Anda di halaman 1dari 15

PENDAHULUAN

Hiperplasia endometrium merupakan prekursor terjadinya kanker endometrium yang terkait dengan stimulasi estrogen yang tidak

terlawan(unopposed estrogen) pada endometrium uterus. Stimulasi estrogen yang tidak terlawan dari siklus anovulatory dan penggunaan dari bahan eksogen pada wanita postmenopause menunjukkan peningkatan kasus hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium. Kelainan ini biasanya muncul dengan perdarahan uterus abnormal. Resiko terjadinya progresifitas sangat terkait dengan ada atau tidak adanya sel atipik. The American Cancer Society (ACS) memperkirakan ada 40.100 kasus baru dari kanker rahim yang didiagnosis pada tahun 2003, dimana 95 % berasal dari endometrium. Sistem klasifikasi dari hiperplasia endometrium sudah dibuat berdasarkan kompleksitas dari kalenjar endometrium dan sel-sel atipik pada pemeriksaan sitologi. Hiperplasia atipikal sangat terkait dengan progresifitas menjadi karsinoma endometrium. Progresifitas dari hiperplasia endometrium, menjadi kondisi patologis yang lebih agresif sangat terkait dengan diagnosis awal pada endometrium. Hiperplasia sederhana (simple hyperplasia) lebih sering mengalami regresi jika sumber estrogen eksogen dihilangkan. Bagaimanapun, hiperplasia atipikal seringkali berkembang menjadi adenokarsinoma kecuali diintervensi dengan terapi medis. Terapi dengan penggantian hormon sedang dalam penelitian untuk menentukan dosis dan tipe dari progestin untuk melawan efek stimulasi berlebihan estrogen pada endometrium. Hiperplasia endometrium biasanya didiagnosis dengan biopsy endometrium atau kuretase endometrium setelah seorang wanita menemui dokter kandungan dengan perdarahan uterus abnormal. Modalitas terapi tergantung dengan usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, dan keberadaan dari sel atipik pada bahan endometrium. Progestin telah sukses digunakan pada wanita dengan hiperplasia endometrium yang memilih untuk tidak dilakukan pembedahan.

HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
1. Anatomi dan Fisiologi Endometrium

Uterus adalah organ muscular yang berbentuk buah pir yang terletak di dalam pelvis dengan kandung kemih di anterior dan rectum di posterior. Uterus biasanya terbagi menjadi korpus dan serviks. Korpus dilapisi oleh endometrium dengan ketebalan bervariasi sesuai usia dan tahap siklus menstruasi. Endometrium tersusun oleh kelenjar-kelenjar endometrium dan sel-sel stroma mesenkim, yang keduanya sangat sensitive terhadap kerja hormone seks wanita. Hormon yang ada di tubuh wanita yaitu estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium, dimana estrogen merangsang pertumbuhan dan progesterone mempertahankannya.1

Pada ostium uteri internum, endometrium bersambungan dengan kanalis endoserviks, menjadi epitel skuamosa berlapis. Endometrium adalah lapisan terdalam pada rahim dan tempatnya menempelnya ovum yang telah dibuahi. Di dalam lapisan Endometrium terdapat pembuluh darah yang berguna untuk menyalurkan zat makanan ke lapisan ini. Saat ovum yang telah dibuahi (yang biasa disebut fertilisasi) menempel di lapisan endometrium (implantasi), maka ovum akan terhubung dengan badan induk dengan plasenta yang berhubung dengan tali pusat pada bayi. Lapisan ini tumbuh dan menebal setiap bulannya dalam rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan,agar hasil konsepsi bisa tertanam. Pada suatu fase dimana ovum tidak dibuahi oleh sperma, maka korpus luteum akan berhenti memproduksi hormon progesteron dan berubah menjadi korpus albikan yang menghasilkan sedikit hormon diikuti meluruhnya lapisan endometrium yang telah menebal, karena hormon estrogen dan progesteron telah berhenti diproduksi. Pada fase ini, biasa disebut menstruasi atau peluruhan dinding rahim. 2. Siklus Endometrium Normal

Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, epitel mukosa pada endometrium mengalami siklus perubahan yang berkaitan dengan aktivitas ovarium. Perubahan ini dapat dibagi menjadi 4 fase endometrium, yakni : a. Fase Menstruasi (Deskuamasi) Fase ini berlangsung 3-4 hari. Pada fase ini terjadi pelepasan endometrium dari dinding uterus yakni sel-sel epitel dan stroma yang mengalami disintergrasi dan otolisis dengan stratum basale yang masih utuh disertai darah dari vena dan arteri yang mengalami aglutinasi dan hemolisis serta sekret dari uterus, serviks dan kalenjar-kalenjar vulva.

b. Fase Pasca Haid (Regenerasi) Fase ini berlangsung 4 hari (hari 1-4 siklus haid). Terjadi regenerasi epitel mengganti sel epitel endometrium yang luruh. Regenerasi ini membuat lapisan endometrium setebal 0,5 mm.

c. Fase Intermenstrum (Proliferasi) Pada fase ini endometrium menebal hingga 3,5 mm. berlangsung selama 10 hari (hari ke 5-14 siklus haid). a) Fase proliferasi dini (early proliferation phase) Fase ini berlangsung selama 3 hari (hari ke 5-7). Pada fase ini terdapat regenerasi kelenjar dari mulut kelenjar dengan epitel permukaan yang tipis. Bentuk kelenjar khas fase proliferasi yakni lurus, pendek dan sempit dan mengalami mitosis. b) Fase proliferasi madya (midproliferation phase) Fase ini berlangsung selama 3 hari (hari ke 8-10). Fase ini berupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. Kelenjar berlekuklekuk dan bervariasi. Sejumlah stroma mengalami edema. Tampak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (nake nucleus) c) Fase proliferasi akhir (late proliferation phase) Fase ini berlangsung selama 4 hari. Fase ini dapat dikenali dari permukaan kelenjar yang tidak rata dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma semakin tumbuh aktif dan padat. d. Fase Pra Haid (Sekresi) Fase ini berlangsung sejak hari setelah ovulasi yakni hari ke 14 sampai hari ke 28. Pada fase ini ketebalan endometrium masih sama, namun yang berbeda adalah bentuk kelenjar yang berubah menjadi berlekuk-lekuk, panjang dan mengeluarkan getah yang semakin nyata. Dalam

endometrium telah tersimpan glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang, tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium untuk menerima telur yang dibuahi. Fase ini terbagi menjadi dua, yakni : a) Fase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis dari sebelumnya karena kehilangan cairan. Pada saat ini, endometrium dapat dibedakan menjadi beberapa lapisan yakni : Stratum basale, yakni lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan miometrium. Lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar. Stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh banyaknya kelenjar yang melebar, berkelok-kelok dan hanya sedikit stroma di antaranya. Stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluransaluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya edema. b) Fase sekresi lanjut Endometrium pada fase ini tebalnya 5-6 mm. dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini, dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berkelokkelok dan kaya akan glikogen. Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel-sel stroma bertambah. Sel stroma ini akan berubah menjadi sel desidua jika terjadi pembuahan.

1. Hiperplasia Endometrium 1.1.Defenisi Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan yang berlebih dari kelenjar, dan stroma disertai pembentukan vaskularisasi dan infiltrasi limfosit pada endometrium. Bersifat noninvasif, yang memberikan gambaran morfologi berupa bentuk kelenjar yang irreguler dengan ukuran yang bervariasi. Pertumbuhan ini dapat mengenai sebagian maupun seluruh bagian endometrium.

Hiperplasia endometrium biasa terjadi akibat rangsangan / stimulasi hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron. Pada masa remaja dan beberapa tahun sebelum menopause sering terjadi siklus yang tidak berovulasi sehingga pada masa ini estrogen tidak diimbangi oleh progesteron dan terjadilah hiperplasia. Kejadian ini juga sering terjadi pada ovarium polikistik yang ditandai dengan kurangnya kesuburan (sulit hamil). 1.2.Klasifikasi Risiko keganasan berkorelasi dengan keparahan hyperplasia, sehingga

diklasifikasikan sebagai berikut : 1) Hiperplasia sederhana (hiperplasia ringan). Dicirikan dengan peningkatan jumlah kelenjar proliferative tanpa atipia sitologik. Kelenjar tersebut, meskipun berdesakkan dipisahkan oleh stroma selular padat dan memiliki berbagai ukuran. Pada beberapa kasus, pembesaran kelenjar secara kistik

mendominasi (hiperplasia kistik). Risiko karsinoma endometrium sangat rendah. 2) Hiperplasia kompleks tanpa atipia (hiperplasia sedang/hiperplasia

adenomatosa). Menunjukkan peningkatan jumlah kelenjar dengan posisi berdesakan. Epitel pelapis berlapis dan memperlihatkan banyak gambaran mitotic. Sel-sel pelapis mempertahankan polaritas normal dan tidak menunjukkan pleomorfisme atau atipia sitologik. Stroma selular padat masih terdapat di antara kelenjar. 3) Hiperplasia kompleks dengan atipia (hiperplasia berat/hyperplasia adenomatosa atipikal). Dicirikan dengan berdesakannya kelenjar dengan kelenajr yang saling membelakangi dan adanya atipia sitologik yang ditandai dengan pleomorfisme, hiperkromatisme dan pola kromatin inti abnormal. Hiperplasia kompleks dengan atipia menyatu dengan

adenokarsinoma in situ pada endometrium dan menimbulkan risiko karsinoma endometrium yang tinggi. 1.3.Pathogenesis Hiperplasia endometrium ini diakibatkan oleh hiperestrinisme atau adanya stimulasi unoppesd estrogen (estrogen tanpa pendamping progesteron / estrogen tanpa hambatan). Kadar estrogen yang tinggi ini menghambat produksi Gonadotrpin (feedback mechanism). Akibatnya rangsangan terhadap pertumbuhan folikel berkurang, kemudian terjadi regresi dan diikuti perdarahan. Pada wanita perimenopause sering terjadi siklus yang anovulatoar sehingga terjadi penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron. Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap kelenjar maupun stroma endometrium tanpa ada hambatan dari progesteron yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. Juga terjadi pada wanita

usia menopause dimana sering kali mendapatkan terapi hormon penganti yaitu progesteron dan estrogen, maupun estrogen saja. Estrogen tanpa pendamping progesterone (unopposed estrogen) akan menyebabkan penebalan endometrium. Peningkatan estrogen juga dipicu oleh adanya kista ovarium serta pada wanita dengan berat badan berlebih. 1.4.Gejala Klinis Siklus menstruasi tidak teratur, tidak haid dalam jangka waktu lama (amenorrhoe) ataupun menstruasi terus-menerus dan banyak (metrorrhagia). Selain itu, akan sering mengalami flek bahkan muncul gangguan sakit kepala, mudah lelah dan sebagainya. Dampak berkelanjutan dari penyakit ini, adalah penderita bisa mengalami kesulitan hamil dan terserang anemia berat. Hubungan suami-istri pun terganggu karena biasanya terjadi perdarahan yang cukup parah. 1.5.Faktor Risiko Hiperplasia Endometrium seringkali terjadi pada sejumlah wanita yang memiliki resiko tinhggi : 1. Sekitar usia menopause 2. Didahului dengan terlambat haid atau amenorea 3. Obesitas ( konversi perifer androgen menjadi estrogen dalam jaringan lemak ) 4. Penderita Diabetes melitus 5. Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai pemberian progestin pada kasus menopause 6. PCOS (Polycystic Ovarian Syndrome) 7. Penderita tumor ovarium dari jenis granulosa theca cell tumor

1.6.Diagnosis Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa hyperplasia endometrium dengan cara USG, Dilatasi dan Kuretase, lakukan pemeriksaan Hysteroscopy dan dilakukan juga pengambilan sampel untuk pemeriksaan PA. Secara mikroskopis sering disebut Swiss cheese patterns. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan hysterosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus. Biopsy Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapatmenegakkan diagnosa keganasan uterus. Dilatasi dan Kuretase Dilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.

Histeroskopi Histeroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterusuntuk melihat keadaan dalam uterus dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.

1.7.Diagnosis Banding Hiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan: 1) karsinoma endometrium, 2) abortus inkomplit 3) leiomioma 4) polip

1.8.Terapi Terapi atau pengobatan bagi penderita hiperplasia, antara lain sebagai berikut: 1) Tindakan kuratase selain untuk menegakkan diagnosa sekaligus sebagai terapi untuk menghentikan perdarahan.

2) Selanjutnya adalah terapi progesteron untuk menyeimbangkan kadar hormon di dalam tubuh. Namun perlu diketahui kemungkinan efek samping yang bisa terjadi, di antaranya mual, muntah, pusing, dan sebagainya. Rata-rata dengan pengobatan hormonal sekitar 3-4 bulan, gangguan penebalan dinding rahim sudah bisa diatasi. Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipik, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipik. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan. 3) Jika pengobatan hormonal yang dijalani tak juga menghasilkan perbaikan, biasanya akan diganti dengan obat-obatan lain. Tanda kesembuhan penyakit hiperplasia endometrium yaitu siklus haid kembali normal. Jika sudah dinyatakan sembuh, ibu sudah bisa mempersiapkan diri untuk kembali menjalani kehamilan. Namun alangkah baiknya jika terlebih dahulu memeriksakan diri pada dokter. Terutama pemeriksaan bagaimana fungsi endometrium, apakah salurannya baik, apakah memiliki sel telur dan sebagainya. 4) Histerektomi Metode ini merupakan solusi permanen untuk terapi perdarahan uterus abnormal. Khusus bagi penderita hiperplasia kategori atipik, jika memang terdeteksi ada kanker, maka jalan satu-satunya adalah menjalani operasi pengangkatan Rahim dan ini terkait dengan angka kepuasan pasien dengan terapi ini. untuk wanita yang cukup memiliki anak dan sudah mencoba terapi konservatif dengan hasil yang tidak memuaskan, histerektomi merupakan pilihan yang terbaik. Penyakit hiperplasia endometrium cukup merupakan momok bagi kaum

perempuan dan kasus seperti ini cukup dibilang kasus yang sering terjadi, maka dari itu akan lebih baik jika bisa dilakukan pencegahan yang efektif.

1.9.Prognosis Umumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi. Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial. 1.10. Pencegahan

Langkah-langkah yang bisa disarankan untuk pencegahan, seperti : 1. Melakukan pemeriksaan USG dan / atau pemeriksaan rahim secara rutin, untuk deteksi dini ada kista yang bisa menyebabkan terjadinya penebalan dinding rahim. 2. Melakukan konsultasi ke dokter jika mengalami gangguan seputar menstruasi apakah itu haid yang tak teratur, jumlah mestruasi yang banyak ataupun tak kunjung haid dalam jangka waktu lama. 3. Penggunaan etsrogen pada masa pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium. 4. Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Terapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi. 5. Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.

KESIMPULAN
Hiperplasia Endometrium adalah suatu kondisi di mana lapisan dalam rahim (endometrium) tumbuh secara berlebihan. Kondisi ini merupakan proses yang jinak (benign), tetapi pada beberapa kasus (hiperplasia tipe atipik) dapat menjadi kanker rahim. Endometrium merupakan lapisan paling dalam dari rahim. Lapisan ini tumbuh dan menebal setiap bulannya dalam rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan, agar hasil konsepsi bisa tertanam. Jika tidak terjadi kehamilan, maka lapisan ini akan keluar saat menstruasi. Hormon yang ada di tubuh wanita: estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium, dimana estrogen merangsang pertumbuhannya dan progesteron mempertahankannya. Sekitar pertengahan siklus haid, terjadi ovulasi (lepasnya sel telur dari indung telur). Jika sel telur ini tidak dibuahi (oleh sperma), maka kadar hormon (progesteron) akan menurun, sehingga timbullah

haid/menstruasi. Pada saat mendekati menopause, kadar hormon-hormon ini berkurang. Setelah menopause wanita tidak lagi haid, karena produksi hormon ini sangat sedikit sekali. Untuk mengurangi keluhan/gejala menopause sebagian wanita memakai hormon pengganti dari luar tubuh (terapi sulih hormon), bisa dalam bentuk kombinasi estrogen + progesteron ataupun estrogen saja. Estrogen tanpa pendamping progesteron (unopposed estrogen) akan menyebabkan penebalan endometrium. Pada beberapa kasus sel-sel yang menebal ini menjadi tidak normal yang dinamakan Hiperplasis atipik yang merupakan cikal bakal kanker rahim. Risiko terjadinya hiperplasia endometrium bisa tinggi pada: usia sekitar menopause, menstruasi yang tidak beraturan atau tidak ada haid sama sekali, overweight, diabetes, SOPK (PCOS), mengonsumsi estrogen tanpa progesteron dalam

mengatasi gejala menopause. Gejalanya yang biasa/sering adalah perdarahan pervagina yang tidak normal (bisa haid yang banyak dan memanjang). Berikut ini beberapa pemeriksaan yang biasa dilakukan pada hiperplasia endometrium: USG Biopsi : Terutama yang transvaginal. : Pengambilan sampel endometrium, selanjutnya diperiksa dengan mikroskop (PA) Dilatasi dan Kuretase (D&C): Leher rahim dilebarkan dengan dilatator kemudian hiperplasianya dikuret. Hasil kuret lalau di PAkan. Hysteroscopy : Memasukkan kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat vagina. Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di PA-kan. Pada kebanyakan kasus hiperplasisa dapat diobati dengan obat2an yaitu dengan memakai progesteron. Progesteron menipiskan/menghilangkan penebalan serta mencegahnya tidak menebal lagi. Namun pemakain progesteron ini menimbulkan bercak (spotting). Setelah mengkonsumsi progeteron dalam waktu tertentu, dilakukan evaluasi kembali endometriumnya dengan cara di biopsi atau metode sampling lainnya. Jika tidak ada perbaikan, dilakukan dapat diberikan obat lagi. Histerektomi atau pengangkatan rahim dilakukan jika anak sudah cukup atau hiperplasia nya jenis atipik. Namun jika masih ingin punya anak maka masih ada pilihan dilakukan terapi hormonal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Chandrasoma, Parakrama dan Taylor, Clive. R. Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006. 2. Cotran dan Robbins. Dasar Patologis Penyakit. Edisi 7. Jakarta : EGC. 2008 3. Ara, S., & Roohi, M. (2011). Abnormal Uterine Bleeding; Histopathological Diagnosis by Conventional Dilatation and Curretage. The Professional Medical Journal , 587-591. 4. Elly, J. W., Kennedy, C. M., Clark, E. C., & Bowdler, N. C. (2006 ). Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algortihm. JABFM , 590-602. 5. Montgomery, B. E., Daum, G. S., & Dunton, C. J. (2004). Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstetrical and Gynecological Survey , 368-378. 6. Munro, M. G., Critchley, H. O., Broder, M. S., & Fraser, I. S. (2011). FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Non Gravid Women of Reproductive Age. International Journal of Gynecology and Obstetrics , 3-12. 7. Wildemeersch, D., & Dhont, M. (2003). Treatment of Non Atypical and Atypical Endometrial Hyperplasia With a Levonorgestrel-Releasing Intra Uterine System . American Journal of Obstretics and Gynecologics , 1-4.