa sentralis(Totalis) yaitu :teraba plasenta menutupi seluruh Ostea. 2. Plasenta Previa Lateralis : yaitu bila pada pembukaan 4 -5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta.

Jenis Plasenta Previa Lateralis Plasenta Previa Lateralis Plasenta Previa Lateralis Anterior Plasenta Previa Marginalis

B.

Menurut Penulis Buku buku Amerika Serikat :

1. Plasenta Previa Totalis yaitu seluruh ostea ditutupi plasenta

2. Plasenta Previa Partialis Yaitu dimana sebagian ostea ditutupi oleh plasenta

3. Plasenta Letak Rendah( Low / Lying Plasenta) Yaitu pinggir plasenta berada 34 cm diatas pinggir pembukaan dan pada VT tidak teraba

PENANGANAN PLASENTA PREVIA

Gambaran Klinis Plasenta Previa sering menimbulkan perdarahan antepartum , yaitu perdarahan jalan lahir setelah usia kehamilan 20 mgg.

Sifat perdarahan pada plasenta Previa :

lebih sering terjadi pada trimester ke III Tanpa sebab dan tanpa rasa nyeri Perdarahan pertama banyak dan perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak Darah berwarna merah segar Pada bagian terbawah janin ( Presentasi ) biasanya belum masuk PAP Janin hidup / mati, tergantung dari banyaknya perdarahan. Sebagian besar kasus / janin masih hidup

PENGKAJIAN PLASENTA PREVIA

1. Tentukan pasien dalam kondisi syok / tidak 2. Pasien dlm kondisi demam / tidak 3. Hamil / tidak 4. Tentukan Usia kehamilan 5. Tentukan basarnya rahim, apakah sesuai dengan usia kehamilan 6. Tentukan konsistensi rahim ( Lemas / keras / tegang terus menerus ) 7. Ada kontraksi uterus / tidak

8. Tentukan kondisi Janin dengan periksa Luar , Misalnya :

Jumlah Janin Letak janin Presentasi Janin, apakah sdh masuk PAP / belum Hitung Taksiran BBJ Janin Hidup / mati Gawat janin / tidak.

9. Menentukan perdarahan berasal darti rongga rahim dengan pemeriksaan spikulum , Yaitu : Lihat warna darah : segar atau merah kehitaman Banyaknya darah yang keluar : deras / rembes Serviks membuka / menutup

10.Pada kasus perdarahan ante partum tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam ( VT ), kecuali dimeja oprasi

PENANGANAN PLASENTA PREVIA.

1. Harus dilakukan di RS 2. Hampir selalu harus diakhiri dengan SC 3. Pada penanganan awal sebelum dirujuk, harus dilaukan penanganan untuk mengatasi syok secepatnya. 4. Untuk memastikan kasus dalam kondisi plasenta previa atau bukan harus dilakukan pemeriksaan dalam ( VT ), yang dilakukan di meja oprasi.

SOLUTIO PLASENTA

Prinsip Dasar :
Solutio Plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal di korpus uteri, sebelum janin lahir. Solutio plasenta selalu menimbulkan perdarahan, biasanya pada triwulan ke III, maka masih termasuk perdarahan ante partum.

o Kasus solutio plasenta sering mengalami syok yang tidak sesuai dengan banyaknya perdarahan pervaginam
o Rahim tegang terus menerus dan nyeri tekan o DJJ tidak terdengar dengan auskultasi bila janin mati.

SIFAT PERDARAHAN
Lebih sering terjadi pada Triwulan ke III Disertai rasa nyeri / sakit di perut secara terus menerus Perdarahan mungkin banyak atau sedikit Darah berwarna kehitam hitaman.

PENYULIT PADA IBU

Berkurangnya darah dalam sirkulasi darah umum Peningkatan nadi dan pernafasan Penderita tampak anemis Dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah, karena terjadi pembekuan intra vaskuler, yang diikuti hemolisis darah, sehingga fibrinogen makin berkurang dan memudahkan terjadi perdarahan.

 Setelah persalinan dapat menimbulkan perdarahan post partum, karena atonia uteri / gangguan pembekuan darah Menimbulkan gangguan fungsi ginjal dan terjadi emboli yang menimbulkan komplikasi sekunder. Peningkatan pembekuan / penimbunan darah dibelakang plasenta, dapat menyebabkan rahim yang keras, padat, kaku seperti papan.

 Penyulit terhadap janin dalam rahim tergantung luasnya plasenta yang lepas dan dapat menimbulkan Asfisia ringan sampai kematian janin dalam rahim.

ETIOLOGI
1. Trauma langsung terhadap uterus hamil 2. Trauma kebidanan : yaitu solutio yg terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan Misalnya : Salah Versi Salah memecah ketuban Persalinan ke dua pada hamil kembar

3. Dapat terjadi pada kehamilan dengan tali pusat pendek 4. Faktor Pre Disposisi terjadiny Solutio Plasenta : Hamil pada usia tua Hipertensi Bersamaan dengan pre eklamsi dan eklamsi Tekanan vena kava inverior yang tinggi Kekurangan asam folik

Klasifikasi Solusio Plasenta 1.Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya

2.Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas 3.Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas.

3. Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban. 4.Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.

Secara klinis berdasarkan derajat terlepasnya plasenta dan tanda klinik yang menyertainya, solusio plasenta dibagi : 1. Solusio plasenta ringan
2. Solusio plasenta sedang 3. Solusio plasenta berat

MANIFESTASI KLINIK 1. Solutio Plasenta Ringan

Terlepas dan luasnya < luasnya plasenta Tidak memberikan gejala klinis dan ditemukan setelah persalinan K /U Ibu dan bayi tidak megalami mgangguan Persalinan berjalan dg spontan / biasa.

2. Solutio Plasenta Sedang

Terlepas plasenta > bagian tapi belum mencapai luasnya plasenta Perdarahan dengan rasa sakit Perut terasa tegang Gerak janin berkurang

 Palpasi bagian janin sulit diraba Auskultasi , DJJ dapat terjadi asfiksia ringan atau sedang Pada pemeriksaan dalam ketuban menonjol Dapat terjadi pembekuan darah.

3. Solutio Plasenta Berat

Lepasnya Plasenta > 2 / 3 luasnya plasenta Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri Terjadi penyulit pada Ibu , antara lain Terjadi syok dg tekanan darah menurun Pernafasan meningkat Gangguan pembekuan darah Turunnya tekanan darah sampai syok & tidak sesuai dengan perdarahan

Penderita tampak anemis Perut tegang Bagian janin sulit diraba Dinding perut terasa sakit Janin kadang bisa meninggal dlm rahim Pada VT : ketubsn sangat menonjol Terjadi gangguan kontraksi Uterus & atonia Uteri

PENANGANAN

1. Solutio Plasenta Ringan.

Apabila perut sedikit tegang, perdarahan tidak terlalu banyak dan keadaan janin masih baik dapat dilakukan penanganan secara konsevatif

o Apabila perdarahan berlangsung terus dan ketegangan makin meningkat, dg janin yg masih baik dilakukan SC
o Apabila terjadi pada kehamilan prematur, perdarahan berhenti dan janin baik dilakukan observasi perkembangan janin di RS

2. Solutio Plasenta Sedang dan Berat Penanganan dilakukan di RS, karena sangat membahayakan klien Dilakukan pemasangan Infus dan transfusi darah bila perlu Dilakukan amniotomy ( pemecahan ketuban ) Dilakukan induksi persalinan atau SC

PERTOLONGAN DARURAT SEBELUM DIRUJUK KE RS

1. Pemasangan Infus 2. Jangan melakukan pemeriksaan dalam 3. ( VT ) 4. Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan 5. Menyiapkan donor darikeluarga /masyarakat 6. Ada surat rujukan yang tercantum riwayat penanganan sebelumnya.

RUPTURE UTERI
Definisi : Suatu keadaan dimana uterus mengalami robekan akibat suatu sebab dalam proses tindakan perawatan persalinan
Terjadinya

rupture uteri pada seorang ibu hamil atau bersalin masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwa ibu dan janinnya.

KLASIFIKASI
A. Menurut waktu Terjadinya : 1. Rupture Uteri Gravidarum Terjadi wktu sedang hamil Sering lokasinya pada daerah korpus.
2.

Rupture Uteri Durante Partum Terjadi waktu / saat melahirkan anak Loksinya sering pda segmen bawah Ini yangb terbanyak.

B. MENURUT ETIOLOGINYA

1.Rupture Uteri Spontanea

a. Karena dinding rahim yang lemah dan bercacat

Bekas seksio Caesaria Bekas miomektomi Bekas perforasi waktu kuretage Bekas pelepasan plasenta secara manual Kelainan konginental dari uterus Penyakit pada rahim Pada gemelli dan hidramnion dimana dinding rahim tipis dan regang.

b.Karena peregangan yang luar biasa dari rahim

Pada panggul sempit atau kelainan bentuk dari panggul Janin yang besar Kelainan konginental dari janin Kelainanletak janin Malposisi janin Adanya tumor tumor pada jalan lahir Rigit serviks Retro fleksi uteri gravidarum Grande Multi Para dengan perut gantung Pimpinan persalinan yang salah

2. Rupture uteri Violenta / traumatika

yaitu ruptur karena tindakan dan trauma lainnya, Misalnya :
ekstraksi Vorcep Versi Embriotomi Manual plasenta kuretage Ekspresi kristeler atau perasat Crede Pemberian piton tanpa indikasi dan pengawasan Trauma tumpul dan tajam dari luar

TANDA DAN GEJALA RUPTURE UTERI

1.

2.

3.

Anamnese dikatakan : pasien tampak gelisah, ketakutan Disertai perasaan nyeri perut Setiap datangnya kontraksi ,pasien memegang perut dan mengerang kesakitan Pernafasan dan nadi lebih cepat dari biasanyaterdapat tanda dehidrasi karena partuslama

4. His lebih lama,lebih kuat,lebih sering, bahkan terus menerus. 5. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat 6. Pada waktu kontraksi,korpus uteri teraba keras,tapi SBR teraba tipis dan nyeri

7. Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran bandle sebagai lekukan melintang 8. Perasaan sering mau kencing, karena kandung kencingjuga tertarik 9. Pada auskultasi : DJJ ireguler : Asfiksia 10. Pada pemeriksaan VT tanda-tanda Obstruksi : Oedema Portio Oedema Vulva Kaput kepala janin yang besar.

PENANGANAN RUPTURE UTERI

1.

2.

Tindakan utama adalah mengatasi syok Memperbaiki K/U ibu Pemberian infus cairan dan transfusi darah Pemberian antibiotik Bila K/U membaik rencana tindakan selanjutnya adalah SC

PROGNOSA
1.

2.

Rupture uteri merupakan peristiwa yg sangat gawat bagi ibu dan lebih bagi bayi Prognosa ibu tergantung beberapa faktor : Diagnosa yang cepat dan tepat Pertolongan yang cepat dan tepat K/U Penderita Jenis rupture Anemi/ tidak

o o o o o o

Cara /penyebab terjadinya rupture Fasilitas tempat pertolongan Ketrampilan penolong Pemberian anastesi Antibiotik Perawatan post partum.

KETUBAN PECAH DINI ( KPD )

Definisi Spontaneus early Premarure Rupture Of the Membran : PROM adalah pecahnya selaput ketuban sebelum inpartu,dengan pembukaan pada : Premi : < 3 Cm Multi : < 5 cm

AKIBAT
Bila

periode laten terlalupanjang dan ketuban sudah pecah maka dpat terjdi infeksi yang dapatr meningkatkan angka kematian Ibu dan bayinya

Gambar 1. Ketuban Pecah

Gambar 2. Inkompetensi leher Rahim

Gambar 3. Keluarnya Tali Pusar

Pencegahan
Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun belum ada yang terbukti cukup efektif. Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan.

ETIOLOGI
1.

2.

3. 4.

Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah Penyakit penyakit : Pielonefritis Sissistitis Servisitis Vaginitis Selaput ketuban terlalu tipis Infeksi karena amniositis, chorioamniositis

PENANGANAN

Pada pimpinan persalinan terdapatbermacampenanganan antara lain

1.

Bila anak belum viabel ( < 36 mgg ) Penderita istirahat total Beri obat-obatan : antibiotika profilaksis, spasmolitik, roburansia. Dengan Tujuan untuk mempertahankan umur kehamilan sampai viable

2. Bila janin sudah viabel ( > 36mgg )

Dilakukan induksi partus selama6 12 jam disertai pemebrian antibiotik profilaksis Bila induksi gagal maka dilakukan tindakan SC

Faktor lain merupakan faktor Predesposisi : Multi para Grande multipara Mal posisi janin Disporposi serviks Incompetens Dll 4. Artifisial : yaitu amniotomy yang terlalu cepat / dini
3.

KOMPLIKASI
1. Pada Anak :

IUFD dan IPFD Asfiksia Prematuritas Parus lama Infeksi Atonia uteri Infeksi nifas Perdarahan post partum.

2. Pada Ibu :

KESIMPULAN :
Pada PROM penyelesaian persalinan bisa:

Pervagina Vakum Ekstrkasi Ekstraksi Forcept Embriotomi bila anak sudah meninggal Bila ada indikasi obstetrik dalakukan SC