Lampiran 4

Nomer Responden

KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG DONOR DARAH PADA MAHASISWA PSPD FK UNSYIAH ANGKATAN 2010, 2011, 2012 __________________________________________________________________ A. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis kelamin : d. Berat badan : e. NIM : f. Alamat : g. Pernah donor darah : Tidak Pernah Pernah, kali h. Jika tidak, alasannya : Alergi Menderita penyakit kardiovaskular Menderita penyakit infeksi Lain-lain, yaitu ..
B. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER 1. Sebelum memberikan jawaban, diharapkan membaca terlebih dahulu petunjuk pengisian kuisioner ini dan berikanlah jawabannya dengan seksama. 2. Kuisioner ini terdiri dari dua jenis, yaitu soal pilihan berganda dan tabel pernyataan seputar pengetahuan dan sikap mengenai kesiapsiagaan bencana. Anda diharapkan dapat mengisi setiap item pertanyaan dan pernyatan berdasarkan pengetahuan Anda tanpa berdiskusi atau menanyakan kepada teman. 3. Apabila Anda sudah menjawab semua pertanyaan, pastikan sekali lagi Anda tidak keliru menjawab. 4. Kami sangat mengharapkan jawaban yang Anda berikan adalah jawaban yang sebenar-benarnya, jujur dan sesuai kenyataan. Menyetujui, Responden

(____________________)

PENGETAHUAN RESPONDEN Butir pertanyaan untuk pengetahuan responden tentang donor darah Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang ( X ) pada jawaban yang Anda anggap benar. 1. Apa yang dimaksud dengan donor darah ? a. Memeriksakan golongan darah sehingga diketahui identitas seseorang b. Memberikan sebagian darah melalui tindakan penyadapan darah c. Pemeriksaan darah untuk mengetahui ada/tidaknya penyakit infeksi Syarat untuk menjadi donor diantaranya adalah ? a. BB minimal 45 kg, nadi teratur 60 - 100 kali/ menit; kadar hemoglobin untuk wanita minimal 12 gr/dL dan pria minimal 12,5 gr/dL b. BB minimal 40 kg, kadar hemoglobin untuk wanita minimal 10 gr/dL dan pria minimal 10,5 gr/dL, tidak pernah merokok c. BB minimal 55 kg, denyut nadi lebih 100 kali/ menit; kadar hemoglobin minimal 9 gr/dL Kondisi yang membuat seseorang tidak bisa mendonorkan darah, contohnya? a. Setelah berolahraga b. Jika tekanan darah sistolik 120/80 mmHg c. Menderita penyakit infeksi Berapa jumlah darah yang diambil pada 1 kegiatan donor? a. 250 ml atau 350 ml b. 100 ml atau 200 ml c. 300 ml atau 400 ml Berapa volume rata-rata darah manusia ? a. 7000 ml - 7500 ml b. 5000 ml - 5500 ml c. 3000 ml - 3500 ml Apakah yang dimaksud dengan darah aman ? a. Darah yang disumbangkan oleh donor yang berasal dari petugas kesehatan b. Darah yang disumbangkan oleh donor yang sehat melalui seleksi donor yang seksama c. Darah yang dijaga oleh oleh petugas keamanan seperti satpam atau polisi

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Berapa jarak minimal donor darah bila sudah pernah donor sebelumnya ? a. 1 bulan b. 3 bulan c. 5 bulan Setelah didonorkan darah diproses menjadi komponen darah, contohnya adalah ? a. Darah lengkap, leukosit (granulosit konsentrat), trombosit pekat (platelet concentrate) b. Sel darah merah pekat, neutrofil, basofil c. Sel darah merah pekat beku yang dicuci, limfosit, dan monosit Yang termasuk dalam klasifikasi jenis pendonor darah adalah ? a. Donor sukarela & donor paksaan b. Donor sukarela & donor bayaran c. Donor sukarela & donor permanen Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia (UTD PMI) cabang Banda Aceh berada di ? a. Lampineung b. Peuniti c. Lhambuk Metode skrining donor darah yang umumnya dipakai di UTD cabang Banda Aceh adalah? a. Rapid test b. ELISA (Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay) c. Automated Test Masyarakat Indonesia umumnya memiliki rhesus ? a. Positif b. Negatif c. Sama banyak antara rhesus negatif dengan rhesus positif Frekuensi donor darah yang diperbolehkan selama setahun adalah? a. 12 kali b. 8 kali c. 4 kali Skrining yang wajib dilakukan sebelum donor adalah ? a. Malaria, HIV, Hepatitis A, Tuberkulosis b. HIV, shyphilis, Hepatitis A, Hepatitis B c. Hanya HIV

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Pemberian terapi transfusi darah yang sesuai adalah ? a. Pemberian darah lengkap pada setiap pasien yang memerlukan transfusi darah b. Pemberian komponen darah sesuai dengan kebutuhan c. Pemberian PRC (Paket Red Cell) Dengan menjadi pendonor, Anda akan ? a. Memperoleh imbalan material b. Lemas dan pusing selama seminggu c. Memperoleh keuntungan berupa skrining gratis Yang berhak memproses darah adalah? a. Unit Transfusi Darah (UTD) b. Dokter bagian bedah dan penyakit dalam c. Kepala rumah sakit Pasien Hemofilia umumnya memerlukan transfusi darah segera dalam bentuk ? a. Darah lengkap b. Eritrosit cucian c. Plasma segar beku Indikasi pemberian darah berupa darah lengkap (whole blood) adalah ? a. Orang yang telah menderita leukemia lebih dari 1 tahun b. Seseorang dengan pendarahan aktif yang lebih dari 25% c. Seseorang yang mengalami trombositopenia Masa simpan dari darah lengkap (whole blood) yang terdiri dari sel darah merah, plasma, sel darah putih dan platelet adalah ? a. 21 hari b. 21 minggu c. 21 bulan

16.

17.

18.

19.

20.

21. Tahukah anda / pernahkah anda memeriksa golongan darah? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 22. Bolehkah kita mendonorkan darah kepada orang yang berbeda golongan darah dengan kita? a. Boleh b. Tidak boleh c. Tidak tahu 23. Adakah manfaat donor darah dari segi kesehatan bagi pendonor? a. Ada

b. c. 24.

Tidak ada Tidak tahu

SIKAP RESPONDEN

Tabel pertanyaan untuk sikap responden tentang kesiapsiagaan bencana Berilah tanda centang () pada jawaban yang Anda anggap benar No Pernyataan 1 Saya berencana / memiliki keinginan untuk mendonorkan darah 2 Setiap orang harus berusaha menjadi seorang donor 3 Saya tidak akan mendonorkan darah untuk orang yang tidak saya kenal 4 Saya peduli terhadap besarnya angka kematian karena keterlambatan / kurangnya ketersediaan darah 5 Saya akan mendonorkan darah bila anggota keluarga atau teman saya membutuhkan darah 6 Saya berencana / memiliki keinginan untuk menjadi donor darah secara berkala 7 Bila terjadi praktik menjual darah demi mencari profit/keuntungan, saya akan menolak untuk mendonorkan darah 8 Saya mendonorkan darah hanya jika diberi imbalan berupa uang atau materi lain yang senilai dengan itu 9 Saya akan meminta imbalan berupa materi untuk waktu saya yang terbuang selama donor darah dan rasa ketidaknyamanan yang saya rasakan saat pengambilan darah 10 Saya akan mendonorkan darah tanpa melakukan skrining darah terlebih dahulu Ya Tidak

11

12

13

14

15

16

Menurut saya donor darah adalah kegiatan yang sangat mulia karena memberi harapan hidup pada orang lain Menurut saya donor darah hanya akan membuat kita menjadi kurang semangat dan kelelahan Menurut saya pemerintah harus memberikan imbalan untuk setiap donor agar orang-orang termotivasi untuk donor darah Saya merasa tidak perlu mendonorkan darah apabila ada orang yang membutuhkan, karena ada orang lain yang akan mendonorkan darahnya Saya akan tetap ingin mendonorkan darah kepada yang membutuhkan walaupun saya sedang sakit atau dokter tidak mengizinkan Saya merasa bertanggung jawab mendonorkan darah / membantu merekrut pendonor apabila di sekitar Saya ada orang yang membutuhkan darah Saya akan tetap menjaga kesehatan saya agar saya dapat mendonorkan darah secara rutin Saya merasa pendonor adalah pahlawan bagi orang lain Saya bersedia berpartisipasi / bekerja sama / membantu merekrut donor darah