Anda di halaman 1dari 35

REFERAT PIELONEFRITIS

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

Disusun oleh: Khulaida Fatila Hayati NIM 102011101055

Dokter Pembimbing: dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2014

BAB 1. PENDAHULUAN

Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua perempuan dewasa muda pernah mengalami ISK selama hidupnya. Infeksi Saluran Kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik, walaupun sering kali ISK yang terjadi adalah ISK tipe berulang. Sebaliknya, ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik yang berakhir menjadi Gagal Ginjal Terminal (GGT). Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu

mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi

bakteri.Bakteriuria bermakna yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala. Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan: 1. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis karena infeksi hematogen. 2. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi. 3. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika. Infeksi saluran kemih sering terjdi pada wanita. Salah satu penyebabnya adalah uretra wanita yang lebih pendek sehingga bakteri kontaminan lebih mudah melewati jalur ke kandung kemih. Faktor lain yang berperan adalah kecenderungan untuk menahan urin serta iritasi kulit lubang uretra sewaktu

berhubungan kelamin. Uretra

yang pendek meningkatkan kemungkinan

mikroorganisme yang menempel dilubang uretra sewaktu berhubungan kelamin memiliki akses ke kandung kemih. Wanita hamil mengalami relaksasi semua otot polos yang dipengaruhi oleh progesterone, termasuk kandung kemih dan ureter, sehingga mereka cenderung menahan urin dibagian tersebut. Uterus pada kehamilan dapat pula menghambat aliran urin pada keadaan-keadaan tertentu. Faktor protektif yang melawan infeksi saluran kemih pada wanita adalah pembentukan selaput mukus yang dependen estrogen di kandung kemih. Mukus ini mempunyai fungsi sebagai antimikroba. Pada menopause, kadar estrogen menurun dan sistem perlindungan ini lenyap sehingga pada wanita yang sudah mengalami menopause rentan terkena infeksi saluran kemih. Proteksi terhadap infeksi saluran kemih pada wanita dan pria, terbentuk oleh sifat alami urin yang asam dan berfungsi sebagai antibakteri. Infeksi saluran kemih pada pria jarang terjadi, pada pria dengan usia yang sudah lanjut, penyebab yang paling sering adalah prostatitis atau hyperplasia prostat. Prostat adalah sebuah kelenjar seukuran kenari yang terletak tepat di bawah saluran keluar kandug kemih. Hiperplasia prostat dapat menyebabkan obstruksi aliran yang merupakan predisposisi untuk timbulnya infeksi dalam keadaan normal, sekresi prostat memiliki efek protektif antibakteri. Pengidap diabetes juga berisiko mengalami infeksi saluran kemih berulang karena tingginya kadar glukosa dalam urin, fungsi imun yamg menurun, dan peningkatan frekuensi kandung kemih neurogenik. Individu yang mengalami cedera korda spinalis atau menggunakan kateter urin untuk berkemih juga mengalami peningkatan risiko infeksi. Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti USG (ultrasonografi) yang tersebar luas di masyarakat termasuk di praktik dokter umum harus berdasarkan indikasi medis yang kuat dan benar.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Infeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis. Pielonefritis terbagi menjadi pielonefritis akut (PNA) dan pielonefritis kronik (PNK). Istilah pielonefritis lebih sering dipakai dari pada pielitis, karena infeksi pielum (pielitis) yang berdiri sendiri tidak pernah ditemukan di klinik. Pielonefritis akut (PNA) adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirnya dapat mengenai kapiler glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan radiologik. PNA ditemukan pada semua umur dan jenis

kelamin walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada lakilaki usia lanjut, PNA biasanya disertai hipertrofi prostat. Pielonefritis Kronik (PNK) adalah kelainan jaringan interstitial (primer) dan sekunder mengenai tubulus dan glomerulus, mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri (immediate atau late effect) dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainan-kelainan radiologi. PNK yang tidak disertai bakteriuria disebut PNK fase inaktif. Bakteriuria yang ditemukan pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif atau bakteriuria tersebut bukan penyebab dari pielonefritis tetapi berasal dari saluran kemih bagian bawah yang sebenarnya tidak memberikan keluhan atau bakteriuria asimtomatik. Jadi diagnosis PNK harus mempunyai dua kriteria yakni telah terbukti mempunyai kelainan-kelainan faal dan anatomi serta kelainan-kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri. Dari semua faktor predisposisi ISK, nefrolithiasis dan refluks vesiko ureter lebih memegang peranan penting dalam patogenesis PNK4. Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Pada PNK juga sering ditemukan pembentukan jaringan ikat parenkim.

2.2 Epidemiologi Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki. Kejadian infeksi saluran kemih pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar infeksi saluran kemih terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana infeksi saluran kemih pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2% dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian infeksi saluran kemih pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Pada anak laki-laki yang disunat, risiko infeksi saluran kemih menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat. Pada usia 2 bulan 2 tahun, 5% anak dengan infeksi saluran kemih mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar infeksi saluran kemih dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan. Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi1. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat praktik umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang masih aktif secara seksual dan jarang pada laki-laki <50 tahun5. Insiden ISK pada laki-laki yang belum disirkumsisi lebih tinggi (1,12%) dibandingkan pada laki-laki yang sudah disirkumsisi (0,11%).

2.3 Etiologi Bakteri yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih adalah jenis bakteri aerob. Pada kondisi normal, saluran kemih tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain, tetapi uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh

bakteri yang jumlahnya makin berkurang pada bagian yang mendekati kandung kemih. Infeksi saluran kemih sebagian disebabkan oleh bakteri, namun tidak tertutup kemungkinan infeksi dapat terjadi karena jamur dan virus. Infeksi oleh bakteri gram positif lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan infeksi gram negatif. Lemahnya pertahanan tubuh telah menyebabkan bakteri dari vagina, perineum (daerah sekitar vagina), rektum (dubur) atau dari pasangan (akibat hubungan seksual), masuk ke dalam saluran kemih. Bakteri itu kemudian berkembang biak di saluran kemih sampai ke kandung kemih, bahkan bisa sampai ke ginjal. Bakteri infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini : 1. Kelompok enterobacteriaceae seperti : a. Escherichia coli b. Klebsiella pneumoniae

c. Enterobacter aerogenes d. Proteus e. Providencia f. Citrobacter 2. Pseudomonas aeruginosa 3. Acinetobacter 4. Enterokokus faecalis 5. Stafilokokus sarophyticus

Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi. 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat

juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah

Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran

hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : a. Adanya bendungan total aliran urin b. Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide c. Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah d. Pemakaian obat analgetik e. Pijat ginjal f. Penyakit ginjal polikistik g. Penderita diabetes melitus 2. Infeksi asending a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung

mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena : adanya perubahan flora normal di daerah perineum

Berkurangnya antibodi lokal Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita

b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya Perubahan hormonal pada saat menstruasi Kebersihan alat kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin Pemakaian obat kontrasepsi oral

c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu :

1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin 2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena : Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital Edema mukosa ureter akibat infeksi Tumor pada kandung kemih Penebalan dinding kandung kemih

2.4 Faktor Resiko Faktor resiko yang berpengaruh terhadap infeksi saluran kemih: Panjang urethra. Wanita mempunyai urethra yang lebih pendek dibandingkan pria sehingga lebih mudah Faktor usia. Orang tua lebih mudah terkena dibanndingkan dengan usia yang lebih muda. Wanita hamil lebih mudah terkena oenyakit ini karena penaruh hormonal ketika kehamilan yang menyebabkan perubahan pada fungsi ginjal dibandingkan sebelum kehamilan. Faktor hormonal seperti menopause. Wanita pada masa menopause lebih rentan terkena karena selaput mukosa yang tergantung pada esterogen yang dapat berfungsi sebagai pelindung. Gangguan pada anatomi dan fisiologis urin. Sifat urin yang asam dapat menjadi antibakteri alami tetapi apabila terjadi gangguan dapat menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap kontaminasi bakteri. Penderita diabetes, orang yang menderita cedera korda spinalis, atau menggunakan kateter dapat mengalami peningkatan resiko infeksi. Sebagian besar infeksi saluran kemih tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada infeksi saluran kemih berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :

Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying) Konstipasi Operasi saluran kemih atau instrumentasi lainnya terhadap saluran kemih sehingga terdapat kemungkinan terjadinya kontaminasi dari luar.

Kekebalan tubuh yang rendah

10

2.4 Patofisiologi

Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik tergantung dari patogenitas bakteri sebagai agent, status pasien sebagai host dan cara bakteri masuk ke saluran kemih (bacterial entry). 2.4.1 Peranan Patogenisitas Bakteri (agent) Tidak semua bakteri dapat menginfeksi dan melekat pada jaringan saluran kemih. Bakteri tersering yang menginfeksi saluran kemih adalah E.coli yang bersifat uropathogen. Strain bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon manusia. Beberapa strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra dan masuk ke vesika urinaria. Strain E. coli yang masuk ke saluran kemih dan tidak memberikan gejala klinis memiliki strain yang sama dengan strain E. coli pada usus (fecal E.coli), sedangkan strain E. coli yang masuk ke saluran kemih manusia dan mengakibatkan timbulnya manifestasi klinis adalah beberapa strain bakteri E. coli yang bersifat uropatogenik dan berbeda dari sebagian besar E.coli di usus manusia (fecal E.coli). Strain bakteri E.coli ini merupakan uropatogenik E.coli (UPEC) yang memiliki faktor virulensi..

11

Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai virulence determinalis.

Gambar 1. Penampang pemukaan Escherichia coli Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 86

12

Tabel 1. Faktor Virulensi E.coli Penentu virulensi Fimbriae Alur Adhesi Pembentuk jaringan ikat (scarring) Resistensi terhadap pertahanan tubuh Perlengketan (attachment)

Kapsul antigen K

Lipopolysaccharide side Resistensi terhadap fagositosis chains (O antigen) Lipid A (endotoksin) Inhibisi peristalsis ureter Proinflamatori Kelasi besi Antibiotika resisten Kemungkinan perlengketan Inhibisi fungsi fagosit Sekuestrasi besi

Membran protein lainnya

Hemolysin

Sumber: Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, hal.1010 Bakteri patogen dari urin dapat menyebabkan manifestasi klinis bergantung pada perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan variasi faktor virulensi. Peranan Perlengketan Mukosa oleh Bakteri (Bacterial attachment of mucosa) Menurut penelitian, fimbriae (proteinaceous hair-like projection from bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Fimbriae atau pili memiliki ligand di permukaannya yang berfungsi untuk berikatan dengan reseptor glikoprotein dan glikolipid pada permukaan membran sel uroepithelial. Fimbriae atau pili dibagi berdasarkan kemampuan

hemaaglutinasi dan tipe sugar yang berada pada permukaan sel. Pada umumnya P

13

fimbriae yang dapat menaglutinasi darah, berikatan dengan reseptor glikolipid antigen pada sel uroepithelial, eritrosit (antigen terhadap P blood group) dan selsel tubulus renalis. Sedangkan fimbriae tipe 1 berikatan dengan sisa mannoside pada sel uroepithelial. Berdasarkan penelitian P fimbriae terdapat pada 90% bakteri E.coli yang menyebabkan pyelonefritis dan hanya < 20% strain E.coli yang menyebabkan ISK bawah. Sedangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam membantu bakteri untuk melekat pada mukosa vesika urinaria. Peranan Faktor Virulensi

Setelah fimbrae atau pili berhasil melekat pada sel uroepithelial (sel epitel saluran kemih), maka proses selanjutnya dilakukan oleh faktor virulensi lainnya. Sebagian besar uropatogenik E.coli (UPEC) menghasilkan hemolysin yang befungsi untuk menginisiasi invasi UPEC pada jaringan dan mengaktivasi ion besi bagi kuman patogen (sekuestrasi besi). Keberadaan kaspsul K antigen dan O antigen pada bakteri yang menginvasi jaringan saluran kemih melindungi bakteri dari proses fagositosis oleh neutrofil. Keadaan ini mengakibatkan UPEC dapat lolos dari berbagai mekanisme pertahanan tubuh host. Beberapa penelitian terakhir juga mengatakan bahwa banyak bakteri seperti E.coli memiliki kemampuan untuk menginvasi sel host sebagai patogen oportunistik intraseluler. Sifat patogenitas lain dari strain E.coli yaitu toksin, dikenal beberapa toksin seperti -haemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF-1) dan iron uptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampr 95% sifat -haemolysin ini terikat pada kromosom dan berhubungan dengan phatogenicity island (PAIS) dan hanya 5 % terikat pada gen plasmid. Peranan Variasi Fase Faktor Virulensi

Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung dari respon faktor luar. Konsep variasi MO ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi yang bervariasi di antara individu dan lokasi saluran

14

kemih. Oleh karena itu ketahanan hidup bakteri berbeda dalam vesika urinaria dan ginjal.

2.4.2

Peranan Faktor Tuan Rumah (host) Faktor Predisposisi Pencetus ISK

Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus ISK. faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Selain itu urin juga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin, konsentrasi urin, konsentrasi asam organik dan pH) yang dapat menghambat pertumbuhan dan kolonisasi bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut penelitian urin juga mengandung faktor penghambat perlekatan bakteri yakni Tamm-Horsfall glycoprotein, dikatakan bahwa bakteriuria dan tingkat inflamasi di saluran kemih meningkat pada defisit THG. THG membantu mengeliminasi infeksi bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai salah satu mekanisme pertahanan tubuh. Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas juga dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas anatomi dan fungsional saluran kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat meningkatkan kerentanan host terhadap ISK. Keberadaan benda asing seperti adanya batu, kateter, stent mekanisme pertahanan host. dapat membantu bakteri untuk bersembunyi dari

15

Tabel 2. Faktor predisposisi (pencetus) ISK Faktor predisposisi (pencetus) ISK Litiasis Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal polikistik Nekrosis papilar DM pasca transplantasi ginjal Nefropati analgesik Penyakit Sickle-cell Senggama Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron Kateterisasi Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, halaman 1009 Status Imunologi Pasien

Lapisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran yang melindungi jaringan dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan mengaktivasi mekanisme pertahanan tubuh. Sel uroepithelial mengekspresikan toll-like receptors (TLRs) yang dapat mengikat komponen spesifik dari bakteri sehingga menghasilkan mediator inflamasi. Respon tubuh dengan mengsekresikan kemotraktan seperti interleukin-8 untuk merekrut neutrofil ke area jaringan yang terinvasi. Selain itu, ginjal juga memproduksi antibodi untuk opsonisasi dan fagositosis bakteri serta untuk mencegah perlekatan bakteri. Mekanisme imunitas seluler dan humoral ini berperan dalam pencegahan ISK, oleh karena itu imunitas host berperan penting dalam kejadian ISK. Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status secretor mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah lewis.

16

2.4.3

Cara Bakteri Menginvasi Saluran Kemih (bacterial entry) Terdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih. Pada umumnya,

bakteri di area periuretra naik atau secara ascending masuk ke saluran genitourinaria dan menyebabkan ISK1,2,3 Sebagian besar kasus pielonefritis disebabkan oleh naiknya bakteri dari kandung kemih, melalui ureter dan masuk ke parenkim ginjal. Kejadian ISK oleh karena invasi MO secara ascending juga dipermudah oleh refluks vesikoureter. Pendeknya uretra wanita dikombinasikan dengan kedekatannya dengan ruang depan vagina dan rektum merupakan predisposisi yang menyebabkan perempuan lebih sering terkena ISK

dibandingkan laki-laki. Penyebaran secara hematogen umumnya jarang, namun dapat terjadi pada pasien dengan immunocompromised dan neonatus. Staphylococcus aureus, Spesies Candida, dan Mycobacterium tuberculosis adalah kuman patogen yang melakukan perjalanan melalui darah untuk menginfeksi saluran kemih. Penyebaran limfatogenous melalui dubur, limfatik usus, dan periuterine juga dapat menyebabkan invasi MO ke saluran kemih dan mengakibatkan ISK. Selain itu, invasi langsung bakteri dari organ yang berdekatan ke dalam saluran kemih seperti pada abses intraperitoneal, atau fistula vesicointestinal atau vesikovaginal dapat menyebabkan ISK.

2.5 Manifestasi Klinis


2.5.1 Ragam Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejala-gejala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari gejala cardinal seperti disuria, polakisuria, dan urgensi sering ditemukan pada hampr 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut.

17

Tabel 3. Simtomatologi ISK Lokal Sistemik Disuria Panas badan sampai menggigil Polakisuria Septicemia dan syok Stranguria Tenesmus Perubahan urinalisis Nokturia Hematuria Enuresis nocturnal Piuria Prostatismus Chylusuria Inkontinesia Pneumaturia Nyeri uretra Nyeri kandung kemih Nyeri kolik Nyeri ginjal Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 37

Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih bawah pada pasien dewasa dapat dilihat pada gambar berikut:

18

Gambar 2. Hubungan antara lokasi infeksi saluran kemih dengan keluhan Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 85 Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi (39.5C40,5C), disertai menggigil dan sakit pinggang. Pada pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai menggigil dan takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90 kali per menit, sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat menyebabkan takikardia lebih dari 140 kali per menit. Ginjal sulit teraba karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita usia subur dengan riwayat ISKB kronik disertai nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil, mual, dan

19

muntah. Pada ISKA akut (PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi, refluks vesiko ureter, sisa urin banyak sering disertai komplikasi bakteriemia dan syok, kesadaran menurun, gelisah, hipotensi hiperventilasi oleh karena alkalosis respiratorik kadang-kadang asidosis metabolik. Pada pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin. Presentasi klinik PNK dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal ginjal kronik (GGK). Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan tidak jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis sekunder.

20

2.5.2 Algoritma Penentuan Diagnosis

21

2.6 Pemeriksaan Penunjang 2.6.1 Analisis urin rutin Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria (albuminuria), dan pemeriksaan mikroskopik urin. Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar dan pH >8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria hanya ditemukan ISK. Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam. Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 x) dan sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit. Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >105). Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria. Hanya 40% pasien-pasien dengan piuria

22

mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml >105. Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK. Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50 leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10%10. 2.6.2 Uji Biokimia Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria. 2.6.3 Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin. Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif. Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU per ml >105 (2x) berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >105 dari aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105 (3x) berturut-turut dari UTK.. 2.6.4 Renal Imaging Procedures

23

Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK, yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena, micturating cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik ginjal, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval 6 minggu.

2.6.5

Foto polos abdomen Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak

2.6.6 Pielografi intravena (PIV) Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi.

2.6.7

Sistouretrografi saat berkemih Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks vesikoureteral, terutama pada anak anak.

2.6.8 Ultrasonografi ginjal

24

Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal.

2.6.9

Pielografi antegrad dan retrograde Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi infeksi saluran kemih.

2.6.10 CT-scan Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensi nefrotoksisitas.

25

2.6.11 DMSA scanning Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan (99mTc)

dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama digunakan untuk anak anak dengan infeksi saluran kemih akut dan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi. 2.6.12 Histopatologi

26

2.7 Prognosis Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk

mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama. Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.

2.8 Terapi Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan antibiotika. Tujuan pengobatan : Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih. Menanggulangi keluhan (gejala). Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).

Tata cara pengobatan : Menggunakan pengobatan dosis tunggal. Menggunakan pengobatan jangka pendek antara 10-14 hari. Menggunakan pengobatan jangka panjang antara 4-6 minggu. Menggunakan pengobatan pencegaham (profilaksis) dosis rendah.

27

Menggunakan pengobatan supresif,

yaitupengobatan lanjutan jika

pemberantasan (eradikasi) bakteri belum memberikan hasil. Pengobatan infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika yang telah diseleksi terutama didasarkan pada beratnya gejala penyakit, lokasi infeksi, serta timbulnya komplikasi. Pertimbangan pemilihan antibiotika yang lain termasuk efek samping, harga, serta perbandingan dengan terapi lain. Tetapi, idealnya pemilihan antibiotika berdasarkan toleransi dan terabsorbsi dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin, serta spectrum yang spesifik terhadap mikroba pathogen. Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua, yaitu antibiotika oral dan parenteral. 1. Antibiotika Oral

a. Sulfonamida Antibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali. Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya. Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah. b. Trimetoprim-sulfametoksazol Kombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob, kecuali Pseudomonas aeruginosa. Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi, juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang. Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. c. Penicillin Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin. Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam.

28

Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik, tetapi memiliki sedikit efek samping. Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri. Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam.

d. Cephaloporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih, selain itu obat ini juga lebih mahal. Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim-

sulfametoksazol. e. Tetrasiklin Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal. Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas. Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial. f. Quinolon Asam nalidixic, asam oxalinic, dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain, tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. g. Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang. Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang. h. Azithromycin

29

Berguna pada terapi dosis tunggal yang disebabkan oleh infeksi chlamydial. i. Methanamin Hippurat dan Methanamin Mandalat Antibiotika ini digunakan untuk terapi profilaksis dan supresif diantara tahap infeksi.

2.

Antibiotika Parenteral.

a. Amynoglycosida Gentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama, tetapi gentamicin sedikit lebih mahal. Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius. Amikasin umumnya digunakan untuk bakteri yang multiresisten. Dosis gentamicin sebesar 3-5 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam. b. Penicillin Penicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat Pseudomonas aeruginosa dan enterococci. Penicillin sering digunakan pada pasien yang ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari. c. Cephalosporin Cephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram negative, tetapi tidak efektif melawan

Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen. d. Imipenem/silastatin Obat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif, negative, dan bakteri anaerob. Obat ini aktif melawan infeksi yang

30

disebabkan enterococci dan Pseudomonas aeruginosa, tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida. Dosis obat ini sebesar 250500 mg ddengan interval pemberian tiap 6-8 jam. e. Aztreonam Obat ini aktif melawan bakteri gram negative, termasuk Pseudomonas aeruginosa. Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial, ketika aminoglikosida dihindari, serta pada pasien yang sensitive terhadap penicillin. Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan interval pemberian tiap 8-12 jam.

2.8.1

Infeksi saluran kemih atas (ISKA) Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat

inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam, sebelum adanya hasil kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. 2.8.2 Infeksi saluran kemih bawah (ISKB) Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan

31

nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram. 2.8.3 Preventif

Agar terhindar dari penyakit infeksi saluran kemih, dapat dilakukan hal-hal berikut: 1. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih. 2. Bagi perempuan, membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih. 3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya

bersihkan dahulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet. 4. Jangan membersihkan organ intim di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran. 5. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.

2.9 Komplikasi Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan ISK tipe berkomplikasi (complicated). 2.9.1 ISK sederhana (uncomplicated) ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebablan akibat lanjut jangka lama. 2.9.2 ISK tipe berkomplikasi (complicated)

32

ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi glomerulus (LFG). Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak jarang dijumpai pada pasien DM.

Pembentukan gas sangant intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter (20%). Tabel 4. Morbiditas ISK selama kehamilan Kondisi BAS tidak diobati Risiko Potensial Pielonefritis Bayi prematur Anemia Pregnancy-induced hypertension

ISK trimester III

Bayi mengalami retardasi mental Pertumbuhan bayi lambat Cerebral palsy Fetal death Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, 2009, hal. 1012

33

DAFTAR PUSTAKA

Abdelmalak, J.B, et all. Urinary Tract Infections in Adults. In Potts J.M, ed. Essential Urology, A Guide to Clinical Practice. New Jersey: Humana Press. 2004:183-189. Anonim. Pyelonephritis Acute. In Williamson, M.A & Snyder L.M. Wallachs Interpretation of Diagnostic Test 9th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins a Wolters Kluwer Publishers. 2011: 730-731 Anonim. Urinary Tract Infections (Acute Urinary Tract Infection: Urethritis, Cystitis, and Pyelonephritis). In Kasper, et all ed. Harrisons Manual of Medicine16th Edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2005:724. Fauci, Dr. 2012. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eighteenth Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc. Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology. California: Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 83-16. Nguyen, H.T. Bacterial Infections of The Genitourinary Tract. In Tanagho E. & McAninch J.W. ed. Smiths General urology 17th edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2008: 193-195. Ronald A.R & Nicoll L.E. Infections of the Upper Urinary Tract. In Schrier R.W, ed. Diseases of the Kidney and Urinary Tract 7th edition Vol.1. Newyork: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2001: 1687. Scanlon, V.C & Sanders, T. Essential of Anatomy and Physiology 5th edition. Philadelpia: FA Davis Company. 2007: 420-432. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In Sukandar E. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2006: 29-72. Sukandar, E. Infeksi Saluran Kemih. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009:10081014.

34

Weissman, S.J, et all. Host-Pathogen Interactions and Host Defense Mechanisms. In In Schrier R.W, ed. Diseases of the Kidney and Urinary Tract 8th edition Vol.1. Newyork: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2007: 817-826.