Anda di halaman 1dari 42

Laporan Kasus Asma Bronkial

Putri Arum Permatasari 102011101033


LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2014

Identitas Pasien
Nama : Ny. TM Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Perempuan tatus : udah Meni!ah Pendidi!an : MA Pe!er"aan : I#u $umah Tan%%a Tan%%al masu! $ : & 'e#ruari 201( Tan%%al !eluar $ : 1( 'e#ruari 201( N). $M : 00.*+.0*

ANAMNESIS

Anamnesis sistem
Sistem Serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem Pernafasan : sesak nafas !" batuk !" Sistem #astrointestinal : tidak ada keluhan Sistem $ro%enital : tidak ada keluhan Sistem &nte%umentum : tidak ada keluhan Sistem 'uskuloskeletal: tidak ada keluhan

Kesan : sesak nafas dan batuk

Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Umum : Keadaan umum : Lemah Kesadaran : (ompos mentis )anda * tanda vital :
)ekanan darah : +,-./- mm0% Nadi : ++1 2.menit )emperatur : ,34/5( Respiration Rate : ,- 2.menit

#i6i : 7ukup BB 8 9: k%; )B 8 +9< 7m => &') 8 114+/ normal weight"

Kulit

: )ur%or normal4 tidak ada ptekie4 tidak ada nodul Kelen?ar limfe : )idak ada pembesaran limfe 7olli4 aksila4 dan in%uinal @kstremitas =Atot : )idak terdapat atrofi otot4 tidak terdapat kelemahan otot4 tidak ada oedem
= )ulan% : )idak ada deformitas

= Sendi

: )idak terdapat nyeri sendi di kedua kaki

Kesan : pada pemeriksaan umum didapatkan kondisi umum lemah

b. Pemeriksaan Khusus +. Kepala =Bentuk : bulat4 simetris =Rambut : hitam4 ber%elomban%4 pan?an%4 tidak mudah di7abut =Kulit : putih lan%sat
'ata

=Kon?un%tiva : anemis =.= =Sklera : ikterik =.= =Refleks pupil : normal4 pupil isokor B ,mm.,mm4 refleks 7ahaya !.! =Sekret :=

)elin%a =Luban% : normal =Penden%aran : normal 0idun% =Bau ="4 Sekret ="4 darah =" 'ulut =Bibir : pi%mentasi ="4 sianosis =" ='ukosa : pu7at ="4 hiperemi ="4 pi%mentasi ="
Leher &nspeksi : )idak tampak pembesaran K#B 7oli Palpasi : )idak teraba pembesaran K#B 7oli

Kesan : kepala dan leher dalam batas normal

3. Th)ra, -)r Inspe!si : I.tus -)rdis tida! tampa! Palpasi : I.tus -)rdis tida! tera#a Per!usi : /atas !anan atas: redup pada I- II P 0 1 /atas !anan #a2ah: redup pada I- I3 P 0 1 /atas !iri atas: redup pada I- II P 0 /atas !iri #a2ah: redup pada I- I3 M-0 Aus!ultasi : 1 2 tun%%al e4%4m: 54545

Kesa ! "antun% dalam #atas n)rmal

:. pulmo
Ventralis (v) inspeksi
Bentuk: normal4 simetris Retraksi =.=" #erakan nafas tertin%%al =.=" Pelebaran &(S =" Bentuk: normal4 simetris Retraksi =.=" #erakan nafas tertin%%al =.=" Pelebaran &(S ="

Dorsalis ( )

Pal!asi
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Cremitus raba

Cremitus raba

N N N N N N N N D Nyeri tekan ="4 krepitasi ="

N N N N N N N N

PE"KUSI Eentralis v" S S S S S S S S S S S S S S S S S S Dorsalis d" S S S S S S S S S S S S S S

AUSKU#$ASI Eentralis v" Dorsalis d"

Suara Dasar Paru BE BE BE BE E E E E E E E E E E E E E E BE BE BE BE E E E E E E E E E E

SUA"A $AM%A&AN ' "&(NKI Eentralis v" = = = = = = = = = = = = = = = = = = Dorsalis d" = = = = = = = = = = = = = =

SUA"A $AM%A&AN ()&EE*IN+) Eentralis v" ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Dorsalis d" ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Dkesan : ditemukan Fhee6in% diseluruh lapan% pandan%.

9. abdomen
&nspeksi : Datar.flat 4 asites =" Auskultasi : Bisin% usus !" normal Perkusi : )impani4 pekak beralih =" Palpasi : Nyeri tekan ="4 0epatome%ali =" Splenome%ali =" Nyeri ketok %in?al =" palpasi bimanual =" shiftin% dulness ="

Kesan : abdomen dalam batas normal

:. @2tremitas : Atas : Akral 0an%at : ! . ! Aedem :=.= BaFah : Akral 0an%at : ! . ! Aedem :=.=

Kesan : ekstremitas dalam batas normal

0asil laboratorium G=1=1-+:"

Kesan : ditemukan penin%katan leukosit dan penin%katan faal hati

Coto thoraks

Kesan : foto thoraks dalam batas normal

@lektrokardio%rafi

Kesan : pada %ambaran @K# didapatkan irama sinus

Pemeriksaan spirometri
CE( C@E+ P@CR +,:- mL +,,- mL 1<- L.menit <1H dari nilai ru?ukan normal 3<H dari nilai ru?ukan normal <,H dari nilai ru?ukan normal

PEFR awal

70 L/menit

21% dari nilai rujukan normal

Dia%nosis ker?a
Asma bronkial eksaserbasi akut

)ata laksana
&nfus RL 1- tpm A1 : lpm &n?eksi (eftriakson 121 %ram &n?eksi Ranitidin 12+ &n?eksi de2ametason ,2+ Ambroksol tablet ,2+ Aminophilin 9 77 bolus pelan Aminophilin syrin%e pump ,-77 . 1: ?am

ColloF up
Keluhan utama: = hari , : sesak nafas4 batuk dan dahak masih sulit keluar = hari -: sesak nafas berkuran%4 batuk berkuran% tapi dahak masih sulit keluar = hari . : sesak ="4 dahak sudah bisa dikeluarkan = hari / : sesak ="4 batuk berkuran% = hari 0 : sudah tidak sesak4 batuk sedikit.

)ekanan darah
+:+1+-/<:1//9:,,<:-

/-

/3-

/-

sistol diastol

nadi
na i

+1+-/<:1</ ++1 // 3: 31 //
nadi

Respiration rate
,,19 1respiration rate

res!iration rate

13 1: 1: 1+ 1-

+9 +9 -

Suhu aksila
1hart $itle

,3./,3./
,3./ ,3.< ,3.: ,3.1 ,3 ,<./ ,<.< ,<.: ,<.1 ,<
,3.< ,3.<

,<.< ,<.< ,<.<

,<.<

,<.G

,<.G

suhu a2ila suhu a2ila

,<.<

,<.<

suhu a2ila suhu a2ila

Pemeriksaan fisik paru

0ari 1

0ari ,

0ari :

0ari 9

0ari <

Nilai P@CR
tabel PE2"
,-191-+9+--/9senin +-=+1=1-+:rabu +1=+1=1-+<?umat +:=+1=1-+/ +9P@CR 1:111<-

terapi
&nfus RL 1- tpm A1 : lpm &n?eksi (eftriakson 121 %ram &n?eksi Ranitidin 12+ &n?eksi de2ametason ,2+ Ambroksol tablet ,2+ Aminophilin 9 77 bolus pelan Aminophilin syrin%e pump ,-77 . 1: ?am hari ke 1 : diberikan nebuli6er ventolin ,2+ hari ke , : nebuli6er ventolin dinaikkan :2+ hari ke : : oksi%en tidak la%i diberikan

Pembahasan
&nflamasi kronik saluran nafas )er?adi akibat hipersensitifitas ?alan nafas 'enimbulkan %e?ala sesak nafas4 dada berat4batuk

bronkokonstriksi

Sekresi mukus berlebih

Bersifat reversibel

patofisiolo%i
pen7etus AP( Sel ) hlper Sel B limfosit monosit AntiBodi 'en%hasilkan sel mast4 &nterleukin4 leukotrien4 sitokin4 kemokin4 P#14 )NC @dema mukosa dan hipersekresi makrofa%

Permeabilitas kapiler menin%kat Atot polosmen%alami spasme

Bila berulan% akan merusak sel selpernafasan sehin%%a ter?adifibrosis

Caktor resiko
bakat yan% diturunkan : asma atopi.aler%i hipereaktivitii bronkus peyekit %enetik
Pen%eruh lin%kun%an : Aler%en &nfeksisaluran nafas asaprokok Polusi udara diet

'AN&C@S)AS& KL&N&S AS'A

Klasifikasi asma

)u?uan pen%obatan

Penilaian aFal

rin%an

sedan%

berat

Pen%obatan aFal : Aksi%enasi den%an kanul nasal &nhalasi beta 1=a%onis setiap 1- menit Kortikosteroid sistemik

Penilaian ulan% setelah + ?am

Penilaian ulan% setelah + ?am

Respon baik: Stabil setelah + ?am Pem. Cisik normal AP@ >3-H SaA1 >G-H

Respon tidak sempurna: Resiko distres Pem. Cisik %e?ala rin%an=sedan% AP@ I9-H SaA1 tidak ada perbaikan DiraFat di RS inhalasi beta 1 a%onis ! anti koliner%ik aminofilin drip terapi Aksi%en pantau AP@4 saturasi oksi%en4 nadi4 kadar teofilin

Respon buruk: Resiko distres Pem. Cisik berat4 %elisah4 kesadaran menurun AP@ I,-H PaA1 ><-mm0%

Pulan% Pen%obatan dilan?utkan den%an inhalasi beta 1 a%onis Kortikosteroid oral edukasi

DiraFat &($ inhalasi beta 1 a%onis ! anti koliner%ik a%onis beta 1 in?eksi terapi oksi%en aminofilin drip

perbaikan

)idak ada perbaikan

Pulan% : Bila AP@ ><-H. )etapberikan pen%obatan oral . inhalasi

DiraFat &($ Bila tidak ada perbaikan setelah <= +1 ?am

)@R&'A KAS&0