FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI UNTUK CALON DOSEN

( BPP-DN )

TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PROGRAM PASCASARJANA
J ! D"#$%" U&'( 3) B$*+'*, 40132 T- -#.* 022-2)04/00 F$1 022-2)0/)34 --2$" 3 #$45$6'*#$+!$5!"+ 7%%#3//888!#$45$!'*#$+!$5!"+

FORMULIR BPP-DN CALON DOSEN

PERS9ARATAN CALON PENERIMA BPP-DN CALON DOSEN
A. Yang dimaksud dengan calon dosen di lingkungan Kemdik ud adala!" #. $alon dosen %ang akan menga di &ada &e'gu'uan (inggi %ang diselengga'akan ole! Peme'in(a! dan mas%a'aka( di a)a! &em inaan Kemdik ud aik un(uk %ang suda! e'*ungsi se agai PT &eme'in(a! a(au PT Mas%a'aka( mau&un %ang akan di uka ole! &eme'in(a! e'dasa'kan &'io'i(as+ ,. $alon dosen &ada &e'gu'uan (inggi %ang diselengga'akan ole! mas%a'aka( dengan ke(en(uan se agai e'iku(" a. Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Dalam Negeri (BPP-DN) 2013 . $alon dosen !a'us mem&un%ai kon('ak ke'-a dengan Di'ek(o'a( Jende'al Pendidikan Tinggi. c. Tidak e's(a(us se agai calon &ega)ai nege'i si&il .$PNS/ a(au &ega)ai nege'i si&il .PNS/. B. Ba(as usia &ene'ima BPP0DN $alon Dosen1 $alon dosen adala! ,2 (a!un un(uk S,1 dan ,3 (a!un un(uk S4 (e'!i(ung &ada (anggal # Se&(em e' (a!un e'-alan+ $. Pe's%a'a(an IPK1 IPK S# un(uk calon dosen %ang mene'uskan &'og'am magis(e' adala! 4.55 dan IPK S, un(uk dosen %ang melan-u(kan ke &'og'am dok(o' adala! 4.,6+ D. Se(ela! men%elesaikan s(udi1 &ene'ima BPP0DN di)a-i kan un(uk kem ali menga di ke &e'gu'uan (inggi (em&a( eke'-a a(au &enem&a(an ole! Di'ek(o'a( Pendidik dan Tenaga Ke&endidikan Di(-en Dik(i selama #n7# (a!un .n adala! lama masa mene'ima BPP0DN dalam sa(uan (a!un/ sesuai Pe'mendiknas Nomo' 83 Ta!un ,559. E. Pene'ima BPP0DN di)a-i kan un(uk mengiku(i selu'u! ke(en(uan akademik %ang e'laku di PPs Pen%elengga'a BPP0DN dan:a(au Pe'a(u'an Men(e'i Pendidikan Nasional Nomo' 83 Ta!un ,559 (en(ang &edoman &em e'ian (ugas ela-a' agi PNS di lingkungan De&a'(emen Pendidikan Nasional. #. Pene'ima BPP0DN %ang melangga' ke(en(uan0ke(en(uan (e'se u( di a(as dikenakan sanksi e'u&a &engem alian dana BPP0DN se esa' dua kali -umla! %ang dikelua'kan ole! Peme'in(a! ke Kan(o' Pela%anan Pe' enda!a'aan Nega'a .KPPN/ melalui mekanisme &engem alian %ang e'laku.

KELENGKAPAN DOKUMEN BPP-DN CALON DOSEN

#. ;o'muli' %ang suda! diisi dengan lengka& ,. Melam&i'kan *o(oko&i I-a<a! dan ('ansk'i& 4. Melam&i'kan !asil ce(ak &enda*(a'an online BPP DN Dik(i dan SMUP $a(a(an " 0 Be'kas lama'an &aling lam a( di(e'ima di PPs Un&ad (anggal #5 Juni ,5#4 -am #8.55 )i 0 Be'kas lama'an BPP0DN $A=>N D>SEN diki'im a(au dise'a!kan langsung ke Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran l. Di!ati Uk"r No 3# $ Band"ng %0132 0 Pelaksanaan Seleksi Masuk Uni?e'si(as Pad-ad-a'an -en-ang Magis(e' dan -en-ang Dok(o' (anggal 3 Juni ,5#4 0 =ama'an %ang diki'im (idak lengka&1 (idak akan kami &'oses

Da*(a' P'og'am S(udi %ang isa di(e'ima di Uni?e'si(as Pad-ad-a'an Ta!un ,5#4 Un(uk BPP0DN $alon Dosen
No # , 4 8 P'og'am S(udi Beasis)a Pendidikan Pascasa'-ana Dalam Nege'i ,5#4 $alon Dosen di P'og'am Magis(e' .S,/ di Un&ad Ilmu Tanaman .Ag'onomi/ An('o&ologi Ilmu Kedok(e'an Dasa' Ilmu Kimia 6 2 @ 3 Ilmu Te'nak Ka-ian Buda%a:Seni Ke idanan Teknik Aeologi

No # , 4

P'og'am S(udi Beasis)a Pendidikan Pascasa'-ana Dalam Nege'i ,5#4 $alon Dosen di P'og'am Dok(o' .S4/ di Un&ad Ilmu Kedok(e'an Ilmu Kimia Ilmu Pe'(anian 8 6 Ilmu Sas('a Pe(e'nakan

PERMOHONAN CALON Yang e'(anda(angan di a)a! ini" Nama" S(a(us Peke'-aan Sum e' Dana BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB " BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB " Beasis)a Pendidikan Pascasa'-ana Dalam Nege'i .BPP DN/

Men%a(akan e'mina( mengiku(i &'og'am" C C D Magis(e' .S,/ D Dok(o' .S4/ C C D Un(uk $alon Dosen D Un(uk $alon Dosen

di P(.,($2 P$45$4$(:$*$ U*";-(4"%$4 P$+:$+:$($* dengan ia%a &endidikan da'i Beasis)a Pendidikan Pascasa'-ana Dalam Nege'i $alon Dosen Di'ek(o'a( Jend'al Pendidikan Tinggi1 Kemen(e'ian Pendidikan dan Ke uda%aan. Sa%a e'sedia memenu!i ke)a-i an dan menanda(angani su'a( &e'-an-ian1 e'kenaan dengan &ene'ima ia%a &endidikan (e'se u(.

BBBB.BBBBBBB.,5B

Yang men%a(akan1

.BBBBBBBBBB/

RIEAYAT FIDUP DAN RIEAYAT PENDIDIKAN

RIWA9AT HIDUP Nama =engka&" Nomo' KTP " Tanggal la!i':Umu'" Tem&a( =a!i'" Jenis Kelami" Agama" S(a(us Pe'ka)inan" Alama( Ruma!" Jalan" Kelu'a!an:Desa" Kecama(an" Ka u&a(en:Kod%a" P'o&insi" Tele&on:FP" Email" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

RIWA9AT PENDIDIKAN $! P-*+"+"&$* S$(:$*$ (S1) Pe'gu'uan Tinggi " BBBBB.BBBBBBBB P'og'am S(udi " BBBBBBBB.BBBBB Ta!un Masuk " BBBBBBBBBBB.BB Ta!un =ulus " B.BBBBBBBB..BBB.. Aela' " BBBBBBBBBBBBB. IPK " BBBBBBBBBBBBB. <! P-*+"+"&$* M$,"4%-( (S2) Pe'gu'uan Tinggi " BBBBB.BBBBBBBB P'og'am S(udi " BBBBBBBB.BBBBB Ta!un Masuk " BBBBBBBBBBB.BB Ta!un =ulus " B.BBBBBBBB..BBB.. Aela' " BBBBBBBBBBBBB. IPK " BBBBBBBBBBBBB.