Anda di halaman 1dari 38

1.2 Rumusan Masalah 1. Efek Samping yang Terjadi di Rongga Mulut Akibat Radiasi serta Penanganannya? 2.

Menjelaskan Macam-Macam Penyakit dan Penanganan dari: a. Mukositis Radiasi b. BMS c. RAS d. Suspect candidiasis oral e. Xerostomia 3. Bagaimana Perawatan Pra-Terapi Radiasi? 4. Menjelaskan Macam-Macam Terapi: a. Terapi Symptomatis b. Terapi Kausatif c. Terapi Suporif d. Terapi Paliatif

3.1. EFEK SAMPING YANG TERJADI DI RONGGA MULUT AKIBAT RADIASI SERTA PENANGANANNYA

Terapi radiasi adalah salah satu metode pengobatan terhadap penyakit-penyakt keganasan dengan menggunakan sinar peng-ion. Penggunaannya saat ini semakin meningkat seiring dengan kemajuan teknologi terutama dalam bidang kesehatan. Namun, terapi radiasi tidak selamanya memberikan pengaruh positif karena ternyata dapat menjadi ancaman bagi kesehatan manusia.

Pemberian terapi radiasi pada penderita kanker nasofaring dapat menyebabkan di dalam rongga mulut terjadi perubahan morfologi sel epitel mukosa. Rata-rata presentase sel epitel mukosa pipi kiri mengalami kerusakan seperti inti yang membengkak dan pecah karena perlakuan radiasi yang mencapai 600 rad, 800 rad sampai 1000 rad akan terlihat pula peningkatan kerusakan sesuai dengan derajat peningkatan radiasi.

Efek yang kurang menguntungkan dari terapi radiasi pada jaringan sehat dapat menyebabkan timbulnya komplikasi dalam rongga mulut yaitu efek pada mukosa mulut, kelenjar liur, geligi dan tulang.

Efek Pada Mukosa Mulut Terapi radiasi yang diberikan pada penderita kanker daerah kepala dan leher memberikan reaksi pada jaringan normal, khususnya pada mukosa rongga mulut. Pertama muncul biasanya pada akir minggu pertama setelah terapi. Terapi radiasi biasanya diberikan selama 6 minggu dengan dosis harian 2 Gy (1 Gy=100 rad), lima kalo seminggu. Gejala awal berupa gambaran mukosa keputihputihan yang menandakan adanya keratinisasi tingkat tinggi secara tidak normal akibat mitotic yang terganggu dan retensi yang berkepanjangan dari sel epitel superficial. Hal ini diikuti atau bersamaan dengan timbulnya eritema mucosal disertai pengelupasan rasa tak nyaman dan edema di daerah yang terlibat. Dysphagia dan luka pada rongga mulut terlihat setelah 2-4 minggu terapi radiasi dan mulai mereda dalam 2-3 minggu berikutnya. Perubahan yang lebih parah setelah 3 minggu terapi radiasi adalah terbentuknya pseudomembran yaitu pembentukan plak atau bercak pada mukosa. Seluruh proses perubahan ini dinamakan sebagai mukositis yaitu suatu proses reaktif berupa peradangan pada membrane mucosal orofaring.

Berikut perkembangan mukositis selama dilakukan terapi radiasi: Minggu pertama : 1000 rad. Mulai terlihat gambaran leukoplakia dan munculnya pseudomembran 2-3 minggu 4-5 minggu 5-6 minggu : 2000-3000 rad. Mukositis pada dinding faring mulai berkembang : 4000-5000 rad. Mukositis mukosa bukal berkembang : 5000-6000 rad. Mukositis pada lidah berkembang

Mukositis merupakan komplikasi yang tidak dapat dihindari namun umumnya ringan dan bersifat sementara secara alamiah. Tingkat mukositsi tergantung pada jenis radiasi, dosis yang diberikan dan durasi pengobatan. Bila dosis yang diberikan tidak terlalu besar maka reaksi ini akan mereda dan jaringan pun kadang-kadang cenderung menjadi normal. Namun apabila jaringan mendapat dosis penyinaran yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya perubahan degenerative yang merajalela pada periode beberapa tahun sehingga karsinoma pun bias berkembang. Selain itu, dapat juga terjadi infeksi bakteri dan jamur pada membrane mukosa mulutyang menimbulkan luka bakardiperparah oleh rasa sakit dan bengkak yang terjadi selama hampir dalam masa perawatan. Keadaan ini membuat pasien mengalami kesukaran saat berbicara dan makan.

Penanggulangan mukositis

Mukositis sebagai respon terhadap terapi kanker tidak dapat dihindari dan harus dikontrol. Cairan masuk yang memadai dan kumur-kumur secara rutin perlu untuk menjaga kelembaban rongga mulut

Persiapan awal sebelum dilakukan terapi radiasi dengan mengontrol infeksi yaitu dengan menjaga kebersihan rogga mulut dan pemberian antibiotic Selama terapi radiasi, mukositis dapat diringankan dengan pemberian kumur mulut saline normal hangat dan lignocaine kental 2%. Untuk mempertahankan kebersihan rongga mulut dapat diberikan kumur mulut clorhexidin 0,2%. Dalam hal ini sangat dilarang untuk merokok dan minum alcohol.

Untuk penanganan infeksi bakteri dan jamur dapat dberikan zat antimicrobial baik topical maupun sistemik. Studi-studi sekarang menunjukkan bahwa pemusnahan bakteri bakteri gram negative dengan menggunakan polymyxin dan tobraycin lozenge empat kali sehari, menimbulkan penurunan yang signifikan pada mukositis. Kenyamanan pasien juga dapat ditingkatkan dengan pemakaian yang benar dari anestetik topical, steroid, serta bahan-bahan pelindung dalam bentuk salep.

Mukositis yang terjadi setelah terapi radiasi dapat berupa ulceryang besar. Perawatan yng diberikan meliputi perbaikan kebersihan mulut dengan air garam hangat atau pembilas mulut sodium bikarbonat. Untuk larutan encer digunakan dipenhydramine hydrochloride dan kaopectate (untuk melapsi luka) pada bagian yang terkena. Caranya, kumur sesendok makan penuh larutan Benadryl dan kaopectate di dalam rongga mulut lalu tahan selama satu menit kemudian dibuang. Ulangi lagi setiap dua jam.

Efek Pada Kelenjar Liur Air liur merupakan factor penting untuk kesehatan mulut karena berperan penting sebagai remineralisasi gigi, mambantu penelanan bolus makanan, member rasa pengecapan, sebagai pelarut dan bersifat anti virus, anti bakteri serta anti jamur. Terapi radiasi pada daerah kepala dan leher sering melibatkan kelenjar air liur dan menimbulkan trauma sehingga terjadi perkembangan xerostomia

Gangguan fungsi ini terjadi kecepatan resropsi dan penguapan air mukosa lebih besar daripada kecepatan sekresi saliva. Adapun normal diproduksi 500-600 ml air tiap hari. Apabila sekresi saliva besarnya 20-90 ml per hari maka disebut sebagai hiposalia. Bila sekresi saliva kurang dari 0,06 ml per menit atau sama dengan 3 ml per jam maka akan timbul kelhan mulut kering. Tetapi bila diproduksi saliva kurang dari 20 ml per hari dan berlangsung dalam waktu yang lama maka keadaan ini disebut sebagai xerostomia Gangguan fungsi kelenjar liur setelah penyinaran pada daerah kepala dan leher tergantung dari dosis yang diberikan dan lama penyinaran. Berikut dijelaskan hubungan antara dosis penyinaran dan sekresi saliva: <10 Gray 10-15 Gray 15-40 Gray >40 Gray Reduksi tidak tetap sekresi saliva Hiposalia yang jelas dapat ditunjukkan Reduksi yang terus berlanjut, reversible Perusakan irreversible jaringan kelenjar dan hiposalia irreversible

Terapi radiasi konvensional biasanya diberikan dalam dosis harian sebesar 2 Gy per hari, selama 5 hari tiap minggu, selama 5-7 minggu dengan dosis total 50-70 Gy. Sel-sel serous asinar dari kelenjar liur mayor dan minor sangat rentan mengalami kerusakan yang ditimbulkan oleh radiasi sehingga menyebabkan perubahan jumlah dan kualitas dari air liur. Ada tahap awal akan terjadi penurunan jumlah aliran saliva yang makin lama makin meningkat. Bersamaan dengan itu juga akan terjadi kenaikan kadar protein totalyang cukup lebar sehingga saliva cenderung lebih kental dan pH yang menurun drastic. Kondisi ini dapat menimbulkan kesulitan menelan dan berperan penting pada terjadinya karies xerostomia yaitu bentuk karies permukaan yang mengenai tepi servikal gigi. Selain itu juga akan terjadi kenaikan jumlah mikro organism terutama kandida. Adapun waktu yang dibutuhkan untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi normal kembali tergantung pada individu masing-masing, volume jaringan yang diradasi, jenis jaringan dan umur pasien. Beberapa fungsi saliva akan kembali setelah beberapa bulan kemudian, sementara tidak sedikit xerostomia menjadi permanen dikarenakan teradinya atrofi kelenjar saliva akibat penyinaran tersebut. Penanggulangan xerostomia

Sebelum terapi radiasi, pasien diberi penjelasan mengenai perubahan yang akan terjadi pada rongga mulutnya terutama keluhan mulut kering. Selain itu pencegahan sebelum terapi radiasi juga dapat melakukan tindakan proteksi terutama terhadap organ kelenjar liur agar dapat mengurangi terjadinya gangguan pada kelenjar liur. Selaa terapi radiasi, sebaiknya pasien dianjurkan untuk berkumur-kumur dengan larutan saline, hydrogen peroksida atau sodium bikarbonat yang dapat menurunkan aktivitas bakteri dalam mulut. Salah satu terapi yang paling efektif untuk xerotomia adalah sering membilas mulut dengan air. Infeksi yang ada seperti kandidiasis dapat dirawat dengan bahan anti jamur topical atau

mikostatin oral suspense. Setelah terapi radiasi, xerostomia dapat dikurangi dengan memberikan bahan pengganti saliva atau saliva buatan seperti oral lube, salisynth dan saliva orthana. Sebagian besar larutan mengandung unsure yang konsentrasinya sama dengan saliva. Efek pada Gigi Saat gigi yang sedang berkembang tepat pada titik penyinaran utama terapi radiasi maka perkembangan dan erupsi gigi akan terlambat. Namun, apabila penyinaran dilakukan pada gigi yang telah erupsi maka karies radiasi akan mulai terjadi dal;am beberapa bulan setelah terapi. Kondisi ini diawali dari pinggir insisal gigi-gigi anterior dan ujung cusp gigi-gigi posterior juga disepanjang permukaan lingual gigi anterior dan posterior. Gigi-gigi yang terkena radiasi menyebabkan pulpa mengalami hyperemia sehingga gigi menjadi sangat sensitive terhadap panas dan dingin.

Perubahan pada saliva akan secara drastis meningkatkan kerentanan pasien terhadap karies gigi karena pH saliva yang asam tentunya memberikan tempat yang cocok untuk perkembangan bakteri-bakteri kariogenik seperti Streptoccoccus mutans dan Lactobacilus yang menunjang terjadinya demineralisasi dari gigi-gigi secara perlahan-lahan. Perkembangan karies pada pasien dengan xerostomia memiliki pola yang khas. Karies sangat cepat menyerang tepi servikis gigi. Tepi insisal anterior dan puncak tonjol gigi posterior yang biasanya resisten terhadap karies juga mengalami kerusakan karena daerah itu hanya dilapisi oleh selapis tipis email sehingga tanpa perlindungan saliva karies akan dengan cepat mencapai dentin. Selain disebabkan sedikitnya produksi saliva, karies radiasi yang terjadi dengan cepat setelah terapi juga dikarenakan perubahan diet. Makanan lunak atau makanan cair berkadar karbohidrat tinggi yang sudah menjadi menu sehari-hari bisa menyebabkan perubahan flora mulut. Penaggulangan karies radiasi

Prosedur selama terapi radiasi yang meliputi kebersihan mulut harus dilakukan secara mingguan dengan pasta berflouride. Sedangkan prosedur perawatan sehari-hari di rumah untuk mencegah terjadinya karies radiasi mencakup: 1. Oral hygiene dengan menghilangkan seluruh plak dan melakukan teknik penyikatan gigi yang benar dengan menggunakan sikat gigi yang dirancang dengan tepat, keciil dan lembut. Pada daerah proksimal dapat digunakan floss. 2. Sebagai tambahan dalam penyikatan gigi digunakan bilasan sodium fluoride pada gigi geligi. Diamkan sodium fluoride minimal 5 menit lalu bilas hingga bersih. 3. Nasehat diet yaitu pasien dianjurkan untuk tidak memakan makanan yang manis-manis seperti permen, gula dan makanan kariogenik tinggi lainnya.

Efek pada Tulang Komplikasi yang paling ditakuti pada terpai radiasi adalah osteoradionekrosis yaitu kematian tulang rahang, khususnya rahang bawah, yang terjadi karena kekurangan suplai darah pada rahang bawah. Timbulnya osteoradionekrosis tergantung pada tiga factor penyebab yaitu dosis terapi radiasi, trauma dan infeksi. Osteoradionekrosis terlihat berkembang terutama pada pasien yang menerima lebih dari 6000 rad. Menurut Dreizen, osteoradionekrosis sangat umum terjadi dalam dua tahun pertama setelah radiasi dilakukan. Gejala utamanya berupa rasa sakit yang berdenyut-denyut dan kostan.

Secara klinis osteoradionekrosis ditandai dengan tulang terbuka yang telanjang. Infeksi yang meluas pada tulang menyebabkan pembentukann nanah yang terasa sakit dan berlangsung dalam waktu yang sangat lama.

Osteomyelitis yang berhubungan dengan terapi radiasi dapat diperhebat oleh ulserasi mukosa yang diakibatkan oleh gigi palsu. Beberapa spesialis tentunya akan menolak untuk mengizinkan pasien memakai gigi palsu, khususnya gigi palsu rahang bawah setelah penyinaran pada mukosa mulut.

Pencegahan terjadinya osteoradionekrosis lebih dianjurkan mengingat tingkat yang terkena permanen sangat mudah dan sangat susah untuk ditangani apabila sudah berkembang.

Penanggulangan Osteoradionekrosis Perawatan sebelum terapi radiasi mencakup:

1. Gigi-gigi terutama jika terdapat karies yang luas harus dicabut, pemeliharaan kebersihan mulut dan penyembuhan penyakit periodontal sedang atau parah. 2. Semua gigi yang impaksi harus dihilangkan. 3. Semua torus dan tulang yang menonjol juga dihilangkan.

Perawatan selama terapi radiasi harus menggunakan dosis penyinaran yang efektif dan sekecil mungkin. Mandibula lebih sering terkena daripada maksila karena pembuluh-pembuluh darah pada mandibula lebih sedikit dibandingkan dengan maksila. Ulserasi mukosa yang terjadi dapat diobati dengan penggunaan antibiotika dengan aplikasi local dari zink peroksida dan aplikasi 1% larutan neomycin.

Belakangan telah ditemukan bahwa peningkatan oksigen yang ada p[ada jaringan sangat mempengaruhi penyembuhan rahang. Hal yang dimaksud adalah dengan metode hiperbarik yaitu terapi yang dilakukan dengan cara masuk ke dalam ruangan khusus yang berisi oksigen murni selama beberapa jam dengan tujuan untuk mengembalikan kondisi rahang seperti sedia kala

Setelah terapi radiasi pasien dilarang untuk melakukan tindakan pencabutan gigi di daerah bekas penyinaran karena dapat meni8mbulkan osteoradionekrosis nyang lebih parah. Pasien dianjurakan untuk menjaga kebersihan rongga mulutnya dan setiap ada luka harus segera diobati agar tidak berlanjut menjadi infeksi yang berakibat timbulnya nekrose tulang.

3.2. MACAM-MACAM PENYAKIT dan PENANGANANNYA 3.2.1. Mucositis akibat Radiasi Ulserasi mucositis oral adalah kondisi yang sangat sakit dan melemahkan pasien akibat paparan dosis dan derajat batas dari toksisitas terapi kanker. Mucositis oral dapat mengakibatkan rasa sakit yang parah, meningkatkan resiko infeksi lokal maupun sistemik, masalah pada rongga mulut dan fungsi faringeal, dan perdarahan mulut yang semuanya berakibat pada kualitas hidup penderita. Mucositis merupakan rasa sakit yang pada umumnya disebabkan karena treatment kanker. Rasa sakit oleh karena mucositis orofaring secara berkala membutuhkan analgesik opioid, dimana dipertimbangkan juga mengenai efek samping yang ada.

Seiring dengan peningkatan terapi secara agresif untuk meningkatkan hasil pengobatan terhadap kanker, maka akan semakin meningkatkan pula komplikasi pada rongga mulut. Pada pasien neutropenia, resiko terjadinya infeksi sistemik karena flora oportunistik akan meningkat dengan

ulserasi pada mukosa. Peningkatan resiko mukositis juga dihubungkan dengan oral hygiene yang buruk, penggunaan tembakau, hiposalivasi, dan usia tua.

Tanda awal pada mucositis adalah penampakan putih pada mukosa dikarenaka terjadi hiperkeratinisasi dan edema pada intraepitel, atau penampakan warna merah karena hiperemia dan penipisan epitel. Bentukan pseudomembran terdiri dari ulserasi dengan eksudat fibrous dengan oral debris dan komponen mikroba. Radiasi mengakibatkan proliferasi epitel terjadi lebih cepat, dan oleh karena itu mucositis melibatkan daerah mukosa yang nonkeratinisasi terlebih dahulu. Kemudian, perubahan lebih lanjut pada mukosa terjadi endateritis dan perubahan vaskularisasi, termasuk hipovaskular dan hialinisasi kolagen. Dengan paparan normal 180-220 Gy/hari, mucositis dengan eritema akan timbul akan 1 to 2 minggu dan meningkat selama terapi terus-menerus hingga penyembuhan terjadi pada 2 minggu atau lebih setelah proses terapi selesai. Pemakaian restorasi dari logam dan sejenisnya merupakan faktor iritan yang akan mengakibatkan meningkatnya efek radiasi pada jaringan terdekat, sehingga meningkatkan terjadinya mucositis dan resiko perubahan yang lebih parah pun menjadi meningkat.

Penatalaksanaan dari mucositis radiasi ini adalah sebagi berikut: 1. Pasien ditekankan untuk menjaga kebersihan rongga mulutnya (DHE). 2. Menghilangkan faktor iritan. 3. Hindari makanan yang mengiritasi serta produk obat kumur yang iritatif. 4. Hindari produk-produk yang mengandung tembakau. 5. Penggunaan radioprotektor untuk melindungi mukosa, contohnya amyfostine. Cara kerja obat tersebut adalah dengan mencari setiap radikal bebas pada jaringan selama radiasi dan menaikkan perbaikan kerusakan DNA. 6. Penatalaksanaan secara topikal. Memakai obat kumur yang tidak iritatif, anastetik topikal, dan coating agent. Benzydamine hidroklorida merupakan agen non-steroid yang berfungsi sebagai analgesik anti-inflamasi dan anastetik yang memiliki efek yang sedikit. Benzydamine berfungsi menstabilisasi membran sel, menghambat degranulasi leukosit, menghambat produksi sitokin, merubah proses sintesis prostaglandin. Obat ini dapat digunakan sebagai obat profilaksis selama proses terapi radiasi berlangsung Untuk bibir yang kering dapat digunakan pelembap bibir dengan bahan dasar air atau bahan yang mengandung lanolin. Hindari yang berbahan dasar minyak (vaseline) karena dapat penggunaan yang terus-menerus dapat mengakibatkan atropi pada epithelium dan meningkatkan resiko.

3.2.2. Burning Mouth Sensation Burning mouth sensation ditandai oleh sensasi terbakar di lidah atau situs oral lain, biasanya dalam ketiadaan temuan klinis dan laboratorium.penderita sering hadir dengan beberapa keluhan lisan, termasuk pembakaran, kekeringan dan perubahan selera pasien.. keluhan mulut dilaporkan lebih sering pada wanita, terutama setelah menopause. Biasanya, pasien terbangun tanpa rasa sakit tetapi perhatikan gejala peningkatan sepanjang hari sampai malam. Kondisi yang telah dilaporkan dalam hubungan dengan sindrom mulut terbakar termasuk kecemasan kronis atau depresi, berbagai kekurangan gizi, diabetes tipe 2 (sebelumnya dikenal sebagai diabetes non-insulin-dependent) dan perubahan fungsi saliva. Namun, kondisi ini belum secara konsisten dikaitkan dengan sindrom, dan pengobatan mereka telah berdampak kecil terhadap gejala mulut terbakar. Penelitian terbaru telah menunjukkan disfungsi beberapa saraf kranial yang terkait dengan sensasi rasa sebagai kemungkinan penyebab sindrom mulut terbakar. benzodiazepin, antidepresan trisiklik atau antikonvulsan dengan dosis rendah dapat diberikan pada penderita BMS mungkin efektif pada pasien dengan sindrom mulut terbakar. Capsaicin topikal telah digunakan pada beberapa pasien.

Burning mouth sindrom telah didefinisikan sebagai nyeri terbakar di lidah atau selaput lendir mulut, biasanya tanpa disertai temuan-temuan klinis dan laboratorium.Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa peneliti telah membantah definisi ini, mengatakan bahwa itu terlalu ketat dan menyarankan bahwa sindrom mungkin ada kebetulan dengan kondisi oral lainnya.

Ada juga ada konsensus yang jelas tentang patogenesis, etiologi atau pengobatan sindrom mulut terbakar. Sebagai hasilnya, pasien dengan keluhan lisan dijelaskan sering disebut dari satu perawatan kesehatan profesional yang lain tanpa manajemen yang efektif. Situasi ini tidak hanya menambah beban perawatan kesehatan dari keluhan-keluhan tetapi juga memiliki dampak emosional yang signifikan pada pasien, yang kadang-kadang diduga membayangkan atau membesar-besarkan gejalanya.

Karakteristik penyakit Dalam lebih dari setengah pasien dengan sindrom mulut terbakar, awal nyeri spontan, dengan tidak ada faktor pengendapan diidentifikasi. Sekitar sepertiga penderita berhubungan waktu onset untuk prosedur gigi, penyakit baru atau kursus obat-obatan (termasuk terapi antibiotik). Terlepas dari sifat timbulnya rasa sakit, setelah mulai menyala lisan, sering berlangsung selama bertahun-tahun. Sensasi terbakar sering terjadi di lebih dari satu situs lisan, dengan dua pertiga anterior lidah, langit-

langit keras anterior dan mukosa bibir bawah yang paling sering terlibat. Kulit wajah biasanya tidak terpengaruh. Tidak ada korelasi telah dicatat antara situs lisan yang terkena dan tentu saja dari gangguan atau respon terhadap pengobatan.

Dalam banyak pasien dengan sindrom, rasa sakit tidak hadir pada malam hari tetapi terjadi pada tingkat ringan sampai sedang pada pertengahan ke pagi terlambat. Pembakaran semakin dapat meningkatkan sepanjang hari, mencapai intensitas terbesar dengan sore hari dan sampai malam dini. Pasien sering melaporkan bahwa rasa sakit mengganggu kemampuan mereka untuk jatuh tertidur. Mungkin karena gangguan tidur, rasa sakit terus-menerus, atau keduanya, pasien dengan nyeri terbakar lisan sering memiliki perubahan mood, termasuk mudah marah, kegelisahan dan depresi. Penelitian sebelumnya sering meminimalkan rasa sakit sindrom mulut terbakar, tetapi penelitian yang lebih baru telah melaporkan bahwa rasa sakit berkisar dari sedang sampai parah dan mirip intensitas untuk sakit gigi nyeri.

Sedikit informasi yang tersedia pada kursus alami sindrom mulut terbakar. parsial pemulihan spontan dalam waktu enam sampai tujuh tahun setelah onset telah dilaporkan dalam hingga dua pertiga dari pasien, dengan pemulihan seringkali diawali dengan perubahan dari konstan untuk pembakaran episodik. Tidak ada faktor klinis memprediksi pemulihan telah dicatat.

Kebanyakan penelitian menemukan bahwa pembakaran oral sering disertai dengan gejala lain, termasuk mulut kering dan rasa diubah. Perubahan dalam rasa terjadi pada sebanyak dua pertiga dari pasien dan sering termasuk keluhan selera persisten (pahit, logam, atau keduanya) atau perubahan dalam intensitas persepsi rasa. Dysgeusic selera atas pembakaran lisan sering berkurang stimulasi dengan makanan. Sebaliknya, penerapan anestesi topikal dapat meningkatkan pembakaran lisan sementara penurunan selera dysgeusic.

Faktor etiologi Karena kesulitan lama dalam memahami rasa sakit sindrom mulut terbakar dan gambar kompleks klinis, sejumlah etiologi telah diusulkan. Namun, masing-masing menyebabkan mendalilkan menjelaskan rasa sakit hanya kelompok-kelompok kecil pasien. Dengan pemahaman baru-baru ini peningkatan peran yang merusak selera bermain di patogenesis sindrom mulut terbakar, banyak dari etiologi sekarang dapat dilihat sebagai bagian dari model yang lebih besar dari penyakit.

Disfungsi Psikologi

Kepribadian dan perubahan mood (terutama kecemasan dan depresi) telah konsisten menunjukkan pada pasien dengan sindrom mulut terbakar dan telah digunakan untuk menunjukkan bahwa gangguan adalah masalah psikogenik. Namun, disfungsi psikologis adalah umum pada pasien dengan nyeri kronis dan mungkin Hasil nyeri daripada penyebabnya.

Keberhasilan melaporkan teknik biobehavioral dalam pengobatan sindrom mulut terbakar mungkin terkait lebih perbaikan dalam strategi mengatasi rasa sakit daripada sebuah "penyembuhan" dari kekacauan. Demikian pula, manfaat dari antidepresan trisiklik dan beberapa benzodiazepin mungkin lebih dekat terkait dengan analgesik dan anticonvulsant sifat mereka, dan kemungkinan efek benzodiazepin on-jalur rasa nyeri.

Sistemik Dan Faktor Lokal Meskipun sindrom mulut terbakar tidak dikaitkan dengan kondisi medis tertentu, asosiasi dengan berbagai kondisi kesehatan bersamaan dan kondisi sakit kronis, termasuk sakit kepala dan nyeri di lokasi lainnya, telah didokumentasikan. Pasien dengan sindrom mulut terbakar seringkali memiliki kadar glukosa darah tinggi, tapi tidak ada atau hubungan kausal konsisten telah didokumentasikan. kekurangan nutrisi (vitamin B 1, B 2 dan B 6, seng, dll) adalah temuan lain yang tidak konsisten didukung oleh literatur.

Perubahan Hormonal Perubahan hormon masih dianggap menjadi faktor penting dalam sindrom mulut terbakar, walaupun ada sedikit bukti yang meyakinkan tentang kemanjuran terapi penggantian hormon pada wanita pascamenopause dengan gangguan tersebut. Sekitar 90 persen wanita dalam studi dari

sindrom telah pascamenopause , dengan frekuensi terbesar dari onset dilaporkan dari tiga tahun sebelum sampai 12 tahun setelah menopause.

Mulut Kering Tidaklah mengherankan bahwa mulut kering telah diusulkan sebagai faktor etiologi, mengingat insiden yang lebih tinggi dari masalah ini pada pasien dengan sindrom mulut terbakar Namun, laju alir studi saliva paling pada pasien yang terkena telah menunjukkan tidak ada penurunan unstimulated atau merangsang aliran saliva. Penelitian telah menunjukkan perubahan di berbagai komponen saliva, seperti musin, IgA, fosfat, pH dan hambatan listrik. Hubungan dari perubahanperubahan dalam komposisi saliva untuk sindrom mulut terbakar tidak diketahui, tetapi perubahan

yang mungkin dihasilkan dari output simpatik diubah berhubungan dengan stres, atau dari perubahan dalam interaksi antara saraf kranial melayani dan nyeri sensasi rasa.

Fungsi Rasa Peran dalam sindrom mulut rasa terbakar ini tidak mudah, meskipun studi terbaru oleh satu set peneliti menunjukkan kemungkinan hubungan antara aktivitas rasa dan gangguan ini. Ada peningkatan prevalensi yang disebut "supertasters" (orang-orang dengan kemampuan yang ditingkatkan untuk mendeteksi selera) di antara pasien dengan sindrom mulut terbakar. Supertasters akan lebih mungkin akan terpengaruh oleh sindrom nyeri terbakar karena kerapatan yang lebih tinggi selera mereka, masing-masing yang dikelilingi oleh koleksi seperti keranjang dari neuron rasa sakit dari saraf trigeminal (saraf kranial V). Model ini akan juga menjelaskan kurangnya efek terapi hormon pengganti sekali kerusakan saraf telah terjadi.

Penyelidikan lain menemukan bahwa kemampuan untuk mendeteksi berkurang rasa pahit pada saat menopause. ini pengurangan rasa pahit pada chorda tympani cabang dari saraf wajah (saraf kranial VII) menghasilkan sensasi rasa intensifikasi dari daerah diinervasi oleh glossopharyngeal saraf (saraf kranial IX) dan produksi hantu rasa. Ia telah mengemukakan bahwa kerusakan rasa mungkin juga berhubungan dengan hilangnya inhibisi sentral saraf aferen nyeri serat-trigeminal, yang dapat menyebabkan gejala pembakaran lisan.

Kemungkinan Penyebab Lain Kasus laporan telah menghubungkan gejala mulut terbakar dengan penggunaan angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitor. Setelah obat tersebut dikurangi atau dihentikan, pembakaran oral telah ditemukan untuk mengirimkan dalam waktu beberapa minggu. Menariknya, hilangnya sensasi rasa juga telah dilaporkan dengan penggunaan ACE inhibitor. Infeksi Candida juga diakui untuk menyebabkan sindrom mulut terbakar. Meskipun kandidiasis dapat menyebabkan rasa sakit terbakar, prevalensi belum ditemukan ditingkatkan pada pasien dengan gangguan dibandingkan dengan populasi kontrol.

Hubungan depresi dengan terjadinya BurningMouth Sensation

Seperti yang dijelaskan pada tabel di atas menunjukkan bahwa adanya suatu rasa sakit terbakar pada BMS menyebabkan perubahan perilaku seperti menurunnya nafsu makan, insomnia, dan kehilangan gairah untuk melakukan aktivitas sehari-hari, dan selanjutnya akan berakibat stress pada BMS yang bersifat kronik. Penggunaan antideprasan berfungsi untuk menurunkan rasa terbakar spontan yang diakibatkan oleh saraf V, sehingga dengan penggunaan obat tersebut rasa terbakar akan berkurang dan pada akhirnya berdampak pada kondisi psikologis pasien.

3.2.3. Recurrent Apthous Stomatitis (RAS) Recurrent apthous stomatitis adalah luka yang terbatas pada jaringan lunak rongga mulut. Istilah recurrent digunakan karena memang lesi ini biasanya hilang timbul. Luka ini bukan infeksi

dan biasanya timbul soliter atau dibeberapa bagian rongga mulut seperti pipi, bibir, lidah, atau mungkin juga terjadi di tenggorokan dan langit-langit mulut.

Recurrent aphthous stomatitis adalah lesi mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi, ditandai dengan ulser yang timbul berulang di mukosa mulut pasien dengan tanpa adanya gejala dari penyakit lain.(2) Berdasarkan manifestasi klinis terdapat tiga kategori RAS :

1) Minor RAS (MiRAS), terjadi lebih dari 80% dari semua kasus RAS yang ditandai oleh ulser bulat atau oval, dangkal dengan diameter < 10 mm dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematus. MiRAS biasanya mengenai daerah-daerah non-keratin seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut, tetapi tidak mengenai daerah keratin seperti gingiva, palatum atau dorsum lidah. Sebagian besar terjadi pada masa anak-anak. Lesi berulang dengan frekuensi yang bermacam-macam, dalam beberapa waktu 1-5 ulser bisa muncul dan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas. 2) Major RAS (MaRAS), biasa juga disebut periadenitis mucosa necrotica recurrens yang diderita oleh kira-kira 10% penderita RAS. Bentuk lesi serupa dengan minor RAS, tetapi ulser berdiameter > 10 mm, tunggal atau jamak dengan menimbulkan rasa sakit. Demam, disfagia dan malaise terkadang muncul pada awal munculnya penyakit. Sering terdapat pada bibir, palatum molle dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut. Ulser berlangsung selama 6 minggu atau lebih dan sembuh dengan meninggalkan jaringan parut. 3) Herpetiform RAS (HuRAS), terdapat hanya 5-10% dari semua kasus RAS. Nama ini digunakan karena mirip dengan lesi intraoral pada infeksi virus herpes simplex primer (HSV), tetapi HSV tidak mempunyai peran etiologi pada HuRAS atau dalam setiap bentuk ulser RAS lainnya. Bentuk lesi ini ditandai dengan ulser-ulser kecil, berbentuk bulat, sakit, penyebarannya luas dan dapat menyebar di rongga mulut. 100 ulser kecil bisa muncul pada satu waktu, dengan diameter 1-3 mm, bila pecah bersatu ukuran lesi menjadi lebih besar. Ulser akan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas.

Faktor Penyebab RAS - Faktor herediter, misalnya kesamaan yang tinggi pada anak kembar, dan pada anak-anak yang kedua orangtuanya menderita RAS. - Hematologik defisiensi terutama zat besi, folat, vitamin B12 - Alergi terhadap makanan seperti susu, keju, gandum dan terigu

- Gangguan hormonal (seperti sebelum atau sesudah menstruasi). Terbentuknya RAS ini pada fase luteal dari siklus haid pada beberapa penderita wanita Abnormalitas immunologis atau hipersensitif terhadap organisme oral seperti

Streptococcus sanguis. -Trauma pada jaringan mulut (selain gigi), missal tergigit atau gigi yang posisinya di luar lengkung rahang yang normal sehingga jaringan lunak selalu tergesek/tergigit pada saat makan atau mengunyah. - Stress psikologis - Pada penderita yang sering merokok juga bisa menjadi penyebab dari RAS. Pembentukan ulser pada perokok yang dahulunya bebas simtom, ketika kebiasaan merokok dihentikan. - Kekurangan nutrisi terutama B12, asam folat dan zat besi. - Gangguan autoimun/kekebalan tubuh, pada beberapa kasus penderita memiliki respon imun yang abnormal terhadap jaringan mukosanya sendiri. - Penggunaan gigi tiruan yang tidak pas atau ada bagian dari gigi tiruan yang mengiritasi jaringan lunak. - sariawan juga dapat disebabkan karena hipersensitivitas terhadap rangsangan antigenic tertentu terutama makanan.

Manifestasi Klinis Lesi pada mukosa oral didahului dengan timbulnya gejala seperti terbakar (prodormal burning) pada 2-48 jam sebelum ulser muncul. Selama periode initial akan terbentuk daerah kemerahan pada area lokasi. Setelah beberapa jam, timbul papul, ulserasi, dan berkembang menjadi lebih besar setelah 48-72 jam.

Lesi bulat, simetris, dan dangkal, tetapi tidak tampak jaringan yang sobek dari vesikel yang pecah. Mukosa bukal dan labial merupakan tempat yang paling sering terdapat ulser. Namun ulser juga dapat terjadi pada palatum dan gingiva.

Penatalaksanaan Pemberian zat besi, folat atau vitamin B12, merupakan indikasi serta hampir dapat dipastikan member efek yang menguntungkan, tetapi untuk pasien yang tidak kekurangan zat tersebut, dengan rasio 4:1 perawatan tersebut kurang bermanfaat, sehingga dapat dilakukan perawatan lain untuk menghilangkan kelainan ini. Hanya sedikit cara perawatan yang terbukti secara klinis dapat bermanfaat. Jadi sebagian besar keberhasilan cara perawatan , hanya bersifat subyektif, dengan

berdasar pada perkataan pasien bahwa rasa sakit yang dialaminya berkurang dengan dilakukannya perawatan tersebut.

Cara perawatan RAS yang sering dilakukan adalah sebagai berikut : ANTISEPTIK TOPIKAL DAN ANASTESI. Dasar dari perawatan tersebut adalah walaupun reccuren aptous stomatitis tidak dapat disembuhkan, tetapi sekurang-kurangnya lesi dapat dijaga agar selalu bersih dan sakit dikurangi sampai lesi tersebut hilang dengan sendirinya. Tujuan perawatan ini memang dapat diperoleh, tetapi bila preparat terlalu kuat , maka proses penyembuhan akan terhambat. Larutan kumur BPC alkali (collut, phenol alkali BPC), yang mengandung phenol 3 %, potassium hidrokside 3 %, dan amaranth 1 %. 50 ml larutan dicampur dengan 100 ml air hangat (setengah gelas atau pint). Larutan ini dapat mengurangi rasa sakit, sehingga pasien dapat makan, membuat mulut terasa bersih, aman dan murah. Atau dapat juga digunakan lozenges BPC benzalkonium atau lozenges BPC benzokain, untuk waktu yang singkat, tetapi preparat yang paling aman sekalipun dapat menimbulkan reaksi mucosal bila digunakan terlalu lama.

LARUTAN KUMUR ANTIBIOTIK. Sering dikatakan larutan kumur tetrasiklin 2,5 % akan efektif, bila digunakan dengan cara tertentu (dengan melarutkan isi seluruh kapsul tetrasiklin dalam jumlah yang sebanding dalam air hangat). Tetapi dari penelitian terlihat bahwa cara perawatan tersebut hanya bermanfaat untuk ulser herpetiform.

STREROID TOPIKAL. Lozenges dapat menghambat reaksi peradangan sehingga ulser tidak terlalu sakit. Juga sering dikatakan bahwa streroid dapat menghambat reaksi auto-immune local, dan memungkinkan terjadi penyembuhan. Streroid digunakan secara topical akan diserap baik melalui mukosa mulut atau ditelan dan diserap melalui mukosa saluran pencernaan.

3.2.4. Suspect Candidiasis Oral Infeksi yang karena jamur Candida albicans, yang dalam mulut menyerang lapisan luar epidermis dan mempunyai 4 keadaan klinis yang berbeda.

Etiologi Kandidiasis oral dinyatakan sebagai penyakit yang berpenyakit karena kandidosis seringkali mengindikasikan adanya penyakit yang mendasari timbulnya proliferasi komponen Candida dari flora mulut. Spektrum spesies Candida yang dapat terbentuk dalam rongga mulut meliputi Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida guillerimodi

serta Candida krusei. Walaupun setiap spesies candida dapat menimbulkan infeksi mulut, sebagian besar kasus disebabkan oleh Candida albicans. Sejumlah faktor predisposisi dilibatkan dalam terjadinya kandidiasis oral.

Faktor predisposisi Anak-anak Usia tua Kehamilan Iritasi mukosa Pengobatan Antibiotik Kortikosteroid Immunosupresif Sitotoksik Malnutrisi Defisiensi zat besi Defisiensi vitamin B12 Diabetes mellitus yang tidak terdiagnosa atau kurang terkontrol Pemakaian gigi palsu Hipotiroidisme Leukemia Agranulositosis Infeksi HIV Xerostomia Diet kaya karbohidrat

Kandidiasis oral sering dikategorikan menjadi lima kelompok. Tetapi penggunaan istilah atrofik untuk menyatakan daerah mukosa yang terinfeksi candida yang mungkin eritematus karena peningkatan vaskularisasi ketimbang menipisnya epitel, mendapat banyak sorotan. Sebagai tambahan, kini diakui bahwa kandidiasis pseudomembranosis mungkin merupakan kondisi kronis, terutama pada penderita imunokompromi.

Penatalaksanaan Terapi dilaksanakan berdasrkan pada penggunaan zat polyene misalnya amfoterisin atau nistatin, keduanya tersedia dalam berbagai formulasi untuk penggunaan secara topikal. Pada tahuntahun terakhir telah dikembangkan zat imidazole. Salah satunya yang paling awal ditemukan adalah ketoconazole, yang walaupun lebih aman dari pada amfoterisin, tetapi bersifat hepatotoksik. Generasi baru dan derivat imidazole di antaranya adalah fluconazole dan itraconazole, keduanya ternyata sangat efektif. Perkembangan bahan tersebut membawa kemajuan dalam pengobatan kandidiasis oral. Bahan-bahan antijamur yang digunakan untuk kandidiasis oral dan peroral Obat Amfoterisin Format Suspensi oral 100 mg/ml

Salep 3% Lozenge 10 mg Tablet 100 mg Nistatin Krem 100.000 units/g Salep 100.000 units/g Pastiles 100.000 units/g Suspensi oral 100.000 units/g Mikonazol Gel oral 25 mg/ml Krem 2% Tablet 250 mg Fluconazole Itraconazole Kapsul 50 mg dan 150 mg Kapsul 100 mg

3.2.5. Xerostomia Beberapa penyebab dari xerostomia adalah sebagai berikut: 1. Obat-obatan. Xerostomia merupakan salah satu efek samping yang umum terjadi dan signifikan akibat konsumsi beberapa jenis obat yang sering diresepkan. Penentuan insiden relatif xerostomia yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu sulit dilakukan. Sama seperti efek samping lainnya, jumlah yang dilaporkan tergantung pada bagaimana akses informasi (pertanyaan langsung vs. openended), keparahan reaksi sampingan yang menyertainya, over-reporting entitas obat-obatan baru, penyakit yang sedang dirawat, dan dosis obat-obatan. Namun, resiko terjadinya xerostomia meningkat seiring dengan pertambahan jumlah obat yang dikonsumsi. Oleh karena itu, lansia cenderung mengalami xerostomia. Dalam populasi geriatrik, xerostomia yang diinduksi oleh obat-obatan dinyatakan berperan dalam gangguan mengunyah dan menelan; hal ini membuat mereka menghindari jenis makanan tertentu. Dalam salah satu literatur dideskripsikan satu kasus ketidakmampuan pasien untuk mencerna tablet nitrogliserin karena kekurangan saliva.

2. Terapi radiasi. Terapi radiasi pada regio kepala dan leher adalah modalitas perawatan utama, penyerta, atau tambahan untuk tumor primer dan rekuren yang terdapat pada saluran aerodigestif bagian atas. Yang terdiri dari kanker sel skuamous pada rongga mulut, orofaring, nasofaring, dan sinus; tumor otak; melanoma; limpoma; dan sarkoma, serta tumor-tumor yang menyerang kelenjar saliva.

Radiasi ionisasi dapat melukai kelenjar saliva mayor dan minor; yang mengakibatkan atropi komponen-komponen sekresi dan menyebabkan xerostomia temporer atau permanen dalam berbagai tingkatan.

3. Berkurangnya saliva menimbulkan keluhan dry mouth, rasa terbakar, nyeri, atau hilangnya pengecapan. Manifestasi lainnya adalah mengharuskan pasien menyesap atau minum air jika kesulitan menelan, jika kesulitan menelan makanan kering, atau saat enggan mengkonsumsi makanan kering. Pasien yang mengalami Sjgren syndrome akibat penyakit jaringan ikat juga mengeluhkan mata kering, dan pembesaran kelenjar parotis yang progresif. Manifestasi awal ini mendahului perubahan-perubahan klinis pada mukosa rongga mulut atau penurunan fungsi kelenjar saliva yang bermakna. Seiring dengan perkembangan xerostomia, pemeriksaan rongga mulut menunjukkan benjolan-benjolan eritematosus, lidah bercelah atau cobblestone dan atrofi papilla filiformis. Jaringan rongga mulut mengalami eritema dan terlihat memerah. Palpasi mukosa rongga mulut membuat jari melekat pada permukaan mukosa, bukan licin. Aplikasi apusan kapas kering pada orifisium duktus parotis dan submandibula yang disertai dengan palpasi eksternal kelenjar menunjukkan keterlambatan aliran saliva dari duktus.

Tanda-tanda yang berhubungan dengan kondisi gigi-geligi antara lain kecenderungan terjadinya karies servikal dan gangguan pemakaian gigitiruan yang disertai dengan hilangnya retensi. Kurangnya saliva meningkatkan kerentanan terhadap infeksi rongga mulut dan orofaring oleh jamur Candida albicans atau thrush. Manifestasi infeksi rongga mulut akibat Candida antara lain eritema pada mukosa rongga mulut; bercak putih curd-like yang melekat pada permukaan mukosa; dan fissura inflamasi pada sudut-sudut mulut, kondisi ini disebut sebagai cheilitis.

Metode umum penatalaksanaan pasien yang mengalami hiposalivasi dan xerostomia adalah perawatan paliatif untuk meredakan gejala dan mencegah keluhan dalam rongga mulut.

Jika xerostomia yang dialami pasien disebabkan oleh efek samping obat-obatan, dokter gigi dapat menganjurkan pengobatan alternatif, namun hal ini tidak akan bermanfaat jika obat alternatif tersebut memiliki cara kerja yang sama dengan obat-obatan awal. Modifikasi dosis yang diberikan merupakan strategi lain yang dapat meningkatkan aliran saliva. Anjuran membawa dan mengkonsumsi air mineral saat beraktivitas, yang sangat populer, juga membantu meredakan gejala yang dialami pasien. Saat berada di rumah, pasien dapat mengkonsumsi es batu untuk melembabkan dan meredakan gejala.

Telah dikembangkan beberapa produk bebas yang berfungsi sebagai pengganti saliva untuk penderita xerostomia. Tersedia dalam berbagai macam formulasiseperti, larutan kumur, aerosol, permen karet, dan pasta gigi produk-produk tersebut juga meningkatkan sekresi kelenjar saliva. Larutan kumur komersil yang mengandung alkohol akan merusak mukosa rongga mulut, dan pasien yang mengalami xerostomia harus menghindarinya. Obat-obatan kolinergik menstimulasi reseptor asetilkolin kelenjar saliva mayor. Penggunaan obat-obatan parasimpatomimetik, seperti pilocarpine hidroklorida, dapat menstimulasi sekresi kelenjar saliva dan terbukti efektif untuk pasien yang mengalami Sjgren syndrome serta yang menjalani terapi radiasi atau transplantasi sumsum tulang. Obat-obatan kolinergik lainnya, seperti cevimeline hidroklorida, kini telah disetujui untuk digunakan pada pasien yang mengalami Sjgren syndrome. Namun, pasien yang mengkonsumsi obat-obatan parasimpatomimetik akan mengalami sejumlah efek samping yang tidak nyaman dan membatasi khasiat obat-obatan tersebut.

Komplikasi utama xerostomia adalah peningkatan karies gigi . Proses ini dipercepat oleh reduksi irigasi rongga mulut dan ketidakmampuan untuk membersihkan makanan dari rongga mulut dengan segera, terutama jika mengandung gula atau asam. Selain itu, protein dan elektrolit saliva yang menghambat mikroorganisme kariogenik dan buffer asam rongga mulut juga berkurang. Terjadinya karies rampan, terutama di daerah servikal, terjadi beberapa minggu setelah terapi radiasi pada daerah kepala dan leher. Meskipun kehilangan pengecapan tidak menjadi keluhan utama pasien yang mengalami xerostomia, meningkatnya sensasi kekeringan atau kesulitan mengunyah dan menelan membuat pasien mengkonsumsi makanan-makanan yang lebih lunak dan kariogenik. Umumnya, pasien juga cenderung mengkonsumsi minuman dan makanan yang mengandung gula secara berlebihan untuk merangsang aliran saliva dan mempertahankan kelembaban rongga mulut.

3.3. PERAWATAN PRA TERAPI RADIASI Prinsip perawatan pra terapi adalah menghilangkan semua sumber infeksi sebelum terapi radiasi. Sumber infeksi yang biasanya ada adalah karies, sisa akar, granuloma periapical, poket.

Tindakan pendahuluan sebelum di lakukan tindakan pra terapi antara lain : Evaluasi dengan radiaograf intra oral atau panoramik untuk memeriksa ada tidaknya karies, sisa-sisa akar, granuloma periapek, keadaan gigi geligi, infrabony pocket dsb.

Evaluasi dilakukan juga pada fungsi kelenjar saliva, vitalitas gigi termasuk yang ditumpat.

Dalam melakukan tindakan praterapi kita harus mengingat adanya general rule yaitu, kondisikan keadaan rongga mulut penderita sebelum terapi radiasi tidak akan memerlukan perawatan sampai 5 tahun yang akan datang.

Tindakan praterapi antara lain: 1. Lakukan perawatan gigi dan jaringan periodontal dengan sempurna sebelum terapi sesuai dengan general rule diatas. 2. Scaling dan root planing yang sempurna. 3. Pemolesan tambalan dan penghalusan tonjol gigi dengan baik 4. Tumpatan 5. Ekstraksi gigi / bedah : Paling lambat 10 hari sebelum terapi radiasi 6. Perawatan ringan bisa dilanjutkan sampai 2 minggu awal terapi radiasi karena biasanya efek terapi biasa muncul setelah jangka waktu tersebut.

Pada pasien tidak bergigi: evaluasi radiograf dilakukan untuk melihat apakah ada sisa akar atau kista residual. Gigi tiruan tidak diperkenankan dipakai selama masa penyinaran dan setidaknya 12 minggu sesudahnya.

3.4. MENJELASKAN MACAM-MACAM TERAPI 3.4.1. Terapi Simptomatis Terapi yang bertujuan hanya untuk mengurangi gejala-gejalanya saja. Terapi ini ditekankan untuk menghilangkan (mengurangi) rasa sakit yang diderita oleh pasien, bukan untuk menghilangkan penyakit (etiologi). Misalnya: pemberian kortikosteroid.

3.4.2. Terapi Causative Terapi yang bertujuan untuk menghilangkan factor etiologi dari suatu penyakit. Misalnya: pemberian obat antijamur pada penderita kandidiasis. Adapun tujuan terapi adalah: Memperpanjang harapan hidup dengan harapan mencegah kematian lebih dini. Memperpanjang kualitas hidup (quality of life ) sehingga kecacatan akibat suatu penyakit dapat dihindari atau diminimalisir. Mengatasi keluan atau gejala yang menjadi masalah penderita.

Adapun cara mencapai tujuan tersebut melalui penanganan penderita secara komprehensip yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

3.4.3. Terapi Supportif Terapi yang bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Terapi ini merupakan penunjang terapi utama, yang berguna untuk mempercepat proses pemulihan suatu proses patologis. Misalnya: Pada penyakit rongga mulut BMS, terapi suportif yang diberikan untuk mendukung proses pemulihan merupakan nutrisi seperti pemberian (vitamin B 1, B 2 dan B 6, seng, dll), beberapa vitamin ini dapat membantu ploriferasi dan regenerasi mukosa rongga mulut sehingga penyakit BMS atau burning mouth sensation lebih cepat mengalami proses penyembuhan. RAS atau recurrent aptous stomatitis, terapi suportif yang diberikan dapat berupa pemberian nutrisi terutama zat besi, folat, vitamin B12, dilakukan dengan cara banyak mengkonsumsi makanan yang anyak mengandung vitamin B.12 di dalamnya. Vitamin B12 (kobalamin) adalah vitamin larut air yang sangat penting. Berbeda dengan vitamin larut air lainnya tidak cepat dikeluarkan dalam urin, tetapi dikumpulkan dan disimpan dalam hati, ginjal dan beberapa jaringan tubuh lainnya. Kekurangan vitamin B12 tidak saja terjadi karena asupannya yang kurang. Asupan vitamin lain berlebihan pun dapat mengakibatkan defisiensi B12. Misalnya, karena berlebihan mengkonsumsi vitamin C. Banyak sekali fungsi kobalamin dalam tubuh. Vitamin ini dikenal sebagai penjaga nafsu makan dan mencegah terjadinya anemia (kurang darah) dengan membentuk sel darah merah. Karena peranannya dalam pembentukan sel, defisiensi kobalamin bisa mengganggu pembentukan sel darah merah, sehingga menimbulkan berkurangnya jumlah sel darah merah. Akibatnya, terjadi anemia. Gejalanya meliputi kelelahan, kehilangan nafsu makan, diare, dan murung. Defisiensi berat vitamin B12 potensial menyebabkan bentuk anemia fatal yang disebut Pernicious anemia. Vitamin B12 hanya dibutuhkan dalam jumlah sedikit, timbulnya gejala defisiensi berat itu perlu waktu lima tahun atau lebih. Ketika gejalanya muncul ke permukaan, biasanya pada usia pertengahan, defisiensi itu lebih karena penyakit pencernaan atau gangguan penyerapan daripada karena menu yang miskin B12, kecuali bagi yang vegetarian berat. Vitamin B12 berfungsi sebagai pendonor metil dan bekerja sebagai asam folat untuk sintesa DNA dan sel darah merah serta mencegah kerusakan sistem saraf dengan membantu

pembentukan mielin pada urat saraf. Karena berperan dalam melindungi fungsi saraf, defisiensi kobalamin bisa menimbulkan pembentukan sel saraf terganggu, dan

mengakibatkan kerusakan sistem saraf. Gejalanya, kehilangan daya ingat dan orientasi, gampang bingung, delusi (berkhayal), kelelahan, kehilangan keseimbangan, refleks menurun, mati rasa, geli di tangan dan kaki, serta pendengaran terganggu. Sumber utama kobalamin antara lain daging beserta produk olahannya, ginjal, hati, kerang, ketam, kepiting, ikan (salmon, tuna), berbagai makanan laut (seafood) lain, unggas, dan telur. Termasuk susu dan produk olahannya. Sumber lainnya adalah miso (produk fermentasi kedelai, semacam tauco) dan tempe (terutama yang dibuat secara tradisional). Pada tempe buatan pabrik tidak ditemukan kobalamin. Bagi kaum vegetarian yang akan meningkatkan jumlah vitamin B12, dapat makan sereal ataupun susu kedelai yang diperkaya dengan vitamin dan mineral. Berdasarkan penelitian dari Ilia Volkov, Inna Rudoy, Roni Peleg dan Yan Press, diperoleh hasil bahwa vitamin B12 dapat digunakan untuk perawatan RAS. Pada penelitian ini, 15 pasien penderita RAS dirawat dengan vitamin B12 selama 4 tahun. Pasien ditanya apakah ulser berulang. Sebelum dilakukan terapi vitamin B12 telah dilakukan penilaian terhadap jumlah darah dan vitamin B12 plasma serta asam folat dapat diperkirakan. Digunakan satu dari dua terapi yang dianjurkan yaitu: Injeksi vitamin B12 IM (1000 mcg per minggu untuk bulan pertama dan kemudian 1000 mcg per bulan) untuk pasien dengan level serum vitamin B12 dibawah 100 pg/ml, pasien dengan neuropathy peripheral atau anemia makrocytik, dan pasien berasal dari golongan sosioekonomi bawah. Tablet vitamin B12 sublingual (1000 mcg) per hari. Tidak ada perawatan lain yang diberikan untuk penderita RAS selama perawatan dan pada waktu follow-up. Periode follow-up mulai dari 3 bulan sampai 4 tahun. Hasil dari penelitian tersebut : Sembilan pasien (60%) adalah laki-laki. Usia rata-rata umur 15-86 tahun. Populasi pasien berasal dari etnik heterogen yaitu 8 bangsa Yahudi dan 7 suku Badui. Sebelas dari 15 pasien (73%) dirawat dengan injeksi IM, dalam banyak kasus dihubungkan dengan pertimbangan sosial ekonomi. Hasil dari perawatan dilihat pada tabel 1 dan gambar 4. Sebelas pasien dilaporkan sembuh cepat dari RAS selama perawatan dan empat dilaporkan terjadi pengurangan frekuensi dan keparahan RAS. Dua dari empat pasien tidak melaporkan kesembuhan perawatan dengan vitamin B12 sublingual. Dua pasien lainnya yang dirawat dengan vitamin B12 IM, mempunyai periode waktu sembuh lama (lebih dari 2

bulan). Apabila dua pasien ini mendapat injeksi IM maka ulser tersebut akan hilang sepenuhnya. Pemberian zat besi dilakukan juga dengan cara banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, seperti sayur bayam. Zat besi ini merupakan komponen yang terpenting untuk pembentukan sel darah merah, sehingga mengoptimalkan aliran oksigen yang dibawa sel darah merah ke jaringan yang rusak. Oksigen ini membantu di dalam melakukan perbaikan jaringan dimana jaringan tersebut akan lebih cepat pulih atau beregenerasi sehingga cepat menjadi jaringan yang normal kembali. Hal ini mempercepat proses penyembuhan pada RAS. Pemberian vitamin C, berfungsi untuk membantu pembentukan kolagen pada jaringan yang rusak sehingga dapat mempercepat pembentukan jaringan baru, karena kolagen ini merupakan komponen yang penting untuk membentuk jaringan yang baru sehingga jaringan yang rusak karena RAS dapat cepat pulih kembali. Suspect candidiasis bisa diberikan vitamin B.12, sama halnya diatas, vitamin B.12 mempunyai fungsi sistemik mendukung ploriferasi sel sehingga mempercepat regerasinya mukosa pada mukosa yang mengalami proses pemulihan candidiasis.

3.4.4. Terapi Palliatif Terapi paliatif diberikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penyakit yang serius atau membahayakan jiwa. Tujuan dari pengobatan paliatif adalah mencegah atau merawat sedini mungkin gejala-gejala penyakit, dan efek samping yang disebabkan dari pengobatan penyakit tersebut, serta masalah-masalah psikologis, sosial dan spiritual yang terkait dengan penyakit atau pengobatannya. Terapi paliatif diantaranya: Mengurangi rasa sakit dan gejala tidak nyaman lainnya. Menegaskan arti kehidupan dan memandang kematian sebagai suatu proses yang normal. Tidak bertujuan untuk mempercepat ataupun menunda kematian. Memadukan aspek-aspek psikologi dan spirital dalam pengobatan pasien. Menawarkan dukungan untuk membantu pasien hidup seaktif mungkin sampai saat meninggaln ya. Menawarkan dukungan untuk membantu keluarga pasien agar tabah selama pasien sakit serta di saat-saat sedih dan kehilangan. Menggunakan pendekatan secara tim untuk menjawab kebutuhan pasien dan keluarganya, termasuk dukungan di saat-saat sedih dan kehilangan, jika diperlukan Meningkatkan kualitas hidup, dan memberikan pengaruh positif selama sakit.

Dapat diterapkan sejak awal pengobatan penyakit, bersamaan dengan terapi-terapi lain yang bertujuan untuk memperpanjang hidup misalnya kemoterapi atau terapi radiasi, dan mencakup penyelidikan yang diperlukan untuk dapat memahami dan menangani berbagai komplikasi klinis yang menyulitkan dengan lebih baik.

RADIOTERAPI PADA RONGGA MULUT Rasional Rongga mulut terkena paparan sinar radiasi selama radiasi terapi radiosensitif tumor oral ganas, biasanya squamous cell carcinoma. Terapi radiasi untuk lesi ganas di rongga mulut biasanya diindikasikan ketika lesi radiosensitif, pada tahap lanjut (parah), atau sudah menyebar terlalu luas dan tidak dapat diberikan pendekatan secara bedah. Kombinasi antara tindakan bedah dan pengobatan radiotherapeutic dapat memberikan hasil perawatan yang optimal. Dalam

perkembangannya, kemoterapi sering dikombinasikan dengan terapi radiasi dan tindakan bedah.

Fraksinasi dari total dosis x-ray menjadi beberapa dosis kecil dapat menghasilkan efek destruksi tumor yang lebih besar daripada kemungkinan dengan dosis tunggal yang besar. Fraksinasi juga dapat meningkatkan perbaikan cellular dari jaringan normal, yang diyakini memiliki kemampuan inheren lebih besar untuk pemulihan. Fraksinasi juga dapat meningkatkan ketegangan rata-rata oksigen pada tumor yang teradiasi, memberikan efek lebih radiosensitif bagi sel tumor. Hasil dari menghilangkan sel tumor yang telah terbagi secara cepat dan penyusutan dari massa tumor setelah pemberian pertama beberapa fraksinasi, mengurangi jarak dari oksigen yang harusnya tersebar dari pembuluh darah melalui tumor untuk mencapai sisa-sisa sel tumor yang masih dapat hidup.

Efek Radiasi Pada Jaringan Oral

Secara khusus 2 Gy diberikan setiap hari, secara bilateral 8- x10- cm melalui orofaring, untuk paparan setiap minggu dari 10 Gy. Ini dilanjutkan sampai 6 hingga 7 minggu sampai total yang teradministrasikan sebesar 64 sampai 70 Gy. Cobalt biasanya sering menjadi sumber dari radiasi sinar ; akan tetapi, biasanya pada implan kecil mengandung radon atau iodine 125 ditempatkan langsung pada massa tumor. Implan seperti itu dapat mengantarkan dosis tinggi dari radiasi kepada jaringan yang bervolume relatif kecil dalam waktu singkat. Dalam perkembangannya teknik tiga dimensi yang biasa disebut intensity-modulated radiotherapy (IMRT) telah digunakan untuk mengontrol distribusi dosis dengan ketepatan tinggi.

Mukosa membran oral Mukosa membran oral terdiri dari lapisan basal yang mengandung radiosensitif stem sel yang membagi dengan cepat. Pada akhir dari minggu kedua terapi, beberapa dari sel tersebut mati, dan mukosa membran mulai menunjukkan area yang kemerahan dan mengalami inflamasi (mucositis). Selama terapi dilanjutkan, mukosa membran yang teradiasi mulai mulai memisahkan diri dari jaringan ikat yang berada di bawahnya, dengan formasi pseudomembran berwarna putih hingga kekuningan (desquamated epithelial layer). Pada akhir dari terapi, biasanya mukositis sudah sangat parah, dan menyebabkan ketidaknyamanan yang maksimum, dan kesulitan dalam memasukkan makanan. Oral hygiene yang baik dapat meminimalkan infeksi. Topikal anastetikum kemungkinan dibutuhkan pada waktu makan. Infeksi kedua dari jamur Candida albicans sering terjadi pada komplikasi dan membutuhkan pengobatan. Setelah pengobatan menggunakan radiasi selesai, mukosa mulai sembuh dengan cepat. Penyembuhan biasanya selesai sampai sekitar 2 bulan. Setelah itu nanti mukosa membran cenderung menjadi atrophic, tipis, dan avascular. Atrophy dalam jangka panjang dihasilkan dari progresif obliterasi dari pembuluh darah dan fibrosis dari jaringan ikat yang di bawahnya. Perubahan atrophic ini dapat menjadi komplikasi pada pemakaian denture karena dapat menyebabkan ulserasi oral dari

jaringan yang compromised. Ulser tersebut dapat juga dihasilkan dari radiasi nekrosis atau rekurensi tumor. Biopsi kemungkinan diperlukan untuk membuat perubahan.

Taste buds Taste buds sangat sensitif terhadap radiasi. Dosis pada tingkatan therapeutic menyebabkan degenerasi yang luas pada arsitektur histologis normal pada taste buds. Pasien biasanya menyadari kehilangan kemampuan ketajaman rasa selama minggu kedua atau ketiga dari radioterapi. Rasa pahit dan asam adalah yang terpengaruh paling parah ketika 2/3 poterior dari lidah teradiasi dan rasa asin dan manis ketika 1/3 anterior dari lidah teradiasi. Ketajaman rasa biasanya berkurang dengan faktor 1000 sampai 10000 selama masa radioterapi. Perubahan dalam saliva juga dapat terjadi, dimana nantinya akan berlanjut ke tingkatan ketidakpekaan. Kehilangan perasa merupakan efek reversibel dan dapat dilakukan penyembuhan selama 60 hingga 120 hari.

Kelenjar saliva Kelenjar saliva mayor seringkali secara tidak sengaja terpapar hingga 20 sampai 30 Gy selama radioterapi untuk kanker pada kavitas oral atau orofaring. Komponen parenkim dari kelenjar saliva lebih radiosensitif (kelenjar parotis lebih sensitif daripada kelenjar submandibular atau sublingual). Hyposalivation biasanya terlihat pada beberapa minggu pertama setelah inisiasi radioterapi. Pengurangan tingkat aliran tergantung pada dosis dan mencapai dasar nol pada 60 Gy. Mulut menjadi kering (xerostomia) dan halus, dan kesulitan untuk menelan dan sakit. Pasien dengan paparan radiasi pada kedua kelenjar parotidnya lebih banyak mengeluhkan tentang mulut kering dan kesulitan saat mengunyah dan menelan daripada pasien yang hanya terkena paparan pada salah satu kelenjarnya. Beberapa kelenjar cadangan tersedia untuk membantu menggantikan fungsinya. Penggunaan IMRT membantu untuk menggantikan kelenjar saliva kontralateral dan untuk meminimalkan kehilangan fungsi dari saliva.

Pengurangan volume dari saliva pada pasien akibat dari terapi radiasi yang mengikutsertakan kelenjar saliva mayor berubah dari normal. Karena sel serosa lebih radiosensitif daripada sel mukus, maka saliva yang tersisa lebih kental dari biasanya. Lebih jauh, volume kecil dari saliva yang kental yang tersekresi biasanya mempunyai pH 1 unit di bawah normal (rata-rata 5.5 dari pasien yang teradiasi dibandingkan dengan 6.5 dari individu yang tidak terkena paparan). PH tersebut cukup rendah untuk menginisiasi dekalsifikasi dari enamel normal. Kapasitas penyangga dari jatuhnya saliva sebanyak 44% selama terapi radiasi. Jika beberapa bagian dari kelenjar saliva mayor digantikan, kekeringan dari mulut biasanya reda dalam 6 sampai 12 bulan karena kompensasi dari hipertrofi pada jaringan pembuangan kelenjar saliva. Berkurangnya aliran saliva yang berlangsung lama selama lebih dari setahun tidak lain untuk menunjukkan penyembuhan yang signifikan. Secara histologis, respon inflamasi akut dapat terjadi secepatnya setelah terapi inisiasi, khususnya melibatkan serosa acini. Beberapa bulan setelah paparan respon inflamasi tersebut berubah menjadi lebih kronis, dan kelenjar menunjukkan fibrosis yang progresif, adiposis, kehilangan pembuluh darah, dan seiring dengan degenerasi dari jaringan parenkim, yang akhirnya menyebabkan xerostomia.

Gigi Anak-anak yang menerima terapi radiasi pada rahang kemungkinan menunjukkan defek pada gigi permanennya seperti perkembangan akar yang terbelakang, gigi kerdil, atau kegagalan dalam pembentukan satu atau lebih gigi. Jika pemaparan dilakukan sebelum kalsifikasi, irradiasi kemungkinan merusak benih gigi. Irradiasi setelah proses kalsifikasi dimulai kemungkinan akan menghambat diferensiasi sel, menyebabkan malformasi dan menahan pertumbuhan umum. Pemaparan seperti itu dapat menghambat atau membatalkan pembentukan akar, tetapi mekanisme

erupsi dari gigi relatif tahan akan radiasi. Gigi yang teradiasi dengan perubahan bentuk akar akan tetapi erupsi. Keparahan dari kerusakannya tergantung dari dosisnya.

Gigi dewasa tahan akan efek langsung dari paparan radiasi. Jaringan pulpa menunjukkan fibro-atrophy dalam jangka panjang setelah irradiasi. Radiasi tidak mempunyai efek yang dapat terlihat dengan nyata pada struktur crystalline dari enamel, dentin, atau cementum, dan radiasi tidak meningkatkan daya larutnya.

Karies radiasi Karies radiasi adalah bentuk keparahan dari kerusakan gigi yang dapat terjadi pada individual yang mendapatkan radioterapi yang mengikutsertakan pemaparan pada kelenjar saliva. Setelah radioterapi yang mengikutsertakan kelenjar saliva mayor, microflora mengalami perubahan yang jelas membuat menjadi asam pada saliva dan plak. Pasien yang menerima terapi radiasi pada struktur oral menunjukkan peningkatan Streptococcus mutans, Lactobacillus, dan Candida. Karies disebabkan karena perubahan dari kelenjar saliva dan saliva, termasuk pengurangan aliran saliva, menurunnya pH saliva, dan pengurangan kapasitas buffering, penambahan kekentalan, dan perubahan flora dalam mulut. Saliva yang tersisa pada individu dengan xerostomia juga terdapat konsentrasi ion Ca +2 yang rendah. Ini menghasilkan daya larut yang lebih besar dari struktur gigi dan mengurangi remineralisasi. Akhirnya, karena berkurangnya atau menghilangnya kemampuan membersihkan dari saliva normal, menyebabkan debris terakumulasi dengan cepat. Irradiasi pada gigi sendiri tidak menyebabkan karies radiasi.

Secara klinis, ada tiga tipe karies radiasi. Yang paling sering terjadi adalah lesi superficial pada permukaan buccal, occlusal, incisal, dan palatal. Tipe lainnya terutama melibatkan sementum dan dentin di daerah cervical. Lesi ini kemungkinan meluas pada gigi dan menyebabkan hilangnya

mahkota. Tipe terakhir terlihat pigmentasi gelap dari keseluruhan mahkota. Kombinasi dari semua lesi ini berkembang pada beberapa pasien. Penampakan histologis dari lesi ini sama dengan lesi karies pada umumnya. Metode terbaik untuk mengurangi karies radiasi adalah dengan setiap hari selama 5 menit mengaplikasikan viscous topical gel netral sodium fluoride 1% di aplicator trays yang dibuat khusus. Penggunaan topical fluoride menyebabkan keterlambatan efek irradiasi selama 6 bulan dari kenaikan keterlibatan S. mutans. Diet sukrosa, dalam tambahan dengan pemakaian topical fluoride dapat mengurangi lebih jauh konsentrasi dari S. mutans dan Lactobacillus. Hasil terbaik dapat dihasilkan dari kombinasi prosedur dental restorative, oral hygiene yang baik, diet ketat dari makanan kariogenik, dan pemakaian topikal dari sodium flouride. Kerjasama pasien dalam menjaga oral hygiene merupakan hal yang sangat penting karena karies radiasi adalah ancaman jangka panjang. Gigi dengan karies yang luas atau keterlibatan periodontal biasanya diektraksi terlebih dahulu sebelum irradiasi.

Tulang Pengobatan kanker pada daerah oral sering melibatkan irradiasi pada mandibula atau maksila. Kerusakan utama pada tulang dewasa dihasilkan dari kerusakan akibat radiasi pada pembuluh darah dari periosteum dan tulang kortikal, dimana biasanya jarang terjadi. Radiasi juga berefek merusak osteoblast dan, sampai batas laser, osteoklas. Setelah irradiasi, sumsum normal kemungkinan digantikan oleh sumsum lemak dan jaringan ikat fibrous. Jaringan sumsum menjadi hypovascular, hypoxic, dan hypocellular. Dalam tambahannya, endosteum menjadi atrofi, memperlihatkan kurangnya aktivitas osteoblastik dan osteoklastik, dan beberapa lakuna dari tulang kompak kosong, mengindikasikan nekrosis. Derajat mineralisasi kemungkinan berkurang, menyebabkan kerapuhan, atau perubahan kecil dari tulang normal. Ketika ini berubah menjadi parah akan menyebabkan kematian tulang dan tulang terekpos, kondisi ini disebut osteoradionecrosis.

Osteoradionecrosis adalah komplikasi klinis paling serius yang dapat terjadi pada tulang setelah irradiasi. Vaskularisasi yang menurun dari mandibula menyebabkan mandibula mudah terinfeksi mikroorganisme dari kavitas oral. Infeksi tulang ini disebabkan dari radiasi induksi dari membran mukosa mulut, dari kerusakan mekanis terhadap mukosa membran mulut yang lemah seperti kerusakan akibat pemakaian denture atau ekstraksi gigi, melalui lesi periodontal, atau karena karies radiasi. Infeksi ini dapat menyebabkan luka yang tidak dapat disembuhkan pada tulang yang teradiasi yang sulit disembuhkan. Ini lebih sering terjadi pada mandibula ketimbang maksila, kemungkinan dikarenakan lebih seringnya teradiasi. Lebih tinggi dosis radiasi yang diserap pada tulang, lebih besar pula resiko osteoradionecrosis. Pasien seharusnya diberikan pengarahan tentang perawatan dental sebelum menjalani terapi radiasi untuk meminimalisasi karies radiasi dan osteoradionecrosis. Karies radiasi dapat diminimalisasikan dengan memperbaiki semua lesi karies sebelum terapi radiasi dan melakukan teknik pencegahan untuk oral hygiene yang baik dan pemakaian topical fluoride setiap hari. Resiko dari osteoradionecrosis dan infeksi dapat diminimalisasikan dengan menghilangkan semua gigi dengan lesi karies yang luas atau gigi dengan dukungan periodontal yang buruk dan memperbaiki denture untuk meminimalisasi resiko kerusakan akibat denture. Menghilangkan gigi setelah irradiasi sebisa mungkin dihindari. Ketika gigi harus dihilangkan dari tulang rahang yang telah teradiasi, dokter gigi harus menggunakan teknik atraumatik surgical untuk menghindari naiknya periosteum dan menyediakan penyembuhan dengan antibiotik. Kebanyakan pasien yang pernah menjalani terapi radiasi membutuhkan radiographic examination sebagai tambahan clinical examination. Radiograf sangat penting untuk melihat adanya karies dini. Jumlah radiasi dari pemaparan diagnostik tidak terlalu berarti jika dibandingkan dengan jumlah yang diterima selama terapi dan seharusnya tidak dijadikan alasan menunda radiograf. Jika dimungkinkan, lebih baik untuk mencegah pengambilan radiograf selama 6 bulan pertama setelah

radioterapi selesai dilakukan, ini dimaksudkan untuk memberikan waktu bagi mukosa membran untuk sembuh sepenuhnya.

Otot Radiasi mungkin menyebabkan inflamasi dan fibrosis yang akhirnya menghasilkan kontraktur dan trismus pada otot-otot pengunyahan. Biasanya otot yang terlibat adalah otot masseter atau pterygoid. Pembatasan saat membuka mulut biasanya dimulai 2 bulan setelah radioterapi selesai dilakukan dan dapat berkembang setelahnya. Latihan yang terprogram mungkin dapat membantu dalam menambah jarak saat pembukaan mulut.

White, Stuart C., and Michael J. Pharoah. 2009. Oral Radiology: Principles and Interpretation. 6th ed. Mosby Elsevier: Missouri.

Mukositis Selama Terapi : Aplikasi Benzydamine HCL berupa obat topikal nonsteroid dengan antiinflamasi, analgesik, anastetik, dan antimikrobial. Sehingga direkomendasikan untuk pencegahan mukositis radiasi pada pasien yang menerima terapi radiasi dengan dosis sedang

Pustaka : L Broadfield , J Hamilton. 2006. Best Practice Guidelines for the Management of Oral Complications from Cancer Therapy. Nova Scotia: Cancer Care Nova Scotia Mukositis Disertai RAS Apabila mukositis disertai rasa nyeri hebat maka gunakan anestetikum (benzocaine 4% ) Obat kumur antibiotika (chlorhexidine gluconate 0,2%, larutan tetrasiklin 2%) o Obat kumur tetrasiklin secara bermakna dapat menurunkan frekuensi dan keparahan stomatitis aftosa. Isi kapsul tetrasiklin (250 mg) dilarutkan dalam 15 mL air matang,

ditahan selama 2 3 menit dalam mulut, dikumur tiga kali sehari. Pada beberapa pasien, penggunaan selama 3 hari dapat meredakan stomatitis aftosa rekuren Anti inflamasi dan anti udema (sodium hyaluronat) Obat muko-adhesive dan anti inflamasi (bentuk kumur atau gel), kortikosteroid topikal (triamcinolone in orabase). o Sedangkan pada triamcinolone in orabase, kortikosteroid dicampur dengan media orabase yang dapat membuatnya melekat pada mukosa mulut yang selalu basah. o Jika pengolesan obat ini dilakukan dengan tepat, maka orabase akan menyerap cairan dan membentuk gel adesif yang dapat bertahan melekat pada mukosa mulut selama satu jam atau lebih. Gel yang terjadi akan membentuk lapisan pelindung di atas ulkus, sehingga pasien akan merasa lebih nyaman. Kortikosteroid akan dilepaskan secara perlahan. Selain itu obat ini juga memiliki sifat anti inflamasi. Pustaka : Cawson, R.A. dan Odell, E.W. 2008. Cawsons Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. Ed. ke-7. Curchill-Livingstone: Edinburgh

Angka kejadian mukositis yang cukup tinggi ini mungkin karena pemakaian nistatin dan triamsinolon orabase yang tidak sesuai dengan indikasi. Triamcinolone acetonide adalah preparat kortikosteroid yang merupakan bahan utama triamsinolon orabase dapat menyebabkan ulkus semakin parah, apalagi yang disebabkan oleh jamur, virus, dan bakteri. Triamcinolone orabase yang diberikan pada lesi yang telah terkontaminasi oleh jamur akan semakin memperparah lesi tersebut. Indikasi triamsinolon orabase hanya untuk mengurangi gejala dari lesi akibat inflamasi dan trauma sehingga hanya digunakan pada mukositis skala 1 dan 2. Penggunaan nistatin juga perlu diperhatikan karena hanya digunakan ketika mukositis sudah terkontaminasi oleh jamur sesuai dengan indikasi nistatin untuk pengobatan jamur kandida di rongga mulut. Kepedulian dan pengetahuan orangtua akan kebersihan mulut merupakan faktor yang sangat penting dalam mempengaruhi keparahan mukositis pada pasien keganasan

Pustaka : Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. 2002. Dental Management Of The Medically Compromised Patient. Edisi Ke-6. Dalam Kejadian dan Tata Laksana Mukositis pada Pasien Keganasan di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta (Sri Mulatsih, Sri Astuti, Yuliani Purwantika, Julie Christine). St Louis: Mosby

Low-Level Laser Therapy for Treatment of Oral Mucositis - Low Energy Laser saat ini telah diperkenalkan untuk mencegah atau mengurangi mukositis oral.Suatu studi pustaka sistematik telah memperlihatkan bahwa LLLT dengan sinar merah

dan infra merah dapat mencegah berkembangnya mukositis oral. Selanjutnya LLLT dapat menurunkan rasa sakit, keparahan dan durasi terjadinya mukositis oral Mekanisme dari proses perbaikan jaringan secara molekular dan enzimatik terutama bekerja dengan mengaktifkan produksi energi pada mitokondria (ATP) Mekanismenya dipengaruhi oleh jenis sel yang terpapar, panjang gelombang dan dosis. Tiga fungsi utama dari sinar laser adalah : (1) fungsi analgesik (=630-650nm, =780-900nm) (2) fungsi antiinflamasi (dengan pan-jang gelombang yang sama) (3) fungsi perbaikan jaringan (=780-805nm).

Pustaka : Tarigan, Ravina dkk. 2010. Low-Level Laser Therapy for Treatment of Oral Mucositis. Dalam Journal of Dentistry Indonesia 2010, Vol. 17, No. 3. Jakarta: Journal of Dentistry Indonesia. p 93100 Mukositis Selama Terapi Pemberian Benzidamine HCL dalam bentuk obat kumur atau spray digunakan setiap 1,5-3 jam untuk mereduksi rasa sakit pada mukosa karena terapi radiasi Pustaka : Greenberg, M.S et al. 2003. Burkets Oral Medicine Diagnosis and Treatment. 10th Edition. Hamilton Ontario: Bc Decker Inc. Candidiasis Selama Terapi : Flukonazol efektif menurukan koloni jamur dan resiko terjadinya oral candidiasis tersedia dalam kapsul dan injeksi. Dosisnya 50 mg 400 mg perharinya untuk orang dewasa.

Pustaka : L Broadfield , J Hamilton. 2006. Best Practice Guidelines for the Management of Oral Complications from Cancer Therapy. Nova Scotia: Cancer Care Nova Scotia

CANDIDIASIS ORAL

Obat topikal
A. Nistatin suspensi oral - 4-6 ml (400.000-600.000 ), 4 x / hari sesudah makan - Harus ditahan di mulut beberapa menit sebelum ditelan - Dosis untuk bayi 2 ml (200.000 ), 4 x / hari - Perlu 10-14 hari untuk kasus akut atau beberapa bulan untuk kasus kronis.

Pustaka : Janik MP, Heffernan MP. 2008. Yeas to infection : Candidiasis and Tinea (Pityriasis) versicolor. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 7th ed. New York : Mc Graw Hill B. Solusio gentian violet 1-2% - Masih sangat berguna, tetapi memberi warna biru yang tidak menarik. Dapat dipertimbangkan untuk kasus sulit dan kambuhan. - Dioleskan 2x/hari selama 3 hari. Pustaka : Rippon JW. 1998. Medical Mycology, Edisi ke-3. Philadelphia: WB Saunders Co C. Mikonazol jel oral:17 - Dewasa : 10 ml (2 sendok teh= 250 mg) 4x/hari - Anak-anak : > 6 tahun 4 x 5 ml/hari 2-6 tahun 2 x 5 ml/hari < 2 tahun 2 x 2,5 ml/hari Dibiarkan di dalam mulut selama mungkin, dan pengobatan harus diteruskan sampai 2 hari sesudah gejala tidak tampak Pustaka : Richardson MD, Warnock DW. 2003. Fungal infection. Edisi ke 3. Oxford: Blackwell Publication D. Kheilosis kandida Terapi topikal anti jamur kombinasi dengan steroid dan mungkin dengan anti bakteri Pustaka : Richardson MD, Warnock DW. 2003. Fungal infection. Edisi ke 3. Oxford: Blackwell Publication

Obat Sistemik A. Ketokonazol 200 mg 400 mg / hari selama 2-4 minggu. Untuk infeksi kronis perlu 3-5 minggu Pustaka : Sobel JD. 1993. Genital Candidiasis. Dalam: Bodey GP, editor. Candidiasis, Pathogenesis, Diagnosis and treatment, Edisi-2. New York : Raven Press B. Itrakonazol 100-200 mg/hari selama 2 minggu Pustaka :

Janik MP, Heffernan MP. 2008. Yeas to infection : Candidiasis and Tinea (Pityriasis) versicolor. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 7th ed. New York : Mc Graw Hill C. Flukonazol 100 mg/hari selama 5-14 hari3,9 atau 200 mg dosis sekali. Pustaka : Janik MP, Heffernan MP. 2008. Yeas to infection : Candidiasis and Tinea (Pityriasis) versicolor. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 7th ed. New York : Mc Graw Hill D. Vorikonazole Alternatif untuk kasus KO kronis dan tidak sembuh-sembuh dengan obat oral lainnya. Pustaka : Hay RJ and Ashbee HR. 2010. Mycology. Dalam : Burns T, Breatnach S, Cox N, Griffith SC, editors. Rooks Texbook of Dermatology, edisi ke 8. Oxford : Wiley-Blackwell

Indikasi pengobatan sistemik - Risiko tinggi terjadinya diseminasi (kandidiasis sistemik) yaitu pada granulositopenia/imunokompromais, dan pasien yang mendapat terapi imunosupresif. - Dengan terapi topikal tidak berhasil atau tidak sembuh. - Bila terjadi reinfeksi. pasien

Pustaka : Samaranayahe LP, Cheung LK and Samaranayahe YH. 2002. Candidiasis and other fungal disease of the mouth. Dermatol Ther BMS Praterapi : . Terapi preventive Terapi preventive ini bukan bertujuan untuk mencegah terjadinya xerostomia, melainkan mencegah terjadinya infeksi lain akibat xerostomia. Aplikasi flouride secara topikal pada pasien xerostomia dibutuhkan untuk mengontrol karies gigi.

Selama Terapi : Terapi BMS dapat dilakukan melalui penyembuhan xerostomia. Menurut Greenberg (2003), terapi yang dapat dilakukan untuk perawatan pasien yang mengalami xerostomia selama terapi radiasi antara lain adalah : Terapi simtomatik

Pada terapi simtomatik, air merupakan hal yang penting. Berkumur dengan air dapat membantu melembabkan rongga mulut. Akan tetapi pasien harus menghindari obat kumur yang mengandung alkohol, gula atau penguat rasa yang dapat mengiritasi mukosa kering yang sensitif (Greenberg, 2003).

Stimulasi secara lokal Stimulasi saliva secara lokal atau topikal juga merupakan terapi xerostomia. Mengunyah akan menstimulasi aliran saliva secara efektif, seperti rasa manis dan asam. Pasien xerostomia tidak dianjurkan untuk mengkonsumsi produk yang mengandung gula dan pemanis karena dapat meningkatkan resiko karies. Selaiun itu dapat pula dengan menyarankan pasien mengunyah permen karet yang mengandung xylitol ataupun sorbitol (non sukrosa) (Greenberg, 2003).

Stimulasi secara sistemik Pemberian obat secara sistemik juga dapat menstimulasi saliva. Contohnya antara lain: bromhexidine anetholetrithione pilocarpine, hydrochloride (HCl) dan cevimeline HCl Pilocarpine di kontraindikasikan pada pasien yang memiliki asma dan penyakit kardiovaskuler (Greenberg, 2003).

Pustaka : Greenberg, M.S et al. 2003. Burkets Oral Medicine Diagnosis and Treatment. 10th Edition. Hamilton Ontario: Bc Decker Inc.

BMS Pasca Terapi Menghindari produk tembakau, produk yang mengandung kayu manis dan mint. Menhindari makanan pedas, panas, dan asam. Menghindari stress berlebih

Pustaka : Sunil, Anuradha dkk. 2012. An Overview of BMS, Indian Journal of Clinical Practice, Vol 23 NO 3. India: Indian Journal of Clinical Practice. p 150-151 BMS (BURNING MOUTH SENSATION)

Tidak ada satu cara yang pasti untuk mengobati BMS primer. Pengobatan tergantung pada tanda dan gejala tertentu, serta kondisi atau penyakit yang mendasari yang mungkin menyebabkan BMS (BMS sekunder). Apabila penyebabnya diobati, gejala-gejala BMS juga akan membaik. Penggunaan antidepressan tricyclics dosis rendah berefek mengurangi rasa terbakar pada mulut. Banyak tricyclics yang sudah digunakan yaitu amitriptyline, desipramine, nortriptyline, imipramine, dan clomipramine meskipun hanya amitriptyline yang telah dievaluasi dalam percobaan klinis. Baru-baru ini, beberapa studi telah menyarankan bahwa berbagai benzodiazepin, termasuk clonazepam yaitu sebuah GABA (gamma-aminobutyricacid) reseptor agonis, yang mungkin efektif untuk berbagai gangguan nyeri dibagian wajah termasuk BMS. Selain itu clonazepam efektif dalam mengurangi dysgeusia dan mulut kering. Pustaka : Grushka, Miriam, Joel B dkk. 2002. Burning Mouth Syndrome. Dalam Essential of Oral Medical (Sol Silverman Jr, L. Eversole, Edmond Truelove). United States America: Bc Decker Inc. p 354358

Para ahli kesehatan gigi harus menyarankan pasien untuk menggunakan produk perawatan oral yang telah diformulasikan khusus untuk gejala BMS yang lain berupa mulut kering (xerostamia) yaitu tanpa alkohol, hanya menggunakan mouth wash yang memiliki pH netral atau alkali. Pustaka : Navazesh M, Kumar S. 2007. Xerostamia : Prevaleance, Diagnosis, and Management, Compendium of Conyinuing Education in Dentistry. New Dehli: Jaypee