RESUMEN Antecedentes Los selladores de fisuras usados en las caras oclusales dentales se introdujeron en los aos sesenta para

proteger a los puntos y fisuras de las caries. Aunque los selladores han demostrado ser efectivos para la prevencin de caries, su eficacia puede estar relacionada con los antecedentes de la prevalencia de caries en la poblacin. Objetivos

El objetivo primario de esta revisin fue evaluar la prevencin de caries en nios y adolescentes por medio de selladores de puntos y fisuras con base de resina y cementos o selladores de ionmero de vidrio. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral Cochrane Oral Health Group's Trials Register) (ltima actualizacin en diciembre de 2002), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (La Cochrane Library, Nmero 4, 2002), MEDLINE por medio de OVID (1966 a diciembre de 2002), EMBASE (1974 a febrero de 2002), SCISEARCH, SIGLE, CAplus, INSPEC, JICST-EPLUS, NTIS, PASCAL (Febrero de 2002) y DARE, NHS EED, HTA (marzo de 2002). Se examinaron las listas de referencias de los artculos incluidos y los artculos de revisin en busca de artculos pertinentes adicionales. Se consideraron y tradujeron todos los estudios pertinentes escritos en la mayora de los idiomas. Criterios de seleccin Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de al menos 12 meses de duracin en los cuales se usaron selladores para prevenir caries en nios y adolescentes menores de 20 aos de edad. El resultado primario fue el incremento en los nmeros de caras oclusales cariadas de premolares y molares. Recopilacin y anlisis de datos En la primera fase, dos revisores examinaron de forma independiente si un estudio dado tena probabilidad de ser pertinente sobre la base del ttulo, palabras clave y resumen. En la segunda fase, cuatro de los revisores clasificaron de forma independiente los estudios para incluirlos en los anlisis finales. Se contact con

los autores de los estudios para obtener informacin adicional. En los estudios de boca dividida se calcularon las proporciones de riesgo relativas para las diferencias pareadas de las superficies dentales cariadas o no. En los estudios que comparaban el sellador con base de resina versus ningn tratamiento, se usaron metanlisis de efectos fijos para combinar las estimaciones de las proporciones de riesgo relativas. En un estudio de grupos paralelos, los datos del COS promedio como datos continuos, la estimacin del efecto que era la diferencia en el COS promedio, se calcul a partir de los datos de las caras oclusales de los dientes incluidos en los grupos de prueba y control. Resultados principales Se incluyeron ocho ensayos en esta revisin, de los cuales siete fueron estudios de boca dividida y uno un estudio de grupos paralelos. Seis estudios proporcionaron datos para comparar el sellador versus ningn tratamiento y tres estudios para comparar los ionmeros de vidrio versus selladores con base de resina. La efectividad general de los selladores con base de resina en la prevencin de la caries dental en primeros molares fue alta. En base a cinco estudios de boca dividida, en los que se incluyeron nios de cinco a diez aos de edad, hubo diferencias significativas a favor del sellador de resina de segunda generacin comparado con ningn tratamiento, con valores de riesgo relativo combinados de 0,14; 0,24; 0,30; 0,43 a los 12, 24, 36 y 48 a 54 meses, respectivamente. Por consiguiente, las reducciones de la caries variaron de un 86% a 12 meses a un 57% a los 48 a 54 meses. El estudio de grupos paralelos de 24 meses que comparaba el sellador de resina de segunda generacin con el control en nios de 12 a 13 aos de edad, encontr tambin significativamente ms caries en los nios del grupo de control con COS = 0,65 (IC del 95%: 0,47 a 0,83). El ocultamiento de la asignacin se clasific como adecuado en tres de estos seis estudios. Sin embargo, la informacin sobre los niveles de antecedentes de caries en la poblacin fue insuficiente para realizar los anlisis adicionales y calcular la efectividad de los selladores con base de resina relacionados con la prevalencia inicial de caries. Slo un estudio proporcion datos para la comparacin entre el sellador de ionmero de vidrio y el control. En base a esto, no hay suficiente informacin para precisar si los selladores de ionmero son eficaces, o no. Los resultados de tres estudios que comparaban los selladores de resina con los selladores de ionmero de vidrio eran contradictorios y no se realizaron los metanlisis.

Conclusiones de los autores El sellado con selladores con base de resina es un procedimiento recomendado para prevenir caries de las caras oclusales de molares permanentes. Sin embargo, se recomienda que debera tenerse en cuenta el nivel de prevalencia de caries tanto en los individuos como en la poblacin. En la prctica, el beneficio del sellado debe considerarse localmente y los clnicos deberan usar directrices especficas. La calidad metodolgica de los estudios publicados con respecto a los selladores de puntos y fisuras fue ms deficiente de lo esperado. Esta revisin debera citarse como: Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Mkel M. Selladores de puntos y fisuras para la prevencin de caries en dientes permanentes de nios y adolescentes (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Los nios que tienen sus molares cubiertos por un sellador con base de resina tienen menor probabilidad de desarrollar caries en sus molares que los nios en quienes no se usa sellador Los selladores son los revestimientos aplicados por el dentista, o por otro especialista en atencin dental, en los surcos de las superficies de los molares. Estos revestimientos estn destinados a prevenir el crecimiento bacteriano que promueve la formacin de caries en los surcos de las superficies de los molares. La revisin indica que despus de 4,5 aos los molares permanentes sellados de los nios de cinco a diez aos de edad tenan reduccin de caries en ms del 50% de las caras de mordida (oclusales), en comparacin con los dientes en los que no se usaron selladores. ANTECEDENTES

Los selladores de fisuras usados en las caras oclusales dentales se introdujeron en los aos sesenta para proteger a los puntos y fisuras de las caries. Tales selladores previenen el crecimiento de bacterias que promueven la formacin de

caries en los puntos y fisuras en los dientes. Actualmente hay dos tipos de selladores de puntos y fisuras disponibles: con base de resina y cementos de ionmero de vidrio. Los selladores con base de resina se dividen, adems, en generaciones, segn su mecanismo para la polimerizacin o contenido. El desarrollo de selladores ha evolucionado desde los selladores de primera generacin que eran activados con luz ultravioleta, a los de segunda y tercera generacin de selladores autopolimerizables y activados con luz visible, hasta la cuarta generacin, que contiene fluoruro. Ya no se comercializan los selladores de primera generacin. Los selladores comercialmente disponibles difieren en cuanto al relleno: estn libres de relleno inerte o estn semirrellenos, y en cuanto a si son transparentes, coloreados, u opacos (Ripa 1993). En muchos estudios se ha demostrado la efectividad de los selladores de puntos y fisuras. Segn el metanlisis de Llodra y cols. de 24 estudios, la efectividad general de los selladores de fisuras autopolimerizables para la prevencin de caries dental fue 71,4% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 69,7 a 72,9) (Llodra 1993). Todos los estudios incluidos en el anlisis se iniciaron en los aos setenta e incluan selladores de primera y segunda generacin. La efectividad en la prevencin de caries disminuy con el tiempo, y aument cuando el agua potable fue fluorada. Segn los autores hubo, sin embargo, heterogeneidad significativa en los resultados de los estudios individuales. Numerosos estudios han demostrado que la efectividad de los selladores de fisuras depende de la longevidad de la cobertura del sellado; es decir, la retencin clnica (Ripa 1993). Los informes clnicos indican que la retencin es similar para los sistemas de segunda y tercera generacin. Varios revisores han publicado estudios sobre selladores de tercera generacin (Donnan 1988; Rock 1990). Al comparar los selladores de segunda generacin con los selladores de tercera generacin, los resultados clnicos promedio hasta cinco aos son similares (Ripa 1993). Las innovaciones recientes son los selladores con base de resina que contienen fluoruro. Sin embargo, es dudoso si la liberacin anticipada de fluoruro tendr efectos beneficiosos adicionales para la prevencin de caries (Carlsson 1997). El segundo tipo de material de sellado son los cementos de ionmero de vidrio, introducidos en 1974 por McLean y Wilson (McLean 1974). Desde entonces, varios revisores han realizado estudios sobre estos selladores (Shimokobe 1986; Boksman 1987; Mejre 1990; Forss 1994). Sin embargo, hasta el presente los resultados de los estudios de los selladores de ionmero de vidrio han sido muy contradictorios. Los cementos de ionmero de vidrio contienen fluoruro y se ha visto que previenen la caries mediante la liberacin de fluoruro. La desventaja principal de los selladores de ionmero de vidrio ha sido la retencin inadecuada.

No obstante, se ha sugerido que los selladores de ionmero de vidrio, a travs de la liberacin de fluoruro, pueden prevenir la aparicin de la caries incluso despus de la prdida visible del material sellador (Sepp 1991). Recientemente, se han publicado algunos informes en cuanto a las reacciones adversas a los selladores dentales, tales como reacciones alrgicas y efectos similares a los de estrgeno. Actualmente, los mtodos usados para probar los efectos de estrgeno de los selladores no son lo bastante fiables como para establecer conclusiones (Schmalz 1998). El consenso actual es que los selladores son seguros. Aunque los selladores son eficaces para la prevencin de caries, su eficacia quizs est relacionada con los antecedentes de prevalencia de caries en la poblacin. Durante los ltimos decenios la prevalencia de caries entre nios y adolescentes aparentemente ha disminuido en los pases industrializados (Petersson 1996). Las diferencias en la prevalencia de caries quizs se deban a la fluoracin del agua, al uso de crema dental fluorada, o a algunos otros factores. OBJETIVOS

Objetivos primarios

El primer objetivo primario de esta revisin fue evaluar la prevencin de caries en nios y adolescentes de los selladores con base de resina y los selladores de cemento de ionmero de vidrio para puntos y fisuras. Esto se realiz para diferentes niveles de antecedentes de caries en la poblacin. El segundo objetivo primario era evaluar la efectividad de los selladores con base de resina en comparacin con los selladores de cemento de ionmero de vidrio en la prevencin de caries en nios y adolescentes. Objetivos secundarios Documentar e informar sobre los datos relativos a la retencin de los selladores. Documentar e informar sobre cualquier dato relativo a la seguridad de los selladores y los posibles efectos perjudiciales. Los objetivos secundarios simplemente implican informar. En esta revisin no se estudi la retencin de los selladores como resultado principal.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de al menos 12 meses de duracin en los que se usaron selladores para prevenir la caries en nios y adolescentes. Se incluyeron diseos de estudio tanto de grupos paralelos como de boca dividida. La unidad de la asignacin al azar poda ser un individuo, un grupo (escuela, clase de una escuela, etc.), un diente o un par de dientes. Los estudios incluidos tenan al menos 80% de pacientes seguidos como mnimo durante seis meses, y tasas de abandono menores que el 30% para dos o tres aos de seguimiento, o menores que el 25% para un ao de seguimiento. Tipos de participantes Nios y adolescentes de la poblacin general, menores de 20 aos de edad. Tipos de intervencin La revisin tratar de realizar una: (A) comparacin de selladores de fisura con base de resina de segunda, tercera o cuarta generacin o selladores de ionmero de vidrio con un control; y (B) comparacin de un tipo de material sellador de fisuras, como se describe anteriormente, con otro sellador. Los dientes control o los grupos control en esta revisin fueron aquellos que no tenan un sellador colocado (A). Cuando se compar la efectividad de los selladores de resina con la efectividad del cemento de ionmero de vidrio, el grupo en el que se us sellador de resina actu como grupo control (B). Se incluyeron los estudios donde los selladores se colocaron en las caras oclusales de premolares o molares permanentes para prevenir la caries, independiente de quin hizo la aplicacin. Las aplicaciones de los selladores podan ser tanto en superficies sanas como en lesiones del esmalte que no se haban sellado antes.El mtodo de aplicacin del sellador usado en el estudio poda ser o el de (a) aplicacin directa en la superficie del diente o (b) aplicacin despus de preparar mecnicamente la superficie del diente. Se excluyeron los estudios donde los selladores de fisura se usaron de manera concomitante con obturaciones. En esta revisin no se incluyeron los estudios que probaron otros tratamientos preventivos de caries (como barnices de fluoruro), concurrentemente con selladores. Se incluyeron los estudios donde los selladores de fisuras se usaron

concurrentemente en los grupos de prueba y control con crema dental fluorada o con agua fluorada.

Tipos de medidas de resultado Incidencia de caries expresada en trminos de caries o ninguna caries en las caras oclusales de los molares permanentes. La caries se defini como caries en la dentina. Las lesiones del esmalte se consideraron como superficies sanas.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Bsquedas electrnicas Para la identificacin de los estudios incluidos en esta revisin, o considerados para la misma, se desarrollaron estrategias de bsqueda detalladas para cada base de datos registrada. La bsqueda electrnica se realiz en las siguientes bases de datos: el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled trials CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, SIGLE, SCISEARCH, CAplus, INSPEC, JICSTEPLUS, NTIS, PASCAL, DARE, NHS EED y HTA. Se formul la siguiente estrategia de bsqueda exhaustiva para MEDLINE mediante OVID (desde 1966) (ltima actualizacin el 2 de diciembre de 2002) alrededor de tres conceptos: selladores de puntos y fisuras, cementos de ionmero de vidrio y cementos de resina, con inclusin de "vocabulario controlado" (trminos MeSH) y trminos de "texto libre", sin limitaciones en el tipo de publicacin (el vocabulario controlado se presenta en mayscula y los trminos de texto libre en minscula):

1. "PIT AND FISSURE SEALANTS" 2. (fissure adj4 seal$) 3. expGLASS IONOMER CEMENTS 4. expRESIN CEMENTS 5. resin adj3 (cement$ or seal$) 6. "glass ionomer$"

7. (OR/3-6) and ((dental or fissure$) adj4 seal$) 8. 1 or 2 or 7. Esta estrategia de bsqueda se revis apropiadamente para buscar el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (ltima actualizacin en diciembre de 2002) y la bsqueda del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (La Cochrane Library, Nmero 4, 2002). Estas bsquedas se concentraron en nios y adolescentes. La bsqueda de EMBASE (desde 1974 a febrero de 2002) se bas en la estrategia de bsqueda desarrollada para MEDLINE pero adaptada para realizar bsquedas en la base de datos EMBASE. Al buscar en EMBASE se usaron los siguientes lmites metodolgicos: estudio clnico o estudio controlado o aleatorio o placebo. Se hicieron bsquedas en la base de datos del Sistema para la Informacin sobre la Literatura Gris en Europa (SIGLE) (desde 1976) para localizar la bibliografa no publicada en STN Easy (7 de febrero de 2002) mediante la siguiente estrategia de bsqueda: Dentist? or dental? AND seal? Se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos (13 de febrero de 2002) en STN Easy: SCISEARCH, CAplus, INSPEC, JICST-EPLUS, NTIS, PASCAL. La estrategia de bsqueda fue la siguiente: pit and fissure sealant? AND dental caries or clinical trial. Las siguientes bases de datos: Se hicieron bsquedas en DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), NHS EED (NHS Economic Evaluation Database) y HTA (Health Technology Assessment Database) el 20 de marzo de 2002 por la interfase de la red CAIRS mediante la siguiente estrategia de bsqueda: ((fissure sealant OR fissure(s)sealant OR glass ionomer cement OR glass(s)ionomer)) AND ((dental caries OR dental fissure or tooth deminerali?ation OR dental(s)carie OR dental(s)decay OR tooth(s)decay or deminerali?ation(s)tooth or deminerali?ation(s)enamel)). Se hicieron bsquedas en las listas de referencias de los artculos que cumplieron con los criterios primarios de inclusin y de los artculos de revisin basados en la bsqueda de MEDLINE, para obtener artculos pertinentes adicionales. Se consideraron y tradujeron todos los estudios pertinentes escritos en la mayora de los idiomas. Se han realizado esfuerzos para lograr las traducciones de los estudios a travs de La Colaboracin Cochrane para identificar y evaluar los estudios en idiomas distintos al ingls. Adems, se estableci contacto con los

autores de algunos estudios publicados en los idiomas distintos al ingls para conseguir informacin adicional. Todava se est estableciendo contacto con los fabricantes de los materiales selladores en un esfuerzo para detectar los estudios no publicados o los estudios publicados no encontrados. La informacin de estos estudios ser incluida cuando se actualice la revisin. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de los estudios: Dos revisores, (Anneli Ahovuo-Saloranta (AAS), Anne Hiiri (AH)) de forma independiente, analizaron si un estudio determinado tena probabilidad de ser pertinente sobre la base del ttulo, las palabras clave y el resumen. Si la informacin pertinente a los criterios primarios no se lograba a partir del resumen o el ttulo fue pertinente pero el resumen no estaba disponible, se obtuvo el informe completo. Tambin se obtuvo el informe completo si los dos revisores tuvieron diferentes opiniones acerca del estudio. Si no se alcanzaba el acuerdo entre los revisores, el estudio se inclua en esta fase. El informe completo se obtuvo para cada artculo considerado para la inclusin. Los criterios primarios para la seleccin de los estudios fueron: diseo de estudio de ensayo controlado aleatorio (ECA) o ensayo clnico controlado (ECC), selladores usados en pacientes menores de 20 aos de edad, selladores usados en premolares o molares permanentes, diseo de estudio de sellador versus ningn sellador o sellador con base de resina versus cemento de ionmero de vidrio, sellador con base de resina de segunda, tercera o cuarta generacin o ionmero de vidrio, al menos el 80% de pacientes seguidos como mnimo durante seis meses, el estudio no incluy ningn otro tratamiento preventivo diferente del agua y la crema dental fluoradas, el sellador se us slo en superficies sanas o en lesiones del esmalte no sellado anteriormente, y el estudio incluy documentacin de caries. En la segunda fase los revisores (AAS, AH, Anne Nordblad (AN), Marjukka Makela (MM)) usaron de forma independiente los criterios secundarios para encontrar estudios pertinentes. Cada revisor clasific de diez a 25 estudios. Cada estudio fue evaluado por dos revisores. Si haba incertidumbre acerca de la inclusin, se discuti en el grupo de revisin. Los criterios de inclusin secundarios fueron: diseo de estudio de asignacin aleatoria o cuasialeatoria, resultados clnicos medidos como incremento de caries de las caras oclusales estudiadas, seguimiento de al menos un ao, tasa de abandono menor que el 30% para dos o tres aos de seguimiento, o menor que el 25% para un ao de seguimiento.

Evaluacin de la calidad La calidad metodolgica de los estudios incluidos se evalu mediante los componentes individuales que demostraron afectar a los resultados del estudio, como el ocultamiento de la asignacin y cegamiento de los examinadores. La clasificacin del ocultamiento de la asignacin se bas en los criterios descritos en el Manual Cochrane del Revisor (Mulrow 1997) y el Manual Cochrane del Revisor 4.1.5 (Clarke 2002) en cuanto al ocultamiento de la asignacin, del siguiente modo: (a) ocultamiento adecuado, (b) asignacin "aleatoria" informada pero se desconoce el mtodo real usado para el ocultamiento, (c) ocultamiento inadecuado y (d) no se us ocultamiento de la asignacin. En los diseos de estudio de boca dividida con intervenciones preventivas, el estudio puede clasificarse como (A) si el mtodo de la asignacin aleatoria es adecuado (p.ej. nmeros aleatorios) sin informacin sobre el ocultamiento de la asignacin. Dos revisores especificaron el ocultamiento de la asignacin de forma independiente. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvi por consenso en el grupo de revisin. Se document la informacin sobre la evaluacin cegada de resultados. La evaluacin cegada de resultados se document si el estudio indic la evaluacin cegada de resultados o si se indic el cegamiento (p.ej. exmenes realizados independientemente de resultados anteriores o examinadores no que no participaron en la aplicacin de los selladores). Independientemente del cegamiento, es posible que el examinador pueda haber notado si el diente estaba sellado o no. Se hicieron intentos para establecer contacto con los autores para obtener una explicacin acerca de los elementos usados para la evaluacin de la calidad. Extraccin de los datos

Dos revisores obtuvieron independientemente los datos (AAS, AH) mediante un formulario de extraccin de datos previamente preparado. Estos dos revisores, de forma independiente, hicieron una prueba piloto del formulario de extraccin con una muestra de los estudios a ser incluidos. Entre los estudios pertinentes, la incidencia de la caries, medida como caries en la dentina que incluy la cara oclusal, se us como una medida de resultado. Si durante el estudio se haba puesto una obturacin en la cara oclusal o el diente se haba extrado debido a caries, se codific como caries. Se discuti cualquier desacuerdo entre los revisores y, en caso de ser necesario, se consult a un tercer revisor. Los datos se excluyeron si no se alcanzaba el acuerdo, que no fue el caso en esta revisin.

En algunos estudios los resultados se indicaron en ms de un perodo de seguimiento. Todos los datos se obtuvieron en momentos preseleccionados, los cuales fueron 12, 24, 36 y 48 a 56 meses. Los metanlisis se realizaron en estos momentos preseleccionados basados en los datos disponibles. Otras caractersticas codificadas para cada estudio, adems de aquellas descritas para los participantes, intervenciones, medidas de resultado y calidad metodolgica, fueron las siguientes: ao de inicio del estudio, lugar donde se realiz el estudio, duracin del estudio, puntuaciones de gravedad de la enfermedad, acuerdo de los examinadores en el diagnstico de caries, retencin de los selladores, exposicin a los fluoruros (p.ej. fluoracin del agua). Sntesis de los datos Se previ que la mayora de los estudios seran estudios de boca dividida, qu incluan uno o ms pares de superficies dentales por nio, las intervenciones eran asignadas al azar a las superficies del diente dentro de cada par y generalmente los pares eran superficies en los dientes superiores e inferiores. Estrictamente, estos pares no son independientes y deberan analizarse como "datos pareados" en base a un nio. Sin embargo, se decidi analizar los pares de forma independiente, ya que de otro modo se excluira la mayora de los ensayos y se perdera informacin til de estos estudios. Esto significa que los intervalos de confianza son levemente ms estrechos de lo que deberan ser y esto se tom en consideracin cuando se interpretaron los resultados. Para los estudios de boca dividida se calcularon las proporciones relativas de riesgo de las diferencias pareadas para las superficies cariadas o no, junto con los errores estndar apropiados y los intervalos de confianza del 95%, mediante la versin Stata 8.0. El metanlisis tambin se condujo mediante el comando meta en Stata 8.0. Dado que haba slo unos pocos estudios para ser combinados, se usaron modelos de efectos fijos para todos los resultados. Este anlisis se repite mediante el mtodo de la varianza genrica en RevMan, que se introdujo durante el anlisis de datos y condujo a los mismos resultados. Se intent analizar los datos de la media de COS (el nmero de superficies dentales cariadas y obturadas) como datos continuos, la estimacin del efecto era la diferencia en el COS promedio. Se calcul el COS promedio de las caras oclusales de los dientes incluidos en los grupos de prueba y control. Se intent usar la diferencia de medias estandarizada, y los intervalos de confianza del 95% para combinar las estimaciones del efecto de cada estudio; sin embargo, slo un estudio tuvo datos presentados de esta manera.

Se planific investigar la heterogeneidad clnica mediante el anlisis de los diferentes niveles de las caries iniciales entre los ensayos; sin embargo, la informacin de los ensayos fue insuficiente. La significacin de cualquier discrepancia en las estimaciones de los efectos del tratamiento de los diferentes ensayos fue evaluada mediante la prueba de heterogeneidad de Cochran (Cochran's test for heterogeneity) y cualquier heterogeneidad investigada. Se plane realizar un anlisis de sensibilidad para estudiar el efecto del ocultamiento de la asignacin y de la evaluacin cegada de los resultados sobre las estimaciones generales del efecto. Sin embargo, no hubo ensayos suficientes en cualquier grupo especfico de intervencin para realizar esto. Seplanific tambin investigar el sesgo de publicacin mediante la prueba de correlacin de rangos de Begg y Mazumdar y la prueba de asimetra de regresin de Eggar. De nuevo, no hubo suficiente cantidad de ensayos para realizar esto.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Resultados de la bsqueda

La bsqueda electrnica basada en 14 bases de datos produjo en total 2301 registros, muchos de los cuales eran duplicados. Las fuentes de estos 2301 registros fueron las siguientes: el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral y el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) produjo 166 registros; la bsqueda exhaustiva sin lmites metodolgicos en MEDLINE produjo 1921 registros (ms 220 artculos de revisin) y la bsqueda de EMBASE con lmites metodolgicos result en 38 registros. La bsqueda en STN Easy produjo en total 169 registros (17 SIGLE, 76 SCISEARCH, 11 CAplus, cero INSPEC, 45 JICST-EPLUS, 16 NTIS, cuatro PASCAL). La bsqueda en las bases de datos DARE, NHS EED, HTA proporcion en total siete registros. La bsqueda de las listas de referencias de los artculos que cumplieron con al menos los criterios primarios de inclusin en esta revisin y la bsqueda de las listas de referencias de los artculos de revisin, produjeron cinco informes pertinentes ms (no duplicados). Los registros se verificaron en base al ttulo, las palabras clave y el resumen. Se observaron los registros pertinentes y se omitieron los duplicados. En total, se obtuvieron 297 informes de texto completo en ingls o en otros idiomas. De estos 297 informes de texto completo, 253 eran en ingls o tenan resmenes en ingls y de estos 253 informes, 179 fueron claramente irrelevantes para esta revisin. Las razones principales para la exclusin fueron: ensayos sin control, estudios con

resultados de retencin solamente, estudios con material de sellado de primera generacin o materiales inciertos, estudios que comparaban materiales de sellado del mismo tipo, el estudio que claramente incluy otros tratamientos preventivos, programas preventivos o los pacientes eran mayores de 20 aos. Se consideraron en detalle cuarenta y siete estudios con 74 informes de seguimiento en ingls. De los 297 informes de texto completo, 44 fueron en idiomas distintos al ingls (12 en italiano, siete en espaol, tres en japons, 12 en alemn, tres en sueco, dos en hngaro, dos en francs, uno en rumano, uno en portugus y uno en tailands). Estos se tradujeron para identificar y evaluar los estudios. Los miembros del grupo de revisin tradujeron los informes en alemn, francs, sueco y dos estudios en espaol. Otros informes se tradujeron mediante contactos, a travs de La Colaboracin Cochrane. Se consideraron en ms detalle nueve informes en idiomas distintos al ingls. Tres artculos estn an a la espera de traduccin (uno en polaco, uno en portugus y uno en espaol). En total haba 56 estudios en ingls o en otros idiomas, con 74 informes para revisar en detalle. De estos 56 estudios, 16 fueron finalmente elegibles para la inclusin en la revisin. Estos 16 estudios fueron Bojanini 1976; Brooks 1979; Charbeneau 1979; Richardson 1978; Songpaisan 1995; Arrow 1995; Forss 1994; KarlznReuterv.1995; Raadal 1996; Rock 1978; Rock 1996; Williams 1996; Poulsen 2001; Sheykholeslam 1978; Hunter 1988; Sipahier 1995. Slo uno de estos 16 estudios aptos estaba diseado como estudio de grupos paralelos (Songpaisan 1995) y 15 estudios elegibles estaban diseados como estudios de boca dividida, donde las dos intervenciones (selladores de fisuras y control/ ningn tratamiento o dos selladores) se asignaron aleatoriamente a pares de dientes. Slo ocho de los estudios de boca dividida presentaron datos de una manera pareada, y un estudio adicional (Poulsen 2001) respondi a una solicitud de datos y proporcion datos de esta manera. En seis estudios los datos no se presentaron de manera pareada y tuvieron que ser excluidos (Richardson 1978; Karlzn-Reuterv.1995; Raadal 1996; Rock 1978; Rock 1996; Williams 1996). Los autores de tres de estos estudios respondieron a una solicitud de datos, pero no tenan datos en una forma utilizable para esta revisin (Richardson 1978; Raadal 1996; Williams 1996). En los estudios de boca dividida hay, con frecuencia, dos pares de dientes por nio incluidos, uno en maxilar superior y uno en maxilar inferior. Estrictamente, estos pares no son independientes y deberan analizarse como "datos pareados" en base a un nio. Slo dos de los nueve estudios de boca dividida a ser incluidos en la revisin, presentaron los pares de dientes superiores e inferiores por separado (Poulsen 2001; Brooks 1979). Sin embargo, se decidi analizar los pares

de forma independiente. El anlisis de estos estudios est descrito en la seccin de sntesis de datos. Aunque nueve estudios de boca dividida proporcionaron datos pareados para la revisin debido a las comparaciones especficas a ser hechas, dos estudios adicionales tuvieron que ser excluidos: Forss 1994 (slo datos de siete aos en forma pareada), Sipahier 1995 (slo datos de seis meses presentados en forma pareada). Por consiguiente, las comparaciones especficas para la revisin incluyen slo siete estudios de boca dividida (Brooks 1979; Charbeneau 1979; Sheykholeslam 1978 (slo datos de 11 y 24 meses); Hunter 1988; Bojanini 1976 (slo datos de 12 meses); Poulsen 2001; Arrow 1995). Adems de los siete estudios de boca dividida, tambin hay un estudio con un diseo de grupos paralelos. Dado que el estudio con diseo de grupos paralelos (Songpaisan 1995) presenta los datos de manera diferente, como puntuaciones CPO promedio (superficie dental cariada u obturada), estos datos no pueden combinarse con los datos de los estudios de boca dividida y se considerar por separado. Caractersticas de los estudios incluidos Ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". En esta revisin se incluyeron ocho estudios siete estudios de boca dividida y un estudio de grupos paralelos. Cinco de los siete estudios de boca dividida compararon el sellador con base de resina versus ningn tratamiento (Brooks 1979; Charbeneau 1979; Hunter 1988; Bojanini 1976; Sheykholeslam 1978) y dos estudios compararon sellador de ionmero de vidrio versus sellador de resina (Poulsen 2001; Arrow 1995). El estudio de diseo de grupos paralelos (Songpaisan 1995) compar un sellador con base de resina versus ningn tratamiento, un sellador de ionmero de vidrio versus ningn tratamiento y un sellador con base de resina versus un sellador de ionmero de vidrio. De los ocho ensayos incluidos, tres se realizaron en los EE.UU. (Brooks 1979; Charbeneau 1979; Sheykholeslam 1978), uno en Nueva Zelanda (Hunter 1988), uno en Australia (Arrow 1995), uno en Colombia (Bojanini 1976), uno en Tailandia (Songpaisan 1995) y uno en la Repblica rabe de Siria (Poulsen 2001). El rango de edad de los nios en todos los estudios incluidos vari desde los cinco aos hasta los 13 aos. Basada en los seis estudios de boca dividida, que indicaron tanto los nmeros de nios incluidos como los pares de dientes, el tamao promedio de la muestra de nios fue aproximadamente 230 con cerca de 300 pares de dientes. La cantidad promedio de pares de dientes contados por nio fue 1,3. (El estudio de Hunter 1988 inform slo sobre el nmero de pares de dientes). El estudio de grupos paralelos incluy a 752 nios en total.

En la mayora de los estudios los nios se reclutaron de escuelas o clnicas dentales seleccionadas. El criterio de inclusin para el estudio fue generalmente que los nios tenan molares permanentes y sanos. Tres estudios adicionales que comparaban el sellador versus ningn tratamiento desde los aos setenta, documentaron que en los estudios no se haban incluido los nios sin caries (Brooks 1979; Sheykholeslam 1978; Bojanini 1976). Ninguno de los cinco estudios de boca dividida que comparaban el sellador versus ningn tratamiento indic la prevalencia de caries de la poblacin estudiada. Dos estudios desde los aos noventa documentaron valores de CPO iniciales. En el estudio de Songpaisan 1995 el CPOD promedio al inicio, del grupo etario de 12 a 13 aos, fue 1,81 1,84. En el estudio de Arrow 1995 el cpo inicial (DE) de los nios incluidos en el estudio (media de edad siete aos) fue 1,64 2,45. El estudio de Poulsen 2001 no aport informacin de la caries inicial de los nios incluidos en el estudio, pero el artculo se refiri a la informacin general de los niveles de caries en Siria. Se declar que el valor promedio de CPOD fue 0,6 a 0,7en nios de seis a siete aos de edad en Damascus, en base a los datos obtenidos por la Demostracin Regional de la OMS (WHO Regional Demonstration) y el Centro de Investigacin y Entrenamiento para la Salud Oral (Training and Research Center for Oral Health). Los ocho estudios proporcionaron una descripcin clara de la intervencin. En cinco estudios de boca dividida controlados con ningn tratamiento, la intervencin fue la aplicacin de un sellador autopolimerizable de resina (bis-GMA) en las caras oclusales sanas de primeros molares permanentes. En el estudio de Charbeneau 1979 la cara oclusal se consider aceptable para el tratamiento si la cara mesio oclusal en el molar superior estaba sana, aunque la cara disto oclusal estuviera cariada u obturada. En dos estudios de boca dividida que comparaban los selladores de ionmero de vidrio con los selladores de resina, ambos estudios usaron el sellador autopolimerizable de resina (Delton) mientras el sellador del ionmero de vidrio fue Fuji III (Poulsen 2001) o Ketac-fil (Arrow 1995) en primeros molares sanos. Adems de las superficies sanas, un estudio incluy caras oclusales con lesiones incipientes (Poulsen 2001). En el estudio de grupos paralelos (Songpaisan 1995) los materiales selladores fueron autopolimerizables: Delton y cemento de vidrio ionmero Fuji III. En todos los estudios, los selladores con base de resina fueron de segunda generacin sin liberacin de fluoruro. Ninguno de los estudios incluy datos sobre la preparacin mecnica de la superficie del diente. En tres estudios, el mtodo de aislamiento se describi del siguiente modo: se usaron rollos de algodn en los estudios de Brooks 1979 y Sheykholeslam 1978 y rollos de algodn y un aspirador de saliva en el estudio de

Arrow 1995. Todos los estudios informaron el incremento de caries en molares. No haba ningn estudio que informara sobre los resultados en premolares. La reaplicacin de sellantes se inform en dos estudios. En el estudio de Songpaisan 1995 se hizo una reaplicacin para aquellos nios cuyos selladores de ionmero de vidrio o de resina se haban perdido parcial o completamente al momento de la revisin a los seis meses. En el estudio de Arrow 1995 se volvieron a sellar tres dientes una vez con ionmero de vidrio y cuatro dientes con Delton durante el ensayo. El agua de grifo estaba fluorada en las reas en las que se realizaron cuatro de los estudios (Brooks 1979; Sheykholeslam 1978; Bojanini 1976; Arrow 1995). En un estudio (Hunter 1988) la mitad de los nios tomaron agua fluorada y la otra mitad no. En cuatro estudios se indic el acuerdo intraexaminador o interexaminador para el diagnstico de caries . Los estudios de Songpaisan 1995 y Poulsen 2001 informaron coherencia intraexaminador para caries mediante puntuaciones de kappa de ms de 0,83. Los estudios de Brooks 1979 y Charbeneau 1979 indicaron el acuerdo interexaminador para dos examinadores en la evaluacin a los tres aos en 91% a 92%. Caractersticas de los estudios excluidos Ver tabla "Caractersticas de los estudios excluidos". La tabla de los estudios excluidos presenta las razones recopiladas sobre la exclusin de los estudios clnicos controlados que no cumplieron los criterios de inclusin en la revisin (principalmente por razones metodolgicas), o los estudios reunieron los requisitos pero los datos no se presentaban de forma utilizable para esta revisin. Las razones de la exclusin fueron diversas y en muchos estudios las razones fueron varias . En 15 estudios la nica razn de exclusin fue que no haba ninguna mencin acerca de la asignacin aleatoria o cuasialeatoria, tres estudios adicionales fueron claramente no aleatorios o cuasialeatorios, en tres estudios con asignacin aleatoria por grupos la unidad aleatoria no se tuvo en cuenta en el anlisis, en tres estudios el nico motivo para la exclusin fue que la tasa de abandono fue demasiado alta. Ocho estudios elegibles para la inclusin en la revisin se excluyeron porque los datos que se presentaron no eran aceptables para esta revisin. Todos los estudios elegibles excluidos eran estudios de boca dividida; dos estudios compararon el sellador con base de resina versus ningn tratamiento y los otros seis estudios compararon los selladores de ionmero de vidrio versus selladores con base de resina. Otras razones para la exclusin

fueron que el diseo del estudio no fue apto para esta revisin o el estudio incluy otros tratamientos preventivos. CALIDAD METODOLGICA

Evaluacin de la calidad En cuatro estudios se clasific el ocultamiento de la asignacin como adecuado(A) (Bojanini 1976; Brooks 1979; Charbeneau 1979; Poulsen 2001). En dos estudios se registr que se haba informado la asignacin "aleatoria" pero que el mtodo real usado para el ocultamiento era desconocido (B) (Sheykholeslam 1978; Songpaisan 1995). En dos estudios el ocultamiento se clasific como inadecuado (C) (Arrow 1995; Hunter 1988). Tres estudios documentaron la evaluacin cegada de resultados (Brooks 1979; Hunter 1988; Sheykholeslam 1978). En dos de estos estudios se usaron formas de anlisis nuevas en los seguimientos para registrar los resultados (Brooks 1979; Sheykholeslam 1978). En el estudio de Hunter 1988 los registros no se comprobaron antes del anlisis. Todos los estudios incluidos informaron las tasas de abandono adecuadamente por grupo de estudio. RESULTADOS Sellador de fisuras de resina versus control a los 12, 24, 36, 48 a 54 meses Tres estudios estn incluidos en los metanlisis para 12, 24 y 36 meses; dos estudios incluidos en los metanlisis para los 48 a 54 meses (Tabla Adicional 01). Los resultados de los estudios que comparaban un sellador de resina de segunda generacin con un control fueron todos sumamente significativos, con valores relativos de riesgo de 0,14 (IC del 95%: 0,09 a 0,19), 0,24 (IC del 95%: 0,20 a 0,30), 0,30 (IC del 95%: 0,26 a 0,35) y 0,43 (IC del 95%: 0,37 a 0,50) a los 12, 24, 36 y 48 a 54 meses de seguimiento, respectivamente. Las reducciones de la caries, por consiguiente, variaron de un 86% a los 12 meses a un 57% a los 48 a 54 meses. El estudio de grupos paralelos de 24 meses (Songpaisan 1995) tambin aport datos que comparaban un sellador de resina de segunda generacin con un control en nios de 12 a 13 aos de edad y encontr significativamente ms caries en los nios del grupo control con COS = 0,65 (IC del 95%: 0,47 a 0,83) (Tabla Adicional 02). El ocultamiento de la asignacin fue clasificado como adecuado en tres de estos seis estudios. Los resultados se presentan de forma grfica en: Comparacin 01, Resultados 01 a 05.

Sellador de inomero de vidrio versus control a los 24 meses Slo un estudio proporcion datos para esta comparacin (Songpaisan 1995). El estudio de grupos paralelos compar los incrementos de COS de 24 meses para dos grupos de sellador de ionmero de vidrio con un grupo control que no recibi tratamiento, para el grupo de 12 a 13 aos. Se han combinado los datos de los dos grupos de ionmero de vidrio. La diferencia no logr alcanzar significacin con diferencia de medias en COS 0,18 (IC del 95%: -0,034 a 0,39) (Tabla Adicional 02). Ionmero de vidrio versus sellador de resina Se incluyeron tres estudios en esta comparacin. Dos estudios; uno de boca dividida y uno de grupos paralelos (Poulsen 2001; Songpaisan 1995) encontraron una diferencia significativa a favor del sellador de resina. Poulsen 2001 encontr un beneficio para el sellador de resina de segunda generacin a los 36 meses con RR 3,39 (IC del 95%: 1,98 a 5,79) (Tabla Adicional 01). El estudio de grupos paralelos (Songpaisan 1995) encontr un beneficio significativo para un sellador de resina de segunda generacin a los 24 meses con diferencia de medias COS 0,47 (IC del 95%: -0,63 a -0,31) (Tabla Adicional 02). Arrow 1995, sin embargo, encontr una diferencia a favor del sellador de ionmero de vidrio comparado con un sellador de resina de segunda generacin a los 44 meses; RR 0,19 (IC del 95%: 0,09 a 0,43) (Tabla Adicional 01). Dado que los resultados de estos estudios fueron muy extremos, no se intent hacer un metanlisis. Los resultados se presentan de forma grfica en: Comparacin 03, Resultados 01 a 03. Prevalencia inicial de caries de la poblacin relacionada con la efectividad de los selladores de puntos y fisuras Un objetivo primario de esta revisin fue evaluar la efectividad de los selladores de puntos y fisuras en nios y adolescentes, relacionada con diferentes niveles de antecedentes de caries en la poblacin. La prevalencia de caries slo se inform en dos estudios: en el estudio de grupos paralelos (Songpaisan 1995) y en un estudio que comparaba selladores con base de resina versus selladores de ionmero de vidrio (Arrow 1995). Por consiguiente, en esta revisin no se pudo abordar este objetivo primario. Retencin de los selladores

Los ocho estudios documentaron los datos para la retencin de los selladores con base de resina (Tabla Adicional 03). Los estudios informaron la retencin de diferentes maneras. Un estudio inform slo el porcentaje de selladores intactos (Songpaisan 1995) y un estudio por pares de dientes (Arrow 1995). Dos estudios

informaron sobre la retencin en cuatro niveles: sellador completamente retenido, parcialmente retenido, perdido, superficie cariada u obturada (Hunter 1988; Sheykholeslam 1978). Otros estudios usaron tres niveles para clasificar la retencin: completamente retenido, parcialmente retenido o perdido. La retencin disminuy con el tiempo. A los 12 meses de seguimiento los selladores de resina se retuvieron completamente en el 79% (Charbeneau 1979) y el 92% (Bojanini 1976; Sheykholeslam 1978) de los casos. La retencin correspondiente a los 24 y 36 meses para los selladores de resina vari de un 71% (Charbeneau 1979) a un 85% (Brooks 1979; Sheykholeslam 1978; Songpaisan 1995) y de un 61% (Charbeneau 1979) a un 80% (Brooks 1979) de los casos. Un estudio indic retencin completa en el 52% de los casos a los 48 meses de seguimiento (Charbeneau 1979) y un estudio retencin completa del 72% a los 54 meses de seguimiento (Brooks 1979). En un estudio de boca dividida que comparaba el sellador de resina con ionmero de vidrio, a los 44 meses de seguimiento la retencin de ambos tipos de sellador fue deficiente; se consider que casi dos tercios de los participantes haban perdido ambos selladores (Arrow 1995). Tres estudios proporcionaron datos para la retencin de selladores de ionmero de vidrio (Arrow 1995; Poulsen 2001; Songpaisan 1995) (Tabla Adicional 03). A los 24 meses de seguimiento Songpaisan 1995 declar < 1% de retencin para selladores de ionmero de vidrio y Poulsen 2001 retencin completa en el 9% y retencin parcial en el 9% de casos. A 36 meses de seguimiento, la retencin completa era del 3% y la retencin parcial el 7% en el estudio de Poulsen 2001. Seguridad de los selladores La seguridad no se evalu en ninguno de los estudios incluidos en esta revisin y, por consiguiente, no se informa en esta revisin.

DISCUSIN La revisin sistemtica analiz la efectividad de los selladores con base de resina de segunda, tercera y cuarta generacin y los selladores de cemento de ionmero de vidrio en la prevencin de la caries dental en nios y adolescentes. Se incluyeron ocho estudios en esta revisin; seis estudios proporcionaron datos para comparar el sellador versus ningn tratamiento y tres estudios para comparar los ionmeros de vidrio versus los selladores con base de resina. La eficacia de los selladores en la prevencin de la caries frecuentemente se ha relacionado con la retencin de los selladores con base de resina. Sin embargo, el objetivo de esta revisin era analizar la efectividad de los selladores en la prevencin de caries, mediante la caries, y no mediante la retencin. Adems, la efectividad de los selladores se evalu sin otros tratamientos preventivos.

En esta revisin se excluyeron los estudios con selladores de primera generacin porque se ha demostrado que la retencin y la proteccin contra la caries de los materiales selladores ms nuevos son superiores. Adems, los selladores de primera generacin ya no se comercializan (Ripa 1993). Los estudios incluidos en esta revisin son estudios de sellador de segunda generacin y principalmente desde los aos setenta en adelante. Un estudio es de los aos ochenta, dos estudios de los aos noventa y uno de la dcada del 2000. Una razn que explica el nmero escaso de estudios incluidos fue que, desde los aos ochenta, la mayora de los estudios clnicos sobre selladores eran estudios acerca de la retencin. Sobre todo, muchos de los estudios sobre selladores no cumplieron con los criterios de calidad y por ese motivo no se incluyeron. Adems, si era imposible evaluar la efectividad pura de los selladores, no se incluyeron los estudios con otros tratamientos preventivos o con programas de prevencin de caries. Efectividad de los selladores de puntos y fisuras En los metanlisis basados en cinco estudios de boca dividida, los selladores con base de resina de segunda generacin mostraron ser efectivos. Las reducciones de la caries variaron del 86% a 12 meses al 57% a los 48 a 54 meses. Los intervalos de confianza de los riesgos relativos son ahora algo ms estrechos de lo que deben ser, debido a la dependencia de pares de dientes; sin embargo, no se cree que esto podra tener algn efecto marcado sobre los resultados, que fueron todos sumamente significativos. La efectividad los selladores con base de resina se relaciona con la retencin de los selladores. La retencin de los selladores de resina fue buena en promedio en todos los estudios en cada seguimiento. A los 12 meses de seguimiento, los selladores de resina se retuvieron completamente de entre el 79% y el 92% de los casos. La retencin correspondiente a los 24 y 36 meses para los selladores de resina fue de entre el 71% y el 85% y de entre el 61% y el 80%. El estudio de Charbeneau 1979 indic una retencin completa a los 48 meses de seguimiento en 52% de casos y en el estudio de Brooks 1979 a los 54 meses de seguimiento hubo retencin completa en el 72%. El estudio de grupos paralelos (Songpaisan 1995) apoy la efectividad de los selladores con base de resina. El estudio encontr significativamente ms caries en el grupo control que en los nios del grupo de tratamiento a los 24 meses de seguimiento, en el grupo de 12 a 13 aos. La retencin completa fue del 85%. Slo un estudio proporcion datos para la comparacin del sellador de ionmero de vidrio versus ningn tratamiento (Songpaisan 1995). En este estudio de grupos paralelos, los resultados no fueron significativos. La retencin del sellador de ionmero de vidrio fue deficiente.

Los resultados de los estudios que comparaban los selladores de resina con los selladores de ionmero de vidrio fueron contradictorios y no se realizaron metanlisis. Dos estudios (Poulsen 2001; Songpaisan 1995) encontraron una diferencia significativa a favor de los selladores de resina de segunda generacin. Arrow 1995 encontr una diferencia significativa a favor del ionmero de vidrio. En el estudio de Arrow 1995 las cifras de retencin para los selladores con base de resina de segunda generacin fueron claramente ms deficientes en comparacin con los estudios de Poulsen 2001 y Songpaisan 1995. Sin embargo, es probable que existan algunas otras razones detrs de este resultado contradictorio, y no puede establecerse una conclusin directa basada slo en la retencin. En general, se necesita ms investigacin para aclarar la efectividad de los selladores de ionmero de vidrio en la prevencin de la caries. Variacin en los riesgos iniciales Un objetivo primario de esta revisin fue evaluar la efectividad de los selladores de puntos y fisuras en nios y adolescentes, relacionada con diferentes niveles de antecedentes de caries en la poblacin. En la interpretacin los resultados una pregunta esencial es: el beneficio del tratamiento vara segn el riesgo inicial de los nios y cun efectivos son los selladores en los nios con alto riesgo de caries y cun efectivos para los nios con bajo riesgo de caries? Los niveles de caries iniciales de las poblaciones de estudio en los estudios incluidos en esta revisin siguen siendo inciertos, porque ninguno de los cinco estudios de boca dividida que comparaban el sellador con base de resina con un control sin sellador, inform la prevalencia inicial de caries. Tres estudios indicaron que los nios incluidos en los estudios tenan que tener caries al inicio y al menos un par de dientes sanos. Pero la manera cmo esta informacin debe estar relacionada con la prevalencia general de caries sigue siendo poco clara. Se encontr que los sellantes con base de resina con cifras de retencin altas fueron efectivos, pero es imposible decir en que magnitud en cada nivel de riesgo de caries. En la prctica, el beneficio del uso de selladores debera - en cualquier caso - considerarse localmente y los clnicos deberan usar las guas especficas. Duracin del seguimiento Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo para evaluar la efectividad del mtodo de prevencin. Los estudios incluidos en esta revisin siguieron la incidencia de caries de uno a 4,5 aos desde el comienzo de la intervencin. Por otro lado, los estudios con un seguimiento a largo plazo tienen el problema de tasas de abandono altas. En esta revisin se excluy el estudio si la tasa de

abandono era mayor que p.ej. el 30% a los dos aos de seguimiento. La tasa de abandono baja muestra una calidad bastante buena de los estudios incluidos. Factores de confusin La mayora de los estudios no informaron acerca de otros factores que quiz estn relacionados con la incidencia de caries. Tales factores son factores conductuales individuales como el uso de crema dental fluorada, la frecuencia de ingerir refrigerios azucarados y otros procedimientos preventivos de caries durante el ensayo (p.ej. aplicaciones de fluoruro tpico). La reaplicacin del sellador estuvo bien informada. Diseo del estudio

En esta revisin slo se incluyeron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. La unidad de la asignacin al azar poda ser un individuo, un grupo (escuela, clase de una escuela, etc.), un diente o un par de dientes. Para cumplir la calidad metodolgica de un estudio con diseo de boca dividida, se exigi la asignacin aleatoria a nivel de par de dientes. Debido a esos criterios, los ensayos clnicos controlados con diseo de boca dividida sin asignacin aleatoria a nivel de par de dientes quedaron fuera en esta revisin.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Segn los resultados de esta revisin sistemtica, el sellado es un procedimiento recomendado para la prevencin de caries de las caras oclusales de los molares permanentes. Sin embargo, se recomienda que debera tenerse en cuenta el nivel de prevalencia de caries tanto en los individuos como en la poblacin. La efectividad de los selladores de resina en la reduccin de caries es clara, pero los datos sobre los ionmeros de vidrio son menos convincentes. Implicaciones para la investigacin La calidad metodolgica de los estudios publicados con respecto a los selladores de puntos y fisuras fue ms deficiente de lo esperado. Las razones ms frecuentes para la exclusin de los estudios fueron: la asignacin aleatoria o asignacin cuasialeatoria no se indic o las tasas de abandono fueron demasiado altas. Slo unos pocos estudios informaron los ndices CPO iniciales u otra experiencia previa de caries de los nios seleccionados. Los estudios posteriores no indicaron la asignacin aleatoria ms frecuentemente que los ms antiguos. Los diseos de

estudio de intervencin deben seguir la propuesta CONSORT. La informacin sobre la prevalencia de caries tanto en la poblacin estudiada como en los habitantes en general segn edad y uso de agua fluorada, crema dental y mtodos preventivos generales, as como otras intervenciones preventivas, debera informarse para facilitar el anlisis multifactorial de los factores de riesgo. Los estudios deberan tener la documentacin adecuada y un de seguimiento de los abandonos tal como se describe en la propuesta CONSORT lo describiera. Se necesita ms investigacin para aclarar la efectividad de los selladores de ionmero de vidrio en la prevencin de caries.

AGRADECIMIENTOS

Tambin se desea agradecer al profesor Heikki Murtomaa su ayuda experta y a la Universidad de Helsinki, Finlandia, por el apoyo de este estudio. Tambin se desea agradecer a la Sra. Sylvia Bickley en el Grupo Cochrane de Salud Oral (GSO) en Manchester, Reino Unido, por su ayuda en la bsqueda de literatura y a la Dra. Janet Clarkson, a la Sra. Emma Tavender y la Sra. Luisa Fernandez, tambin del Cochrane GSO por su ayuda. Adems, se desea agradecer a la Dra. Iris Pasternack en FinOHTA, Finlandia, por conseguir los artculos y ayudar en la traduccin. Tambin se desea agradecer a la Especialista en Informacin Outi Merilinen de Stakes, Finlandia, por su ayuda en la bsqueda de la literatura. Tambin se desea agradecer a los Dres. Mikako Hayashi, Jordi Pardo, Giovanni Lodi, Szabolcs Szatmari, Duangjai Lexoboon, a los Centros Cochrane y a varios investigadores, por ayudar con la traduccin de los informes. Tambin se quiere agradecer al Dr. Manuel Bravo por la bsqueda en la literatura. Tambin se desea agradecer a los siguientes investigadores que aportaron informacin adicional o ayuda en la traduccin de sus ensayos: Dr. R Holt, Dr. P Hotz, Dr. GB Gibson, Dr. H Forss, Dr. M Madlena, Dr. S Poulsen, Dr. M Raadal, Dr. T Ulusu y Dr. V Vrbic.