Anda di halaman 1dari 41

Chest Trauma (Trauma Thorak)

Erikson Judika Lumbantobing Sahar Bawazeer

Pendahuluan

USA : Sepanjang awal 1990, 25% Kecelakaan yang fatal disebabkan trauma pada thorax Hal penting pada trauma thoraks :

Kematian dapat terjadi segera, mis :

Kehilangan darah yang masif pada ruptur


-

Kematian di RS akibat keterlambatan atau kesalahan diagnosa : Shock, ARDS, MOF Sekitar 40% trauma tajam thoraks dan 20% Trauma tumpul thoraks
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Jenis Cedera thoraks

Segera mengancam nyawa Obstruksi jalan nafas ( Gangguan pada laring dan trakea ) Kegagalan ventilasi ( tension pneumothoraksn atau flail chest ) Gangguan sirkulasi ( Hemothoraks massif dan Tamponade jantung) Emboli udara
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Yang berpotensi mengancam nyawa - Trauma tumpul pada jantung - Kontusio paru - Ruptur aorta akibat trauma (TRA) - Hernia diafragmatika akibat trauma ( TDH ) - Gangguan cabang bronkial akibat trauma - Simple Pneumothoraks - Simple Hemothoraks - Gangguan esofagus akibat trauma
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Anatomi Thorax

Patofisiologi

Perubahan fisiologi yang terjadi : - Kegagalan ventilasi - Kegagalan pertukaran gas - Kegagalan sirkulasi

Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Diagnosis
-

Pemeriksaan klinis X-ray thoraks FAST ( menilai adanya darah


intraperikardial )

CT- Scan thoraks Arteriografi Pada pasien trauma penetrasi thoraks dengan hemodinamik stabil
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

TRAUMA DINDING DADA

Lab : DL, BGA, EKG, Rontgen thoraks

Trauma dinding dada

Anamnese dan pemeriksaan fisik -Mekanisme - gejala -Pemeriksaan dada -riwayat penyakit Fraktur kostae multiple Flail chest

Fraktur sternal

Resusitasi - Oksigen - Cairan IV - NGT Survei sesuai kondisi cedera

Isolasi Tidak terlantar Normal EKG

Cedera yang terkait EKG Abnormal

Tidak ada distress nafas Normal BGA Normotensive Tidak ada cedera yang berat Fisioterapi nafas Analgetik Instensif spirometri Suction Brochodilator Mukolitik Mobilisasi Reexaminasi yang rutin

Dekompensasi respiratory -Hypoksia - Hypercarbia - pO2/FiO2 200 -Shock Operasi cedera yang bersamaan Intubasi atau tracheostomi Ventilasi mekanikal Analgetik

Monitor jantung Echocardiogram Analgetik

Analgetik Pasien pulang

Keadaan memburuk Nyeri tidak terkontrol

Ventilasi mekanik dilepas Parameter BGA Ventilasi permanen

Thoracotomy untuk cedera kardiothorak yang berat

Operasi Stabilisasi operasi Stabilisasi Pasien Pulang


Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Asfiksia traumatik

Gejala : - sianosis kranioservikal - edema wajah - petekia - perdarahan subkonjunktival Patofisiologi : peninggian tekanan intra thoracal dan vena cava superior yang menekan dan mencetuskan penutupan glottis penatalaksanaan : Pemeriksaan, terapi supportif, terutama penjagaan jalan nafas dan ventilasi
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera penetrasi dinding dada


80% dapat ditangani dengan nonoperatif atau pemasangan chest tube Indikasi observasi :
- Pasien dengan tanda-tanda vital stabil - Hasil pemeriksaan fisik yang normal - Pemeriksaan radiologi yang normal

Indikasi thoracotomy segera :


- Tamponade jantung - Syok hipovolemik - Memerlukan drainase chest tube yang signifikan
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Flail Chest
Diagnosis : klinis Adanya segmen yang tidak stabil pada dinding dada yang bergerak berlawanan arah dengan bagian dinding dada yang lain saat bernafas (paradoksal) Penatalaksanaan : internal pneumatic stabilization menggunakan : Pin, plates, wire, benang, atau absorbable plate Kadang-kadang : open reduction dan fiksasi pada fraktur kosta multiple

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

.. Flail Chest

Indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik : - Tanda klinis yang mengarah fatique - RR >35x/mnt atau <8x/mnt - PaO2<60 mmHg pada Fi > 0,5 - PaO2>55 mmHg pada Fi > 0,5 - PaO2, FiO2 ratio < 200 - Bukti klinis adanya syok berat - Cedera kepala berat dengan kontrol jalan nafas yang kurang atau kebutuhan ventilasi - Cedera berat yang membutuhkan pembedahan

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Kelainan lain pada trauma dinding dada

Defek dinding dada yang terbuka lebar Herniasi paru Perdarahan dinding dada Fraktur skapula Scapulothoracic dissociation Fraktur klavikula Dislokasi sendi sternoklavikula Fraktur sternal Fraktur kosta
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera pada paru dan pleura

KONTUSIO PARU

PNEUMOTHORAX

HEMOTHORAX

Trauma tumpul thorax Rontgen dada

Pneumothorax

Hemomothorax

Kontusio paru

<10% Tidak ada cedera lain

>10%,ventilator atau ada cedera lain

<300 ml Tidak ada cedera lain

>300 ml

Kontrol nyeri Manajemen cairan

Observasi

Pasang Chest tube

Observasi

Pasang chest tube

Intubasi, Ventilasi mekanik jika berat atau disertai cedera lain

Y a

Udara yang bocor hilang dalam 3-5 hari

Tidak

<1500 ml

1500 ml atau >200 ml/jam dalam 4 jam Thoracotomy

Lepaskan tube

Thoracoscopy Y a

Rontgen Thorax bersih

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Lepaskan tube

Thoracoscopy ( 3-5 hari) Thoracotomy ( 7 hari )

Tida k

Cedera penetrasi pada Paru dan pleura


Penatalaksanaan jalan nafas IV line dengan kateter yang besar Menjaga cardiac output tetap cukup Evaluasi adanya Hemothorax, tension pneumothoraks, dan open sucking Chest wound

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Indikasi untuk operasi segera: Syok yang berkelanjutan dengan perdarahan Kebocoran udara yang luas dengan oksigenasi dan ventilasi yang tidak cukup Kecurigaan adanya cedera pada jantung, pembuluh darah besar, esofagus, diafragma, atau organ intraabdominal

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera pada Esofagus dan Tracheobronchial

Cedera pada esofagus


-

Cedera penetrasi paling sering sering terjadi di daerah sekitar leher

Cedera tumpul - Jarang - Biasanya akibat dorongan langsung terhadap esofagus - Dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intralumen yang melawan glottis yang tertutup

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Gejala klinis Nyeri Demam Pneumomediastinum Pneumothoraks persisten Efusi pleura dengan ekstravasasi kontras dengan gastrograffin

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Penatalaksanaan Luka < 6 jam : repair primer dengan jahitan 2 lapis 6 24 jam : Dapat dilakukan repair primer ataupun dengan drainase dan dukungan nutrisi >24 jam : drainase terbuka, antibiotik dan dukungan gizi

Komplikasi : Infeksi luka Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003 Mediastinitis empyema

Cedera pada Tracheobronchial

Gejala klinis : Stridor Distress nafas yang berat Suara serak Hemoptisis Emfisema subkutis leher Pneumothorax : Fallen lung sign Pneumomediastinum
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Agoritma evaluasi cedera trakeobronkial


Pneomothorax Pneumomediastinum Emfisema subkutaneus fallen lung sign

Pemasangan Chest tube

Pemeriksaan ulang

Persisten Atelektasis/kolaps Kebocoran udara yang massif atau persisten Perburukan klinis yang lanjut Lobar collapse Persistent pneumonia Bronkoskopi

Membaik

Lepas Chest tube Repair secara operatif +/- Evaluasi laring dan vocal cord

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Follow up bronchoscopy

Penatalaksanaan Cedera Tracheobronchial


Laserasi Trakeobronkial yang kecil Kurang dari sepertiga keliling Tepi berlawanan dengan bagian yang sehat Tidak ada Jaringan yang hilang Tidak ada cedera yang berhubungan Tidak memerlukan ventilasi dengan tekanan positif

Kriteria sesuai

Kriteria gagal

Manajemen nonoperatif Melembabkan udara Mengistirahatkan suara Antibiotik profilaktik Proton pump inhibitor Observasi ketat Follow up dengan bronkoskopi

Repair dengan operasi Debridement End to end anastomosis Tension free Mempertahankan suplai darah Teknik jahitan : Continous running Monofilamen suture with knot on outside
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera Jantung
Diagnosis: - Klinis - FAST - Subxiphoid pericardial window - Thoracoscopy

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Manajemen cedera jantung


ABC dan resusitasi

Hemodinamik stabil

Hemodinamik tidak stabil

Echocardiografi 2D

Thoracotomy / Perikardiosintesis Dan kateter perikardial

Negatif

Meragukan ECHO tidak tersedia

Positif

Subxiphoid window

Negatif

Positif

Ruang Operasi Thoracotomy Cardiorraphy

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera pada pembuluh darah besar pada Thorak


-

Diagnosis : Anamnese Pemeriksaan fisik : Gejala klinis :


- Hipotensi - Hipertensi pada ekstremitas atas - Tek. Darah dan nadi yang tidak sama pada ekstremitas atas - Bukti adanya trauma dada - murmur pada intrascapular - Teraba fraktur pada sternum -Teraba fraktur pada vertebra thoracal - Flail chest di kiri
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Pemeriksaan penunjang Rontgen dada Arteriografi dengan kateter CT-Scan dan MRI Transesophageal Echocardiography

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Penatalaksanaan

Terapi awal Pemasangan Chest tube ( Sebaiknya tidak menggunakan Trocar ) Pemberian cairan IV Beta-Blocker ( Bila dicurigai ada cedera aorta)

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Terapi Non operatif Indikasi : - Cedera kepala berat - Faktor risiko infeksi - Multitrauma berat dengan hemodinamik tidak stabil - Observasi ketat, dengan pemeriksaan radiologi serial - Menghindari hipotensi dan pemberian beta blocker pada cedera aorta Pemasangan stent endovascular pada pasien yang tidak stabil untuk dilakukan operasi
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Operasi Repair Indikasi: - Hemodinamik tidak stabil - perdarahan yang signifikan dari chest tube - Bukti radiologi yang menunjukkan adanya hematoma yang meluas ke mediastinum
Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera diafragma
Paling sering terjadi di kiri Metode terbaik untuk diagnostik adalah thoracoscopy Cedera diafragma harus di repair meskipun kecil Komplikasi : hernia diafragma inkarserata dan phrenic nerve palsy

Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Emergency departement Thoracotomy (ERT) Tujuan :


-

Membebaskan cardiac tamponade Mengontrol perdarahan intra thorakal Mengontrol emboli udara atau fistula bronchopleural Memungkinkan massage jantung terbuka Memungkinkan Oklusi sementara aorta descenden untuk mendistribusikan darah ke tubuh bagian atas dan membatasi perdarahan subdiafragma
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Indikasi : Pasien yang mengalami cardiac arrest dan terbukti mengalami cedera intrathoracal terutama cedera penetrasi jantung Pasien dengan hipotensi post-injury berat akibat cardiac tamponade, emboli udara atau perdarahan thoraks
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Kontraindikasi Apabila telah dilakukan CPR tanpa intubasi endotracheal selama lebih dari 5 menit Apabila telah dilakukan CPR lebih dari 10 menit dengan atau tanpa intubasi endotracheal Pada kasus trauma tumpul, dengan tidak ada tanda kehidupan di tempat kejadian, atau PEA pada IRD
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Indikasi untuk menghentikan ERT Kerusakan jantung yang tidak dapat diperbaiki Pasien diidentifikasi mengalami cedera kepala yang sangat berat Terdapat PEA Tekanan darah sitolik < 70 mmHg setelah 20 menit Didapatkan adanya Asystolic arrest
Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Algoritme menentukan Thoracotomy


Hemothorax

Chest tube Chest tube dan water seal Bronkosko pi Arteriografi Gastrograffin swallow +/- esofagoscopy

<1500 ml >1500 ml Atau >250 ml/ jam

Observas i

Thoracotomy

Bronchial tear
Jalan nafas Rontgen thorak FAST Akses IV

Melewati mediastinum Tidak stabil Tamponade jantung Kecurigaan Thoracic outlet injury Stabil

Bronkoskopi Thoracoskopi untuk repair jika positif (-) Observasi (+) Thoracotomy untuk repair

Cedera Thorak

Left anterior Thoracotomy, termasuk median sternostomy jika trauma penetrasi diantara nipple Arteriografi
(-) : Observasi (+) ; Stent atau operasi repair

melewati mediastinum Hemothorax

Tension pneumothorak s

Tamponade jantung

Bilateral anterolateral thoracotomy

Left anterolateral thoracotomy

Unilateral thoracotomy

Chest tube

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Daftar Pustaka

Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care. England: International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IATSIC), 2003 Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003